I. общая нозология Определение понятия болезнь

• Название: I. общая нозология Определение понятия болезнь
• Дата: 22.09.2022
• Размер: 1.81 Mb.
• Имя файла: Patfiza_otvety_na_ekz_vopr (1).doc
• Тип: Документы; #691177
• страница: 15 из 35

12. Нарушения конечных этапов белкового обмена
Патофизиология конечных этапов белкового обмена не включает в себя патологию процессов образования азотистых продуктов и выведения их из организма. Основным показателем нарушения образования и выделения мочевины и других азотистых продуктов обмена является изменение уровня и состава остаточного (небелкового) азота в крови. 

Увеличение остаточного азота в крови - гиперазотемия - может быть следствием:

- нарушения образования мочевины в печени;  

- дистрофические изменения в печени;

- гипоксия;

- наследственное нарушение мочевинообразования.
Следствие - накопление аммиака в крови, оказывающего токсическое действие на центральную нервную систему.

Нарушение образования и выделения мочевой кислоты (конечный продукт обмена пуриновых оснований, входящих в структуру нуклеиновых кислот).

Причины: заболевания почек, лейкозы.
Гиперуринемия приводит к отложению солей мочевой кислоты в суставах и хрящах, вызывающих острое подагрическое воспаление.

Исход: деформация суставов.
Нарушения белкового состава крови.

Проявляются:

- изменением общего количества белков (гипопротеинемия, гиперпротеинемия);

- изменением соотношения между отдельными белковыми фракциями (диспротеинемия) при нормальном общем содержании белков.

Гипопротеинемия возникает за счет снижения количества альбуминов.

Причины:

- голодание;

- заболевания печени;

- нарушение всасывания белков;

- кровопотеря, плазмопотеря, экссудация, транссудация;

- протеинурия.

Гиперпротеинемия связана с гиперглобулинемией:

- усиление синтеза антител;

- компенсаторная реакция при снижении альбуминов в крови.
13. Липидный обмен, этапы, регуляция.
В организм взрослого человека с пищей ежесуточно поступает в среднем 70 г жиров животного и растительного происхождения.
Частичное расщепление жиров на глицерин или моно-, диглицериды и жирные кислоты начинается в желудке.

В желудке происходит частичное разрушение липопротеиновых комплексов мембран клеток пищи, что делает жиры более доступными для последующего воздействия на них липазы панкреатического сока.
Наиболее сильным эмульгирующим действием обладают желчные кислоты, попадающие в двенадцатиперстную кишку с желчью.

Соли желчных кислот адсорбируются в присутствии небольших количеств свободных жирных кислот и моноглицеридов на поверхности капелек жира в виде тончайшей пленки, препятствующей слиянию этих капелек. Кроме того, соли желчных кислот, уменьшая поверхностное натяжение на границе раздела фаз вода — жир, способствуют дроблению больших капелек жира на меньшие.

