Травматология. травма экзамен. И противопоказания. Остеосинтез соединение отломков костей. Виды
 Скачать 445.26 Kb.
|
|
Способ скелетного вытяжения - один из распространенных видов лечения сложных переломов конечностей с большим количеством костных обломков и обширными повреждениями костной ткани (шина Беплера, скоба ЦИТО). Показания: 1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением отломков; 2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков; 3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости и костей голени; 4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением; 5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству; 6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков другими методами. Техника наложения скелетного вытяжения. Конечность укладывают на функциональную шину, суставам придают среднее физиологическое положение. Под местной анестезией проводят спицу через кость, дистальнее места перелома. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза. Каждую из двух спиц вводят с разных сторон в кость под острым углом в направлении вытяжения, затем хвостовые части спиц сгибают в сторону вытяжения и соединяют друг с другом. Величина груза для вытяжения зависит от периода лечения и локализации перелома. При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15 % массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого количества. Несмотря на существующие указания в подборе нужной массы для вытяжения опытом длительного применения скелетного вытяжения доказано, что масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяжении варьирует в пределах 6—12 кг, при переломах голени — 4—7 кг, переломах диафиза плеча — 3—5 кг. При наложении груза на дистальный сегмент от места перелома величина груза значительно возрастает; также увеличивается масса грузов (до 15—20 кг), применяемых при застарелых вывихах и переломах. При подборе груза необходимо учитывать, что при скелетном вытяжении сила, действующая на кость, всегда меньше груза, так как в данном случае она зависит от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на подвесках из хлопчатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит потеря массы до 60 % от приложенной массы груза. Представляет интерес тот факт, что сила вытяжения приближается к величине груза в системах с шарикоподшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески, где потеря ее не более 5 % массы. Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а) степени смещения отломков по длине; б) давности перелома; в) возраста больного и развития его мускулатуры. Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном случае расчета груза при скелетном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении У стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз соответственно уменьшают, вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре. Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома. Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6—10 нед). При остальных переломах через 4—6 нед скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом соотношение продолжительности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммобилизационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1: 2. При показаниях к оперативному лечению перелома продолжительность скелетного вытяжения не должна превышать 2—3 нед. С первых дней после наложения скелетного вытяжения обязательно назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры. Возможные ошибки и осложнения при применении скелетного вытяжения. Ошибки могут быть в показаниях, методике и технике скелетного вытяжения. - Недостаточное обследование больного. Необходимо произвести тщательное обследование не только поврежденного сегмента и конечности, но всей опорно-двигательной системы, органов грудной и брюшной полости, а также знать неврологический статус больного и его психическое состояние. - Недостаточно тщательный подбор инструментария для скелетного вытяжения - например, несоответствие диаметра скобы диаметру сегмента конечности. - Несоблюдение правил наложения скелетного вытяжения — места введения спицы, наложение вытяжения в палате и даже в перевязочной для гнойных больных. - Недостаточный клинический и рентгенологический контроль скелетного вытяжения - изменение положения конечности, грузы, дополнительное вытяжение, боковые тяги, положения скобы, состояние ран вокруг спицы, рентгенограммы. - Применение слишком больших грузов, промедление с уменьшением груза. Образование диастаза между отломками, что особенно опасно при поперечных и косопоперечных переломах. - Необоснованная смена методов лечения, недостаточная настойчивость в достижении хороших результатов, пренебрежение индивидуальностью больного. - Нагноение мягких тканей в области проведения спиц. Своевременное распознавание этого осложнения не является показанием к немедленному преждевременному прекращению вытяжения. Если нагноительный процесс трудно поддается лечению, следует переложить скелетное вытяжение - провести спицу на здоровом участке сегмента. - "Спицевой остеомиелит" - воспаление кости по ходу проведения спицы. Необходимо или перекладывание скелетного вытяжения, или его досрочное прекращение и применение другого метода лечения. - Прорезывание спицы через кость. - Смещение спицы и дуги в сторону вследствие резорбции костного вещества в костном канале, где проходит спица. - Перелом спицы. - Проникновение спицы в сустав. - Общие осложнения - гипостатические пневмонии, сердечно-сосудистая недостаточность, прогрессирование склероза сосудов мозга. Эти осложнения чаще встречаются у пожилых людей. 