Методичка из Бехтеревки. Институт им. В. М. Бехтерева
 Скачать 288.08 Kb.
|
|
б) Эмоционально-волевая сфера Эмоциональные нарушения Эмоции– это субъективные реакции человека на внутренние и внешние раз- дражители. В эмоциях субъекту непосредственно представлены отношения между по- требностью и возможностью ее удовлетворения. Эмоции являются существенным компонентом стрессовых реакций. С одной стороны, эмоциональные реакции инициируются и оформляются восприятием (оцен- кой жизненной ситуации). С другой стороны, эмоции можно расценивать как послед- ствие или исход усилий по регулированию стрессовой ситуации. Эмоции представлены в психике человека в виде трех основных феноменов: эмоциональные реакции, эмоциональные состояния, эмоциональные свойства. К патологическим реакциям можно отнести патологический аффект; к патоло- гическим состояниям – манию, депрессию, апатию, аутизм, эмоциональную тупость, тревогу и т. п. Эмоциональные свойства – устойчивая характеристика индивидуаль- ных особенностей эмоционального реагирования, типичная для конкретного челове- ка, его эмоциональной сферы. Существует множество методик для определения эмоциональных нарушений; в кодировочную карту мы рекомендуем включить самые распространенные и удобные для функциональной диагностики: 2-ю («депрессия») и 9-ю («мания») шкалы MMPI, а также «шкалу самооценки депрессии» Зунга, «интегративный тест тревожности» (ИТТ) (Бизюк А.П., 1995). Волевые нарушения В психологии принято выделять следующие формы проявления волевых расстройств: а) понижение волевой активности; б) повышение волевой активности; в) повышенная внушаемость; г) извращение волевых действий. Мы рекомендуем вносить в кодировочную карту данные по методике оценки волевых расстройств(Пережогин Л.О., 2001) и соответствующим шкалам MMPI: 4-я («психопатия») в сочетании с 2-й («депрессия») или 9-й («мания»), ориентируясь на 12 нормативы этих шкал. 2. Личностные особенности пациента а) Индивидуально-личностные, характерологические особенности, соци- альные свойства В психологии категория «личность» относится к числу базовых категорий. Лич- ностьможно определить как системное качество, приобретаемое индивидом в пред- метной деятельности и общении и характеризующее уровень и особенности обще- ственных отношений индивидуума.В структуру личности включают: темперамент, способности, характер, направленность. Существует множество теорий личности и попыток классифицировать лич- ность по типам представителями различных школ в психологии. Однако все классифи- кации исходят из общих положений, среди которых основными можно считать следу- ющие: а) характер человека формируется рано и является достаточно устойчивой ха- рактеристикой в онтогенезе; б) сочетания черт, входящих в характер, не являются слу- чайными и позволяют строить типологию характеров; в) большая часть людей может быть разделена на группы соответственно этой типологии. В ряде случаев под воздействием внешних или внутренних факторов происхо- дит патологическое развитие или изменение характера, возникают личностные девиа- ции, ведущие к нарушению адаптивных возможностей человека. Таковыми являются неврозы и психопатии, а также личностные нарушения, происходящие в результате эндогенных психических расстройств. Для характеристики личности мы рекомендуем использовать опросник MMPI (Березин Ф.В., Мирошникова М.П., 1967) в качестве наиболее полно охватывающего индивидуально-личностные особенности, социальные свойства, характеристики эмо- ционально-волевой сферы, специфику защитных механизмов и эмоциональных реак- ций в стрессовых ситуациях, а также уровень и особенности социальной адаптации. б) Ценностно-смысловые ориентации Система ценностных ориентаций определяет содержательную сторону направ- ленности личности и составляет основу ее взаимоотношений с окружающим миром, основу мировоззрения и ядро мотивации жизненной активности. При психических за- болеваниях существенно искажается система ценностей; ценности идеальные, вообра- жаемые значительно отличаются от реальных (Аристова Т.А., Петрова Н.Н., Шмидт Е.В., 2003). Мы предлагаем использовать методику «ценностно-векторной структуры “Я”» В.И. Суслова (1993). 3. Механизмы психологической адаптации Не меньшее значение, чем биологические адаптационные процессы, имеют психо- логические механизмы адаптации, определяющие уровень социально-психологического функционирования личности и участвующие, как показали наши исследования (Коцю- бинский А.П. с соавт., 2004; Коцюбинский А.П., Петрова Н.Н., Аристова Т.А. и др., 2005; Ари- стова Т.А., 2003; Петрова Н.Н., Аристова Т.