Основная часть пищевых жиров подвергается расщеплению в верхних отделах тонкой кишки при действии липазы панкреатического сока.
Всасывание жиров, как и других липидов, происходит в проксимальной части тонкой кишки.
Свободные жирные кислоты и моноглицериды, проникшие в цитоплазму клеток эпителия слизистой оболочки тонкой кишки, задерживаются в эндоплазматическом ретикулуме. Здесь из них образуется метаболически активная форма — ацилированный кофермент А — ацил-КоА (см. Коферменты) и происходит ацилирование моноглицеридов с образованием сначала диглицеридов, а затем триглицеридов. Т.о., продукты расщепления пищевых жиров, образовавшиеся в кишечнике и поступившие в его стенку, используются для ресинтеза триглицеридов. Биологический смысл этого процесса состоит в том, что в стенке кишечника синтезируются жиры, специфичные для человека и качественно отличающиеся от пищевого жира. Однако способность организма к синтезу в клетках стенки кишечника жира, специфичного для этого организма, ограничена, В его жировых депо могут откладываться и чужеродные жиры при их повышенном поступлении в организм. Что касается жира, депонирующегося или вступающего в обмен в клетках других органов и тканей, то состав его отличается высокой видовой специфичностью и мало зависит от типа пищевых жиров.
Ресинтезированные в клетках кишечной стенки триглицериды, а также поступивший в эти клетки из кишечника холестерин соединяются внутри цистерн гладкого эндоплазматического ретикулума с небольшим количеством белка и образуют хиломикроны — относительно стабильные частицы (см. Липопротеины). Хиломикроны содержат около 2% белка, 84—87% триглицеридов, 4—7% фосфолипидов и 2—5% холестерина. Размер частиц хиломикронов — от 120 до 1100 нм. Хиломикроны не способны проникать в кровеносные капилляры и диффундируют в лимфатические сосуды кишечника, а оттуда в грудинный проток, из которого поступают в кровь.
Печень и жировая ткань играют наиболее важную роль в дальнейшей судьбе хиломикронов. Допускают, что гидролиз триглицеридов хиломикронов может происходить как внутри печеночных клеток, так и на их поверхности. В клетках печени имеются ферментные системы. катализирующие превращение глицерина в a-глицерофосфат, а неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК) — в соответствующие ацил-КоА, которые либо окисляются в печени с выделением энергии, либо используются для синтеза триглицеридов и фосфолипидов. Синтезированные триглицериды и частично фосфолипиды используются для образования липопротеинов очень низкой плотности (пре-b-липопротеинов), которые секретируются печенью и поступают в кровь. Липопротеины очень низкой плотности (в этом виде за сутки в организме человека переносится от 25 до 50 г триглицеридов) являются главной транспортной формой эндогенных триглицеридов.
Хиломикроны из-за своих больших размеров не способны проникать в клетки жировой ткани, поэтому триглицериды хиломикронов подвергаются гидролизу на поверхности эндотелия капилляров, пронизывающих жировую ткань, под действием фермента липопротеинлипазы. В результате расщепления липопротеинлипазой триглицеридов хиломикронов (а также триглицеридов пре-b-липопротеинов) образуются свободные жирные кислоты и глицерин. Часть этих жирных кислот проходит внутрь жировых клеток, а часть связывается с альбуминами сыворотки крови. С током крови покидают жировую ткань глицерин, а также частицы хиломикронов и пре-b-липопротеинов, оставшиеся после расщепления их триглицеридного компонента и получившие название ремнантов. В печени ремнанты подвергаются полному распаду.

После проникновения в жировые клетки жирные кислоты превращаются в свои метаболически активные формы (ацил-КоА) и вступают в реакцию с a-глицерофосфатом, образующимся в жировой ткани из глюкозы. В результате этого взаимодействия ресинтезируются триглицериды, которые пополняют общий запас триглицеридов жировой ткани.
Триглицеридов жировой ткани при средней энергетической потребности взрослого человека, составляющей 3500 ккал в сутки, теоретически достаточно, чтобы обеспечить 40-дневную потребность организма в энергии.
14. Нарушения всасывания, транспорта жира и перехода его в ткани

10.5.1. Нарушение всасывания

Поступая в тонкий кишечник, жир, прежде чем всосаться в кровь в виде хи-ломикронов, должен подвергнуться эмульги-рованию и расщеплению желчными кисло­тами, ферментами поджелудочной железы на глицерин и жирные кислоты.

Нарушение процесса расщепления жира на глицерин и жирные кислоты наблюда­ется при недостатке панкреатической ли­пазы (панкреатит, склероз, острый некроз) и желчных кислот (обтурационная желтуха, билиарный цирроз), а также дефиците гор­монов желудочно-кишечного тракта, регули­рующих функцию желчного пузыря, процес­сы эмульгирования, расщепления жиров и их транспорт через кишечную стенку (холецистокинин, гастрин и др.). Вследствие нарушения этих процессов в каловых мас­сах накапливаются триглицериды и выс­шие жирные кислоты. Кал приобретает серовато-бурый цвет (стеаторея). Стеаторея появляется при избытке в пище кальция и магния, которые вместе с жиром образуют нерастворимые соединения (мыла), выводя­щиеся с калом. Стеаторея наблюдается также при недостатке холина и употреблении ан­тибиотиков (хлортетрациклин, гидрохло­рид), подавляющих липолиз.

Всасывание липидов тормозится в резуль­тате дефекта в образовании ферментов, уча­ствующих в ресинтезе триглицеридов эпи­телием тонкого кишечника (туберкулез, на­рушение процессов фосфорилирования и де-фосфорилирования в стенке кишечника), недостаточности витаминов группы А и В. Всасывание липидов в кишечнике затруд­няется при отравлении такими ядами, как монойодуксусная кислота, флоридзин, а также под влиянием инфекционных и ток­сических агентов.

