Травматология. травма экзамен. И противопоказания. Остеосинтез соединение отломков костей. Виды
 Скачать 445.26 Kb.
|
|
Перелом кости (fractura) - полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Закрытый перелом - с сохранением состояния кожных покровов. В некоторых случаях развивается некроз кожи в результате прямой травмы или давления отломков кости изнутри. В результате закрытый перелом может превратиться через несколько дней в открытый и называется вторично-открытым. Скопление гематомы в субфасциальном пространстве часто вызывает развитие субфасциального гипертензионного синдрома с расстройством кровообращения и иннервации дистальных отделов конечности из-за сдавления сосудисто-нервного пучка. Субфасциальный гипертензионный синдром, сдавление или повреждение магистрального сосуда отломком кости могут привести к развитию гангрены конечности, тромбозам венозных и артериальных сосудов, недостаточности кровоснабжения конечности, а при повреждении нервов к параличам, парезам. Редко, но может возникнуть нагноение гематомы. При переломах, сопровождающихся длительным раздавливанием конечности, может наблюдаться синдром длительного сдавления при сочетанном повреждении магистральных сосудов — анемия. К поздним осложнениям перелома относят осложненное заживление переломов: - замедленная консолидация - если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. На рентгенограмме определяются костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации. Заживление перелома может протекать замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выряженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе.Консолидация считается замедленной, если сращение не произошло в удвоенный средний срок; - несросшийся перелом; - ложный сустав - нарушение непрерывности кости с развитием несвойственной данному ее отделу подвижности; - костный дефект. Профилактика. Достижение полной стабильности отломков и достаточная иммобилизация, исключение чрезмерно ранних нагрузок на повреждённый сегмент конечности, стимуляция репаративного процесса (нормализация кровоснабжения в зоне перелома), исключение нагноения в зоне перелома. Вывих (luxatio) - стойкое, ненормальное смещение суставных концов костей по отношению др к др. - разрыв мышцы, связки и сухожилия; - повреждение нервов и/или кровеносных сосудов в области вывихнутого сустава. Одним из наиболее опасных осложнений вывиха является сдавливание или разрыв крупного сосуда, что чревато большими кровопотерями. Даже небольшое пропитывание синовиальной оболочки кровью в будущем может спровоцировать деформирующий артроз. Повреждение нервных стволов вредит двигательной активности конечности (параличи и атрофия мышц); - повторный вывих; - развитие артрита вывихнутого сустава (это осложнение может проявиться годы спустя, в пожилом возрасте). - под влиянием острой или хронической инфекции (остеомиелит, туберкулез) может наступить разрушение одной или обеих суставных поверхностей, вследствие чего суставная головка смещается по отношению к суставной впадине, развивается подвывих, а иногда и полный вывих. 44.Объем первой врачебной, квалифицированной и специализированной мед. Помощи пострадавшим с закрытыми и открытыми переломами костей конечностей. 45.Вывихи бедра: классификация, диагностика, методы вправления, последующее лечение. Классификация. В травматологии выделяют передние и задние вывихи бедра. Передние вывихи, в свою очередь, подразделяются на передневерхние (надлонные) и передненижние (запирательные), а задние – на задневерхние (подвздошные) и задненижние (седалищные). Задние вывихи бедра встречаются примерно в 5 раз чаще передних. а – задневерхний вывих б – задненижний вывих в – передневерхний вывих г – передненижний вывих Признаки. Для каждого вида вывиха характерно определенное положе¬ние конечности. При задних вывихах конечность согнута в тазобедренном суставе, бедро приведено и ротировано кнутри. Головка бедренной кости про¬щупывается кзади от вертлужной впадины, ниже или выше нее. Для передних вывихов характерно отведение поврежденной конечности с ротацией ее кнару¬жи. Это особенно резко выражено при нижних запирательных вывихах, конеч¬ность при этом согнута в тазобедренном суставе. Любые активные движения в тазобедренном суставе невозможны, а пассивные ограничены и сопровождаются пружинистым сопротивлением. При легкой ротации конечно¬сти удается легко обнаружить смещенную из суставной впадины головку бед¬ренной кости. Относительное укорочение конечности наблюдается при любых вывихах. Смещение большого вертела относительно линии Розера — Нелатона дополняет клиническую картину вывиха. Рентгенограммы тазобедренного сус¬тава в прямой и аксиальной проекциях позволяют не только уточнить вид вывиха, но и распознать возможные сопутствующие повреждения вертлужной впадины и головки бедра. Лечение. Первая помощь — введение анальгетиков, транспортная иммо-билизация лестничными шинами, шиной Дитерихса, госпитализация. Вправ¬ление вывиха необходимо проводить обязательно под наркозом с применением препаратов, расслабляющих мускулатуру, чтобы избежать избыточного наси¬лия и возможного при этом повреждения хрящевого покрова головки. Из многочисленных способов вправления вывихов в этом суставе наиболее