А., Чернышева А. Ю., 2007), с одной стороны, в формировании и, особенно, редукции психопатологической симптоматики, а с другой – в становлении приспособительного поведения (способа социальной адаптации). Наиболее существенными в процессе адаптации являются две психологические характеристики: копинг и психологическая защита; в случае возникновения болезни к ним присоединяется третья – внутренняя картина болезни. а) Копинг Копинг – механизм адаптации, при помощи которого человек осознанно осваи- вается в новой для него ситуации или социальной роли при вторжении в жизнь стрес- совых обстоятельств, которые невозможно устранить. По мнению ряда исследова- 13 телей, копинг является важным фактором, влияющим на уровень социальной адапта- ции, прогноз заболевания и предотвращение рецидивов. Термином «копинг» обозначаются как минимум три связанных друг с другом понятия, которые отражают единый феномен с разных сторон: 1) механизм совлада- ния, благодаря которому человек осваивается с обстоятельствами, обучается управ- ляться с ними, – копинг-механизм; 2) процесс действия этого механизма – копинг-стра- тегии, или копинг-стили, и 3) результат действия этого механизма, или (что равно- сильно) результат процесса – копинг-поведение. Механизм совладания – копинг-механизм – отражает осознанное и целенаправ- ленное стремление индивида к совладанию с эмоциональным напряжением, предпри- нимаемое им в ситуации решения конкретной проблемы. Процесс копинга – копинг-стратегии, или копинг-стили – включает «постоянно меняющиеся когнитивные и поведенческие усилия для управления специфическими внешними и/или внутренними требованиями, которые оцениваются как напрягаю- щие или превышающие ресурсы личности», предпринимаемые индивидом при психо- логической угрозе (в частности, в условиях приспособления к болезни как угрозе фи- зическому, личностному и социальному благополучию). Результат этих усилий – копинг-поведение – проявляется в когнитивной, эмо- циональной и поведенческой сферах функционирования личности. Мы рекомендуем методику Р. Лазаруса (Lazarus R.S., Folkman S., 1984) для опре- деления особенностей механизмов копинга. б) Психологическая защита Психологическая защита – бессознательный процесс, регулирующий уровень эмоционального напряжения, тревоги. Бессознательность психологической защиты есть признак, кардинально отличающий ее от копинга, который включает действия осознанные и целенаправленные. Результатом относительно зрелой психологической защиты является устранение или сведение к минимуму импульсов, провоцирующих чувство тревоги и отрицательные эмоции и возникающих при критическом рассогла- совании картины мира с новой информацией, но при этом не происходит разрешения конфликта (Вид В.Д., 1993). Ригидный, жесткий «защитный стиль», формирующийся у психически больных, является достаточно устойчивым образованием и может нести как защитную при- способительную функцию, так и ограничительную, обедняющую поведенческие реак- ции и адаптивные возможности пациента. Однако, согласно нашим данным (Шейнина Н.С., Аристова Т.А., 2002), у больных может произойти трансформация привычного за- щитного поведения, что ведет к выработке «промежуточного» стиля, который будет функционировать в течение времени, необходимого для адаптации личности к иным способам реагирования, после чего возможны угасание функции отдельных защитных механизмов (например, регрессии) и формирование новой структуры психологиче- ской защиты, которая отныне будет характерной для данной личности. Таким об- разом, защитный стиль тесно связан с актуальным личностным конфликтом и в ходе психотерапии может быть изменен. Для оценки механизмов психологической защиты рекомендуется использовать методику Р. Плутчека в адаптации Л.И. Вассермана с соавторами (1999) – «Индекс жиз- ненного стиля». в) Внутренняя картина болезни Внутренняя картина болезни формируется в защитных целяхи является важ- нейшим элементом системы психологической адаптации в условиях развившегося за- болевания. Основным компонентом внутренней картины болезни является отноше- ние к факту заболевания, которое, несомненно, определяет стратегию формирования адаптивного или дезадаптивного поведения пациентов. В последнее время при изучении отношения к болезни широко используется 14 «Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни» (ТОБОЛ) (Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1990). В рамках этой классифика- ции выделяется 12 типов отношения к болезни, которые с целью обобщающего анали- за шкальных оценок объединены в три блока. В первый блок включены шкалы гармо- нического, эргопатического и анозогнозического типов реагирования, которые харак- теризуются меньшей выраженностью социальной дезадаптации. Второй блок включа- ет типы реагирования с интрапсихической направленностью: тревожный, ипохондри- ческий, неврастенический, меланхолический и апатический. Больным с такими типа- ми реагирования свойственны «уход в болезнь», отказ от борьбы. Третий блок содер- жит типы реагирования с интерпсихической направленностью: сенситивный, эгоцен- трический, паранойяльный, дисфорический. Пациенты с преобладанием таких типов отношения к болезни или стесняются своего заболевания, или «используют» болезнь в своих целях, эксплуатируя окружающих. 