Потеря липидов организмом может быть связана не только с нарушением их всасывания через стенку кишечника, но и с выведением их с мочой (липидурия), а также с выходом липидов из депо (травматиза-ция больших участков жировой ткани, кост­ного мозга). Липиды теряются в ряде случаев сальными железами кожных покровов (угри, экзема). Потеря липидов орга­низмом ведет к развитию гиповитаминозов, ограничению всасывания полиненасыщен­ных высших жирных кислот. Возникает дефицит большой группы предшественников биологически активных веществ типа про-стагландинов, лейкотриенов и других ве­ществ, осуществляющих адаптационные и го-меостатические функции организма.
10.5.2. Нарушение транспорта жира (гиперлипемия)

В кровяное русло липиды поступают из кишечника в виде хиломикронов. Из под­кожной жировой клетчатки, легких, кост­ного мозга мобилизуются неэтерифициро-ванные жирные кислоты (НЭЖК), из пече­ни — липопротеиды различной плотности.

В норме содержание нейтральных жиров в крови 1—2 г/л. Одним из показателей нарушения жирового обмена является гипер­липемия.

Гиперлипемия может быть алиментарной, транспортной и ретенционной. Алиментарная гиперлипемия — времен­ное, преходящее увеличение содержания хи­ломикронов в крови (состав хиломикронов — 85 % триглицеридов, 8,5 % фосфолипидов, 3 % холестерина, 2 % белка) наблюдается при повышенном поступлении жира с пищей. Такая гиперлипемия быстро устраняется хорошей функциональной способностью пе­чени, гепатоциты которой быстро захватыва­ют и утилизируют хиломикроны (рис. 50).

Транспортная гиперлипемия — результат усиленной мобилизации жира из депо в виде неэстерифицированных жирных кислот, например при обеднении печени гли­когеном (голодание, стресс, сахарный диа­бет). Мобилизации жира из жировых депо, легких, костного мозга способствуют сома-тотропный и кортикотропный гормоны гипофиза, глюкагон, тироксин, адреналин. Действие этих гормонов на жировую ткань реализуется через систему аденилатцикла-за — цАМФ.

Из печени липиды, связанные с белком (липопротеиды), поступают в кровь. Части­цы липидов сами по себе гидрофобны и поэтому не могут оставаться в плазме в виде суспензии. Однако белок, с которым они свя­заны, создает им гидрофильность. Это обеспечивает им возможность находиться в крови в виде суспензии.
Из печени в кровь поступают следую­щие виды липопротеидов: пре-р-липопротеи-ды, , их еще называют липопротеидами очень низкой плотности (ЛПОНП), главным компонентом этих частиц являются тригли-цериды; р-липопротёйды, или липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), эти частицы бо­гаты холестерином (обе эти формы липо­протеидов являются атерогенными); и, нако­нец, а-липопротецды, или липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), это самые мелкие из всех липопротеидных частиц, "6 молекуле которых мало триглицеридов и холестерина, но много белка и фосфоли-пидов — главного компонента клеточных мембран. Они выполняют транспортную функцию, переводя избыток холестерина из клеток, с поверхности сосудистой мембраны в печень (рис. 51). При диабете, итемичес-кой болезни миокарда, как правило, оказы­вается увеличенным содержание ЛПНП и ЛПОНП и снижено содержание ЛПВП.

Резекционная гиперлипемия (от лат. ге!еп1ю — задерживать) — результат задер­жки перехода нейтральных жиров из кро­ви в ткани. Гиперлипидемия, например при атеросклерозе, возникает преимущест­венно из-за уменьшения в крови содержания альбумина, гепарина и низкой активности ли-попротеидлипазы — фактора просветления (ФП). При диабете причиной гиперлипиде-мии является низкая активность липокаина, образуемого в мелких протоках поджелудоч­ной железы. Гиперлипидемия имеет место при постгеморрагической анемии, нефрозе.
15. Этиология и патогенез ожирения

