Методичка из Бехтеревки. Институт им. В. М. Бехтерева
 Скачать 288.08 Kb.
|
|
2. Характеристики социальной поддержки (внешние факторы). Совокуп- ность факторов внешнего окружения, относимых к «социальной поддержке», оказыва- ет влияние на течение и прогноз заболевания. Известно, что человек легче переносит повседневные жизненные трудности и более эффективно справляется со стрессом, если он получает поддержку от ближайшего социального окружения (прежде всего от семьи) и находится с ним в хороших, теплых отношениях. Не менее существенно то, что социальная поддержка, смягчая влияние стресса и облегчая социальную адапта- цию индивидуума, играет роль «средового» копинг-ресурса, помогая больному в со- владании с требованиями, предъявляемыми окружением или ситуацией. Различают следующие характеристики социальной поддержки. 1) Особенности источников социальной поддержки: а) семья (при ее наличии – учет следующих характеристик): тип взаимоотно- шений с референтным членом семьи, ожидания от больного, компоненты эмоциональ- ной экспрессии, отношения семьи с внешним окружением, нагрузка на семью; б) внесемейное окружение (учет следующих характеристик): 1 – влияния, оказываемого на больного формальным (коллеги по работе) и неформальным (дру- зья) окружением; 2 – качества работы социальных институтов (медиков, социальных работников, других организаций), призванных помогать больному в его социализации и разрешении психосоциальных проблем. 2) Функция получаемой социальной поддержки: а) в семье – эмоциональная и инструментальная. Эмоциональная социаль- ная поддержка – отношение к пациенту со стороны ближайших родственников, 17 способствующее или препятствующее самоутверждению больного и связанное с прин- ципами «партнерства» или «патернализма» по отношению к нему. Инструментальная социальная поддержка – это объем осязаемой, материальной, непосредственной помо- щи. Такая помощь включает в себя содействие в овладении навыками самообслужива- ния, а также в решении повседневных бытовых проблем, обеспечении необходимыми продуктами питания, одеждой, предметами обихода, оплате коммунальных услуг, по- лучении пенсии, покупке продуктов и т. п. Эмоциональная и инструментальная соци- альная поддержка оценивается как достаточная или недостаточная для решения задач индивидуальной для каждого больного реабилитационной программы.Важна также фиксация явно чрезмерного количества навязываемой больному социальной под- держки, что в конечном счете может сформировать у него рентные установки или же – вызвать фрустрацию и оппозиционность по отношению к членам семьи; б) во внесемейном окружении – эмоциональная (основанная на модели «непа- тологичности» и активизации жизненной позиции больного) и инструментальная соци- альная поддержка включает социально-бытовую и материальную помощь, мероприятия по восстановлению социального положения пациента: восстановление утраченных доку- ментов; восстановление родственных связей; оформление пенсий; помощь в получении льгот; решение жилищных вопросов; содействие в вопросах трудоустройства; содействие во взаимоотношениях больного с различными государственными, медицинскими и соци- альными службами, в помощи которых он нуждается (Власова Н.В., 2009). Важно опреде- ление объема социальной поддержки, так как недостаточная помощь, особенно по отно- шению к одиноким и потерявшим социальные связи больным, способствует их десоциа- лизации, а сохраняющаяся в медицинских учреждениях тенденция к оказанию помощи, основанной на патернализме, приводит к тому, что пациенты в результате утрачивают навыки повседневной жизни (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2007). 3. Результирующая характеристика психосоциальных адаптационно-компенса- торных особенностей пациента: социальные проблемы и межличностные конфликты. а) Социальные проблемы могут быть различными и касаться материального положения, жилищных условий, медицинского обслуживания, юридических вопросов, взаимодействия с государственными (в том числе правоохранительными) органами, а также других психосоциальных аспектов: этикетирующее отношение в произ- водственной сфере или микросоциальном окружении, тенденция к дистанцированию или изоляции со стороны окружающих, перегрузка больного на работе, неадекватные условия труда и т. д. Анализ всех составляющих социального блока функционального диагноза поз- воляет выделить и сформулировать характер социальных проблем пациента в виде социального диагноза. Конкретные проблемы пациентовявляются «мишенями» для работы специалистов в области социальной помощи