Травматология. травма экзамен. И противопоказания. Остеосинтез соединение отломков костей. Виды
 Скачать 445.26 Kb.
|
|
Классификация. Переломы бывают поперечные и продольные, перелом тела лопатки, шейки, ости, суставной впадины, переломы углов лопатки, переломы отростков лопатки: клювовидного и акромиального. Клиника. Боли в области лопатки, усиливающиеся при движениях руками. В области перелома возникает припухлость и отек. Иногда изменяются очертания плечевого сустава со стороны поврежденной лопатки. Диагностика. Анамнез - соответствующая травма с характерным механизмом повреждения. Осмотр и физикальное обследование. Переломы тела, ости и углов лопатки сопровождаются болью, припухлостью за счёт кровоизлияния - симптом «треугольной подушки». Пальпаторно иногда удаётся выявить деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. Функции конечности страдают умеренно. Перелом суставной впадины - боль, гемартроз, резкие нарушения ф-ций плечевого сустава. При переломе шейки лопатки со смещением отломков плечевой сустав как бы сползает кпереди и книзу. Контуры его изменяются. Акромион излишне выстоит под кожей, а клювовидный отросток уходит кзади. Под акромионом образуется некоторое западение. Движения в плечевом суставе возможны, но резко ограничены из-за боли. При пальпации выявляют болезненность, иногда крепитацию в зоне шейки лопатки, особенно если одновременно производят попытку пассивных движений. Место повреждения доступно исследованию с передней и задней поверхностей подмышечной впадины. Переломы акромиона и клювовидного отростка характеризуют припухлость в месте травмы, наличие кровоподтёка (лучше виден на 2-3-й день), локальная болезненность и костный хруст, выявляемые при пальпации отростков. Движения в плечевом суставе ограничены, поскольку попытка их выполнения вызывает боль в местах переломов. Инструментальные исследования. Рентгенография в 2х проекциях: прямой и боковой. Лечение. ПМП - подвесить руку с пораженной стороны на косынке. Обезболивание 1%р-р прокаина 10-40мл в место повреждения. Отломки тела, ости и углов лопатки смещаются незначительно и в репозиции не нуждаются. Накладывают повязку Дезо с валиком в подмышечной впадине сроком на 3-4 нед. При переломах шейки лопатки без смещения, переломе акромиона и клювовидного отростка со смещением конечность фиксируют отводящей шиной или гипсовой торакобрахиальной повязкой. Плечо отводят на 80-90° и отклоняют кзади от оси надплечий на 10-15. Срок иммобилизации составляет 4-6 нед. При переломе шейки лопатки со смещением репозицию осуществляют с помощью скелетного вытяжения на отводящей шине. Спицу проводят через локтевой отросток. Положение конечности то же, что и при переломах без смещения. Вытяжение длится 3-4 нед, затем его заменяют на гипсовую торакобрахиальную повязку ещё на 3 нед. Стояние отломков в процессе вытяжения контролируют клиническими и рентгенологическими методами. При множественных переломах лопатки все костные отломки фиксируют при помощи специальной пластины или винтов. Неосложненные переломы лопатки без смещения срастаются за 1-1,5 месяца, а при переломах со смещением отломков, при применении пластин или винтов срок лечения увеличивается до трех месяцев. Приблизительный срок нетрудоспособности При переломах тела, ости и углов лопатки трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. При переломах шейки лопатки без смещения, переломе акромиона и клювовид ного отростка со смещением пациенту можно приступить к трудовой деятельности через 6-8 нед. Трудоспособность при переломах шейки лопатки со смещением восстанавливается через 8-10 нед. 16.Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости: классификация, способы клинической диагностики, лечебная тактика. Классификация. По механизму травмы различают разгибательные, возникающие при падении на вытянутую руку, и сгибательные — при падении на локоть резко согнутой руки. Клиника. Вслед за травмой появляются боль и нарушение функций конечности Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на коже. Движения в локтевом суставе болезненны. Диагностика. Осмотр и физикальное обследование. При попытке активных и пассивных движений возможна крепитация, ощущаемая пациентом или исследующим. Локтевой сустав деформирован, значительно отёчен. Инструментальные исследования. - Сгибательный перелом. Рентгенограмма дистального конца плеча в двух проекциях определяют перелом. Линия излома идёт над мыщелком косо снизу и сзади, кпереди и кверху. Центральный отломок смещён кзади и кнутри, периферический — кпереди и кнаружи. Угол между отломками открыт кпереди и кнутри. - Разгибательный перелом. Рентгенограмма - периферический отломок смещается кзади и кнаружи, центральный — кпереди и кнутри. Линия излома идёт спереди и снизу — кверху и кзади. Сгибатели предплечья прижимают периферический отломок к центральному. Мышцы плеча смещают отломки по