4. Психологические конфликты Каждому человеку присущи в той или иной степени выраженные психологиче- ские конфликты. В психологии конфликты рассматриваются исходя из того понима- ния личности, которое сложилось в рамках определенной научной парадигмы (психо- логической школы). Конфликты подразделяются на функциональные и дисфункциональные; по- следние у психически больных случаются чаще в силу недостаточности их адаптаци- онных возможностей. Кроме того, различают внутриличностные (интраперсональ- ные) и межличностные (интерперсональные) конфликты. Существует множество определений как внутриличностного, так и межлич- ностного конфликтов. В самом общем виде внутриличностный конфликт можно ха- рактеризовать как противоречие, борьбу между внутренними тенденциями личности и/или возможностями их удовлетворения, а межличностный конфликт – как трудно разрешимое противоречие, возникающее между людьми и вызванное несовместимо- стью их взглядов, интересов, целей и потребностей. Интегральными показателями на- личия конфликта являются нарушение нормального механизма личностной адапта- ции и усиление психологического стресса, что вызывает острые негативные пережива- ния и задерживает принятие решения. Затянувшийся психологический конфликт пре- пятствует социально-психологической адаптации субъекта, находя выражение в сни- жении его приспособительных функций. Причины психологических конфликтов могут быть как социально-психологи- ческими, так и личностными. Так, предпосылкой возникновения интраперсональных конфликтов является сочетание в структуре личности «противоположно направлен- ных» (противоречащих друг другу) черт характера. Также потенциально дезадаптиру- ющими являются не изолированные психологические защиты или копинг-стратегии par excellence, а их дисгармоничное сочетание и выраженность. Для определения внутриличностного и межличностного конфликтов нами были привлечены данные методик, уже вошедших в психологический блок функцио- нального диагноза (см. Приложение 2). По мнению многих авторов, основой психологических конфликтов является ценностно-мотивационная сфера личности. Поскольку противоборствующие тенден- ции, лежащие в основе конфликта, представляют собой субъективные ценности, для его выявления и всесторонней оценки мы рекомендуем использовать данные методи- ки В.И. Суслова, показывающей степень дисбаланса между системой индивидуальных ценностей и способами их реализации. Данные психологического блока позволяют судить и о мере осознаваемости психологического конфликта. Осознаваемые конфликты определяются пациентом, верно идентифицируются им как вызывающие психологический дискомфорт. Неосо- знаваемые – не идентифицируются пациентом как «проблемные области». Как показали наши исследования (Коцюбинский А.П., Аристова Т.А., Дитят- ковский М.А., Горбунова С.Л., 2006), при осознаваемых интрапсихических конфликтах 15 доминируют: копинг-стратегии – дистанцирование, самоконтроль, бегство-избегание, принятие ответственности; психологические защиты – интеллектуализация и рацио- нализация. При неосознаваемых: психологические защиты – интеллектуализация, вы- теснение; типы отношения к болезни (как потенциальный внутренний копинг- ресурс) – отрицание, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхоличе- ский, апатический. В случае осознаваемых интерпсихических конфликтовпревалируют копин- г-стратегии: конфронтация, поиск социальной поддержки, бегство-избегание, положи- тельная переоценка. При неосознаваемых: психологические защиты – проекция, заме- щение, реактивное образование, регрессия; типы отношения к болезни – сенситивный, эгоцентрический, дисфорический и паранойяльный. Таким образом, в результате проведенного обследования больного можно сде- лать вывод о характере его адаптационного потенциала: при парциальном снижении наблюдается преимущественно изолированное доминирование интра- или интерпси- хических конфликтов в системе психологической адаптации пациента, при тотальном снижении – сочетание интра- и/или интерпсихических конфликтов. 