Ожирение — избыточное отложение жира в жировой ткани. В настоящее вре­мя ожирение стало фактором риска многих болезней (сердечно-сосудистые расстрой­ства, диабет, онкологические заболевания и т. д.). У людей с избыточной массой после 40—50 лет увеличивается смертность на 50 % по сравнению с лицами, имею­щими нормальную массу тела.
Можно выделить три основных механиз­ма развития ожирения: 1) переедание; 2) недостаточная мобилизация жира из депо; 3) избыточное образование жира из угле­водов.
Переедание может быть связано с повы­шенной возбудимостью «пищевого центра», локализованного в гипоталамусе (централь­ное ядро — центр насыщения, вентролате-ральное ядро — центр аппетита). При его раз­дражении в эксперименте на животных вы­зывались гиперфагия и развитие гипо-таламического ожирения. Введение живот­ным ауротиоглкжозы вызывает аналогичный эффект. Диэнцефальное ожирение развивается у людей после перенесенного энцефалита, менингита, травмы головного мозга. Возбуждение пищевого центра происхо­дит при всех состояниях, которые понижа­ют уровень сахара в крови (длительная гиперсекреция инсулина). Избыточная масса тела стимулирует секрецию инсулина. У больных с ожирением, обладающих резистен-тностью к инсулину, отмечено уменьшение числа рецепторов для инсулина на жиро­вых клетках. Снижается нагрузка на (3-клетки только в результате снижения массы тела. Поэтому больным со вторич­ной формой инсулярной недостаточности ре­комендуется снизить массу тела.
Активность пищевого центра тесно связа­на со степенью растяжения желудка. Пони­жение чувствительности нервных окон­чаний в стенке желудка, отсутствие чув­ства «сытости» способствуют перееданию и развитию ожирения.

По этиологии ожирение можно подразде­лить на экзогенно-конституциональное, гипо-таламйческое и гормональное (эндокринное).
Экзогенно-конституциональное ожирение связано с конституцией человека. Это фон, который определяет возможность разви­тия ожирения при некоторых условиях. На­рушения гйпоталамической регуляции при этой форме ожирения носят функциональ­ный характер. Постоянное возбуждение пи­щевого центра, как правило, повышает ап­петит больного. У больного могут быть приобретенные с детства привычки, связан­ные с укладом жизни семьи, характером питания и т. д. Сейчас известно, что избы­точное питание ребенка первого года жизни способствует развитию гиперпластического (многоклеточного) ожирения, отличающегося особой стабильностью, увеличением объема жировых клеток, являющегося предпосылкой развития ожирения в более зрелом возрасте.

Гипоталамическое ожирение развивается при поражении области гипоталамуса после перенесенных травм черепа, при наличии внутричерепной гипертензии, при постинфек­ционных заболеваниях головного мозга, опу­холях различных отделов головного мозга.

Гормональное ожирение развивается при гипотиреозе, гиперкортицизме, гипер-инсулинизме. У больных с ожирением рань­ше и более значительно нарушается липид-ный обмен: в крови повышается содержание неэстерифицированных жирных кислот, липопротеидов очень низкой плотности, ли-попротеидов низкой плотности, наблюдаются гиперхолестеринемия, гипертриглицери-демия.

Далее нарушается углеводный обмен: развивается гипергликемия, которая стиму­лирует секрецию инсулина. При ожирении наряду с высокой секрецией инсулина начи­нает чрезвычайно активно секретироваться предшественник инсулина, малоактивный гормон — проинсулин. Секрецию инсулина и проинсулина стимулирует имеющий место при ожирении усиленный выброс глюкокор-тикоидных гормонов в кровь, а также не­гормональные вещества — повышенное со­держание в крови НЭЖК, ЛПОНП, ЛПНП.
Гиперинсулинизм, со своей стороны, уси­ливает синтез липидов. Длительная сти­муляция |3-клеток поджелудочной железы в конечном счете приводит к ее истощению, что может провоцировать развитие сахар­ного диабета.

Нарушение белкового обмена при ожи-• рении характеризуется снижением содержа­ния общего белка за счет уменьшения концентрации альбуминов. У таких больных отмечаются тромбогенные свойства крови: повышаются общая коагулирующая актив­ность крови и уровень фибриногена, сни­жается содержание гепарина, угнетается фибринолиз. Возникают частые тромбоэм-болические осложнения, атеросклероз, гипер­тоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и мозга.

У больных с ожирением может возник­нуть жировая инфильтрация (пропитывание) печени, а при нарушении протоплазмати-ческой структуры гепатоцитов — жировая дистрофия печени.

Причины жировой инфильтрации печени:

1) подавление активности гидролити­ческих и окислительных ферментов жиро­вого обмена при отравлении фосфором, мышьяком, хлороформом, вирусной ин­фекцией;

2) авитаминозы, недостаток в пище холи-на и метионина;

3) нарушение образования фосфолипидов, основной компонент которых — лецитин, обеспечивающий тонкое диспергирование жира и удаление его из печени;

4) дефицит эндогенного липотропного фактора, образующегося в мелких протоках поджелудочной железы, — липокаина;

5) усиленное поступление жирных кислот в печень при снижении синтеза гликоге­на и усилении его распада (длительное голодание, длительное стрессорное воздей­ствие, токсико-инфекционные факторы) (рис. 52).