длине. Лечение. Консервативное лечение. Сгибательный перелома. Местное или общееобезболивании и закрытая ручная репозиции. Производят тракцию по продольной оси конечности, периферический отломок смещают кзади и кнутри. Репозицию выполняют на разогнутой в локтевом суставе конечности. После сопоставления отломков предплечье сгибают под углом 90-100° и фиксируют лонгетой по Турнеру на 6-8 нед, затем лонгету делают съёмной и оставляют ещё на 3-4 нед. Разгибателъный перелом. После обезболивания выполняют ручную репозицию. Конечность сгибают в локтевом суставе под прямым углом для расслабления мышц и производят тракцию по продольной оси. Периферический отломок смещают кпереди и кнутри. Накладывают лонгету по Турнеру на согнутую в локтевом суставе руку под углом в 60-70°. Производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации такой же, как и при сгибательном переломе. При неудачной репозиции применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине в течение 3-4 нед. Затем накладывают гипсовую лонгету. Следует помнить, что в период вытяжения конечность должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90-100° при сгибательном переломе, под углом 60- 70° — при разгибательном. Вместо скелетного вытяжения для этапной репозиции и последующего удержания отломков можно использовать аппарат внешней фиксации. Оперативное лечение проводят в случаях, когда все попытки сопоставления отломков оказались безуспешными. Открытую репозицию завершают скреплением отломков с помощью пластин, болтов и других при способлений. Накладывают гипсовую лонгету на 6 нед, затем назначают съёмную иммобилизацию ещё на 2-3 нед. Трудоспособность после консервативного и оперативного лечения надмыщел- ковых переломов плеча восстанавливается через 10-12 нед. Перелом головки мыщелка плечевой кости. Причины: падение на вытянутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и травмирует мыщелок плеча. Клиника. Припухлость, гематома в области наружного надмыщелка, ограничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области локтевой ямки. Диагностика. Рентгенограмма в 2х проекциях. Лечение. Производят переразгибание и растяжение локтевого сустава с варусным приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавливая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90° и конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 4-6 нед. Контрольная рентгенография обязательна. Реабилитация — 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве небольших фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют спицей на 4-6 нед. Свободные мелкие фрагменты удаляют. В период восстановления функции локтевого сустава противопоказаны местные тепловые процедуры и активный массаж (способствуют образованию обызвествлений, ограничивающих подвижность). Показаны гимнастика, механотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж. 17. Классификация пневмотораксов, механизм дыхания при различных видах пневмоторакса. Оказание первой врачебной и квалифицированной мед. помощи. 18.Переломы проксимального отдела плечевой кости: классификация, диагностика, лечение. Классификация: перелом головки, анатомической шейки (внутрисуставные); чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки (внесуставные); отрывы большого и малого бугорков плечевой кости. Переломы хирургической шейки плечевой кости. Переломы без смещения отломков, как правило, вколоченные или сколоченные. Переломы со смещением отломков в зависимости от их положения делятся на: - Аддукционные (приводящие) переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку. При этом отломок оказывается отведенным и ротированным кнаружи, а периферический — смещен кнаружи, вперед и ротирован внутрь. - Абдукционные (отводящие) переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку. В этих случаях центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический — кнутри и кпереди со смещением вперед и кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади. Клиника. Боль и нарушение функций в плечевом суставе. Пострадавший под держивает сломанную руку под локоть. При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при нагрузке по оси конечности и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. На рентгенограмме определяется угловое смещение отломков. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют рентгенографически. Диагностика. Рентгенографию в прямой и аксиальной проекциях. Лечение. Больных с вколоченными переломами хирургической шейки плеча лечат амбулаторно. Такой диагноз может быть выставлен лишь после рентгенографии в двух проекциях. В гематому места перелома вводят 20-30 мл 1% раствора прокаина. После анестезии места перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.