Травматология. травма экзамен. И противопоказания. Остеосинтез соединение отломков костей. Виды
 Скачать 445.26 Kb.
|
|
Клиника. Боли и прекращение функционирования плечевого сустава. Больной удерживает руку на стороне повреждения здоровой рукой, стараясь зафиксировать её в положении отведения и некоторого отклонения кпереди. Голова и туловище наклонены в сторону повреждения. Активные движения в суставе невозможны, пассивные — резко ограниченные и пружинящие. У всех пострадавших следует обязательно проверить подвижность и чувствительность пальцев и всей руки (возможно сдавление сосудисто-нервного пучка). Диагностика. Осмотр и физикальное обследование. Плечевой сустав деформирован: уплощён в переднезаднем направлении, акромион выстоит под кожей, под ним имеется западение. При пальпации - нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для неё месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, а при попытке выполнения пассивных движений выявляют «+» симптом пружинящего сопротивления. Инструментальные исследования. Рентгенография. Лечение. На месте происшествия вывих вправлять не следует. Поврежденную конечность фиксируют транспортной шиной или косынкой. Больного отправляют в травматологический пункт, где проводят полное клиническое обследование. Обезболивание. П/к 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, в полость сустава — 40 мл 1% раствора новокаина. Для обезболивания можно применять проводниковую анестезию плечевого сплетения или наркоз. Способы вправления вывиха плеча. Способ Кохера (при передних вывихах). Первый этап — травматолог захватывает конечность за нижнюю треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает в локтевом суставе под углом 90° и, осуществляя вытяжение по оси плеча, приводит конечность к туловищу. Помощник в это время фиксирует надплечье больного. Второй этап — не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу. Третий этап — сохраняя вытяжение по оси плеча, локоть выводят кпереди. Четвертый этап — не меняя положения конечности, травматолог ротирует плечо внутрь, перемещая при этом кисть пострадавшей конечности на здоровый плечевой сустав, предплечье ложится на грудную клетку. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок. Способ Джанелидзе (при нижних подкрыльцовых). Больного укладывают на бок на край стола так, чтобы пострадавшая рука свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают на второй столик. Через 10—15 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем травматолог сгибает конечность в локтевом суставе до 90° и производит вытяжение книзу, надавливая на предплечье, одновременно ротируя его то кнаружи, то кнутри. Способ Мухина-Мота (при любом виде вывиха). Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку пострадавшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит руку пациента, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения, осуществляя умеренное вытяжение по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные и приводяще-отводящие движения до вправления вывиха. После вправления вывиха руку фиксируют в положения отведения (до 30-45°) гипсовой лонгетой по Г.И.Турнеру, перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик. Продолжительность иммобилизации — 3-4 нед, реабилитации — 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед. Показаны все виды функционального лечения, массаж, тепловые процедуры. Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка движений могут способствовать развитию привычного вывиха, лечение которого только оперативное. Открытое вправление показано также при невправимых и застарелых вывихах, переломовывихах, вывихах и переломах проксимального конца плечевой кости. Хирургическое лечение. Невправимые вывихи считают показанием к оперативному лечению — артротомии плечевого сустава, ликвидации препятствия, устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей. 11. Переломы и вывихи ключицы: диагностика, лечение. ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ встречаются часто и составляют 15% от всех переломов. Часто происходят у детей и подростков. Возникает вследствие удара по ключице, падения на плечо, прямую руку, локоть. Клиника. Резкая боль в месте перелома, больной принимает характерное вынужденное положение, поддерживает руку на стороне повреждения. Боль при движении рукой, ограничение движений в плечевом суставе. В области перелома возникает припухлость, кровоизлияние. Диагностика. Осмотр и физикальное обследование. Характерен вид больного: голова повёрнута и наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено и смещено кпереди, а медиальный край лопатки и нижний её угол отходят от грудной клетки в результате отсутствия «распорки», каковой служила ключица. Плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь. Подключичная ямка сглажена. Пальпаторно - нарушение непрерывности кости. Инструментальные исследования. Рентгенография ключицы (прямая переднезадняя проекции) - определяют место перелома ключицы и направление смещения ее костных отломков. Лечение. ПМП необходимо подвесить руку пациента на косынке или наложить повязку Дезо. Немедикаментозное и медикаментозное лечение. Одномоментная репозиция отломков с последующей фиксацией их в правильном положении на срок, необходимый для сращения. Обезболивание местное. В область перелома вводят 10-20 мл 1%р-ра прокаина, через 5-7 мин приступают к манипуляции. Цель репозиции — подвести периферический отломок к центральному путём подъёма надплечья и отведения его кнаружи и кзади. По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в положении, достигнутом репозицией. Лучше всего это сделать гипсовой повязкой. Осуществляя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину. Хирургическое лечение. По строгим показаниям: повреждение сосудисто-нервного пучка, открытый перелом, многооскольчатый перелом с угрозой повреждения сосудов и нервов, интерпозиция мягких тканей, угроза перфорации кожи острым отломком. Оперативное лечение заключается в обнажении отломков, открытой репозиции и фиксации костных фрагментов одним из способов. Наиболее часто применяют внутрикостный остеосинтез металлическим штифтом. Возможны и накостные способы фиксации с помощью пластин, костных гомотрансплантатов, которыми перекрывают линию излома. Во избежание смещения трансплантат прикрепляют к ключице шурупами или проволокой. Иммобилизацию осуществляют с помощью гипсовой торакобрахиальной повязки. Иммобилизация не менее 4-6 нед. С 3-4-го дня необходимо УВЧ на область перелома и ЛФК для неиммобилизованных суставов. На 7-10-й день при ступают к статическим сокращениям мышц предплечья и плеча. С 18-21-го дня назначают электрофорез препаратов кальция и фосфора на область перелома. По истечении срока иммобилизации гипсовую повязку снимают и выполняют рентгенографию. Если консолидация наступила, приступают к восстановительному лечению: ЛФК для суставов верхней конечности, массаж надплечья и плеча, озокерит и электрофорез прокаина, кальция хлорида на плечевой сустав, лазеротерапия, водолечение в бассейне и т.д. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. ВЫВИХ КЛЮЧИЦЫ возникает при падении на плечо, ударе в грудную клетку и т.д. При этом чаще всего встречается смещение ключицы вперед, которое называется передним вывихом. Различают вывихи акромиального и стернального концов ключицы. Вывих акромиального конца ключицы. Клиника. Боли в зоне акромиального сочленения, умеренно ограничивающие движения в плечевом суставе. Возникает отек и изменение формы области сочленения. Диагностика. Осмотр и физикальное обследование. В месте повреждения отмечают отёк и деформацию. Пальпация болезненна. При надавливании на ключицу вывих довольно легко устраняется, но стоит прекратить давление — возникает вновь. Это так называемый «симптом клавиши» — достоверный признак разрыва акромиально-ключичного сочленения. Инструментальные исследования. Рентгенография. Лечение. Проводится обезболивание. Затем специальными приемами при помощи ассистента хирург-травматолог вправляет вывих. Обычно вправление вывиха трудностей не представляет, но удержать ключицу в правильной позиции сложно. На грудную клетку накладывают восьмиобразную гипсовую повязку с отведенной под определенным углом рукой на 5 недель. Если ключицу вправить не удается или она не удерживается на своем месте, проводят оперативное лечение. Грудинный конец ключицы фиксируют при помощи винта или чрескостного лавсанового шва. После операции накладывается гипсовая повязка с отведением руки на срок до 5 недель. После снятия гипса назначается физиотерапия и лечебная физкультура. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. Вывих грудинного конца ключицы. Клиника. Боли в области грудино-ключичного сочленения. Отек и изменение формы области сочленения. Диагностика. Осмотр и физикальное обследование. В верхней части грудины определяют выпячивание, которое смещается при сведении и разведении надплечий и глубоком дыхании. Ткани отёчные, болезненны при пальпации. Надплечье на стороне травмы укорочено. Инструментальные исследования. Рентгенография обоих грудино-ключичных сочленений в строго симметричной укладке. При вывихе грудинный конец ключицы смещается вверх и к средней линии тела. На снимке его тень перекрывает тень позвонков и проецируется выше по сравнению со здоровой стороной. Лечение. Хирургическое. Наиболее часто выполняют операцию по способу Марксера. Фиксируют ключицу к грудине П-образным трансоссальным швом. Накладывают отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку на 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед. ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КЛЮЧИЦЫ. Иммобилизацию при повреждениях ключицы осуществляют бинтовыми повязками – прибинтовывание руки к туловищу с помощью повязки Дезо. Гипс. Эластичные повязки - повязка Волковича. Перед ее наложением поврежденное место обезболивают дозой (20-30 мл) раствора прокаина 1% и вправляют ключицу. Затем в подмышечную впадину вкладывается ватно-марлевый валик, а на акромиальное сочленение накладывается ватно-марлевый пелот, который фиксируется пластырем. Неэластичные повязки. 12. Что такое травма, определение, классификация. Виды травматизма. Виды остеосинтеза. Остеосинтез — соединение отломков костей. Виды: Наружный чрескостный остеосинтез. Методика компрессионно-дистракционного воздействия не предполагает обнажения участка перелома. В качестве фиксаторов используются спицы направляющего аппарата (техника Илизарова), проводимые ч/з травмированные костные структуры. Погружной остеосинтез – операция, при которой фиксирующий элемент вводится непосредственно в область перелома. Конструктивное устройство фиксатора выбирается с учетом клинической картины травмы. Применяют три метода проведения погружного остеосинтеза: - Погружной накостный (экстрамедуллярный) остеосинтез - Внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез - Внеочаговый (компрессионно-дистракционный, чрескостный) остеосинтез Показания: а) абсолютные - открытые переломы; - повреждение жизненно важных органов отломками костей (вещества головного, спинного мозга, органов грудной и брюшной полости, крупных сосудов, нервов конечностей); - интерпозиция мягких тканей (когда между отломками костей оказались мягкие ткани - мышца, сухожилие, фасция и др. невозможность сопоставления костных отломков и сращение кости); - ложный сустав; - гнойно-воспалительные осложнения перелома; - неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функции органа. б) относительные - неудавшаяся многократная попытка сопоставить костные отломки; - замедленная консолидация перелома; - поперечн переломы длин трубч костей, когда нельзя сопоставить или удержать костные отломки; - неправильно сросшиеся переломы с незначительным нарушением функции органа. Противопоказания к погружному остеосинтезу: открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей. Наружный чрескостный: алкоголизм, эпилепсия, психические заболевания, декомпенсированная лимфовенозная недостаточность конечностей. Стабильный остеосинтез позволяет в послеоперационном периоде обходиться без дополнительной гипсовой иммобилизации, что дает возможность рано начинать функциональное лечение и способствует более быстрому и полному восстановлению функции суставов поврежденной конечности. Если после соединения отломков между ними сохраняется подвижность и требуется дополнительная гипсовая фиксация, остеосинтез считается нестабильным. Большое значение имеет прочность самого фиксатора, т.к. до консолидации отломков он принимает нагрузку на себя. Если фиксатор не обладает достаточной прочностью, пластичностью и другими механическими свойствами, обеспечивающими его интактность к внешним воздействиям в течение длительного времени, под влиянием нагрузки он деформируется или ломается. Огромное значение имеет также биологическая совместимость имплантата для остеосинтеза с тканями организма. 13. Переломы диафиза плечевой кости: диагностика, возможные осложнения, лечение. Причины. Удар по плечу или падение на локоть. Клиника. Деформация плеча, укорочение его и нарушение функции. На уровне перелома определяются кровоизлияния, резкая болезненность при пальпации и поколачивании по согнутому локтю, патологическая подвижность и крепитация. При переломах плечевой кости в средней и нижней третях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на этом уровне соприкасается с костью. Клинически это проявляется отсутствием активного разгибания пальцев и кисти, нарушением чувствительности в соответствующей зоне. Диагностика. Рентгенографию плеча в двух проекциях. Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и введении анальгетиков. Переломы диафиза в верхней трети лечат на отводящей шине (90°) с выведением плеча кпереди до 40—45° и вытяжением по оси (клеевым или скелетным). В область перелома с наружной поверхности плеча вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина. Больного усаживают на табурет. Один из помощников осуществляет вытяжение по оси плеча за согнутое в локтевом суставе предплечье, другой осуществляет противовытяжение за полотенце, проведенное в подмышечную ямку. По мере вытяжения плечо отводят до 90°, ротируют кнаружи и выводят кпереди на 40—45°. Травматолог сопоставляет отломки и устраняет их угловое смещение. Достигнутое положение конечности фиксируют отводящей шиной. При правильной оси акромион, большой бугорок и наружный мыщелок плеча находятся на одной линии. Для лечения переломов диафиза плеча в средней и нижней третях применяют скелетное вытяжение и торакобрахиальную гипсовую повязку. Наложение гипсовой повязки начинают с фиксации плеча U-образной гипсовой лонгетой. Она покрывает наружную поверхность плеча начиная от предплечья, затем через локтевой сустав переходит на внутреннюю поверхность плеча и дальше, заполняя подмышечную ямку с вложенным туда ватно-марлевым валиком, переходит на боковую поверхность грудной клетки. Наложенную указанным образом лонгету фиксируют круговыми турами гипсового бинта. Во время ее наложения помощник продолжает вытяжение кпереди в положении сгибания до 30—40° и наружной ротации до 20—30°. После затвердевания повязки проверяют состояние отломков (рентгенологически). При отсутствии смещения повязку превращают в торакобрахиальную. Допустимым смещением отломков можно считать смещение до 2/з поперечника и угловое искривление, не превышающее 10—15°. Длительность иммобилизации — 2-3 мес. Последующая реабилитация — 4-6 нед. Восстановление трудоспособности — через 3-4 мес. Показания к операции: неудавшаяся репозиция, вторичное смещение отломков плечевой кости, повреждение лучевого нерва. Для фиксации отломков используют внутренний остеосинтез (стержни, пластинки, винты) или аппараты наружной фиксации. После стабильной фиксации внутренними или наружными конструкциями иммобилизации гипсовыми повязками не требуется. Реабилитация начинается сразу после операции. Сроки восстановления трудоспособности сокращаются на 1-2 мес. Возможные осложнения. Ишемическая контрактура Фолькмана является конечным результатом ишемического повреждения мышц и нервов конечности. Проявляется острым болевым приступом, усиливающимся при пассивном растяжении мышц и сопровождающимся выпадением функций нервов вследствие сдавления и нарушения кровоснабжения. Ишемия Фолькмана, оставленная без лечения, приведет к ишемической контрактуре Фолькмана. Классический ишемический некроз мышц с последующей контрактурой развивается при надмыщелковых переломах плечевой кости, но может встречаться и при других переломах области локтевого сустава, предплечья, запястья, большеберцовой и бедренной костей. Наиболее известный случай такой контрактуры кисти с когтеобразным положением пальцев называется «когтистой лапой»: кисть находится в согнутом положении при невозможности даже незначительного сжатия пальцев в кулак или их полного разгибания. Симптомы контрактуры Фолькмана: снижение эластичности мышц, атрофия нервных окончаний, контрактуры суставов, «когтистая лапа». Парезы и параличи мышц предплечья. При переломах плечевой кости в средней и нижней третях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на этом уровне соприкасается с костью. Клинически это проявляется отсутствием активного разгибания пальцев и кисти, нарушением чувствительности в соответствующей зоне. 14. Переломы и вывихи предплечья. Классификация, диагностика, лечение Классификация. Выделяют передние, задние, боковые вывихи и вывих головки лучевой кости. Задние вывихи предплечья возникают при падении на вытянутую руку с чрезмерным ее разгибанием в локтевом суставе, могут сочетаться с боковым смещением предплечья. =Признаки. Деформация сустава за счет резкого выстояния локтевого отростка кзади, фиксация предплечья в положении сгибания до 130-140°, ступенеобразное западение мягких тканей над локтевым отростком, деформа¬ция треугольника Гютера, пальпация блока плечевой кости в области локтевого сгиба болезненна. Пассивные и активные движения в локтевом суставе невоз¬можны. При повреждении сосудов и нервов определяются признаки острой ишемии и нарушение чувстви¬тельности кожи предплечья и кисти. =Лечение. При оказании помощи на месте травмы не следует пытаться вправлять вывих. Конечность