5. Результирующая характеристика психологических адаптационно-компенсаторных особенностей пациента – уровень психологической дезадаптации (УПД) Уровень психологической дезадаптации оценивает все сферы, входящие в пси- хологический блок, и рассчитывается по специальной формуле. В Приложении 2 мы предлагаем блок методик с системой приведенных баллов в целях облегчения оценки уровня психической дезадаптации (УПД). Расчеты всех показателей методик можно производить вручную с помощью «ключей» и в соответствии с инструкциями, приведенными в руководствах. Также мо- жет быть использована компьютерная техника для проведения тестирования пациен- тов и расчетов некоторых показателей (Коцюбинский А.П., Аристова Т.А., Дитят- ковский М.А, Горбунова С.Л., 2006). Совокупность представленных выше психологических характеристик позволя- ет психологупровести как качественный, так и количественный анализ различных сторон психологической адаптации каждого пациента и в качестве конечного ре- зультата сформулировать психологический диагноз. Понятие «психологический диагноз» нельзя считать достаточно разработанным в современной психологии. Мы придерживаемся точки зрения, согласно которой психоло- гический диагноз в клинике – это результат исследования различных аспектов структуры личности пациента и особенностей его функционирования с целью выявления уникаль- ных психологических особенностей больного, уточнения клинико-психологической структуры нарушений и потенциала их восстановления. Данные о различных сферах пси- хической деятельности должны интерпретироваться в контексте целостного понимания личности и отражать как патологические, так и здоровые ее стороны. Выводы, полученные в результате исследования психологических конфликтов, позволяют, с одной стороны, выявить структуру и выраженность личностной пробле- матики больного, а с другой стороны – уточнить особенности функционирования пси- ходинамических личностных механизмов пациента. Это позволяет психотерапевту сформулировать психотерапевтический диагноз, ориентированный на распознава- ние и определение психотерапевтических приоритетов, что в конечном счете опреде- ляет направление психокоррекционных воздействий. Выявленные психологические особенности испытуемого следует оценивать в контексте его жизненной ситуации (то есть учитывая данные социального блока функционального диагноза) и клинической формы психического расстройства (по данным клинико-биологического блока). 16 Социальный блок функционального диагноза Реализация системного подхода к изучению внутреннего мира психически больного предполагает не только понимание человека как сложной системы, но и по- нимание личности как одного из элементов системы социального окружения, кото- рое может служить как источником психологических противоречий и проблем, так и эмоциональной поддержкой и действенной помощью в борьбе пациента с последстви- ями болезни. Люди, имеющие психические нарушения, характеризуются снижением или на- рушением личностных адаптационных механизмов в целом, что приводит в свою оче- редь к вытеснению их из сферы производства, утрате социальных связей. Это обстоя- тельство требует значительных усилий по организации системы социальной поддерж- ки людям с нарушениями психики, с привлечением к оказанию помощи специалистов по социальной работе и социальных работников. В связи с этим в психосоциальном блоке фиксируются не только особенности социального статуса больного и имеющих- ся у него социальных проблем, но и параметры его социальной поддержки. Наиболее существенными представляются следующие характеристики, влияю- щие на социальное функционирование пациентов. 1. Социальный статус больного. 2. Характеристики социальной поддержки (внешние факторы): а) источники социальной поддержки – семья и внесемейное окружение; б) функция получаемой социальной поддержки – в семье и во внесемейном окружении. 3. Результирующие характеристики социального функционирования: а) социальные проблемы; б) межличностные конфликты. 1. Социальный статус больного. Для детального представления о возможностях трудовой и социальной адаптации конкретного пациента важно знать о наличии или от- сутствии у него специального образования, характере трудовой деятельности и то, ка- ков его социальный статус сейчас. Представление о социальном статусе больного (вкупе с другими характеристиками функционального диагноза) позволяет судить о потенциа- ле его возможностей по восстановлению (или усовершенствованию) трудовых и соци- альных навыков и о «мишенях» для его инструментальной социальной поддержки. |