И. Турнеру (от здорового надплечья до головок пястных костей повреждён ной руки). В подмышечную впадину помещают валик или клиновидную подушку для придания конечности некоторого отведения. Постоянная иммобилизация длится 3-4 нед. Назначают анальгетики, УВЧ, ЛФК статического типа для иммобилизованной конечности и активные упражнения для кисти. Через 3-4 нед лонгету делают съёмной и приступают к лечебной гимнастике для плечевого и локтевого суставов. На область плеча назначают фоно- и электрофорез прокаина, соединений кальция, фосфора, витаминов. Фиксация конечности съёмной гипсовой лонгетой длится ещё 3 нед. Общий срок иммобилизации составляет 6 нед. По истечении этого периода приступают к восстановительному лечению: ДДТ, аппликация озокерита или парафина, ультразвук, ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, массаж этих же областей, лазеротерапия, ЛФК и меха нотерапия для суставов верхней конечности, водолечение (ванны, бассейн с ЛФК в воде), ультрафиолетовое облучение. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. Лечение переломов хирургической шейки плеча со смещением отломков проводят в условиях стационара. Закрытая ручная репозиция. Обезболивание местное (20-30 мл 1% раствора прокаина в место перелома) или же общее. Срок иммобилизации при переломах хирургической шейки плеча после ручной репозиции составляет 6-8 нед, из них в течение 5-6 нед гипсовая повязка должна быть постоянной, затем 1-2 нед — съёмной. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 нед. Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча заключается в открытой репозиции и фиксации отломков. Переломы бугорков плечевой кости. Причины. Перелом большого бугорка часто возникает при вывихе плеча. Отрыв его со смещением происходит в результате рефлекторного сокращения надостной, подостной и малой круглой мышц. Изолированный перелом большого бугорка без смещения в основном связан с ушибом плеча. Клиника. Ограниченная припухлость, болезненность и крепитация при пальпации. Активное отведение и ротация плеча кнаружи невозможны, пассивные движения резко болезненны. Диагностика. Осмотр и физикальное обследование. Проксимальный отдел плеча отёчен, иногда виден кровоподтёк и другие при знаки насилия. При пальпации выявляют резкую болезненность в проекции бугорков. Активные движения в плечевом суставе ограниченные — затруднены ротация и отведение, пассивные движения возможны, но болезненны. Инструментальные исследования. Рентгенографии. Лечение. При переломах большого бугорка без смещения после блокады новокаином руку укладывают на отводящую подушку и иммобилизуют повязкой Дезо или косынкой на 3-4 нед. Реабилитация — 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. Особенности репозиции: при отрывных переломах со смещением после обезболивания осуществляют репозицию путем отведения и наружной ротации плеча, затем иммобилизуют конечность на отводящей шине или гипсовой повязкой. При большом отеке и гемартрозе целесообразно в течение 2 нед использовать вытяжение плеча. Отведение руки на шине прекращают, как только больной сможет свободно поднимать и ротировать плечо. Реабилитация — 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 мес. Показания к операции. Внутрисуставные надбугорковые переломы со значительным смещением отломков, неудавшаяся репозиция при переломе хирургической шейки плеча, ущемление большого бугорка в полости сустава. Выполняют остеосинтез шурупом. 19.Гемартроз коленного сустава: причины, клинические признаки, дифференциальная диагностика, лечение. Причины: падение на колено или удар по нему твердым предметом. Признаки. Жалобы на боли в суставе, затруднения при ходьбе. Повреж¬денный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, под кожей на передней поверхности иногда виден кровоподтек. Движения в суставе затруднены и болезненны. Скопление крови в суставе определяется по баллотированию над-коленника. Если количество крови в суставе незначительно, то путем сдавления сустава ладонями рук с боков можно сделать симптом баллотирования надко-ленника более отчетливым. Гемартроз коленного сустава иногда может быть значительным (100—150 мл). Конечность при этом полусогнута в суставе, так как только в этом положении его полость достигает максимальных размеров. Обязательно производят рентгенографию сустава в двух проекциях. Лечение. Больные с ушибами коленного сустава с наличием гемартроза подлежат лечению в стационаре. При легких ушибах без скопления крови можно проводить амбулаторное лечение с фиксацией сустава тугой бинтовой повязкой. При появлении жидкости в суставе через несколько дней после травмы конечность следует фиксировать лонгетной гипсовой повязкой от голеностопного сустава до верхней трети бедра до тех пор, пока жидкость не исчезнет. При наличии гемартроза, который развивается иногда через несколько часов после травмы, первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной от пальцев стопы до верхней трети бедра. Пострадавшего доставляют в стационар в положении