Анатомия. Индивидуальная изменчивость организма и его органов. Анатомические варианты и аномалии. Типы телосложения

• Название: Индивидуальная изменчивость организма и его органов. Анатомические варианты и аномалии. Типы телосложения
• Анкор: Анатомия
• Дата: 21.01.2020
• Размер: 1.68 Mb.
• Имя файла: Bilety_po_anatomii.doc
• Тип: Документы; #105201
• страница: 28 из 32

Наиболее часто встречаются следующие разновидности малых аномалий развития сердца:

• 
  пролапс митрального клапана (ПМК);
  
• 
  дополнительные или, по-другому, аномальные хорды (чаще в полости левого желудочка);
  
• 
  открытое овальное окно (ООО).
  

Малыми эти аномалии принято считать, потому что они могут исчезать в процессе развития ребенка.
Б37

1. 
   Аорта: отделы, топография. Аномалии развития аорты. Ветви восходящей аорты и дуги аорты.
   

Восходящая аорта начинается от артериального конуса левого желудочка сердца и продолжается до места отхождения плече-головного ствола (truncus brachiocephalicus), где она без видимой границы переходит в дугу аорты. Этот отдел аорты называют кардиаортой [Нейманн (И. Neumann)]. В начальной части восходящей аорты находится расширение — луковица аорты (bulbus aortae), в которой имеются три выпячивания — аортальные синусы (sinus aortae) — синусы Вальсальвы. К краям синусов фиксированы полулунные заслонки (valvulae semilunares), формирующие клапан аорты (valva aortae). Длина восходящей аорты у взрослых колеблется в пределах 4—8 см (чаще 5—5,5 см), диаметр на уровне середины ее длины достигает 1,5—3 см (чаще 2—2,5 см). У детей 7—12 лет длина восходящей аорты 2,5—4,6 см, а диаметр 1 — 1,5 см. У мужчин восходящая аорта длиннее и шире, чем у женщин. Чем больше длина сердца, тем длиннее восходящая аорта. Восходящая аорта находится в переднем средостении и проходит косо снизу вверх, слева направо и сзади наперед. Проецируется она на грудину: клапан аорты соответствует уровню III межреберного промежутка слева, а место перехода в дугу — II правому грудино-реберному сочленению. Почти вся восходящая аорта расположена интраперикардиально, причем эпикард образует общую выстилку для восходящей аорты и легочного ствола. Между париетальным и висцеральным листками перикарда спереди от восходящей аорты формируется передне-верхний заворот перикарда. Спереди начальную часть восходящей аорты пересекает легочный ствол, справа и спереди к ней прилежит правое ушко сердца, справа — верхняя полая вена, сзади — правая легочная артерия и правый главный бронх.

Аортальные синусы имеют у взрослых высоту 1,3—1,5 см и ширину 1,2—3,3 см, у детей 7—12 лет соответственно 0,9—1 см и 0,8—2 см. Расположение их по отношению к фронтальной плоскости сердца изменчиво (рис. 3). Чаще (в 70%) один синус лежит сзади и два спереди — слева и справа. Поэтому их называют задним, левым и правым (sinus aortae posterior, dexter, sinister; BNA, PNA). В правом и левом синусах находятся устья соответственно правой и левой венечных артерий, снабжающих кровью сердце. Реже (в 30%) один синус занимает переднее положение, а два — заднее. Представляет интерес классификация Уолмсли (Т. Walmsley), различающего синусы в зависимости от положения устьев венечных артерий: правый и левый венечные и безвенечный синусы. Чаще всего правый аортальный синус проецируется на легочный ствол, правый артериальный конус и правый желудочек; левый — на полость перикарда, легочный ствол, левое предсердие; задний — на правое и левое предсердия. Ширина полулунных заслонок на 2—3 мм больше соответствующих синусов, а высота на 1—2 мм меньше высоты синусов. Положение устьев венечных артерий по отношению к верхним краям заслонок вариабельно. Устье правой венечной артерии может располагаться выше края заслонки (почти в половине наблюдений), на уровне ее (в 2/5 всех случаев) или ниже его (в 1/5 наблюдений). Левая венечная артерия отходит на уровне края заслонки (около половины наблюдений), ниже его (в 1/3 наблюдений) или выше (в 1/4 наблюдений).