психически больным. б) Социальный блок функционального диагноза позволяет уточнить не только различные аспекты социальной фрустрированности больного, но и характер возмож- ных межличностных конфликтов (дополнительно к сведениям, полученным при психологическом обследовании). Общим для всех видов интерперсональных конфликтов является отсутствие со- гласия в сложившейся системе взаимодействия между людьми, столкновение проти- воположных целей, мотивов, точек зрения, интересов участников взаимодействия. При межличностном типе конфликтов возникает ситуация, когда экспектации пациента в отношении каких-либо лиц не получают соответствующего отклика или когда со стороны этих лиц предъявляются фрустрационные требования, несовмести- мые с ценностными ориентациями или реальными возможностями пациентов. Такого рода межличностные конфликты могут возникать как в семье, так и на работе, в структуре партнерских отношений и т. п. Анализ составляющих социального блока позволяет объективно определить наличие конфликтных зон социального взаимодействия, а данные психологического блока функционального диагноза помогают выявить наиболее патогенные психологи- ческие механизмы, обусловливающие существование этих неблагополучных зон жиз- 18 ни индивида. Наличие и особенности межперсонального конфликта (или конфликтов) у об- следуемого больного формулируются в виде социотерапевтического диагноза, кото- рый позволяетопределить конкретные мишени и оптимальные способы воздействия социотерапевтических мероприятий. Работу по преодолению межперсональных кон- фликтов целесообразно проводить совместными усилиями психолога (например, спе- циалиста в области семейной психотерапии) и специалиста по социальной работе. Итак, анализ данных, составляющих социальный блок функционального диа- гноза, позволяет определить цели и задачи программы ресоциализации конкретного пациента. Интегративные характеристики биопсихосоциального функционирования К интегративным характеристикам биопсихосоциального функционирования относятся: 1) тип приспособительного поведения, 2) уровень функционирования в различных социальных сферах, 3) качество жизни. 1. Тип приспособительного поведения Приспособительное поведение представляет собой «биографически сложив- шийся и модифицированный болезнью и ситуацией способ взаимодействия с действи- тельностью» (Воловик В.М., Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 1984) и отражает стиль функционирования пациента в социуме. К представлению о приспособительном пове- дении близко понимание некоторыми авторами копинга, и нередко понятия «копинг» и «приспособительное поведение» используются синонимично. Но копинг является лишь одной из составляющих сложного феномена приспособительного поведения. Кроме того, при диагностировании копинга используется психологический метод ис- следования, а приспособительного поведения – клинический метод. Клинически верифицированными оказались три типа приспособительного пове- дения психически больных, в двух из которых выделены отдельные варианты: I – конструктивный (социальный и гиперсоциальный варианты), II – регрессивный (за- щитно-ограждающий, искаженно-деятельный и зависимый варианты), III – морбидный. I. Конструктивный тип. Важными характеристиками конструктивного поведе- ния являются наличие у пациентов установки на сознательную мобилизацию своих «жизненных ресурсов» при решении поставленных задач, готовность к принятию от- ветственности за разрешение трудной ситуации, наличие достаточной самостоятель- ности и преимущественного расчета на собственные силы в преодолении повседнев- ных трудностей. Характерными особенностями является установка на достижение со- циально одобряемых целей, получение полезных результатов. У больных с этим типом приспособительного поведения отмечаются развитое чувство долга и ответственно- сти перед своим социальным окружением, желание быть ему полезным. Основные устремления этих больных соответствуют объективным требованиям жизни. Диапа- зон приспособительного поведения, относимого к конструктивному – от присущего поведению здоровых людей до соответствующего таковому лишь в своих стержневых чертах. Этот тип приспособительного поведения разделяется на два варианта: соци- альный и гиперсоциальный. Пациентов с социальным вариантом приспособительного поведения объединя- ет стремление к удержанию достигнутых социальных позиций, зачастую они старают- ся достичь еще более высоких результатов. Их поведение не выглядит чем-то чуже- родным и вполне соответствует общепринятым нормам. Это выражается, в частности, в