лежа на носилках. Лечение заключается в пункции коленного сустава и удалении скопившейся в нем крови. После этого конечность фиксируют гипсовой лонгетной повязкой. Ее можно снять через 4—5 дней, если жидкость в суставе вновь не скапливается. Больной может ходить с костылями. После прекращения иммобилизации назначают ЛФК и тепловые процедуры, массаж. Дифдиагностика гидрартроза и гемартроза: отсутствие боли, неизмененная кожа вокруг сустава и сохраненные движения — отличия гидрартроза (водянки сустава) от гемартроза (скопления крови в суставе) 20. Политравма. Сочетанные и комбинированные поражения: определение, лечебная тактика. Травматическая болезнь. Политравма – это совокупность двух и более повреждний, одно из которых, либо их сочетание, несет угрозу жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни Включает в себя следующие виды повреждений: множественные, сочетанные, комбинированные. К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости (например, печени и кишки), двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (например, перелом бедра и предплечья). Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях (например, повреждение легкого и селезенки) или повреждение внутренних органов и сегмента опорно-двигательной системы (например, черепно-мозговая травма и перелом костей конечностей). Комбинированными называют повреждения, полученные в результате воздействия различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (например, перелом бедра и ожог любой области тела или черепно-мозговая травма и радиационное облучение). Возможно и большее число вариантов одновременного воздействия поражающих факторов. Множественная, сочетанная и комбинированная травмы отличаются особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инвалидности, высокой летальностью. Такого рода повреждения значительно чаще сопровождаются травматическим шоком, кровопотерей, угрожающими расстройствами кровообращения и дыхания. О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности. 21.Переломы дистальных метаэпифизов костей предплечья. Классификация, диагностика, лечение. Выделяют 2 вида переломов МКП: разгибательный и сгибательный. Разгибательный перелом (Коллеса) возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70—80% случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости. =Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального кон¬ца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси; активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полностью выключается функция пальцев; характерным признаком пе-релома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка. =Диагноз подтверж¬дается рентгенологически. =Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. Больного направляют в травматологический пункт. При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют гипсовой лонгетой на 4—5 нед. Реабилитация — 1—2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1— 11/г мес. При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осуществляют вытяжение по оси предплечья (за I и II—III пальцы, противовытяжение — за плечо). При постепенно нарастающем вытяжении кисть переги¬бают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отростками. Не ослабляя вытяжения, накладывают гипсовую лонгету по тыль¬ной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязатель¬ным захватом предплечья на 3/4 окружности. После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсо¬вую шину, фиксирующую локтевой сустав. Последний освобождают через 3 нед. Общий срок иммобилизации — 6—8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рецидива смещения производят через 7—10 дней после репозиции. Реабилитация — 2—4 нед. Сроки нетрудоспособности — 1—2 мес. В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и невропатию перифери-ческих нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разре-зают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами больному разрешают со 2-го дня. Сгибательный перелом (Смита) является результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже — в ладонную и локтевую. Несмотря на разный механизм получения данных видов переломов, симптомы и признаки травм одинаковы. При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого отведения. Срок иммобилизации — 6—8 нед. Реабилитация — 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1—2 мес. Движения пальцами разрешают со 2-го дня после перелома. После исчез¬новения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем методиста ЛФК). При оскольчатых внутрисуставных переломах метаэпифиза лучевой кости для репозиции и удержания отломков целесообразно применить чрескостный остеосинтез аппаратом наружной фиксации или внутренний остеосинтез. 22.