Методичка из Бехтеревки. Институт им. В. М. Бехтерева
 Скачать 288.08 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. В.М. БЕХТЕРЕВА _______________________________________________________________________________________________________ Утверждено к печати решением Ученого Совета СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева Протокол №10 от 20.10.2010 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (пособие для врачей, медицинских психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников) Санкт-Петербург 2011 АННОТАЦИЯ Функциональный диагноз предусматривает «стереоскопическую» оценку со- стояния больного и описывается в рамках триединого подхода, при этом каждая со- ставляющая формулируется в присущих ей диагностических категориях: клинико- биологических, психологических и социальных. Характеристики клинико-биологиче- ского блока функционального диагноза направлены на выявление особенностей забо- левания у конкретного пациента и определяют стратегию в отношении клинического прогноза и направления психофармакологических воздействий. Параметры психоло- гического блока ориентированы на уточнение психологических характеристик паци- ента, особенностей функционирования психодинамических личностных механизмов, его внутренних и внешних конфликтов, что определяет направленность психокоррек- ционных воздействий. В социальном блоке функционального диагноза фиксируются особенности социального статуса больного и имеющихся у него психосоциальных проблем, а также ресурсы его социальной поддержки: семьи и внесемейного окруже- ния. Эти данные определяют объем и особенности необходимых социотерапевтиче- ских мероприятий. Анализ характеристик трех блоков функционального диагноза позволяет конструировать современные программы реабилитации и ресоциализации психиче- ски больных. Это становится особенно актуальным при апробированных в последнее время бригадных формах курации психически больных, когда только целостная оцен- ка состояния пациента позволяет специалистам разного профиля сформулировать цели и задачи, стоящие перед каждым из членов бригады. Пособие ориентировано на врачей-психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников. Организация-разработчик: Санкт-Петербургский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3 Авторы-составители: д. м. н., проф. А.П. Коцюбинский; к. м. н., с. н. с. Н.С. Шейнина; к. м. н., доц. Т.А. Аристова; к. м. н., с. н. с. Г.В. Бурковский; д. м. н., в. н. с. Б.Г. Бутома Рецензенты: зав. кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-Петеpбуpгского государственного университета, д. м. н., проф. Н.Н. Петрова; профессор кафедры психиатрии и наркологии с курсами общей и медицинской психологии и психосоматической медицины Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, д. м. н. В.И. Крылов © СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011 2 ВВЕДЕНИЕ Основной целью психиатрической реабилитации является интеграция психиче- ски больных в социальную реальность, адаптация пациента к жизни в семье и обще- стве. Современная медицина полагает, что хорошее состояние здоровья индивидуума и его жизненное благополучие есть отражение удовлетворения его потребностей и адаптации в физической, психологической и социальной сферах. При этом внимание медиков все больше фокусируется не на отдельной болезни и ее симптомах, а на паци- енте как целостной личности со всеми жизненными заботами и проблемами. С этим обстоятельством связана необходимость пересмотра диагностических критериев при оценке психических расстройств. Потребность в целостной оценке состояния психиче- ски больного подчеркивается все большим количеством исследователей. В связи с этим внимание специалистов привлекает многоосевой (многомерный) подход к пси- хиатрической классификации. Предлагаемая авторами система функциональной диагностики позволяет углубленно рассматривать различные аспекты психического состояния пациентов как на биологическом, так и на психологическом и психосоциальном уровнях, то есть яв- ляется системой многосторонней оценки состояния больных, основанной на единых теоретических позициях. При этом функциональный диагноз позволяет точнее оце- нить потенциально имеющиеся адаптивно-компенсаторные возможности пациентов и конструировать индивидуальные программы восстановительного лечения, направ- ленные на: а) устранение актуальных факторов, которые способствуют снижению адаптивных возможностей больных, хронизации болезни и инвалидизации пациентов; б) оказание помощи больному в его адаптации к микросоциальной среде и адаптации среды к нему, что помогает максимально возможному восстановлению уровня функ- ционирования