Дуга аорты простирается выпуклостью кверху от места начала плече-головного ствола до уровня IV грудного позвонка, где она переходит в нисходящую аорту, образуя незначительное сужение — перешеек (isthmus aortae). Вогнутую поверхность дуги и легочный ствол соединяет артериальная связка (lig. arteriosum), которая представляет собой облитерированный артериальный проток. Длина дуги у взрослых колеблется в пределах 4,5—7,5 см (чаще 5—6 см); диаметр ее в начальном отрезке 2—3,5 см ив конечном — 2—2,5 см. У мужчин длина дуги и ее диаметр больше, чем у женщин. Располагается дуга в косо-сагиттальной плоскости, переходя из переднего средостения в заднее. Проецируется дуга на рукоятку грудины: начальная часть дуги соответствует II правому грудино-реберному сочленению, а конечная — левой поверхности тела IV грудного позвонка. У детей до 12 лет дуга аорты имеет больший радиус кривизны и лежит выше, чем у взрослых. Задне-правая поверхность дуги аорты прилежит к верхней полой вене, пищеводу, нервам глубокого экстракардиального сплетения. Вблизи артериальной связки по этой поверхности дуги аорты проходит правый возвратный гортанный нерв. Дорсально указанная поверхность покрыта правой медиастинальной плеврой. К передне-левой поверхности дуги аорты прилежит левый диафрагмальный нерв, перикардо-диафрагмальные сосуды, левый блуждающий нерв и поверхностное экстракардиальное нервное сплетение. Под дугой залегают правая легочная артерия, левый главный бронх, левые верхние трахео-бронхиальные лимфатические узлы, бронхиальные артерии и левый возвратный гортанный нерв. Верхнюю поверхность дуги аорты пересекает левая плече-головная вена. Положение дуги зависит от формы грудной клетки. У лиц с широкой грудной клеткой дуга лежит выше, а плоскость ее расположения более фронтальна, чем у людей с узкой грудной клеткой. От выпуклой поверхности дуги отходят крупные артериальные стволы (справа налево): плече-головной ствол (truncus brachiocephalicus), левая общая сонная артерия (а. carotis communis sin.) и левая подключичная артерия (а. subclavia sin.). Порядок отхождения стволов весьма изменчив (рис. 4).

2. 
   Мышцы плеча: строение, функция, кровоснабжение, иннервация. Топография и фасции плеча.
   

Мышцы плеча по топографоанатомическому принципу раз­деляют на две группы — переднюю (сгибатели) и заднюю (раз­гибатели). Переднюю группу составляют три мышцы: клюво­видно-плечевая, двуглавая мышца плеча и плечевая мышцы; заднюю — трехглавая мышца плеча и локтевая мышца. Эти две группы мышц отделены друг от друга пластинками собственной фасции плеча: с медиальной стороны — медиальной межмышечной перегородкой плеча, с латеральной — латеральной межмышечной перегородкой плеча.

Передняя группа мышц плеча

Клювовидно-плечевая мышца (m.coracobrachiаlis) начинается на верхушке клювовидного отростка лопатки, переходит в плос­кое сухожилие, которое прикрепляется к плечевой кости ниже гребня малого бугорка на уровне прикрепления сухожилия дельтовидной мышцы. Часть мышечных пучков вплетается в медиальную межмышечную перегородку плеча.

Функция: сгибает плечо в плечевом суставе и приводит его к туловищу. Участвует в повороте плеча кнаружи (если плечо пронировано). Если плечо фиксировано, мышца тянет лопатку вперед и книзу.

Иннервация: мышечно-кожный нерв (C_V—С_VIII).

Кровоснабжение: передняя и задняя артерии, окру­жающие плечевую кость. ,

Двуглавая мышца плеча (m.biceps brаchii) имеет две головки — короткую и длинную.

Короткая головка (caput breve) начинается вместе с клювовидно-плечевой мышцей на верхушке клювовидного отростка лопатки. Длинная головка (caput longum) берет начало на надсуставном бугорке лопатки длинным сухо­жилием, которое пронизывает сверху вниз капсулу плечевого сустава (будучи покрыто внутри полости сустава синовиальной оболочкой) и выходит на плечо, где лежит в межбугорковой борозде.

