Методичка из Бехтеревки. Институт им. В. М. Бехтерева
 Скачать 288.08 Kb.
|
|
2. Промежуточная форма психопатологического диатеза – проявления реак- тивной лабильности: психогенно обусловленные непродолжительные изменения самочувствия и поведения, но с чрезмерным «масштабом» реагирования относительно вызвавшей их причины. Психотравмой могут служить как внезапные и сильно пугаю- щие ребенка события, так и длительные стрессовые ситуации, заставляющие жить в постоянном напряжении и тревожном ожидании. В дошкольном возрасте – это астено-дистимические (субдепрессивные) эпизо- ды: резкое ухудшение сна и аппетита, плаксивость, раздражительность. В школьном и более старшем возрасте – это психосоматические и истерические реакции и конвер- сионно-диссоциативные нарушения, всегда связанные с воздействием психогенных факторов. 3. Константная форма психопатологического диатеза базируется на констел- ляции таких базовых характеристик, как диссоциированность и дефицитарность, ко- торые позволяют исследовать весь спектр разнообразных по феноменологии и тяже- сти проявлений личностных расстройств. 1) Диссоциированность – несогласованность потребностей, способностей, уста- новок и поведения в разных сферах психической жизни, проявляющаяся в следующих вариантах: а) противоречивость характерологических черт (например, интровертирован- ности со стремлением к лидерству); б) несоответствие субъективных переживаний объективно фиксируемым осо- бенностям поведения (например, декларируемая стеснительность со стеничным пове- дением); в) неравномерность уровня развития различных сторон психики (например, эмоциональной недифференцированности и интеллектуальной одаренности); г) несоответствие чрезмерно развитой внутренней эмоциональности и рефлек- сивности (повышенная впечатлительность, живость воображения, эмоциональная неустойчивость) внешней сдержанности в проявлении эмоций. 2) Дефицитарность – ущербность психики, может быть тотальной и парциальной. – Тотальная: а) явления психического инфантилизма – относительно равномер- но выраженная задержка развития как в сфере эмоционально-волевых проявлений, 7 так и в сфере суждений, оценок и способностей к синтезу, критическому осмыслению ситуации и самого себя; б) пассивность всех психических проявлений, слабость побу- ждений при определенной эмоциональной нивелированности – так называемые «об- разцовые личности», «пассивные шизоиды», «дефицитарные личности». – Парциальная, при которой наиболее существенной является дефицитарность в следующих сферах: а) интеллектуальной – задержка в речевом развитии, неравно- мерность развития с элементами дисграфии, дислексии, дислалии, дискалькулии; б) эмоциональной – слабая насыщенность и дифференцированность эмоциональных переживаний; в) «энергетической» – задержка в развитии моторики, снижение интен- сивности побуждений, некоторая общая заторможенность; г) коммуникативной – страх перед общением, трудность вхождения в любой коллектив, отсутствие длитель- ных, прочных дружеских связей; д) сексуальной – сексуальная ретардированность при социальной взрослости, страх перед представителями противоположного пола и поло- выми отношениями. Как видно из содержания, вкладываемого в понятие базовой составляющей константной формы диатеза, среди перечисленных расстройств нет несовместимых, и комбинирование разных составляющих – обычное явление. Таким образом, к проявлениям константной формы диатеза особенности лич- ности можно отнести только в том случае, если они сопровождаются несомненными проявлениями диссоциированности и/или дефицитарности различных аспектов функционирования индивидуума. Наши исследования показали, что у пациентов с «поздними» дисфункциональ- ными состояниями в анамнезе худший прогноз заболевания, чем при часто встречаю- щихся «ранних» дисфункциях. Кроме того, выяснилось, что уже на стадии предболезни прослеживаются тенденции к циклоидности и/или диссоциации, которые сохраняют- ся в дальнейшем и непосредственным образом влияют на прогредиентность заболева- ния (Чумаченко А.А., 2003). Наконец, Ю.