распро-странены способы Джанелидзе и Кохера. По способу Джанелидзе вправляют свежие задние вывихи бедра — подвздошный и седалищный,— а также передние или запирательные вывихи. Способ Кохера показан при свежих передневерхних или лобковых, а также при всех застарелых вывихах. При способе Джанелидзе больного укладывают на стол лицом вниз, поврежденная нога при этом свешивается через край стола. Помощник хирурга удерживает больного, прижимая его таз к столу. В таком положении больной должен находиться в течение 10—15 мин, чтобы наступило полное расслабление мышц. Затем хирург сгибает поврежденную ногу в коленном суставе под прямым углом, одной рукой или коленом надавливает на область подколенной ямки вниз по оси бедра, другой рукой захватывает область голе¬ностопного сустава и, пользуясь голенью как рычагом, вращает ее кнутри и кнаружи. Вправление происходит с характерным щелчком. Движения в повреж¬денном суставе сразу же становятся свободными. Вправление по способу Кохера производят при положении больного на спине. Помощник хирурга прочно удерживает таз больного, при¬жимая его к столу. Хирург сгибает поврежденную ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Затем с силой производит вытяжение вверх по оси бедра с одновременной ротацией конечно¬сти кнаружи. Если вправление не произошло, то, продолжая вытяжение по оси бедра, хирург быстро разгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Результат вправления обязательно контролируют по рентгенограммам. По¬сле вправления конечность укладывают на шину Бёлера и налаживают лейко-пластырное вытяжение за бедро и голень с грузом в 2—3 кг. Через 3—4 нед разрешают ходьбу с костылями и начинают активную реабилитацию, через 14—16 нед разрешают полную нагрузку на ногу. Трудоспособность восстанавливается через Зх/2—4 мес. В застарелых случаях, когда вывих не был своевременно вправлен, показано оперативное лечение. 46.Повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти: диагностика, принципы лечения. Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти Признаки: типичная локализация раны и невозможность активного сгибания пальца. Для определения повреждения глубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать среднюю фалангу: отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. В случаях повреждения обоих сгибателей при фиксированной проксимальной фаланге активное сгибание в обоих межфаланговых суставах отсутствует (рис. 87). Исследование указанными способами необходимо проводить осто¬рожно, так как попытка сильного сокращения мышцы может способствовать образованию значительного диастаза между концами поврежденного сухожилия. Лечение. При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей боль¬ных госпитализируют в специализированное отделение. Концы сухожилий сшивают специальными швами с использованием микрохирургической техни¬ки. Первичная повязка должна быть наложена в полусогнутом поло¬жении всех пальцев кисти. После операции кисть иммобилизуют на 6 нед. Реабилитация — 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 мес. Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопро-вождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов). При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от объема вмешательства. Операцию должен проводить хирург, имеющий опыт в хирур¬гии кисти, поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произ¬ведя лишь первичную хирургическую обработку раны. Повреждения сухожилий разгибателей Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи. Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме. После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения – восстановить утраченную функцию. Наиболее частые повреждения. При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка. При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некото-рых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом. При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании. Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то – 8 недель. Во время лечения рекомендуем контроль шины и положения пальца в ней. При отрыве сухожилия от средней фаланги развивается деформация Boutonniere (бутоньерочная деформация). При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис.3). Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально. Лечение. При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно. На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок. Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца. 47.