Классификация, способы определения глубины и площади термических ожогов. Ожоговая болезнь: ее периоды, клинические проявления. Ожоги – это повреждения тканей организма, вызванные воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии. -Термический ожог: пламенем, горячей жидкостью, горячим газом (паром), контактно. -Химический ожог: кислоты, щелочи, иные химикаты (соли тяжелых металлов и т.п.) Классификация по локализации: ожоги кожных покровов, дых путей, слиз оболочек, сочетанные ожоги. По характеру поражения кожи различают: Коагуляционный- или сухой, некроз возникает при воздействии на поверхность кожи кислот, высоких температур (более 60С). Повреждение поверхностное, на коже образуется жесткая темная корочка – струп – с четко очерченными контурами. Контуры и форма ожога соответствуют пятну кислоты, попавшей на нее. Коликвационный или влажный, некроз -при воздействии на кожные покровы щелочей, невысоких температур – менее 60С. Повреждение более глубокое и распространяется на большей площади. При осмотре выглядит различно (в зависимости от глубины повреждения), но всегда имеет размытые, нечеткие контуры. Клинико-морфологическая классификация: Первая степень. Поражается верхний слой эпидермиса (ороговевающий). Проявляется покраснением кожи, небольшим отёком и болью. Через 2—4 дня происходит выздоровление. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остаётся. Визуально определяется только гиперемия кожи. Субъективно отмечается ощущение жара, жжения кожи. Подобные ожоги нередко возникают у людей со светлым типом кожи при воздействии на нее солнечных лучей. Они требуют только консервативного симптоматического лечения и проходят самостоятельно, не оставляя после себя стойких изменений кожи. Вторая степень. Поврежд ороговевающий эпителий до ростк слоя. Ожоги поверхностные - помимо гиперемии, в месте воздействия фактора отмечается появление пузырей с серозным содержимым, возникающих в результате отслаивания поверхностных слоев эпидермиса от нижележащих. Субъективно отмечаются более выраженные симптомы: ощущение жжения, жара, боли, при пальпации зоны повреждения – болезненность. Подобные ожоги наиболее часто отмечаются в быту, иногда отмечаются солнечные ожогии. III степень. Поражаются все слои эпидермиса и дерма. Третья А степень. Частично поражается дерма, дном раны служит неповреждённая часть дермы с оставшимися эпителиальными элементами (сальными, потовыми железами, волосяными фолликулами). Сразу после ожога поврежденная кожа выглядит, как коричневый, иногда черный струп. Могут формироваться пузыри большого размера, склонные к слиянию, с серозно-геморрагическим содержимым. Болевая чувствительность снижена. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи, если ожог не осложнится инфекцией и не произойдёт вторичного углубления раны. Третья Б степень. Тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки. Глубокие ожоги - отмечается гибель всей дермы с переходом на подкожную клетчатку и гибелью волосяных луковиц, потовых и сальных желез. Глубокие ожоги сопровождаются потерей болевой чувствительности. Рана покрыта толстым слоем темно-коричневого струпа. Самостоятельная регенерация кожи не возможна. Четвертая степень. Гибель подлежащих тканей, обугливание мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки. Дно раны нечувствительно к боли. Клинико-морфологическая классификация по МКБ-10: I степень- поверхностный ожог. II cтепень-частичный ожог ( В Российской классификации- ожог II и IIIа степени). III степень-глубокий ожог ( IIIб иIV степени) Определение площади поражения Правило ладони. Ладонь человека соответствует приблизительно 0,78-1,2 % поверхности кожи - единица. Правило «девяток» применяется при обширных ожогах: голова и шея = 9% площади тела, рука = 9%, бедро = 9%, голень со стопой = 9%; а спина = 18%, грудь с животом - 18%. Когда S поражения кожи превышает 10 %- следует ожидать развитие ожогового шока. Индекс Франка(прогноз)-1% поверхностного ожога принимается за 1 ед., 1% глубокого ожога – 3 ед., при ожоге дыхательных путей* – к сумме добавляется 30 ед. При суммарном индексе Франка до 70 ед. – прогноз благоприятный, 70-90 ед. – сомнительный, более 90 ед. – неблагоприятный Определение глубины поражения: 1) внешние признаки (цвет эпидермиса - красный или розовый при I, II ст., белый, желтый или черный при глубоких ожогах ; дерма - красная при II., бледная при IIIA, серая при IIIб.;наличие некроза при IIIб, IV ст.) 2) признаки нарушения кровообращения( Температура кожи на участках ожога IIIБ ст. на 1,5-2,5 гр. чем при IIIА степени.) 