Травматология. травма экзамен. И противопоказания. Остеосинтез соединение отломков костей. Виды
 Скачать 445.26 Kb.
|
|
1. Лечение переломов методом остеосинтеза. Виды остеосинтеза. Показания и противопоказания. Остеосинтез — соединение отломков костей. Виды: Наружный чрескостный остеосинтез. Методика компрессионно-дистракционного воздействия не предполагает обнажения участка перелома. В качестве фиксаторов используются спицы направляющего аппарата (техника Илизарова), проводимые ч/з травмированные костные структуры. Погружной остеосинтез – операция, при которой фиксирующий элемент вводится непосредственно в область перелома. Конструктивное устройство фиксатора выбирается с учетом клинической картины травмы. Применяют три метода проведения погружного остеосинтеза: - Погружной накостный (экстрамедуллярный) остеосинтез - Внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез - Внеочаговый (компрессионно-дистракционный, чрескостный) остеосинтез Показания: а) абсолютные - открытые переломы; - повреждение жизненно важных органов отломками костей (вещества головного, спинного мозга, органов грудной и брюшной полости, крупных сосудов, нервов конечностей); - интерпозиция мягких тканей (когда между отломками костей оказались мягкие ткани - мышца, сухожилие, фасция и др. невозможность сопоставления костных отломков и сращение кости); - ложный сустав; - гнойно-воспалительные осложнения перелома; - неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функции органа. б) относительные - неудавшаяся многократная попытка сопоставить костные отломки; - замедленная консолидация перелома; - поперечн переломы длин трубч костей, когда нельзя сопоставить или удержать костные отломки; - неправильно сросшиеся переломы с незначительным нарушением функции органа. Противопоказания к погружному остеосинтезу: открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей. Наружный чрескостный: алкоголизм, эпилепсия, психические заболевания, декомпенсированная лимфовенозная недостаточность конечностей. Стабильный остеосинтез позволяет в послеоперационном периоде обходиться без дополнительной гипсовой иммобилизации, что дает возможность рано начинать функциональное лечение и способствует более быстрому и полному восстановлению функции суставов поврежденной конечности. Если после соединения отломков между ними сохраняется подвижность и требуется дополнительная гипсовая фиксация, остеосинтез считается нестабильным. Большое значение имеет прочность самого фиксатора, т.к. до консолидации отломков он принимает нагрузку на себя. Если фиксатор не обладает достаточной прочностью, пластичностью и другими механическими свойствами, обеспечивающими его интактность к внешним воздействиям в течение длительного времени, под влиянием нагрузки он деформируется или ломается. Огромное значение имеет также биологическая совместимость имплантата для остеосинтеза с тканями организма. 2. Переломы проксимального отдела бедренной кости: классификация, анатомические особенности, клиническая диагностика. Переломы проксимального отдела бедра (шейки и вертельной области) составляют около 30% всех переломов этой кости. В 70% случаев они встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, у женщин. При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с тем, что у пожилых снижен тонуса мускулатуры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-диафизарный угол уменьшен. Анатомические особенности данной области обуславливают большой процент осложнений при лечении переломов - это асептический некроз головки бедренной кости, ложный сустав или замедленная консолидация, развитие контрактур в тазобедренном суставе, укорочение, порочное положение конечности. Эти осложнения делают конечность не опороспособной, а больных немощными, требующими постоянного постороннего ухода. Многие из них оказываются прикованными к постели, а часть погибают от осложнений: пролежней, пневмоний, декомпенсации сопутствующих заболеваний. Классификация. Российская школа (по А.В. Каплан) подразделяет повреждения проксимального отдела бедра на латеральные и медиальные переломы, последние в свою очередь делятся на: 1.