На уровне середины плеча обе головки соединяются в общее брюшко веретенообразной формы, которое переходит в сухожи­лие, прикрепляющееся к бугристости лучевой кости. От перед­немедиальной поверхности сухожилия отделяется хорошо выра­женная фиброзная пластинка — апоневроз двуглавой мышцы плеча (aponeurosus m.bicipitis brаchii), пучки кото­рого проходят вниз и медиально вплетаются в фасцию пред­плечья.

Функция: сгибает плечо в плечевом суставе; сгибает предплечье в локтевом суставе; повернутое внутрь предплечье поворачивает кнаружи (супинация).

Иннервация: мышечно-кожный нерв (C_V—C_VIII).

Кровоснабжение: плечевая артерия, верхняя и ниж­няя коллатеральные локтевые артерии, возвратная лучевая арте­рия.

Плечевая мышца (m.brachiаlis) начинается на нижних двух третях тела плечевой кости между дельтовидной бугристостью и суставной капсулой локтевого сустава, на медиальной и лате­ральной межмышечных перегородках плеча. Прикрепляется к бугристости локтевой кости. Пучки глубокой части сухожилия этой мышцы вплетаются в капсулу локтевого сустава.

Функция: сгибает предплечье в локтевом суставе.

Иннервация: мышечно-кожный нерв (C_V—С_VIII).

Кровоснабжение: плечевая артерия, верхняя и нижняя коллатеральные локтевые артерии, возвратная лучевая артерия.

Задняя группа мышц плеча

Трехглавая мышца плеча (m.triceps brаchii) толстая, занимает всю заднюю поверхность плеча, имеет три головки. Латеральная и медиальная головки начинаются на плечевой кости, а длин­ная — на лопатке.

Латеральная головка (caput laterаle) начинается сухожильными и мышечными пучками на наружной поверхнос­ти плечевой кости, между местом прикрепления малой круглой мышцы — проксимально и бороздой лучевого нерва — дистально, а также на задней поверхности латеральной межмышечной перегородки (рис. 161). Пучки латеральной головки проходят вниз и медиально, прикрывая борозду лучевого нерва с залегаю­щими в ней одноименным нервом и глубокими сосудами плеча.

Медиальная головка (cаput mediаle) имеет мясис­тое начало на задней поверхности плеча между местом прикреп­ления большой круглой мышцы и ямкой локтевого отростка; начинается также на медиальной и латеральной межмышечных перегородках ниже борозды лучевого нерва.

Длинная головка (cаput longum) начинается силь­ным сухожилием на подсуставном бугорке лопатки и, продол­жаясь в мышечное брюшко, проходит вниз между малой и боль­шой круглыми мышцами до середины задней поверхности плеча, где ее пучки соединяются с пучками латеральной и меди­альной головок. Образовавшаяся в результате соединения трех головок мышца переходит в плоское широкое сухожилие, кото­рое прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости. Часть пучков вплетается в капсулу локтевого сустава и в фасцию пред­плечья.

Функция; разгибает предплечье в локтевом суставе; длинная головка действует также на плечевой сустав, участвуя в разгибании и приведении плеча к туловищу.

Иннервация: лучевой нерв (C_V—C_VIII).

Кровоснабжение: глубокая артерия плеча, задняя артерия, окружающая плечевую кость, верхняя и нижняя колла­теральные локтевые артерии.

Локтевая мышца (m.anconeus) имеет треугольную форму, на­чинается на задней поверхности латерального надмышелка плеча; прикрепляется к латеральной поверхности локтевого от­ростка, задней поверхности проксимальной части локтевой кости и к фасции предплечья.

Функция: участвует в разгибании предплечья.

Иннервация: лучевой нерв (C_VI—C_VIII).

Кровоснабжение: возвратная межкостная артерия.

Фасция плеча, Fascia brachii.

Окружает в виде футляра мышцы плеча, проксимально продолжается в дельтовидную и подмышечные фасции, дистально переходит в фасцию предплечья. Образует межмышечные перегородки. Медиальная межмышечная перегородка плеча, septum internus culare brachii mediale, отделяет плечевую и клювовидно-плечевую мышцы от медиальной головки трехглавой мышцы плеча. Латеральная межмышечная перегородка плеча, septum intermusculare brachie laterale, отделяет плечевую и плечелучевые мышцы от латеральной головки трехглавой мышцы плеча.

Тонкая пластина фасции отделяет двуглавую мышцу плеча от плечевой.