3) состояние болевой чувствительности ( для диф. Д-ки 3А и 3Б степени проводят либо множественными уколами иглой на различных участках ожога, либо прикосновением марлевого шарика). Ожоговая болезнь является комплексным ответом организма на ожоговую травму. Ожоговая травма — это не только местное повреждение тканей в области действия поражающего агента, но и комплексная реакция организма на полученное повреждение. Это состояние возникает при поверхностных ожогах, если ими занято более 30 % тела у взрослых; при глубоких ожогах (3—4-й степеней) — более 10 % тела у взрослых и 5 % у детей; у ослабленных лиц с сопутствующими заболеваниями может развиваться при глубоких ожогах 3 % поверхности тела. Периоды ожоговой болезни Ожоговый шок. Длится 12—48 часов, при тяжёлой степени — до 72 часов. Ожоговый шок по механизму возникновения — болевой + гиповолемический. В его развитии играют роль 2 механизма:1)Раздражение большого количества нервных окончаний →возбуждение симпатической нервной системы →к спазм сосудов, перераспределению крови и ↓ОЦК. 2)Оосвобождается большое количество медиаторов воспаления, что вызывает выраженную плазмопотерю, гемолиз, нарушение микроциркуляции, водно-солевого баланса и функции почек. Происходит депонирование крови во внутренних органах. Через ожоговую поверхность идет сильное испарение воды. Дефицит ОЦК →гипоксия, ацидоз. В результате ↓АД →задержка мочи →уремия. Острая ожоговая токсемия. (3-15 сутки) -Длится до появления инфекции в ранах от 3 до 12 дней, чаще — 8—9 дней. -Возникает вследствие поступления в кровь продуктов распада тканей, подвергшихся ожогу. Неспецифические токсины (гистамин, серотонин, простагландины, продукты гемолиза). Специфические ожоговые токсины(гликопротеиды с антигенной специфичностью, “ожоговые” липопротеиды и токсические олигопептиды ). -Сопровождается токсическим поражением печени и почек, высокой лихорадкой, нарастают анемия, лейкоцитоз, ацидоз. -При больших площадях ожога развиваются олигурия, анурия, уремия. Ожоговая септикотоксемия (наслаивается на стадию токсемии, начиная с 4-5-го дня) -Ожоговая травма стимулирует все звенья иммунитета, но накопление продуктов распада тканей и массивная бактериальная агрессия через повреждённые кожные покровы приводят к истощению всех звеньев иммунной защиты, формируется вторичный иммунодефицит. Организм становится уязвимым перед окружающей его микрофлорой. -Этап от момента появления нагноения в ранах до момента их заживления или хирургической обработки. -Длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Восстановление. -Начинается после заживления и закрытия ожоговых ран. -Рана очищается (самостоятельно или хирургически), дно раны покрывается грануляциями или эпителизируется, в зависимости от глубины поражения. 23. Переломы костей голени, механизмы повреждения, классификация, диагностика, варианты консервативного и оперативного лечения. Механизм. Переломы голени возможны от прямого воздействия, при этом возникают поперечные и оскольчатые переломы одной или обеих костей. От непрямого воздействия при вращении тела с фиксированной стопой возникают винтообразные переломы обеих костей голени, реже - одной большеберцовой. Смещение отломков по ширине при переломе обеих конечностей зависит от направления внешней силы. Смещение в сторону в зависимости от механизма его возникновения не может быть типичным, однако вследствие эластической ретракции мышц при прочих равных условиях периферический отломок имеет тенденцию к смещению кпереди и внутрь. Ретракция мышц вызывает угловое смещение, а при наличии бокового смещения - и по длине. Угловое смещение вследствие эластической ретракции мышц и силы тяжести чаще всего наблюдается под углом, открытым кнаружи. Смещение отломков при косых и винтообразных переломах зависит от направления плоскости излома. Классификация. =Переломы костей голени в ее верхней части (переломы шейки и головки малоберцовой кости, переломы бугристости и мыщелков большеберцовой кости); =Переломы костей голени в ее средней части (изолированные диафизарные переломы большеберцовой и малоберцовой кости, переломы диафизов обеих костей голени); =Переломы костей голени в ее нижней части (переломы лодыжек). В детском и юношеском возрасте, наряду с полными переломами, наблю¬даются и поднадкостничные переломы; последние еще иногда называют пере¬ломом по типу «зеленой ветки». Признаки: искривление оси голени иод углом, открытым кнаружи и кпереди. При косых и винтообразных переломах острый конец верхнего отлом¬ка виден и легко прощупывается под кожей; определяются подвижность и крепитация костных отломков, боль в месте перелома при надавливании на переднюю поверхность или по оси голени. При отсутствии смещения костных отломков диагностике помогают нали¬чие в анамнезе значительной травмы голени, местная припухлость, деформация, увеличивающаяся при поднимании ноги, невозможность опоры на конеч¬ность, болезненность и крепитация при осторожном надавливании на место перелома. При неполных и поднадкостничных переломах большеберцовой ко¬сти диагностика основывается на наличии резкой боли при осевой нагрузке и при надавливании на переднюю поверхность голени, иногда определяется не¬значительная патологическая подвижность в месте перелома. Диагностика изо¬лированных переломов малоберцовой кости затруднительна. В этих