7. Переломы шейки бедренной кости: классификация, диагностика, выбор и обоснование лечебной тактики, исходы. В зависимости от уровня повреждения шейки бедра переломы делятся на субкапитальные, при которых плоскость перелома проходит на месте или вблизи перехода головки в шейку; интермедиарные (трансцервикальные), при которых линия перелома располагается в средней части шейки бедренной кости и базальные переломы, проходящие в области основания шейки бедра. Диагностика: клинические проявления + рентгенологическое исследование. Клиника. Больной предъявляет жалобы на боль в области тазобедренного сустава, который проецируется на 2-3 см. ниже пупартовой связки. Боль усиливается при пальпации. При попытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого вертела) боль резко усиливается. 2. Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы. При чрезвертельных переломах ротация особенно выражена, и наружный край стопы нередко касается плоскости стола, медиальные переломы сопровождаются меньшей наружной ротацией, а при вколоченных абдукционных медиальных переломах она может вовсе отсутствовать. 3. Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»). 4. Отек и гематома в области большого вертела обычно возникают через несколько дней и характерны для латеральных переломов. При медиальных переломах отмечается усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (положительный симптом С. С. Гирголава). Симптом обусловлен тем, что бедренная артерия находится на передней поверхности тазобедренного сустава и при переломе шейки бедра периферический отломок ротируется кнаружи и приподнимает её. Лечение. Первая помощь при изолированном переломе проксимального отдела бедра заключается в обезболивании и иммобилизации поврежденной конечности стандартной шиной Дитерихса или тремя шинами Крамера. Основным и оптимальным методом лечения является оперативный. До операции иммобилизацию поврежденной конечности осуществляют либо с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, либо деротационным гипсовым «сапожком». Использование кокситной гипсовой повязки и скелетного вытяжения, как самостоятельных методов лечения, практически не применяют. Оперативное лечение, целью которого является точная репозиция и прочная фиксация фрагментов, проводят на 2-3 сутки с момента травмы. В арсенал хирургического лечения входят остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Операцию проводят под наркозом. Для фиксации переломов шейки бедра предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний день наиболее популярными для этих целей являются компрессирующие шурупы и трехлопастный гвоздь Смит-Петерсона. Для определения жизнеспособности головки бедра используется радиоизотопная диагностика (сканирование), компьютерная томография. Эти методы позволяют составить четкое представление о степени нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Если ее кровоснабжение полностью или почти полностью отсутствует, то наиболее рациональным у этих больных является эндопротезирование тазобедренного сустава. В послеоперационном периоде для иммобилизации конечности применяют или скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом по оси 2-3 кг, или деротационный «сапожек». Для профилактики послеоперационных осложнений важным является активизация больного в постели и дыхательная гимнастика, назначаемые больному уже в первые дни после оперативного вмешательства. На весь период постельного режима назначаются антикоагулянты. После снятия швов (на 12-14 сутки) больного обучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу. Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции при отсутствии рентгенологических признаков асептического некроза головки бедра. Трудоспособность восстанавливается через 8-18 месяцев. 8. Переломы пяточной кости: классификация, диагностика, лечение. Различают поперечные, продольные и горизонтальные внутрисуставные и внесуставные переломы пяточной кости. Они могут быть многооскольчатыми, компрессионными, возможны изолированные переломы пяточного бугра. Зад¬ний отдел пяточной кости под действием травмирующей силы и резкого сокращения трехглавой мышцы голени приподнимается кверху, что приводит к уплощению продольного свода стопы. Признаки. Выявляется разлитой отек ниже голеностопного сустава, продольный свод стопы уплощен, контуры пяточного сухожилия сглажены, поперечник пятки расширен, высота стопы уменьшена. При надавливании определяется резкая болезненность, особенно интенсивная при поперечном сдавлении пятки. Диагноз уточняют по рентгенограммам в боковой и аксиаль¬ной проекциях. Лечение. При изолированных краевых переломах бугра пяточной кости и переломах пяточной кости без смещения отломков после местного обезболивания накладывают гипсовую повязку до коленного сустава с тщательным моделированием сводов. Стопу устанавливают под углом 95°. Для ходьбы пригипсовывают «каблучок» или металлическое «стремя». Ходьбу с опорой на ногу разрешают через 7—10 дней. Продолжительность иммобилизации 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается ч/з 3-4 мес. Лечение оскольчатых или компрессионных переломов со смещением костных отломков представляет большие трудности. Репозицию выполняют под внутрико-стной анестезией или наркозом. Конечность сгибают в коленном суставе до угла 90°, стопу — до угла 100—120°, а потом, создавая противовытяжение за передний отдел стопы, производят вытяжение по оси пяточной кости. Этим устраняют смещение отломков пяточной кости по длине. В