Субкапитальный перелом, когда плоскость перелома проходит на месте или вблизи перехода головки в шейку бедренной кости. 2.Трансцервикальный перелом: плоскость перелома проходит непосредственно через шейку. 3. Базальный: перелом проходит у основания шейки. По характеру смещения все медиальные переломы разделил на абдукционные или вальгусные, и аддукционные или варусные. Среди латеральных переломов выделяют межвертельные и чрезвертельные (А.В.Каплан, 1967). Чрезвертельные переломы подразделяются на следующие виды Evans (1949)/Jensen(1975): 1. двухфрагментарные переломы без смещения 2. двухфрагментарные переломы со смещением 3. трехфрагментарные переломы с повреждением заднее-латеральной стенки 4. трехфрагментарные переломы с повреждением медиальной стенки Клиника. Больной предъявляет жалобы на боль в области тазобедренного сустава, который проецируется на 2-3 см. ниже пупартовой связки. Боль усиливается при пальпации. При попытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого вертела) боль резко усиливается. 2. Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы. При чрезвертельных переломах ротация особенно выражена, и наружный край стопы нередко касается плоскости стола, медиальные переломы сопровождаются меньшей наружной ротацией, а при вколоченных абдукционных медиальных переломах она может вовсе отсутствовать. 3. Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»). 4. Отек и гематома в области большого вертела обычно возникают через несколько дней и характерны для латеральных переломов. При медиальных переломах отмечается усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (положительный симптом С. С. Гирголава). Симптом обусловлен тем, что бедренная артерия находится на передней поверхности тазобедренного сустава и при переломе шейки бедра периферический отломок ротируется кнаружи и приподнимает её. 5. При вертельных переломах со смещением, а также при медиальных переломах с формированием варусного положения бедра отмечается укорочение конечности на 3-4 см., которое называют надацетабулярным. 6. При переломах со смещением большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона, выявляется нарушение равнобедренности треугольника Бриана. При вколоченных переломах ряд перечисленных симптомов (укорочение и ротация конечности, симптом «прилипшей пятки») выражены слабо или отсутствуют. Больной может самостоятельно ходить. Окончательно определить характер повреждения помогает рентгенологическое исследование. 3. Основные методы лечения закрытых переломов. 1 этап – догоспитальный. Цель: оказать ПМП, обеспечить сохранность витальных функций организма и «правильно» транспортировать пациента в специализированное учреждение. а) обезболивание – неНА (энтерально –кеторол, парэнтерально инъекция баралгина и др. формы введения – свеча «Мовалис»), НА (парэнтерально промедол) при выраженной травме с угрозой развития травм шока. б) транспортная иммобилизации (стандартные шины – Дитерихса, Крамера; импровизированные шины, «нога к ноге», иммобилизирующие повязки – Дезо, косыночная), ортезы (воротник Шанца), жесткие носилки и иммобилизация положением – поза Волковича). Правильная иммобилизация обеспечивает профилактику вторичных смещений и осложнений переломов, профилактики травматического шока 2 этап – оказание специализированной травматологической помощи. Как при консервативном, так и при оперативном лечении переломов должны быть соблюдены 3 основных принципа. Обезболивание на этом этапе (до момента выполнения репозиции) может достигаться применением местных анестетиков, введением в гематому в области перелома раствора новокаина, лидокаина, тримекаина. Надо учитывать, что введение раствора новокаина вне гематомы не обеспечивает анестезии места перелома. Если ввести анестетический препарат в место перелома не удается, можно применить футлярную блокаду конечности выше этого места или проводниковую анестезию, блокаду нервного сплетения. При недостаточности местной анестезии применяют наркоз. 1) репозиция костных отломков (при необходимости) заключается в устранении их смещения и точном сопоставлении кости по линии перелома. Консервативное лечение: одномоментная ручная или аппаратная репозиция с последующей внешней иммобилизацией, метод постоянного или форсированного скелетного вытяжения, функциональный метод лечения. 