Следствием жировой инфильтрации (дистрофии) печени может быть развитие кетоза — появление кетоновых тел (аце­тон, ацетоуксусная и р-оксимасляная кисло­ты).
16. Этиология и патогенез атеросклероза

Гиперлипидемия может быть связана с низкой лизосомальной активностью печени и торможением катаболизма липидов.

Гиперлипидемия и гиперхолестеринемия развиваются при недостаточно выраженной активности липопротеидлипазы сыворотки крови. В результате в крови увеличива­ется содержание ЛПНП и ЛПОНП.
Вслед­ствие задержки катаболизма этих атероген-ных липопротеидов тормозится образование липопротеидов высокой плотности, которые обычно задерживают проникновение холесте­рина в клетки сосудистой стенки в составе атерогенных ЛПНП, ЛПОНП за счет конку­ренции с их рецепторами. Кроме того, ЛПВП удаляют холестерин с наружной поверхности клетки. Потеря захваченного с поверхности мембраны холестерина сразу же восполня­ется поступлением его внутрь клетки. Этот процесс идет непрерывно. Захваченный с по­верхности мембраны холестерин в составе ЛПВП в плазме крови подвергается эсте-рификации при действии лецитинхолесте-ринацетилтрансферазы (ЛХАТ), и затем холестерин транспортируется в составе ЛПВП в печень, где частично выделяется с желчью, преобразуется в желчные кислоты.

При атеросклерозе (см. разд. 13.4), ише-мичеекой болезни сердца нарушаются процес­сы эстерификации холестерина в ЛПВП, его транспорт. Снижается уровень холестерина в составе ЛПВП. В результате молекула ЛПВП приобретает новые свойства. Она теряет спо­собность выводить холестерин с поверхности эндотелиальных клеток. Дефицит холестери­на в молекуле ЛПВП — фактор риска ише-мической болезни миокарда. Повышение уровня холестерина во фракциях ЛПВП — фактор антириска атеросклероза.
Интактная сосудистая стенка практически проницаема для липопротеидов и холесте­рина. Однако при гиперхолестеринемии, повышенной секреции адреналина, ангиотен-зина, брадикинина, серотонина, явлениях кислородной недостаточности и других эк­стремальных состояниях увеличивается по­ступление липопротеидов в сосудистую мем­брану. При этом происходит сокращение эндотелиальных клеток и увеличение эндо­телиальных щелей от 75 до 200 нм.

В щели эндотелиального слоя сосудистой мембраны поступают атерогенные липопроте-иды — ЛПОНП и ЛПНП. Прохождение липо­протеидов через эндотелиальные щели осу­ществляется путем специфического и не­специфического эндоцитоза. В здоровом моло­дом организме липопротеиды поступают в ткани с помощью специфического эндоцито­за: специфические белковые рецепторы на клеточной мембране связывают липопротеи­ды низкой плотности и втягивают их внутрь клетки. Нарушение регуляции скорости биосин­теза холестерина. В клетке липопротеиды попадают в лизосомы и там расщепляются с освобождением неэстерифицированного холестерина. По мере своего накопления холестерин оказывает на клетку многосто­роннее действие, в том числе ограничивает скорость своего образования в клетке, угнетая активность гидроксиметилглютарил-КоА (ГМК-КоА)-редуктазы, который является ключевым ферментом, регулирующим ско­рость биосинтеза холестерина. Этот контроль предупреждает развитие атеросклероза. Ес­ли же на эндотелиальных клетках отсут­ствуют рецепторы для ЛПНП (пролонгиро­ванная гиперхолестеринемия, наследствен­ное предрасположение и др.), развивается неспецифический эндоцитоз — происходит избыточное неконтролируемое поступление ЛПНП, а следовательно, и холестерина, его эфиров в эндотелиальные щели сосудов. Развивается атеросклероз.

Таким образом, Гиперлипидемия, бескон­трольное поступление липопротеидов в стен­ку сосудов, освобождение холестерина из мо­лекулы ЛПНП и нарушение выведения его из клетки сосудистой мембраны, задержка утилизации холестерина в печени ведут к возникновению атеросклероза и ишемической болезни миокарда.