I. общая нозология Определение понятия болезнь

• Название: I. общая нозология Определение понятия болезнь
• Дата: 22.09.2022
• Размер: 1.81 Mb.
• Имя файла: Patfiza_otvety_na_ekz_vopr (1).doc
• Тип: Документы; #691177
• страница: 13 из 35

2. Наследственные нарушения углеводного обмена.
Наследственные нарушения углеводного обмена могут быть обусловлены недостаточностью специфических ферментов или транспортной системы мембраны, необходимых для обмена определенного сахара: клинические проявления при этом варьируют от доброкачественной петозурии у практически здорового ребенка до галактоземии, когда больному грозит гибель от истощения и печеночной недостаточности или тяжелой диареи и дегидратации при синдроме нарушенного всасывания глюкозы и галактозы.
В основе синдрома нарушения всасывания углеводов лежит недостаточность эпителия либо транспорта моносахаридов. В обоих случаях сахар накапливается в просвете кишечника, повышая осмолярность кишечного сока и тем дополнительно насасывая в просвет кишечника воду. Дети страдают от болей и вздутия живота, поноса, отстают в развитии и росте.
Также выделяют галактоземию – рецессивно наследуемое заболевание, проявляющееся в неспособности к обмену галактозы, входящей в состав лактозы молока. Дефектом является секреция фермента с нарушенной активностью.

Галактоземия сопровождается галактозурией. Обмен галактоз задерживается на уровне галактозо-1-фосфата, который накапливается в крови, селезенке, печени, хрусталике. Развиваются катаракта, цирроз печени. У детей задержка в развитии, исхудание, умственная отсталость.
Гликогенозы – наследственная пониженная активность любого их ферментов (болезни накопления). Болезнь Гирке - патологическое накопление гликогена в печени и почках, гипогликемия, в результате надостаточности глюкозо-6-фосфатазы.

Фруктозурия и пентозурия – наследуемые патологические состояния связанные с непереносимостью фруктозы. После приема фруктозы у больных развивается гипогликемия. Со временем поражение печени, почек. Более доброкачественно протекает фруктозурия с накоплением фруктозы в крови.
Мукополисахаридозы. Отложение в тканях организма полимерных углеводов глюкозаминогликанов или мукополисахаридов. Связан с дефектом гидролазы, которая расщепляет ГАГ. Нерасщепленный он накапливается в лизосомах почти всех клеток. Поражаются печень, селезенка, сердце, кровеносные сосуды.
3. Механизмы развития гипогликемии и гипергликемии

Гипергликемия: Наруш-е прониц мембран, наруш-ся синтез ГЛ-6-Ф→включ-ся гликолиз→сниж-ся гликоген, сниж-ся гликолиз → глюконеогенез → гипергликемия. Наруш-ся реабсорбция воды → полиурия → дегидратация нейронов ц жажды → полидепсия.
1. Алиментарная гипергликемия развива­ется после приема большого количества легкоусвояемых углеводов. При этом из ки­шечника быстро всасывается большое коли­чество глюкозы, превышающее возможность печени и других тканей ассимилировать ее. Избыток углеводов, воздействуя на рецеп­торы желудочно-кишечного тракта, рефлек-торно вызывает ускорение расщепления гли­когена в печени. Повышается содержание глюкозы в крови. Если оно превышает 8 ммоль/л, глюкоза появляется в моче (глюкозурия). Алиментарную гипергликемию использу­ют в качестве одного из тестов для оценки состояния углеводного обмена (сахарная нагрузка, или глюкозотолерантный тест). У здорового человека после одномоментно­го приема 50—100 г глюкозы в течение первого часа ее уровень в крови нарас­тает, затем постепенно снижается. Через 2—2,5 ч наступает гипогликемическая фаза в результате компенсаторного усиления про­дукции инсулина. Через 3 ч содержание сахара в крови нормализуется.
2. Эмоциональная гипергликемия, ее называют также нейрогенной. Возникает при эмоциональном возбуждении, стрессе, боли. Процесс возбуждения коры голов­ного мозга иррадиирует на нижележащие отделы центральной нервной системы. По­ток импульсов по симпатическим путям направляется к печени, усиливает гликоге-нолиз и тормозит переход углеводов в жир.
3. Гипергликемия при судорожных сос­тояниях, когда происходит расщепление гликогена мышц и образование большихко­личеств молочной кислоты, из которой в пе­чени синтезируется глюкоза.
4. Гормональные гипергликемии развива­ются при нарушении функции эндокринных желез, гормоны которых участвуют в регу­ляции углеводного обмена. Например, гипер­гликемия развивается при повышении про­дукции глюкагона — гормона а-клеток ос­тровков Лангерганса поджелудочной железы. Глюкагон, активируя фосфорилазу печени, способствует гликогенолизу. Адреналин и тироксин активируют гликогенолиз. Гипер­гликемию вызывает избыток СТГ, так как данный гормон тормозит синтез гликогена, активирует инсулиназу печени, способствует образованию ингибитора гексокиназы и сти­мулирует секрецию глюкагона. Увеличение продукции АКТГ и глюкокортикоидов вызы­вает гипергликемию в результате стимуля­ции глюконеогенеза и торможения актив­ности гексокиназы.
5. Гипергликемия при некоторых видах наркоза (например, эфирном и морфинном) может быть вызвана возбуждением симпа­тических центров и выходом адреналина из надпочечников; при хлороформном нар­козе к этому присоединяется нарушение гли-когенообразовательной функции печени.
6. Гипергликемия при недостаточности инсулина является наиболее выраженной и постоянной. Недостаточность инсулина может быть панкреатической (абсолют­ной) и внепанкреатичёской (относительной). Инсулиновая недостаточность лежит в основе заболевания сахарным диабетом.
Гипогликемия — понижение уровня саха­ра крови ниже нормального. Она развива­ется в результате недостаточного поступ­ления сахара в кровь, ускоренного выведе­ния его из крови или комбинации этих факторов. Причины гипогликемии весьма разно­образны. К ним относятся:

1) передози­ровка инсулина при лечении сахарного диа­бета — это одна из частых причин;

2) по­вышенная продукция инсулина при гипер­функции инсулярного аппарата поджелудоч­ной железы (гиперплазия, инсуло-ма);

3) недостаточная продукция гормонов, способствующих катаболизму углеводов: ти­роксина, адреналина, глюкокортикоидов и др.;

4) недостаточное расщепление гликогена при гликогенозах;

5) мобилизация большого количества гликогена из печени, не воспол­няющаяся алиментарно;

6) поражение клеток печени (острые и хронические гепатиты);

7) углеводное голодание (алиментарная гипо­гликемия);

8) нарушение всасывания углево­дов в кишечнике;

9) так называемый по­чечный диабет, при котором нарушено фос-форилирование глюкозы при отравлении ядами, блокирующими гексокиназу (флорид-зин, монойодацетат). Нефосфорилированная глюкоза не реабсорбируется в канальцах и переходит в мочу. Развивается глюкозурия и как следствие — гипогликемия;

10) у ново­рожденных может развиться выраженная гипогликемия (вплоть до судорог) за счет недостаточности механизмов регуляции угле­водного обмена.
К недостатку глюкозы особенно чув­ствительна центральная нервная система, для которой глюкоза — единственный источник энергии. Поэтому при гипогликемии резко понижается потребление мозгом кислорода. При продолжительных и часто повторяю­щихся гипогликемиях в. нервных клетках происходят необратимые изменения. Сна­чала нарушаются функции коры головного мозга, а затем и среднего мозга.

При .уровне сахара 4—3 ммоль/л разви­ваются тахикардия, обусловленная гиперпро­дукцией адреналина, чувство голода (воз­буждение вентролатеральных ядер гипотала­муса низким уровнем глюкозы в крови), появляются симптомы поражения нервной системы — тремор рук, слабость, раздражи­тельность, повышенная возбудимость, чув­ство страха. При нарастающей гипоглике­мии к этим симптомам присоединяется притупление чувствительности. Состояние больного напоминает алкогольное опьянение. Иногда появляются галлюцинации. При падении уровня глюкозы в крови ниже 3—2,5 ммоль/л резко нарушается деятельность центральной нервной системы. Возникают судороги типа эпилептических. Может развиться коматозное состояние. Су­дороги имеют определенное компенсаторное значение, так как способствуют расщепле­нию гликогена мышц. При этом из обра­зовавшейся молочной кислоты в печени син­тезируется глюкоза и уровень сахара в крови возрастает.