содержательных взаимоотношениях с окружающими, продуктивных и взаимно по- лезных контактах. У данной категории больных хорошо развито чувство долга перед социальным окружением. В сложных жизненных ситуациях они, как правило, прини- мают на себя ответственность за решение проблем. Больные с гиперсоциальным вариантом приспособительного поведения харак- теризуются односторонней гипербулией и ригидной одержимостью в достижении це- 19 лей, склонностью к рационализации и педантизму. Стремление удержать завоеванные позиции или развить их осуществляется в форме однобоко повышенной социальной активности, резкой интенсификации деятельности (в том числе и за счет значитель- ного напряжения сил). Такие действия, как правило, происходят в ущерб иным сторо- нам жизни больного и нередко вызывают разнообразные конфликты как с бли- жайшим окружением (семья, знакомые), так и в производственных (или учебных) кол- лективах. Эти пациенты производят впечатление фанатично настроенных, поражают окружающих своей ригидностью, полной приверженностью какой-либо идее, отсут- ствием в душевной жизни нормального многообразия жизненных красок, модулиро- ванной игры эмоций. II. Регрессивный тип в целом характеризуется пассивной жизненной позици- ей, отступлением от достигнутых социальных успехов, отказом от борьбы за социаль- но значимые цели, фиксацией ограниченного числа поведенческих стереотипов. В си- стеме ценностей у этих пациентов преобладают индивидуалистические и эгоцентри- ческие интересы, ориентированные преимущественно на достижение физического и психологического комфорта. Такая направленность способствует формированию пас- сивной жизненной позиции с формальными, малыми по глубине и бедными содержа- тельно контактами с социальным окружением и проявляется либо в отчетливо потре- бительском отношении к близким и попытках манипулировать ими, либо в деятельно- сти, ценность которой определяется лишь аутистическими интересами самих пациен- тов. Этим пациентам свойственно бегство от трудностей: уход от разрешения психоло- гических конфликтов, мистификация действительности, боязнь неудач. В рамках этого типа приспособительного поведения выделены следующие ва- рианты: защитно-ограждающий, искаженно-деятельный и зависимый. Защитно-ограждающий вариант поведения позволяет больным добиться само- стоятельной реализации ограниченных целей при условии сознательного уменьшения объема деятельности и общения. Для таких пациентов характерно «отступление к ма- лой жизни», что ведет к становлению консервативного уклада жизни с исполнением облегченных обязанностей, непереносимостью малейших перемен и уклонением даже от незначительных трудностей, если они непривычны. Наблюдается своеобразная перестройка всей жизненной позиции, стиля жизни, отношений с окружающими. Не- редко стержнем нового существования становится культ здоровья, понимаемого как физическое благополучие, обеспечивающее максимальную продолжительность жиз- ни. Вся жизнь и деятельность подобных больных сосредоточена вокруг физического закаливания, гигиенических мероприятий, диеты. Попытки коррекции подобного об- раза жизни со стороны близких или представителей медицины обычно наталкивают- ся на упорное сопротивление. У пациентов с искаженно-деятельным вариантом приспособительного поведе- ния отмечается смещение всех ресурсов личности на реализацию интересов, имеющих ярко выраженный аутистический характер: особое литературное или художественное творчество, написание философских трактатов, изучение иностранных языков (без планов их практического использования), коллекционирование необычных предметов (ключей, гардеробных номерков и т. п.). Причем в области этих интересов больные проявляют высокую стеничность и активность. Профессиональная деятельность, если она сохранена, чаще непродуктивна. Зачастую этот вариант поведения сочетается с особым искажением социальных связей: больные тяготеют к участию в асоциальных группах, где предпочтительным времяпрепровождением являются бессодержатель- ные «философские» диспуты на крайне отвлеченные, «теоретические» темы и при- вычны алкоголизация, наркотизация, сексуальная «раскрепощенность». В случае зависимого варианта приспособления больные постоянно переклады- вают все виды ответственности на окружающих. Продуктивная деятельность таких пациентов чрезвычайно низка, образ жизни в целом направлен на удовлетворение чи- сто утилитарных личных потребностей, при этом интересы ближайшего окружения игнорируются. Характерным является и полный уход от трудностей жизни: больной ждет, что все сложные житейские ситуации будут разрешены окружающими. 