иммобилизуют транспортной шиной или косын¬кой, больного немедленно направляют в травматологический пункт или стаци¬онар. Вправление целесообразно проводить под общим обезболиванием или проводниковой анестезией. Можно применять и местное обезболивание, если с момента травмы прошло не более суток и у пострадав¬шего слабо развиты мышцы. =Техника вправления. Больной лежит на столе, плечо отведено, конечность согнута в локтевом суставе до 90°, производят вытяжение по оси плеча с одновре¬менным давлением на локтевой отросток кпереди. После вправления вывиха осторожно прове¬ряют подвижность при пассивных движениях. Конеч¬ность иммобилизуют гипсовой лонгетой по задней суставе под углом 90°. Предплечье находится в среднем между пронацией и супинацией положении. Производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации — 2-3 нед, реабилитации — 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается ч/з 1-2 мес. Массаж, тепловые процедуры применять не следует, так как в околосуставных тканях легко образуются обызвествления, резко ограничивающие функцию сустава. Передние вывихи предплечья возникают при падении на локоть с чрезмерным сгибанием предплечья. =Признаки. Конечность в локтевом суставе разогнута, сзади под кожей вы¬ступает дистальный конец плеча, ось предплечья смещена по отношению к плечу. Активные движения в суставе невозможны. При пальпации определяется западение на месте локтевого отростка, а выше прощупывается суставная поверхность плеча. В области локтевого сгиба определяются локтевой отросток и головка лучевой кости. При пассивном сгибании предплечья определяется симптом пружинистости. =Лечение. ПМП оказывают так же, как и при вывихе кзади. Устранение вывиха производят путем вытяжения по оси разогнутого пред¬плечья с одновременным давлением на верхнюю часть его вниз и кзади и последующего сгибания в локтевом суставе. Характер иммобилизации и его сроки как при вывихе кзади. Боковые вывихи предплечья встречаются редко, возникают при падении на разогнутую и отведенную руку. При этом предплечье отклоняется в латераль¬ную или медиальную сторону, что ведет к задиемедиальному или заднелатеральному вывиху. К клинике, характерной для заднего вывиха предплечья, добавляется еще расширение локтевого сустава. Ось предплечья отклонена латерально или медиально. При этом хорошо прощупывается меди¬альный или латеральный надмыщелок плечевой кости. =Лечение. Сначала боковой вывих переводят в задний, который вправляют обычным способом. Иммобилизация — гипсовая лонгета. Попытка одновре¬менного вправления комбинированного вывиха может не удаться, так как венечный отросток частично или полностью «заскакивает» за плечевую мышцу. Контрольные рентгенограммы необходимо делать сразу после вправления и иммобилизации конечности и через 1 нед (опасность рецидива!). Вывих головки лучевой кости возникает чаще у детей в результате насиль¬ственной пронации предплечья с резкой тракцией локтевого сустава, находяще¬гося в положении разгибания. При этом разрывается кольцевидная связка и головка смещается кпереди. Вывиху головки луча способствует и сокращение двуглавой мышцы плеча, которая прикрепляется к бугристости лучевой кости. =Признаки. Предплечье пронировано, рука согнута в локтевом суставе, латеральная область локтевого сгиба сглажена. При пальпации определяется костный выступ (головка лучевой кости) на передней поверхности локтевого сгиба. Пассивная супинация предплечья болезненна и ограниченна. Активные и пассивные сгибания предплечья невозможны из-за упора смещенной головки в плечевую кость. Диагноз уточняют по рентгенограмме. =Лечение. ПМП заключается в фиксации конечности косынкой. Вправление вывиха головки лучевой кости производят под местным, провод¬никовым или общим обезболиванием. Помощник фиксирует руку за нижнюю треть плеча, осуществляя противовытяжение. Травматолог постепенно произ¬водит вытяжение по оси предплечья, супинирует и разгибает его, затем надав¬ливает на головку лучевой кости I пальцем и одновременно сгибает предплечье. В этот момент происходит вправление вывихнутой головки. Конечность фик¬сируют гипсовой лонгетой, накладываемой по задней поверхности, на 3 нед. Реабилитация — 2—3 нед. Трудоспособность (у взрослых) восстанавливается через 1—2 мес. 15. Повреждения лопатки: классификация, диагностика, лечение. Перелому лопатки могут способствовать прямая травма в результате падения на спину, удар в область лопатки, падение с упором на прямую руку или локоть. При переломах лопатки нижний отломок под действием мышц смещается вниз. |