2) удержание, создание неподвижности сопоставленных костных отломков и иммобилизация. Иммобилизацию осуществляют различными внешними повязками. Чаще всего используют гипсовую иммобилизацию. 3) применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение кости. Оперативное лечение: остеосинтез (погружной накостный, интрамедуллярный, внеочаговый). Абсолютные показания к операции: открытые переломы; повреждение жизненно важных органов отломками костей; интерпозиция мягких тканей; ложный сустав; гнойно-воспалительные осложнения перелома; неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функции органа. Относительные показания: неудавшаяся многократная попытка сопоставить костные отломки; замедленная консолидация перелома; поперечные переломы длинных трубчатых костей, когда нельзя сопоставить или удержать костные отломки; неправильно сросшиеся переломы с незначительным нарушением функции органа. 3 этап – долечивание и реабилитация. Осуществляется в амбулаторной сети: травматологический пункт (травматологическое отделение поликлиники), травматологический кабинет поликлиники, иногда хирургом поликлиники. Проведение курса лечебной физкультуры и физиотерапии. Исходы лечения: 1. Полное восстановление анатомической целостности и функции конечности. 2. Полное восстановление анатомической целостности с нарушением функции органа вследствие атрофии мышц, тугоподвижности, контрактуры суставов. 3. Неправильно сросшиеся переломы с изменением формы кости или органа (укорочение, искривление) и нарушением функции конечности (хромота, ограничение объема движений). 4. Неправильно сросшиеся переломы с восстановлением функции конечности. 5. Несросшиеся переломы — ложный сустав (псевдоартроз). 6. Посттравматический остеомиелит. 4.Лечение переломов таза с нарушением непрерывности тазового кольца. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную противошоковую бригаду скорой помощи.Лечение с анестезии по Л.Г.Школьникову и В.П.Селиванову.При переломах с большим смещением отломков осущ репозицию с помощью скелет вытяжен или аппаратов наруж фиксации. Вытяжен -5—6 нед грузами 16—20 кг. ЛФК назнач с 1ых дн пребывания в стационаре. Примен аппаратов наруж фиксац ускоряет реабилитацию пострадавших: ходьба на костылях возможна уже ч/з нед(после нормализации общего состояния), без костылей — ч/з 1—2 мес, трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес. Без наружной фиксации таза аппаратом ходьбу на костылях разрешают ч/з 2—2, мес, без костылей — ч/з 3—4 мес.Трудоспособ восстанав ч/з 5—6 мес. 5. Контрактуры и анкилозы. Классификация, этиология. Дифференциальная диагностика различных видов контрактур и анкилозов. Лечение. Контрактура — ограничение амплитуды пассивных движений в суставе, вызывающее атрофию мышц, которая проявляется в уменьшении их размеров, силы и выносливости. Стадии развития контрактур: 1. Неврогенная стадия. В связи с бездеятельностью конечности в ЦНС образуются стойкие очаги возбуждения, посылающие импульсы на периферию. В тканях конечностей происходят биохимические сдвиги. 2. Миогенная стадия. Нарушение биохимических процессов и неврогенная реакция обусловливают изменения в коллоидальном состоянии мышечной ткани (изменение окрашиваемости, атрофия, дегенеративные изменения). 3. Миодесмогенная стадия. Наступает резкое уменьшение веса и объема конечности, появляются дегенеративные изменения в мышцах. 4. Артрогенная стадия. Капсула сустава сморщивается и утолщается, суставной хрящ теряет свою эластичность и прочность. В последующем возникают рубцы, спаивающие его с капсулой. Также происходит сморщивание фасций и разрастание межмышечной соединительной ткани, которая частично замещает собой мышечную ткань. Рубцы спаивают сухожилия и др. мягкие ткани с костями. Возникают так называемые "третьи точки фиксации", которые являются стойким препятствием к движению в суставе. Контрактуры могут быть: 1. Первично-травматические, обусловлены рефлекторным напряжением мышц в ответ на импульсы от поврежденных тканей. 2. Болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте. 3. Болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте. 4. Мышечные контрактуры, формирующиеся при дегенеративно-дистрофических изменениях в мышцах или же вызываемые приращением части мышцы к костям. 5. Рубцовые контрактуры, являющиеся следствием образования рубцов с вовлечением в них кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц. 6. Артрогенные контрактуры (суставные), наблюдаемые при атрофически-дегенеративных изменениях в тканях суставов. 7. Остеогенные контрактуры (костные) обусловлены деформацией костей, резко ограничивающей объем движений. Классификация контрактур: 1. Дерматогенные — кожные, образовавшиеся вследствие стягивания кожных покровов. 2. Десмогенные — сморщивание апоневрозов. 3. Тендогенные — укорочение сухожилий. 4. Миогенные — укорочение и рубцы в мышцах. Контрактуры суставов могут развиваться после ожогов, закрытых и открытых переломов, повреждений мышц, сухожилий, нервов, сосудов и т.д. Чаще всего контрактуры бывают смешанными, т.к. контрактура, возникшая вначале в результате изменений в одной ткани (миогенная, неврогенная), в последующем приводит к вторичным изменениям в тканях сустава (связки, суставная капсула и др.). Анкилоз- стойкая контрактура любого происхождения при отсутствии лечения может нарастать вплоть до полной утраты подвижности сустава. 1. Костный — при котором неподвижность в суставе обусловлена костным сращением сочленяющихся суставных концов. При костном анкилозе костные балки переходят через зону бывшей суставной щели, соединяя суставные концы костей в одно целое; суставная щель, как правило, отсутствует. 2. Фиброзный — возникающий в результате фиброзных, рубцовых спаек между суставными поверхностями. При фиброзном анкилозе суставная щель обычно видна. 3. Внесуставной — когда причиной неподвижности в суставе является внесуставное образование костного сращения между сочленяющимися костями или окостенение окружающих сустав мягких тканей при сохранившейся суставной щели. Лечение контрактур суставов должно быть комплексным, проводимым с учетом причины развития и характера патологических изменений. Консервативная терапия структурных контрактур включает в себя массаж, физиолечение (электрофорез новокаина и диадинамические токи), комплекс ЛФК с выполнением активных и пассивных упражнений, а также упражнений на расслабление мышц. При более стойком ограничении движений назначают парафин, озокерит, инъекции стекловидного тела или пирогенала. Если ткани сохранили достаточную упругость, применяют этапные гипсовые повязки или одномоментную редрессацию (насильственное распрямление конечности). Практикуют механотерапию с применением блоковых установок и маятниковых аппаратов. Для уменьшения воспаления и снятия болевого синдрома, возникающего вследствие значительной нагрузки на пораженный сустав, назначают анальгетики и НПВП. Иногда для восстановления движений используют аппараты Илизарова и шарнирно-дистракционные аппараты. Недостатком этого метода является массивность внешних конструкций – аппараты приходится накладывать на два соседних сегмента (например, плечо и предплечье), к числу преимуществ относится «плавность» разработки сустава. Хирургическое лечениеПри дерматогенных и десмогенных контрактурах суставов иссекают рубцы и осуществляют кожную пластику. При сморщивании фасций выполняют фасциотомию, при укорочении мышц и сухожилий – тенотомию и удлинение сухожилий. При артрогенных контрактурах в зависимости от характера патологических изменений может быть показано рассечение капсулы сустава (капсулотомия), рассечение спаек в суставе (артролиз), восстановление суставных поверхностей (артропластика) или рассечение кости (остеотомия). 6. Лечение переломов методом скелетного вытяжения. Виды вытяжения, показания к применению. Определение величины груза. Контроль за вытяжением, возможные ошибки и осложнения метода. Вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное. Тяга при скелетном вытяжении осуществляется спицей или клеммой непосредственно за кость. Кожное (липкопластырное) вытяжение хар-ся тем, что тяга производится за мягкие ткани при помощи фланелевых полос и липкого пластыря. |