Гораздо реже по сравнению с нарушения­ми обмена глюкозы встречаются нарушения обмена других углеводов. К ним относятся: пентозурия (выделение с мочой пентоз), фруктозурия (выделение С мочой фруктозы), галактозурия (выделение с мочой галакто­зы) и др.
4. Этиология панкреатической и внепанкреатической инсулиновой недостаточности

Панкреатическая Недостаточность этого типа развивает­ся при разрушении поджелудочной железы опухолями, при повреждении ее ткани ин­фекционным процессом (туберкулез, си­филис), при травмах поджелудочной железы. В эксперименте инсулиновую недостаточность можно вызвать удалением поджелудоч­ной железы, однако при этом развиваются также тяжелые нарушения пищеварения.
При панкреатитах (острые воспалитель­но-дегенеративные процессы в поджелудоч­ной железе) нарушаются все ее функции, в том числе образование инсулина. После панкреатита в 16—18 % случаев развива­ется инсулиновая недостаточность в связи с избыточным разрастанием соединительной ткани, которая как бы «замуровывает» (5-клетки островков Лангерганса, нарушая дос­тавку к ним кислорода. Одна из частых причин инсулиновой пан­креатической недостаточности — местная гипоксия островков Лангерганса (атероскле­роз, .. спазм сосудов), где в норме крово­обращение интенсивно. При этом в р-клет-ках тормозится переход сульфгидрильных групп в дисульфидные, в результате умень­шается образование инсулина.
Недостаточность инсулина может развить­ся, по-видимому, при нарушении пуриново-го обмена в результате образования в ор­ганизме аллоксана (рис. 48), близкого по структуре к мочевой кислоте (уреид мезок-салевой кислоты). Аллоксан используют для моделирования сахарного диабета в экспе­рименте. Аллоксан токсичен для различных клеток организма, но обезвреживается за счет реакции с 8Н-группами.
Однако в островковой ткани содержание этих групп низкое и концентрация аллоксана в 0-клетках островков Лангерганса по сравнению с другими клетками организма быстрее до­стигает токсического повреждающего уровня. Если за 2 мин до введения аллоксана ввести цистеин, который богат сульфгид-рильными группами, экспериментальный диабет не развивается. Есть наблюдения, что у больных сахарным диабетом содер­жание цистеина нередко понижено. Извест­ны данные о том, что аллоксан непосред ственно повреждает базофильные инсулоци-ты вплоть до наступления их некроза.
Определенную роль в патогенезе инсули-новой недостаточности может играть не­достаток ионов цинка, необходимых для конгломерации гранул молекул инсулина и его депонирования. Поэтому для моделиро­вания диабета в эксперименте используют внутривенное введение дитизона, блокирую­щего цинк в |3-клетках островков Лангер-ганса. Кроме того, в данных клетках об­разуется дитизонат цинка, который повреж­дает молекулы инсулина.

Инсулярный аппарат может истощать­ся при излишнем, частом употреблении в пищу легкоусвояемых углеводов, вызываю­щих алиментарную гипергликемию, при пе­реедании. Развитию диабета способствует злоупотребление алкоголем, при этом пора­жаются печень (гепатогенный диабет), поджелудочная железа.

По данным ВОЗ, существует определен­ная связь между поражением поджелудоч­ной железы и потреблением продуктов, со­держащих пищевые цианиды — тапиоки и в меньшей степени сорго, просо. Влияние пи­щевых цианидов особенно выражено при от-, сутствии в пище или в организме серо-содержащих аминокислот, необходимых для детоксикации цианидов.

Имеются экспериментальные модели са­харного диабета у генетически предрасполсР" женнызГ "йщпей, вызываемого вирусом эн-цефаломиокардита. Предполагается, что некоторые вирусы (энтеровирус Коксаки В4, вирусы паротита и краснухи) могут послу­жить причиной диабета у человека.

Ряд лекарственных препаратов (группы тиазидов, кортикостероиды и др.) могут выз­вать нарушения толерантности к глюкозе, а у предрасположенных к диабету людей явиться пусковым фактором в развитии за­болевания.

Возникновение панкреатической инсули-новой недостаточности значительно зави­сит от наследственной неполноценности ин-сулярного аппарата.
Внепанкреатическая инсулиновая . недостаточность

Причиной этого типа недостаточности мо­жет быть избыточная связь инсулина с пе­реносящими белками крови. Инсулин, связан­ный с белком, не активен в печени и мыш­цах, но оказывает обычное влияние на жи­ровую ткань, в частности, обеспечивает переход глюкозы в жир, тормозит липолиз (так называемый диабет тучных).