Переломы грудины: диагностика, лечение, возможные осложнения. Переломы грудины чаще происходят в результате прямого удара (автотравма). Перелом может сочетаться с повреждением ребер у места соединения рукоятки с телом грудины, при этом тело грудины смещается кзади и кверху, образуя выступ. Клиника. Пострадавшие жалуются на боль в месте перелома и затруднение дыхания, возникающее из-за боли и кровоизлияния в переднее средостение. Кровь изливается из сломанной губчатой кости. В месте перелома имеются припухлость и деформация. При пальпации отмечается боль, пальпируются сместившиеся отломки грудины. Диагностика. Анамнез - соответствующая травма грудной клетки. Осмотр и физикальное обследование. В области грудины - припухлость и деформацию. Пальпаторно выявляют резкую болезненность, деформацию за счёт отёка, а иногда и вследствие смещения отломков. Лабораторные и инструментальные исследования. Рентгенограмма, сделанная в боковой проекции, дает точное представление о характере и месте перелома. Диагноз перелома грудины можно достоверно поставить лишь в том случае, если на снимке видно смещение отломков. Лечение. ПМП. В место перелома вводят 10мл 2%р-ра прокаина и 0,5мл 70% спирта. Ингаляция увлажненного О2. Немедикаментозное лечение. Больного укладывают на щит. Если выявлено смещение отломков, осуществляют их постепенное сопоставление путём переразгибания грудного отдела позвоночника. В межлопаточную область подкладывают валик, на котором больной должен лежать в течение 2-3 нед. Показаны УВЧ, кварц, горчичники, дыхательная гимнастика. Медикаментозное лечение -обезболивающие средства. Хирургическое лечение. Редко. Остеосинтез. Проводят вертикальный разрез над местом перелома длиной 6-8 см. В обоих отломках, ближе к линии излома выполняют по два отверстия так, чтобы конец шила выходил из губчатого вещества в месте перелома. Через полученные отверстия проводят прочные нити или проволоку, которыми после репозиции скрепляют отломки П-образным швом. Приблизительный срок нетрудоспособности. Восстанавление через 4-6 нед. Осложнения. Ушиб сердца. При значительном смещении отломков могут быть повреждены плевра, легкое, органы средостения. Аналогичны таковым при переломах ребер: гемо- и пневмоторакс, шок, ранение и ушиб лёгкого. Возможно повреждение органов брюшной полости (селезёнки, печени) и забрюшинного пространства (почки). 48.Классификация переломов лодыжек. Механизм травмы. Механизм повреждений при которых может произойти вывих или подвывих стопы. Классификация. Согласно анатомической классификации выделяют однолодыжечные, двухлодыжечные и трехлодыжечные переломы, которые могут сопровождаться подвывихом или вывихом. По типу травмы выделяют повреждения: супинационные; пронационные; ротационные. Близка к такому разделению классификация Lauge-Hansen, которая описывает вероятные повреждения, опираясь на механизм: супинационно-аддукционный (SA) – стопа выворачивается носком внутрь; супинационно-эверсионный (SER) – вращение стопы внутрь; пронационно-абдукционный (PA) – отведение с выворотом стопы кнаружи; пронационно-эверсионный (PER) – вращение с выворотом наружу; пронационно-дорсифлексионный (PD) – поворот наружу с разгибанием стопы. Наиболее информативной считают классификацию АО/ASIF. В ее основе – разделение переломов на три типа (A, B, C), затем выделение групп и подгрупп. При этом учитывается морфология повреждений, тяжесть, сложность терапии и прогноз. Механизм: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собст¬венным весом тела пострадавшего). Прямой механизм травмы встречается значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спортивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов. Клиника. Больные жалуются на боли в поврежденном суставе, по¬терю опороспособности ноги, невозможность самостояте¬льной ходьбы. При осмотре выявляется деформация голеностопного сус¬тава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли усиливаются при пальпа¬ции в месте перелома лодыжек, ограничены активные и пассивные дви¬жения. Диагноз уточняет рентгенологическое обследование голеностопного сустава в двух проек¬циях. На рентгенограмме пронационное повреждение характеризуется смещением стопы кнаружи, увеличением диастаза между берцовыми кос¬тями, горизонтальным пе¬реломом внутренней лодыжки на уровне щели сустава. Супинационный перелом характеризуется смещением стопы кнутри, вертикальным или косым переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается. Варианты с вывихом и подвывихом: Перелом Дюпюитрена, перелом Мезоннева, перелом Фолъкмана. При этих переломах клиническая картина будет аналогична таковой при переломе лодыжек со смещением и подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Стопа отклонена кнаружи, при этом стопа и голень образуют угол, открытый кнаружи. Очень значительный отек стопы. При переломах Дюпюитрена локальная болезненность может определяться в нижней трети малоберцовой кости, при переломе Мезоннева - в средней трети или верхней трети, а при переломе Фолькмана резкую боль может вызвать пальпация межберцового синдесмоза. =Перелом Потта - перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнаружи, кзади. Значительный отек и деформация области голеностопного сустава. Стопа повернута кнаружи и смещена кзади, находится в положении сгибания и кажется укороченной по сравнению со здоровой стопой. По передней поверхности голеностопного сустава под натянутой кожей определяется передне-нижний край большеберцовой кости. Кожа натянута и истончена в области внутренней лодыжки, где пальпируется острый край большеберцовой кости. "Симптом иррадиации". Функция голени и стопы (движения в голеностопном суставе и опора) полностью нарушена. =Перелом Десто - перелом внутренней лодыжки, малоберцовой кости в нижней трети, перелом заднего края большеберцовой кости с возможным подвывихом или вывихом стопы кнаружи и кзади. Клиника и симптоматология этого повреждения аналогичны клинической картине при переломе Потта. 