В. Мельниковой (2008) было показано значе- ние психопатологического диатеза для последующего социального восстановления больных; при этом роль психопатологического диатеза оказалась тем более значимой, чем меньше прогредиентные тенденции развившегося заболевания. Итак, проявления психопатологического диатеза являются одной из характери- стик прогноза дальнейшего течения заболевания, которая позволяет судить о пер- спективах клинического и социального восстановления психически больных, особен- но на ранних стадиях заболевания. Психопатологические расстройства В последнее время в психиатрии используется так называемая дименсиональ- ная модель, которая позволяет рассматривать отдельные симптомокомплексы эндо- генного заболевания в качестве независимых размерностей (дименсий), имеющих соб- ственные стереотипы развития (Cмулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 2005). Как и большинство исследователей, мы выделяем когнитивные, негативные, аффективные и позитивные сиптомокомплексы. Когнитивные расстройства – это нарушение познавательных процессов. Когнитивное снижение предшествует развитию психического заболевания и по суще- ству представляет собой генуинное нарушение течения информационных процессов. С момента начала заболевания преморбидно существующие явления нейрокогнитивно- го дефицита могут усиливаться, подтверждением чего служат соответствующие жало- бы больных. Базовыми когнитивными механизмами являются память, внимание и исполни- тельские функции (Аведисова А.С., 2005). Соответственно этому, наблюдаются наруше- ния в трех структурных элементах (звеньях) когнитивной деятельности. Первый тип когнитивных нарушений связан с функциями концентрации внимания: дефицит его устойчивости и избирательности, снижение целенаправленности деятельности, нару- шение понимания общего смысла. Второй тип когнитивных нарушений касается зри- тельной и слухоречевой памяти: отмечаются отсутствие аккуратности и точности при 8 копировании, нарушение способности к конструктивному праксису, трудности в вер- бальной и пространственной памяти, в слуховом и зрительном гнозисе. Третий тип когнитивных нарушений включает в себя исполнительские функции: навыки и обуче- ние, планирование и смена установки, недостаточность контроля за деятельностью и ее организацией, скорость сенсомоторных реакций. Важно подчеркнуть относительно малую выраженность нарушений, понимае- мых как когнитивные: в отличие от формальных расстройств мышления, они не про- являются в рамках обычной клинической беседы и могут быть обнаружены только с помощью специальных тестов, целенаправленно исследующих отдельные функции: память, восприятие, способность планировать и использовать имеющийся опыт для решения новых задач (Морозова М.А., Бениашвили А.Г., 2008). Больные при этом жалу- ются на ухудшение памяти, трудность концентрации внимания, трудности запомина- ния информации (особенно в печатной форме), необходимость дополнительного со- средоточения для понимания обращенной к ним речи или для формулирования отве- тов и т. п. Оказалось, что нейрокогнитивный дефицит является более валидным предик- тором социального функционирования в обществе, чем позитивная и негативная симптоматика (Velligan D.I. et al., 1997). Другими словами, показатели когнитивного функционирования, а не собственно клинические симптомы, являются важными ин- дикаторами имеющегося у больных потенциала социальной адаптации. Таким об- разом, нейрокогнитивный дефицит может стать серьезным препятствием на пути по- пыток реабилитации пациентов. Воздействие на базовые показатели когнитивности способно видоизменять параметры социального функционирования больных. В настоящее время для оценки когнитивных функций наиболее часто использу- ются следующие тесты: 1) Wisconsin Card Sorting Test, WCST, 2) Continuous Performance Test, 3) Stroop Test (Аведисова А.С., 2005). Негативные расстройства – проявления стойкого или временного снижения (вплоть до выпадения) психических функций, отражающие деструктивность болез- ненного процесса. Место негативной психопатологической симптоматики, составляющей клини- ческую сущность дефекта, в структуре шизофрении до настоящего времени не выясне- но в полной мере. Дефект может появиться на любом этапе течения заболевания, иметь любую выраженность и разные клинические характеристики, сочетаться с про- цессуальной симптоматикой и обходиться без нее (Сонник Г.Т., Милявский В.