Инсулиновая недостаточность может раз­виться вследствие повышенной активности инсулиназы — фермента, расщепляющего инсулин и образующегося в печени к нача­лу полового созревания. К чрезмерной активности инсулиназы могут привести избы­ток СТГ и глюкокортикоидов, дефицит ио­нов меди и цинка, ингибирующих ее. При этом разрушается много инсулина. Данный механизм может лежать в основе юношес­кого диабета.
К недостаточности инсулина могут при­вести хронические воспалительные процес­сы, при которых в кровь поступает много протеолитических ферментов, разрушающих инсулин.
Активность инсулина тормозится при из­быточном содержании в крови неэстерифи-цированных жирных кислот, которые препят­ствуют утилизации тканями глюкозы и ока­зывают на инсулин непосредственно тор­мозящее действие.

В ряде случаев при сахарном диабете содержание инсулина в крови нормально или даже повышено. Предполагают, что диа­бет при этом может быть обусловлен на­личием в крови антагонистов инсулина (например, синальбумина). Образование в ор­ганизме аутоантител против инсулина ведет к его разрушению.
5. Механизмы развития гипергликемии и глюкозурии при сахарном диабете
Гипергликемия: Наруш-е прониц мембран, наруш-ся синтез ГЛ-6-Ф→включ-ся гликолиз→сниж-ся гликоген, сниж-ся гликолиз → глюконеогенез → гипергликемия. Наруш-ся реабсорбция воды → полиурия → дегидратация нейронов ц жажды → полидепсия.
Глюкозурия. В норме глюкоза содер­жится в провизорной моче. В окончатель­ной моче глюкозы нет, так как в каналь­цах она полностью реабсорбируется в виде глюкозофосфата и после дефосфорилиро-вания попадает в кровь. При сахарном диа­бете процессы фосфорилированйя и дефос-форилирования глюкозы в канальцах почек не справляются -с избытком глюкозы в пер­вичной моче. Кроме того, при диабете сни­жена' активность гексокиназы, необходимой для реабсорбирования глюкозы. В связи с этим почечный порог для глюкозы ста­новится ниже, чем в норме. Развивается глюкозурия. При тяжелых формах сахар­ного диабета содержание глюкозы в моче может достигать 8—10 %. Осмотическое дав­ление мочи повышено, поэтому в оконча­тельную мочу переходит много воды. Осо­бенно увеличен ночной диурез. У детей одним из ранних симптомов сахарного диа­бета может быть ночное недержание мочи. В результате полиурии развивается обезво­живание организма и как следствие его — усиленная жажда (полидипсия).
6. Механизмы нарушений белкового и липидного обменов при сахарном диабете

Нарушения жирового обмена. При инсу­лин ов ой недостаточности уменьшаются по­ступление глюкозы в жировую ткань и об­разование жира из углеводов, снижается ресинтез триглицеридов из жирных кислот. Усиливается липолитический эффект СТГ, который в норме подавляется инсулином. При этом повышается выход из жировой ткани неэстерифицированных жирных кислот и .снижается отложение в ней жира, что ведет к исхуданию и повышению содержания в крови неэстерифицированных жирных ки­слот. Данные кислоты в печени ресинте-зируются в триглицериды, создается пред­посылка для жировой инфильтрации печени. Этого не происходит, если в поджелудоч­ной железе (в клетках эпителия мелких про­токов) не нарушена продукция липокаина. Последний стимулирует действие липотроп-ных пищевых веществ, богатых метиони-ном (творог, баранина и др.). Метионин — донатор метильных групп для холина, вхо­дящего в состав лецитина, при посредстве которого жир выводится из печени. Сахарный диабет, при котором не нарушена про­дукция липокаина, называется островковым. Ожирения печени при этом не происходит. Если дефицит инсулина сочетается с недо­статочной продукцией липокаина, развива­ется тотальный диабет, сопровождающийся ожирением печени. В митохондриях пече­ночных клеток из неэстерифицированных жирных кислот интенсивно образуются кето­новые тела.
Кетоновые тела. К ним относятся ацетон, ацетоуксусная и р-оксимасляная кис­лоты. Они сходны по строению и способ­ны к взаимопревращениям (рис. 49). Кетоновые тела образуются в печени, посту­пают в кровь и оттуда — в легкие, мышцы, почки и другие органы и ткани, где окис­ляются в цикле трикарбоновых кислот до СОз и воды. В сыворотке крови должно содержаться 0,002—0,025 г/л кетоновых тел (в пересчете на ацетон).
В механизме накопления кетоновых тел при сахарном диабете имеют значение сле­дующие факторы:

1) повышенный переход жирных кислот из жировых депо в печень и ускорение окисления их до кетоновых тел;

2) задержка ресинтеза жирных кислот из-за дефицита НАДФ;

3) нарушение окисления кетоновых тел, обусловленное подавлением цикла Кребса, от участия в котором в связи с усиленным глюконеогенезом «отвлекаются» щавелевоуксусная и а-кетоглютаровая кис­лоты.
При сахарном диабете концентрация кетоновых тел возрастает во много раз (гиперкетонемия) и они начинают оказывать токсическое действие. Кетоновые тела в токсической концентрации инактивируют инсулин, усугубляя явления инсулиновой недостаточности. Создается «порочный круг». Гиперкетонемия — это декомпенсация об­менных нарушений при сахарном диабете. Наиболее высока концентрация ацетона, которая у большинства больных в 3—4 ра­за превышает концентрацию ацетоуксусной и (3-рксимасляной кислот. Ацетон оказывает повреждающее влияние на клетки, раство­ряет структурные липиды клеток, подавля­ет активность ферментов, резко угнетает деятельность центральной нервной системы. Гиперкетонемия играет важную роль в па­тогенезе очень тяжелого осложнения са­харного диабета — диабетической комы. Для нее характерна потеря сознания, частый пульс слабого наполнения, падение артери­ального давления, периодическое дыхание (типа Куссмауля), исчезновение рефлек­сов. Диабетическая кома сопровождается выраженным негазовым (метаболическим) ацидозом. Щелочные резервы плазмы крови исчерпываются, ацидоз становится неком­пенсированным, рН крови падает до 7,1— 7,0 и ниже. Кетоновые тела выводятся с мочой в ви­де натриевых солей (кетонурия). При этом повышается осмотическое давление мочи, что способствует полиурии. Концентрация натрия в крови уменьшается. Кроме того, при дефиците инсулина снижается реабсорб-ция натрия в почечных канальцах. Поэ­тому при резком снижении уровня сахара в крови в результате интенсивной инсулино-терапии коматозного состояния может резко снизиться суммарное осмотическое давление крови. Возникает опасность развития отека мозга. При сахарном диабете нарушается холе­стериновый обмен. Избыток ацетоуксусной кислоты идет на образование холестерина — развивается гйперхолестеринемия.
Нарушения белкового обмена. Синтез бел­ка при сахарном диабете снижается, так как:

1) выпадает или резко ослабляется сти­мулирующее влияние инсулина на энзи-матические системы этого синтеза;

2) сни­жается уровень энергетического обмена, обес­печивающего синтез белка в печени;

3) на­рушается проведение аминокислот через клеточные мембраны.
При дефиците инсулина снимается тормоз с ключевых ферментов глюконеогенеза и происходит интенсивное* образование глю­козы из аминокислот и жира. При этом аминокислоты теряют аммиак, переходят в а-кетокислоты, которые идут на образова­ние углеводов. Накапливающийся аммиак обезвреживается за счет образования мо­чевины, а также связывания его а-кето-глютаровой кислотой с образованием глута-мата. Возрастает потребление а-кетоглютаровой кислоты, при недостатке которой сни­жается интенсивность цикла Кребса. Недо­статочность цикла Кребса способствует еще большему накоплению ацетил-КоА и, следо­вательно, кетоновых тел. В связи с замед­лением тканевого дыхания при диабете уменьшается образование АТФ. При недо­статке АТФ снижается способность печени синтезировать белки.

Таким образом, при инсулиновой недо­статочности распад белка преобладает над синтезом. В результате этого подавляются пластические процессы, снижается продук­ция антител, ухудшается заживление ран, понижается устойчивость организма к ин­фекциям. У детей происходит задержка роста. При дефиците инсулина развиваются не только количественные, но и качествен­ные нарушения синтеза белка, в крови выявляются измененные необычные белки-парапротеины, гликозилированные белки. С ними связывают повреждение стенки сосу­дов — ангиопатии. Ангиопатии играют важнейшую роль в патогенезе ряда тяже­лых осложнений сахарного диабета (недо­статочность коронарного кровообращения, ретинопатия и др.).