3. 
   Поджелудочная железа: части, топография, строение, выводные протоки, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация, аномалии развития. Внутрисекреторные элементы.
   

Поджелудочная железа(pаncreas) имеет удлиненную форму, серо-розовый цвет, располагается забрюшинно. Поджелудочная железа является крупной пищеварительной железой смешанно­го типа. Она имеет одновременно экзокринную часть с типич­ными секреторными отделами, протоковым аппаратом и эндо­кринную часть. В качестве экзокринной железы она вырабатыва­ет ежесуточно 500—700 мл панкреатического сока, поступающе­го в просвет двенадцатиперстной кишки. Панкреатический сок содержит протеолитические ферменты, трипсин, химотрипсин и амилолитические ферменты (липазу и др.). Эндокринная часть железы в виде мелких клеточных скоплений (панкреатических островков) вырабатывает гормоны (инсулин, глюкагон и др.), регулирующие углеводный и жировой обмен (см. «Железы внут­ренней секреции»).

Длина поджелудочной железы у взрослого человека состав­ляет 14—18 см, ширина — 6—9 см, толщина — 2—3 см, масса ее равна 85—95 г. Железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой. Железа располагается поперечно на уровне I—II по­ясничных позвонков. Хвост железы лежит чуть выше, чем ее го­ловка.

Позади поджелудочной железы находятся позвоночник, аорта, нижняя полая и левая почечная вены. Спереди от железы располагается желудок. У поджелудочной железы выделяют го­ловку, тело и хвост (см. рис.253).

 

Головка поджелудочной железы (caput pancreаtis) сверху справа и снизу охвачена двенадцатиперстной кишкой. Головка слегка уплощена в переднезаднем направлении. На границе между нижней частью головки и телом имеется глубокая вырезка поджелудочной железы (incisura pancreаtis), в которой прохо­дят верхние брыжеечные артерия и вена. Задняя поверхность головки поджелудочной железы прилежит к правой почечной вене, а ближе к срединной плоскости — к начальной части во­ротной вены. Кпереди от головки железы расположена правая часть поперечной ободочной кишки.

 

Тело поджелудочной железы (corpus pancreаtis) имеет при­зматическую форму, у него выделяют переднюю, заднюю и нижнюю поверхности. Передняя поверхность (fаcies anterior) по­крыта париетальной брюшиной. На границе тела железы с ее го­ловкой имеется выпуклость кпереди — так называемый саль­никовый бугор (tuber omentаle). Задняя поверхность (fаcies posterior) прилежит к позвоночнику, крупным кровенос­ным сосудам (нижней полой вене и аорте), чревному сплете­нию. Нижняя поверхность (fаcies inferior) узкая, частично по­крыта брюшиной, отделяется от передней поверхности перед­ним краем железы. К верхнему краю железы прилежат селезе­ночные артерия и вена.

Хвост поджелудочной железы (cаuda pancreаtis) направлен влево, где он соприкасается с висцеральной поверхностью селе­зенки, ниже ее ворот. Позади хвоста железы располагаются левый надпочечник, верхняя часть левой почки.

Паренхима железы разделена на дольки соединительноткан­ными междольковыми перегородками (трабекулами), отходя­щими вглубь от капсулы органа. В дольках находятся секретор­ные отделы, напоминающие полые мешочки размером 100— 500 мкм. Каждый секреторный отдел — панкреатический ацинус (аcinus pancreаticus) состоит из 8—14 клеток — экзокринных панкреатоцитов (ациноцитов), имею­щих пирамидальную форму. Секреторные (ацинозные) клетки располагаются на базальной мембране. Из полости секреторно­го отдела начинаются вставочные выводные про­точки (ductuli intercalаtus), выстланные однослойным упло­щенным эпителием. Вставочные проточки дают начало прото­ковому аппарату железы. Вставочные проточки переходят во внутридольковые проточки (ductuli intralobulаres), образованные однослойным кубическим эпителием, а затем — в междольковые протоки (ductuli interlobulаres), про­ходящие в междольковых соединительнотканных перегородках. Стенки междольковых протоков образованы высоким призма­тическим эпителием и собственной соединительнотканной пластинкой. Междольковые протоки впадают в выводной про­ток поджелудочной железы.