49.Вывихи в коленном суставе: вывих голени и надколенника. Диагностика, лечение. Признаки. Выявляется типичное смещение надколенника на наружную поверхность сустава, полусогнутое положение голени, движения в суставе не-возможны. Надколенник пальпируется сбоку от наружного мыщелка бедра, сухожилие четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника резко напряжены. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании. Лечение. Вправление вывиха производят под местной анестезией. Ногу полностью разгибают в коленном суставе, и надколенник пальцами смещают на свое место. Конечность после этого на 2—3 нед фиксируют лонгетной гип¬совой повязкой в положении разгибания в коленном суставе. В последующем назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Трудоспособность после трав¬матического вывиха восстанавливается через 4—5 нед. При частых привычных вывихах надколенника показано оперативное лечение. Вывихи голени Признаки. Выявляются выраженная деформация коленного сустава, необычное положение голени относительно бедра и несовпадение их осей. Резкие боли в суставе не позволяют больному изменить положение конечности. Голень может быть смещена в любом направлении в зависимости от действия травмирующей силы. Вывихи могут осложняться сдавлением подколенных сосудов или повреждением малоберцового нерва, поэтому всегда следует про¬верять пульсацию периферических сосудов стопы и возможность активного разгибания стопы. Рентгенологические исследования обязательны даже при отчетливой клинической картине вывиха, чтобы исключить сопутствующие повреждения костей. Лечение. Вывихи следует вправлять обязательно под наркозом путем вытяжения по длине и давления на смещенные кости. После успешного бескровного вправления вывиха через 2—3 дня необхо¬димо произвести оперативное восстановление поврежденного связочного аппа¬рата и фиброзной капсулы сустава. Если операция по каким-либо причинам не может быть произведена, то ограничиваются фиксацией конечности циркуляр¬ной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки (при сгибании в коленном суставе до угла 150—160°) в течение 2 мес. В последую¬щем, если выявится несостоятельность связочного аппарата коленного сустава, производят его пластическое восстановление. 50.Причины, профилактика, способы остановки вторичного наружного кровотечения. Показания и правила наложения кровоостанавливающего жгута при наружном кровотечении. Ревизия жгута. Провизорный жгут. Стандарт жгут - резин лента 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах.-К из ран конечностей хотя мб наложение в паховой и подмыш обл, а тж на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповреждённой стороне зашищают шиной Крамера.)Показания:артериал К из ран конечн; любое массивное К из ран конечн.Особенность— полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надёжность остановки кровотечения, но тж вызывает ишемию тканей. ТЖ, жгут может сдавливать нервы и др образования. Общие правила:1.Перед налож жгута - приподнять конечность.2.наклад проксимальн раны и как можно ближе к ней.3. Под жгут - ткань (одежду).4. При наложении делают 2—3 тура, равномер растягивая его, причём туры надо накладывать один на другой. 5.После наложения указать точное время его наложения. Критерии правильно наложения:остановка К;прекраще периферич пульсации; бледная и холод конечность. Жгут нельзя держать > 2 ч на ниж конеч и 1,5 ч на верх. Иначе мб развитие некроза конечности вследствие её длительной ишемии. При необходимости длительной транспортировки жгут кажд час распускают пример на 10—15 мин, заменяя этот метод др временн способом остановки (пальц прижатие). Снимать жгут нужно постепен ослабляя его, с предварит введением обезболивающ. Ревизия жгута: 1) снимают повязку с раны; 2) пальцевое прижатие арт, кровоснабжающ зону повреждения; 3) расслабляют жгут; 4) медленно ослабляют пальцевое прижатие, одновременно осматривая рану, пытаясь определить источник кровотечения и произвести его остановку. Отсутствие активного кровотечения из раны, особенно у пострадавшего с низким АД(шок), не может с абсолютной достоверностью свидетельствовать о том, что артерии не повреждены. Так, при травматических отрывах конечностей с их размозжением на фоне тяжелого шока кровотечение может вообще отсутствовать, а по мере восполнения ОЦК возобновиться. Поэтому при локализации повреждений в области магистральных сосудов необходимо попытаться найти их в ране и наложить зажим или лигатуру. Если после снятия жгута попытка остановки кровотечения другим способом не удалась, повторные попытки не производятся, так как с каждой неудачной попыткой не только теряется время, но и усугубляется кровопотеря. В таких случаях на конечность вновь накладывают жгут. Если жгут снят, то на случай возобновления кровотечения в процессе транспортировки накладывают так называемый провизорный жгут (резиновый ленточный жгут, обернутый вокруг конечности, но не затянутый). При внезапном промокании повязки кровью сам пострадавший или его сосед в машине могут, не теряя времени, быстро затянуть этот жгут, остановив кровотечение. Если после снятия жгута кровотечение не возобновилось, а источник состоявшегося кровотечения не найден, на конечность накладывают провизорный жгут. |