М., 1996), и только на конечной стадии заболевания дефект достигает своей максимальной вы- раженности и определяет характер клинической картины в целом. При диагностике и терапии негативных расстройств важно различать первич- ную и вторичную негативную симптоматику. Первичные негативные расстройства (дефицитарные симптомы) присутствуют в качестве устойчивых признаков и могут наблюдаться как в структуре психотических эпизодов, так и в периоде ремиссии. Они вызваны непосредственно процессом поражения мозговой ткани и резистентны к про- водимой терапии (Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008). Вторичные (псевдодефицитар- ные) негативные расстройства привнесены в картину болезни другими факторами, та- кими, как депрессия, побочный эффект терапии, продуктивные расстройства, явления госпитализма. Субъективно негативная симптоматика выражается жалобами на повышенную утомляемость, слабость, затруднение в поддержании необходимого ритма работы, не- возможность концентрации усилий на достижении цели, непереносимость психиче- ских и физических нагрузок. Нередко больные указывают на своеобразное расстрой- ство настроения, в частности «отсутствие всякого настроения». Важной чертой этих нарушений является снижение или утрата эмоционального отклика на происходящее. Больные указывают на снижение способности радоваться, огорчаться, отмечают утра- ту прежней впечатлительности. Объективно негативные нарушения проявляются снижением продуктивности, моторной обедненностью, неустойчивостью волевого напряжения. Важной характери- 9 стикой дефицитарных нарушений является стойкое снижение побудительной актив- ности с ограничением (обеднением) двигательной сферы и вялостью, апатией, отсут- ствием стремления к деятельности, интереса к окружению. Клинические проявления заключаются в уплощении аффекта, исчезновении желаний и утрате поиска удовле- творения. Развитие негативной симптоматики ведет к изменениям личности в виде на- растания черт дефензивности (ранимости, робости, впечатлительности) и замкнуто- сти, что приводит к ограничению интерперсональных связей, социальной отгорожен- ности. Личностные изменения характеризуются утратой прежней продуктивности, су- жением эмоциональных контактов, эгоизмом, обеднением выразительности. Нередко можно наблюдать как бы противоположные черты псевдопсихопати- ческого развития: психический инфантилизм, эксплозивность, истериформность, дис- кордантную поверхностную общительность, иногда – иррациональную деятельность, не соответствующую условиям реального окружения. В целом такие особенности из- менения личностной структуры соответствуют хорошо известному типу «фершробен». Таким образом, в одних случаях дисгармония личностного склада выступает на передний план, тогда поведение обращает на себя внимание парадоксальностью и не- лепостью. В других случаях определяющим является сужение круга интересов с нарас- тающей аспонтанностью, стойким снижением способности к деятельности. Такие па- циенты выглядят изменившимися, но не столько странными или чудаками, сколько пассивными, безынициативными, вялыми, безразличными. Основными компонентами негативного симптомокомплекса мы считаем: 1) то- нический, 2) тимический и 3) инициативный (волевой). 1) Изменение тонуса выражается в падении активности (вплоть до аспонтанно- сти), снижении способности к деятельности, что приводит к сужению объема физиче- ской и психической активности или к смещению спектра деятельности. Объективно тонические нарушения проявляются уменьшением продуктивности, моторной обед- ненностью. 2) Недостаточность аффекта проявляется в диапазоне от лабильности настрое- ния, снижения эмоционального репертуара, притупленности аффекта – до апатии, аф- фективной тупости. 3) Различного уровня расстройства воли: гипобулия, парабулия, абулия – связа- ны с дезинтеграцией аффективно-побудительной сферы и невозможностью поддержа- ния волевого потенциала на адекватном уровне и отражаются в отсутствии стремле- ния к деятельности, интереса к окружению. Остальные характеристики клинико-биологического блока функционального диа- гноза (см. Приложение 2) представляются общепринятыми и потому не описываются. Результирующий показатель адаптационно-компенсаторных особенно- стей пациента – клинический диагноз – включает в себя нозологическую принад- лежность заболевания, основной и факультативные синдромы, тип течения болезни, характер состояния, обусловившего необходимость обращения за психиатрической помощью, преморбидные особенности пациента. Таким образом, клинико-биологический блок функционального диагноза за- канчивается установлением индивидуального клинического диагноза больного. Но для определения того, что личность утратила и что сохранила в результате заболева- ния, необходима информация о потенциале адаптации конкретного больного. Эти све- дения должны предоставить психологический и социальный блоки функционального диагноза. Психологический блок функционального диагноза В психологическом блоке фиксируются пять характеристик. 1. Особенности различных сфер психологического функционирования: а) познавательной; 10 б) эмоционально-волевой; 2. Личностные особенности пациента: а) индивидуально-личностные, характерологические особенности, социальные свойства; б) ценностно-смысловые ориентации. 