пациента в значимых социальных сферах; в) повышение качества жиз- ни больного. Внедрение функционального диагноза в практику здравоохранения делает ра- боту каждого из членов бригады, курирующей психически больного, и бригады в це- лом более слаженной и целенаправленной. НОВИЗНА Современная психиатрия нуждается в такой системе диагностики, которая учи- тывала бы не только особенности состояния больного, но и важные характеристики социума, его окружающего, поскольку только совокупность санирующих факторов – усилий самого пациента, правильного поведения его семьи и квалифицированной по- мощи социальных институтов – составляет максимальный потенциал восстановления пациента и позволяет разрабатывать действенные программы восстановления психи- чески больных. Как подчеркивает В.А. Точилов (2009), «ясно, что объем собираемой в соответ- ствии с требованиями DSM-IV и МКБ-10 информации, касающийся жизненного пути, – только верхушка айсберга, представляющего необходимые сведения». Кроме того, сле- дует отметить, что эти классификации не опираются на теоретическое обоснование. В то же время диагностические возможности многомерной диагностики в пси- хиатрии, безусловно, значительно шире и позволяют оценивать не только болезненно измененные стороны психической деятельности и выраженность этих изменений, но и здоровую, «сохранную» часть личности, ее адаптационный психологический и соци- альный потенциал. Вместе с тем концепция многомерного функционального диагноза, разрабаты- ваемая В.М. Воловиком (1981), оказалась не лишенной недостатков, приведя на прак- тике к тому, что реальное содержание «функционального диагноза» превратилось в «функциональную диагностику» и стало представлять собой чрезвычайно обширный набор разных феноменов, в принципе отражающих очень подробную, но и непосиль- ную для практического врача историю болезни. 3 Нами, с учетом новых данных, были пересмотрены подходы, осуществляемые В.М. Воловиком по отношению к функциональной диагностике. В результате впервые было сформулировано представление о функциональном диагнозе как о системе це- лостной клинической оценки психического состояния больного, описываемой в рам- ках триединого подхода (клинико-биологический, психологический, социальный бло- ки), при этом каждая составляющая формулируется в присущих ей компактных диа- гностических категориях, характер которых определяется в конечном счете особенно- стями адаптационно-компенсаторных возможностей пациента. Предлагаемая авторами система функциональной диагностики является спосо- бом многосторонней оценки состояния больного, основанной на единых теоретиче- ских позициях. Методологическое обоснование представления о функциональном диагнозе при эндогенных психических заболеваниях Цель диагностики в психиатрии – это постановка индивидуального диагноза для выбора тактики лечебно-восстановительных мероприятий и определения прогно- за болезни. Однако диагностика в психиатрии затруднена из-за отсутствия общепри- нятой систематизации психических расстройств и, в силу этого, использования их классификации. Возникновение реабилитационного направления, в рамках которого пациенты должны были рассматриваться как члены общества, а не как индивидуумы с этикет- кой «сумасшедшие», и которое способствовало появлению интереса исследователей к изучению психологических особенностей пациентов и характеру их социального при- способления, явилось необходимой основой для формирования современной биопси- хосоциальной парадигмы психических расстройств. В связи с этим в последние годы возникла необходимость в многоосевом (многомерном, мультиаксиальном) диагностическом подходе, который базировался бы на определенных теоретических концепциях. Первые попытки расширения нозологически центрированной диагностики принадлежат Э. Кречмеру. Концепция многомерного диагноза Э. Кречмера предполага- ет описание состояния пациента в понятиях равно включенных (помимо биологиче- ских) психологических и социальных факторов. В настоящее время во многих странах Европы и в нашей стране используется многоосевая классификация психических расстройств МКБ-10. Но неслучайно во введе- нии к МКБ-10 указывается, что «настоящие описания не несут в себе теоретического смысла… Они представляют собой просто группы симптомов и комментарии, относитель- но которых большое число советников и консультантов во многих странах мира догово- рились как о приемлемой основе определения границ категорий и классификации психи- ческих расстройств». А.