случаях появление боли в месте перелома при поперечном сдавливании костей голени вдали от перелома помогает в установлении правильного диагноза. Для уточнения вида и уровня перелома производят рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. Лечение. При оказании первой медицинской помощи и эвакуации постра¬давшего в лечебное учреждение производят иммобилизацию голени стандарт¬ными лестничными шинами, а при их отсутствии — подсобными средствами (фанерные полосы, доски, ветки деревьев). Лечение переломов без смещения или при незначительном смещении, не требующем репозиции отломков, начинают с обезболивания места перелома обеих костей новокаином. Затем накладывают лонгетную или циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра. Через 7—10 дней производят контрольную рентгенографию. Сроки иммобилизации — 14—16 нед. Реабилитация — 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-2 мес. При переломах со смещением отломков показано скелетное вытяжение. В процессе лечения систематически проводят клинический и рентгенологиче¬ский контроль за состоянием конечности и положением отломков. Через 4— 6 нед (после образования первичной мозоли между отломками) скелетное вытяжение заменяют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра на срок от 2до 3 мес Если в течение 3 дней с момента травмы репонировать отломки не удается, то ставят показания к операции. Перспективен функциональный остеосинтез титановыми стержнями без дополнительной наружной иммобилизации, позво¬ляющий восстановить трудоспособность через 3 мес Эффективен также и на¬костный остеосинтез пластинами и шурупами. Независимо от способа фиксации отломков при поперечных и близких к ним по форме переломах обеих костей голени осевую нагрузку назначают спустя 2—21/2 нед после перелома. Больным с винтообразными и косыми переломами осевую нагрузку назначают не ранее 4—5 нед, а при оскольчатых, многооскольчатых и раздробленных переломах, во избежание смещения отломков и образования искривления оси конечности, сроки нагрузки отодвигаются на 6—8 нед. Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова и его модификациями в настоящее время стал ведущим хирургическим методом при лечении больных с переломами костей голени. Прочная фик¬сация отломков в аппарате дает возможность в ранние сроки разрешить боль¬ному ходьбу с опорой на поврежденную конечность, что способствует нормали¬зации процессов сращения перелома, облегчает уход за больными, а также предупреждает развитие сердечно-легочных осложнений, особенно у престаре¬лых больных. Успешность лечения внеочаговым остеосинтезом во многом определяется тщательностью соблюдения правил асептики при наложении аппарата и в последующем. Для этого в первые дни после наложения аппарата проверяют состояние кожи в местах выхода спиц, устраняют натяжение кожиспицами, проверяют степень натяжения спиц и фиксацию колец к штангам аппа¬рата. Тщательно изолируют места выхода спиц салфетками с этиловым спиртом. Возможны осложнения внеочагового остеосинтеза: 1) проникновение инфекции в мягкие ткани и кости через места выхода спиц; 2) повреждение сосудов, нервов, сухожилий при проведении спиц; 3) нарушение фиксации отломков при ослаблении (раскручивании) гаек и винтов. Трудоспособность больных восстанавливается в течение 3—4 мес. 24.Повреждение связочного аппарата коленного сустава: причины, клиническая и рентгенологическая диагностика, принципы лечения. Причины: одновременное сгибание, отведение и ротация голени наружу (резкие, некоординированные); сгибание, отведение и ротация внутрь; перераз-гибание в коленном суставе; прямой удар по суставу. Признаки. Общие проявления: разлитая болезненность, ограничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отеч-ность околосуставных тканей, гемартроз. Диагностика повреждений боковых связок. Основные приемы — отведение и приведение голени. Положение больного — на спине, ноги слегка разведены, мышцы расслаблены. Тест сначала проводят на здоровой ноге (определение индивидуальных анатомических и функциональных особенностей). Одну руку хирург располагает на наружной поверхности коленного сустава. Другой охва-тывает стопу и область лодыжек. В положении полного разгибания в коленном суставе врач бережно отводит голень, одновременно слегка ротируя ее кнаружи. Затем прием повторяют в положении сгибания голени до 150— 160°. Изменение оси поврежденной конечности более чем на 10—15° и расши¬рение медиальной части суставной щели (на рентгенограммах) более чем на 5—8 мм являются признаками повреждения большеберцовой коллатеральной связки. Расширение суставной щели более чем на 10 мм свидетельствует о сопутствующем повреждении крестообразных связок. Двойное проведение тес-та (в положении полного разгибания и сгибания до угла 150—160°) позволяет ориентироваться в преимущественном повреждении переднемедиального или заднемедиального отдела