Выводной проток (главный) поджелудочной железы (ductus pancreatica), или вирсунгов проток, идет в толще железы, ближе к задней ее поверхности. Проток начина­ется в области хвоста железы, проходит через тело и головку, принимает по ходу более мелкие междольковые выводные про­токи. Главный проток поджелудочной железы впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки, открывается на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. Стенка конечного отдела протока поджелу­дочной железы имеет сфинктер протока поджелудочной железы (m.sphincter ductus pancriаticae), который представляет собой утолщение циркулярных пучков гладких мышц. Нередко проток поджелудочной железы и общий желчный проток впадают в двенадцатиперстную кишку раздельно на вершине большого со­сочка двенадцатиперстной кишки. Возможны другие варианты впадения обоих протоков.

В области головки поджелудочной железы формируется самостоятельный добавочный проток поджелу­дочной железы (ductus pancreаtis accesorius), или санториниев проток. Этот проток открывается в просвет двенадцати­перстной кишки на ее малом сосочке. Иногда оба протока (главный и добавочный) анастомозируют между собой.

Стенки главного и добавочного протоков выстланы цилинд­рическим эпителием. В эпителии протокового аппарата подже­лудочной железы имеются бокаловидные клетки, продуцирую­щие слизь, а также эндокриноциты. Эндокринные клетки про­токов синтезируют панкреозимин и холецистокинин. В собст­венной пластинке слизистой оболочки междольковых протоков, добавочного и главного протоков имеются многоклеточные слизистые железы.

Эндокринная часть поджелудочной железы образована пан­креатическими островками (островками Лангерганса), пред­ставляющими скопления эндокриноцитов. Островки располага­ются преимущественно в области хвоста, и меньше их в толще тела железы. Панкреатические островки имеют округлую, овальную, лентовидную или звездчатую форму. Общее число островков составляет 0,2—1,8 млн, диаметр островка варьирует от 100 до 300 мкм, масса всех островков равна 0,7—2,6 г. Разли­чают несколько разновидностей эндокриноцитов, образующих островки. Их строение описано в разделе «Эндокринная сис­тема».

Иннервация: ветви блуждающих нервов (преимущест­венно правого), симпатические нервы из чревного сплетения.

Кровоснабжение: передняя и задняя верхние подже­лудочно-двенадцатиперстные артерии (из желудочно-двенадца­типерстной артерии), нижняя поджелудочно-двенадцатиперст­ная артерия (из верхней брыжеечной артерии). Венозный отток: в поджелудочные вены (притоки верхней брыжеечной, селезе­ночной и других вен из системы воротной вены).

Отток лимфы: в поджелудочные: поджелудочно-две­надцатиперстные, привратниковые и поясничные лимфатичес­кие узлы.

Поджелудочная железа. Нижняя часть головки поджелудоч­ной железы изредка удлинена и кольцеобразно охватывает верх­нюю брыжеечную вену. Очень редко имеется добавочная под­желудочная железа (около 3 см в поперечнике), располагающая­ся в стенке желудка, иногда в стенке двенадцатиперстной кишки или же в стенке тощей кишки, в брыжейке тонкой кишки. Иногда присутствует несколько добавочных поджелу­дочных желез. Их длина достигает нескольких сантиметров. По­ложение главного протока поджелудочной железы крайне из­менчиво. Добавочный проток поджелудочной железы может анастомозировать с главным протоком, может отсутствовать или быть заращенным перед местом его впадения на малом со­сочке двенадцатиперстной кишки. Редко встречается кольцевая поджелудочная железа, охватывающая в виде кольца двенадца­типерстную кишку. Описаны случаи укорочения и раздвоения хвоста поджелудочной железы.

Редко встречается полное или частичное обратное нормально­му взаиморасположение внутренних органов (situs viscerus inver­sus). Печень находится при этом слева, сердце в большей степени справа, селезенка справа и др. Полное обратное расположение внутренностей встречается в 1 случае на 10 млн рождений.

Б38

1. 
   Мышцы предплечья, передняя группа: строение, функция, кровоснабжение, иннервация.
   

Собственная фасция предплечья окружает мышцы в виде цилиндрического футляра, направляет к костям две латеральные перегородки (переднюю и заднюю) и медиальную. Между слоями мышц фасция образует межмышечные пластинки.

В переднюю мышечную группу входят семь сгибателей и два пронатора. Большинство из них начинается от медиального надмыщелка плеча и фасции предплечья. Все передние мышцы располагаются в четыре слоя.