Б. Смулевич с соавт. (1992) полагают, что МКБ-10 (как и другие современные классификации) отражает сложные преобразовательные процессы в клини- ческой психиатрии, вступающей в «постнозологический период своего развития». В некоторой степени недостатки МКБ-10 нивелируются в классификациях пси- хических расстройств, применяемых в США. Согласно DSM-IV, цель мультиаксиального подхода – систематизировать оценку больного с привлечением внимания к различ- ным аспектам имеющихся у него психических расстройств, общему медицинскому со- стоянию и психосоциальным характеристикам, что позволяет рассматривать состоя- ние пациента более широко и полно. Эта многоосевая диагностика предусматривает удобный формат для описания гетерогенности индивидуумов с одним диагнозом. Однако и в этом подходе можно выделить ряд недостатков. Так, наличие в DSM- IV четвертой оси («психосоциальные и межличностные проблемы») не покрывает со- бой всего содержания, определяющего функциональное состояние пациента (Гуро- вич И.Я., Сторожакова Я.А., 1998). Таким образом, одним из достоинств многоосевого способа оценки состояния пациента является более дифференцированное (относительно одномерного рассмот- 4 рения) его изучение. В то же время такое, сугубо прагматическое, направление оказа- лось связанным с некоторыми теоретическими потерями. Отсутствие четкого пред- ставления об «удельном весе» фиксируемых параметров приводит к эклектичности и недостаточной структурированности данных, с помощью которых необходимо разра- батывать программы восстановления психически больных. В наше время все большее распространение получает «адаптационная» концеп- ция в психиатрии, с которой связано диатез-стрессовое (уязвимость-диатез-стрессо- вое) понимание механизмов многих психических расстройств. В рамках этой концеп- ции ключевую роль играет представление об адаптационно-компенсаторных механиз- мах. Адаптационная концепция в психиатрии в значительной степени способствова- ла возвращению интереса исследователей к понятию «функциональный диагноз» (Коцюбинский А.П. с сотр., 2004). Адаптационная концепция, вместе со значительными достижениями в области нейрофизиологии, психофармакологии, психологии, психо- терапии и математической статистики, не только породила надежду на возможность достижения качественно нового уровня интеграции знаний о природе психических за- болеваний и, следовательно, создание методов эффективной помощи пациентам, но и сделала необходимым использование системного подхода. Теория функциональных систем (Bertalanffy L., 1962; Анохин П.К., 1975, 1980; Судаков К.В., 1984) явилась теоретической базой для построения современных пред- ставлений о функциональном диагнозе, который соединяет в себе индивидуальные биологические, психологические и социальные особенности индивидуума. При этом основным постулатом теории функциональных систем служит положение о том, что ведущим системообразующим фактором является полезный для системы и организма приспособительный результат. Начиная с работ В.М. Воловика, в качестве системообразующего фактора в функциональном диагнозе фактически рассматривались адаптационно-компенсатор- ные возможности больного, определяющие, как показали дальнейшие исследования, его клинико-биологический, психологический и психосоциальный уровень адаптации (Коцюбинский А.П. с соавт., 2004). Это положение принципиально отличает функцио- нальный диагноз от диагноза многомерного. Таким образом, тремя основными теоретическими обоснованиями современно- го представления о методе функциональной диагностики являются: биопсихосоциаль- ная модель психических заболеваний, адаптационная концепция в психиатрии и тео- рия функциональных систем. Показания и противопоказания для использования методики функционального диагноза при эндогенных психических заболеваниях Показанием для проведения процедуры функциональной диагностики являет- ся наличие психического расстройства. Данные о пациенте, полученные в результате многомерной диагностики, не только позволяют уточнить клинические характеристи- ки заболевания, но и выявляют адаптационно-компенсаторные возможности самого больного и санирующий потенциал его окружения. Противопоказаний для проведения процедуры функциональной диагностики практически не существует. Материально-техническое обеспечение метода Диагностическая процедура не требует применения специального оборудова- ния или какой-либо техники. Применяются клинический и клинико-психологический методы обследования пациента, опрос лиц из его ближайшего окружения, а также ана- лизируется материально-бытовая сторона жизни пациента. Интерпретация получен- ных результатов проводится бригадой специалистов, осуществляющих программы ле- чения и реабилитации психически больных, состоящей из психиатров, медицинских психологов, специалистов по социальной работе и/или социальных работников. 