большеберцовой коллатеральной связки. Выявление повреждения малоберцовой коллатеральной связки проводят аналогично с противоположным направлением усилий. В положении полного разгибания исследуют малоберцовую коллатеральную связку и сухожилие дву главой мышцы, в положении сгибания до 160° — перед нелате¬ральную часть суставной капсу¬лы, дистальную часть подвздошно-большеберцового тракта. Все эти образования обеспечивают стабильность коленного сустава, которая нарушается при повреж¬дении даже одного из них. Диагностика повреждений крестообразных связок. Тест «переднего выдвижного ящика». Положение больного на спине, нога согнута в тазобедренном су¬ставе до 45° и в коленном —до 80—90°. Врач садится, прижима¬ет своим бедром передний отдел стопы больного, охватывает пальцами верхнюю треть голени и мягко несколько раз совершает толчкообразные движения в переднезаднем направлении (рис. 110, а) сначала без ротации голени, а затем при ротации голени (за стопу) наружу до 15° и внутрь до 25—30°. При среднем положении голени стабилизация коленного сустава в основном (до 90%) осу¬ществляется за счет передней крестообразной связки. Смещение на 5 мм соответ¬ствует I степени, на 6—10 мм — II степени, более 10 мм — III степени (т. е. полно¬му разрыву передней крестообразной связки). Тест Лахмана (1976): положение больного на спине, нога согнута в колен¬ном суставе до 160°. Врач охватывает левой рукой нижнюю треть бедра, ладонью правой руки, подведенной под верхнюю треть голени, мягко и плавно осущест-вляет вытяжение голени кпереди. При положительном тесте в области западения собственной связки надколенника появляется выпуклость от избыточного смещения голени относительно мыщелков бедра. I степень — смещение голени ощущается только больным («проприоцеп-тивное чувство»). II степень — видимое смещение голени кпереди. III степень — пассивный подвывих голени кзади в положении больного на спине. IV степень — возможность активного подвывиха голени (возникновение подвывиха при напряжении мышц). Тест Макинтоша (1972) — выявление избыточной ротации голени при повреждении передней крестообразной связки. Положение больного на спине, конечность разогнута в коленном суставе. Врач захватывает одной рукой стопу и ротирует голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку с латеральной стороны на верхнюю треть голени в вальгусном направлении, одновременно медленно сгибая конечность в коленном суставе. При повреждении передней крестообразной связки происходит подвывих латерального мыщелка, при сги-бании голени до 160—140° этот подвывих внезапно вправляется за счет сме-щения кзади подвздошно-большеберцового тракта. Вальгусная нагрузка на коленный сустав ускоряет вправление вывиха. При этом у врача появляется ощущение толчка. Отсутствие такого ощущения указывает на отрицательный результат теста (крестообразная связка не повреждена). При повреждении задней крестообразной связки выявляется симптом-«заднего выдвижного ящика», который более выражен в остром периоде и может исчезать в отдаленных периодах. Выпот в полость сустава — важный симптом повреждения связок. Необходимо уточнять скорость образования и степень выраженности выпота. Геморрагический выпот свидетельствует о повреждении связок, паракапсульной части мениска, сино¬виальной оболочки. Появление выпота через 6—12 ч или на 2-е сутки чаще связано с развитием посттравматического синовита и свидетельствует о преимущественном повреждении менисков. При развитии гемартроза в первые 6 ч и его объеме более 40 мл следует ставить диагноз серьезного внутрисуставного повреждения капсуль-но-связочного аппарата даже без выраженных симптомов нестабильности коленного сустава. Уточняют диагноз при артроскопическом исследовании. Лечение. При неоперативном лечении после пункции сустава и удаления скопившейся крови конечность фиксируют глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети бедра сроком на 3 нед. После высыхания гипсовой повязки назначают УВЧ-терапию, затем, по прекращении иммобилизации, массаж, ЛФК и тепловые процедуры. В дальнейшем, если выявится несостоя-тельность связочного аппарата, предпринимают оперативное лечение. Оперативное лечение в ранние сроки показано при полном повреждении связок. На разорванную капсулу накладывают несколько П-образных швов. При отрыве связки от кости применяют чрескостный шов. При разволокнении, дефекте, застарелом повреждении производят ауто- или аллопластику связок. После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с углом сгибания в коленном суставе 140—160° на 4—6 нед с последующими тепловыми процедурами, ЛФК и массажем мышц. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес. 25. Переломы головки и шейки плечевой кости. Диагностика, лечение. Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости. Причины: падение на локоть или прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава. |