заключение вытяжением за пяточный бугор в подошвенную сторону устраняют смещение заднего отдела пяточной кости кверху, чем восстанавливают продольный свод стопы. Боковые смещения устраняют сжатием пяточной кости с боков руками или аппаратом. Для осуществления более мощного вытяжения за отломки при репозиции через пяточный бугор проводят спицу, которую закрепляют в скобе, за послед¬нюю и производят вытяжение. Более эффективна репозиция с помощью двух спиц. Одну спицу для вытяжения проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости, а для противовытяжения — через дистальный отломок передней части пяточ¬ной кости на уровне задней таранной поверхности. Для точного проведения спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем опре¬деляют расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточ¬ного бугорка (четко определяемых пальиаторно костных ориентиров). Затем от этих ориентиров непосредственно на стоне больного циркулем проводят две дуги (соответственно найденным расстояниям), на пересечении которых и будет находиться точка введения спицы. При безуспешности закрытой репозиции применяют оперативное лечение с использованием специальных реконструктивных пластин и шурупов, дефекты заполняют костными трансплантатами. Гипсовую повязку накладывают до середины бедра на срок до 3—4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес. При отрывном переломе верхнего отдела пяточного бугра в виде «утиного клюва» применяют одномоментную репозицию и наложение гипсовой повязки на срок до 6 нед (сгибание в коленном суставе до 100° и подошвенное сгибание стоны до 115°). Если одномоментная репозиция окажется несостоятельной, то производят открытую репозицию и фиксацию костного фрагмента пластиной, металлическими винтами. Иммобилизация как и при закрытой репозиции. После снятия гипсовой повязки независимо от применявшихся методов лече¬ния проводят восстановительное лечение с использованием физиотерапевтических процедур, ЛФК и массажа. Для предупреждения послравматического плоскостопия обязательно назначают ношение ортопедической стельки-супинатора. 9.Факторы, влияющие на сращение кости при переломе. Оптимальные условия для консолидации. Возникновение костной мозоли. В месте перелома образуется гематома. После ее организации из мягких тканей, окружающих отломки в нее прорастает соединительная ткань с сосудами, что и является началом репаративной регенерации. Развитие капиллярного восстановительного русла в зоне перелома является основой в регенерации кости. Клеточные элементы соединительной ткани «выстраиваются» вдоль вновь образованных сосудов, трансформируются и получают способность откладывать вокруг себя остеогенную ткань, замуровываясь в ней и образуя первичную костную балку. Так начинается первичное костеобразование. После того, как концентрация минеральных солей в зоне повреждения кости достигает определенного предела, аморфная остеоидная ткань становится костной. Она подвергается перестройке с замещением незрелых костных структур более зрелыми и перестраивается соответственно функциональным требованиям. Перестройка мозоли продолжается месяцы и даже годы в зависимости от положения отломков, величины мозоли и т.д. При хорошем сопоставлении отломков восстанавливается костномозговой канал, при значительном смещении он может и не восстановиться. При сохранении подвижности между отломками консолидация начинается с образования между отломками не остеоидной, а хрящевой ткани, которая в дальнейшем метаплазирует в костную. Так происходит т.н. «вторичное» сращение отломков. Оно более длительное по времени и первичная мозоль при этом менее прочная. Замедленная консолидация - если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. На рентгенограмме определяются костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации. Заживление перелома может протекать замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выряженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе.Консолидация считается замедленной, если сращение не произошло в удвоенный средний срок. Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются: - недостаточная репозиция отломков; - неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента; - многократные, неоправданные попытки вправления отломков; - интерпозиция мягких тканей; - сопутствующее повреждение сосудов, нервов; - нестабильный остеосинтез; - диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или после остеосинтеза; - неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости; - раннее удаление фиксатора; - отсутствие внешней иммобилизации при нестабильном остеосинтезе; - отсутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти). Оптимальные условия для консолидации. Устранение вышеуказанных причин нарушения заживления перелома. Достижение полной стабильности отломков и достаточная иммобилизация, исключение чрезмерно ранних нагрузок на повреждённый сегмент конечности, стимуляция репаративного процесса (нормализация кровоснабжения в зоне перелома), исключение нагноения в зоне перелома. 10. Вывихи плеча: классификация, диагностика, лечение (способы вправления, последующая фиксация). Причины: непрямая травма (падение на отведенную и вытянутую руку или на локоть), прямая травма (удар по плечу сзади или спереди). Классификация. 1. Врождённые. 2. Приобретённые: • нетравматические (произвольный; патологический (хронический)); • травматические (неосложнённые; осложнённые: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча). По отношению к лопатке: передние (75%) вывихи плеча, нижний и задние. |