5 Описание метода Схема функционального диагноза больных с эндогенными психическими расстройствами дана в Приложении 1. Кодировочная карта (Приложение 2) содержит все характеристики функционального диагноза и способ их кодировки. Клинико-биологический блок В клинико-биологическом блоке, отражающем особенности проявления забо- левания, фиксируются семь характеристик: 1) показатель преморбидного биологического адаптационного потенциала; 2) психопатологические расстройства; 3) тип течения заболевания; 4) скорость нарастания негативных проявлений (прогредиентность) заболева- ния; 5) острота состояния на момент диагностического обследования; 6) стадия заболевания (или характер его исхода) на момент диагностического обследования; 7) результирующий показатель адаптационно-компенсаторных особенностей текущего состояния – клинический диагноз. Одни из этих параметров представляются достаточно ясными, определенными и общепринятыми, другие же нуждаются в более подробном изложении. Показатель преморбидного биологического адаптационного потенциала Мы полагаем, что наиболее существенная информация, свидетельствующая о преморбидных адаптационных возможностях пациентов, входит составной частью в содержание психопатологического диатеза. Под психопатологическим диатезом мы понимаем различные субклинические нервно-психические расстройства, свидетель- ствующие о недостаточности адаптационно-компенсаторных возможностей организ- ма и о его готовности реагировать патологическим образом на внутренние и внешние стрессорные факторы. По сути, это характеристика той предиспозиции, которая в известной мере определяет как вероятность возникновения психического заболевания, так и его даль- нейшее течение и даже возможный прогноз. Явления психопатологического диатеза представлены широким спектром пси- хических расстройств от самых ранних признаков нарушения психической жизни, за- частую отставленных от манифестации эндогенного психоза длительным периодом благополучия, до пограничных состояний, находящихся в непосредственной близости от эндогенных психозов в континууме «здоровье – психоз» (Шейнина Н.С. с соавт., 2008). Критерии, позволяющие диагностировать психопатологический диатез, сле- дующие: 1) наличие психопатологической симптоматики непсихотического уровня, находящегося в регистре от нормы до пограничных расстройств личности; 2) на- личие различной степени психической дезадаптации обратимого характера; 3) на - личие признаков тропности, но не специфичности по отношению к эндогенным психозам. По признаку динамики мы выделяем три основные формы психопатологиче- ского диатеза: 1) эпизодическая – ранние (выявляющиеся обычно до семилетнего возраста) и поздние проявления (возникающие, как правило, в школьные годы); 2) промежуточная; 3) константная. 1. Эпизодический диатез представлен различными относительно кратковре- менными дисфункциональными состояниями, характеризующимися неглубоким уров- нем психопатологических нарушений и отставленностью от начала аутохтонного раз- вития болезни. 6 Ранние проявления эпизодической формы психопатологической диатеза: 1) психомоторные нарушения в виде гипердинамического синдрома, различ- ных навязчивых движений, заикания и т. п.; 2) неспецифические расстройства сна: трудности засыпания, поверхностный сон, кошмарные сновидения, сноговорения; 3) сверхценные страхи: а) так называемые «детские» фобии – темноты, незна- комых предметов, одиночества, реальных (собаки, «чужие дяди» и т. п.) и фантастиче- ских (персонажи сказок) объектов; б) своеобразные по фабуле фобические пережива- ния (боязнь змей на картинках, страх боя курантов, пожара, внезапного начала войны или «конца света», боязнь захода солнца и т. п.). Поздние проявления эпизодической формы психопатологического диатеза: 1) «диссомнические» – особые формы нарушения сна: снохождения, внезапные пробуждения с чувством страха и ощущениями «полета в пропасть», «умирания» (от ночных страхов отличаются отсутствием изменения сознания и последующей амне- зии); 2) «шизотропные» – эпизоды нарушения мышления и восприятия, кратковре- менные рудименты психотических расстройств: парейдолии, элементарные слуховые обманы, локальные сенестопатии, метаморфопсии и другие элементарные расстрой- ства восприятия; деперсонализационно-дереализационные расстройства, эпизоды своеобразной интеллектуальной несостоятельности; сверхценные идеи сенситивного характера у подростков; 3) «аффектотропные» – внешне немотивированные спады настроения и актив- ности: астенические состояния длительностью от нескольких дней до двух месяцев, спонтанно проходившие, без суточных колебаний и вегетативных нарушений. |