3. Механизмы психологической адаптации: а) копинг; б) психологическая защита; в) внутренняя картина болезни; 4. Психологические конфликты: а) конфликтогенные особенности личности; б) наличие конфликта в системе копинг-механизмов и механизмов психологи- ческой защиты; в) конфликт в системе ценностей личности. 5. Результирующая характеристика психологических адаптационно-компенсатор- ных особенностей пациента – уровень психологической дезадаптации (УПД). Результаты психологического обследования вносятся в кодировочную карту (см. Приложение 2). 1. Особенности различных сфер психологического функционирования а) Познавательная сфера Патология внимания. При различныхпсихических заболеваниях нарушаются когнитивные функции, в первую очередь процессы внимания, что проявляется в жало- бах пациентов на невнимательность, рассеянность, трудности сосредоточения. Можно выделить следующие виды нарушения внимания: 1) снижение концентрации; 2) сни- жение устойчивости; 3) повышенная отвлекаемость; 4) сужение объема внимания; 5) трудности переключаемости внимания. В задачи психолога входит не только выяснить уровень нарушений данного процесса, но и дифференцировать характер нарушений. Так, с помощью простой мето- дики «корректурная проба» можно определить нарушение таких показателей произ- вольного внимания, как устойчивость, способность к концентрации в условиях дли- тельной нагрузки зрительного анализатора, скорость сенсомоторной реакции, на- личие астенизации, истощаемости психических функций, а также сделать ряд предпо- ложений о характере заболевания. Мы рекомендуем в качестве наиболее адекватных, часто используемых в кли- нике, применять при оценке процессов внимания следующие методики: «корректур- ную пробу», «счет по Крепелину», «таблицы Шульте», «отсчитывание» (Рубинштейн С.Я., 1999). Расстройства памяти. В литературе наиболее часто упоминаются три основ- ные функции памяти: фиксация, сохранение и воспроизведение полученной информа- ции. Структура процесса запоминания, переработки информации и воспроизведения достаточно сложна, но можно выделить важные ее характеристики: опосредованность, целенаправленность, мотивированность. Соответственно, и нарушения могут происхо- дить в каждой из составляющих. При психологическом исследовании принято оценивать следующие нарушения памяти: 1) нарушение непосредственной памяти; 2) нарушение опосредованной памя- ти; 3) нарушение динамики мнестической деятельности; 4) нарушение мотивационно- го компонента памяти. Наиболее востребованы в клинике следующие патопсихологические методики: «запоминание 10 слов» Лурия, «воспроизведение цифр» (субтест методики Векслера), «пиктограмма» (Рубинштейн С.Я., 1999). Расстройства мышления. Выявление нарушений мышления и определение специфики этих нарушений при психических заболеваниях чрезвычайно важны для 11 задач дифференциальной диагностики и прогноза течения заболевания. Б.В. Зейгарник выделяла три вида нарушения мышления: 1) нарушение опера- ционной стороны мышления; 2) нарушение динамики мыслительной деятельности; 3) нарушение мотивационного компонента мышления. В свою очередь, нарушение операционной стороны мышления подразделяется на два вида: а) снижение уровня обобщения; б) искажение уровня обобщения. Нарушение динамики мыслительного процесса включает четыре характеристи- ки: а) лабильность мышления; б) заторможенность; в) нарушение откликаемости; г) инертность мышления. Нарушение мотивационного компонента мышления определяется по возможности индивида достигать цели, поставленной задачи. Для того чтобы мышление могло регули- ровать действия человека, оно должно быть целенаправленным, критичным, личностно мотивированным. При психических заболеваниях часто утрачиваются эти три компонента. По мнению Б.В. Зейгарник, к нарушениям личностного компонента мышления можно отнести: разноплановость, резонерство, нарушение критичности. В тех случаях, когда больной захвачен бредовыми переживаниями, разноплано- вость выступает отчетливо и в клинической беседе. В ситуации аффективно ненасы- щенной разноплановость трудно уловить клинически. Зато она прекрасно выявляется при экспериментально-психологическом исследовании. Дляизучения мышления больных наиболее часто используются следующие ме- тодики: классификация предметов ( П редложена К. Гольдштейном, видоизменена Л.С. Выготским и Б.В. Зейгарник), «простые аналогии», «сложные аналогии», «сравне- ние понятий «существенные признаки» (Рубинштейн С.Я., 1999; Вассерман Л.И., Щел- кова О.Ю., 2003). |