20 В части случаев у больных имеется внешне как будто неплохая трудовая адап- тация, но на поверку она оказывается следствием усилий близких пациента: ему предоставляется работа облегченного типа, или трудовая деятельность ограничивает- ся приходом на место работы, а основные его обязанности выполняют другие лица (чаще всего – члены семьи). В качестве подварианта зависимого поведения можно рассматривать рентно- потребительское. В системе ценностных ориентаций этих пациентов преобладают ин- дивидуалистические и эгоцентрические интересы, направленные преимущественно на достижение для них другими лицами материальных благ, физического комфорта и т. п. Такая личностная направленность проявляется в форме четко выраженного по- требительского отношения к людям при низкой собственной жизненной активности. В структуру этого варианта приспособления входят госпитализм и неогоспитализм. Формирующиеся при неогоспитализме рентные установки пациентов возникают не только в лечебных учреждениях, но и в домашних условиях, характеризующихся теп- личной обстановкой и отгороженностью от внешнего мира. III. Морбидный тип приспособления характерен для больных, у которых акту- альная психопатологическая симптоматика достигает такой выраженности (тяжелые обсессивно-фобические проявления, аффективные расстройства психотического уров- ня, расстройства восприятия и синдром психического автоматизма, бред, расстройства сознания, кататоно-гебефренные проявления, выраженные формальные расстройства мышления, тяжелый дефект и т. д.), когда в основном она, а не особенности личности, определяет поведение. Клинически выделенные типы и варианты приспособительного поведения поз- воляют врачу не только понять основное направление адаптационно-компенсаторной деятельности конкретного больного, но и в определенной степени прогнозировать со- циальную адаптацию пациента. 2. Уровень функционирования в различных социальных сферах Социальная адаптация (социальное восстановление) – это показатель степени ее соответствия жизненным требованиям. Оценка уровня социальной адаптации в значительной мере соотносится с существующими в обществе критериями социаль- ной приемлемости человека (Кашкаров В.И., Днепровская С.В., Вид В.Д., 1985). Таким образом, количественная оценка социальной адаптации – это мера успешности функ- ционирования индивидуума в социуме с точки зрения общественных норм. Она может быть представлена (и измерена) как вектор уровней функционирования в различных социальных сферах. По уровню социального функционирования можно судить о ре- зультатах лечебно-восстановительного воздействия на больного и решать вопросы его трудоустройства, дееспособности и др. Нами для фиксации уровня функционирования предложена категориально вали- дизированная шкала социальной активности. Успешность функционирования в каждой из семи сфер социального функционирования ранжируется по 5-балльной системе. Эти сферы следующие: производственная, межличностных отношений, супружеских отно- шений, воспитания детей, отношений с родителями, организации быта, сексуальных от- ношений. Описание содержательных характеристик каждого уровня в различных соци- альных сферах представлено в Приложении 3. Апробация этой шкалы была осуществле- на на большом числе больных шизофренией и аффективными расстройствами и показа- ла свою пригодность для этого контингента психически больных. Количественная оценка социальной адаптации психически больных не являет- ся константной величиной и зачастую характеризуется неравномерностью успешно- сти функционирования в разных социальных сферах, что является не только показа- телем имеющегося на момент обследования у больного уровня социальной адаптации, но и маркером «болевых адаптационных точек», требующих использования специаль- но организованных реабилитационных мероприятий. 21 3. Качество жизни К настоящему времени стало общепризнанным, что при выборе любых мер ле- чебного воздействия, помимо узко клинических критериев, следует учитывать также изменение субъективного ощущения благополучия пациента, то есть качества его жизни. Термином «качество жизни» в медицине обозначают восприятие человеком различных факторов, связанных с его здоровьем. В отличие от объективных показа- телей функционирования, которые отражают социально приемлемые нормы, субъек- тивные индикаторы призваны установить относительную важность различных сфер жизни для каждого индивида, его собственные предпочтения. При этом принципиаль- ным отличием научно обоснованных инструментальных показателей качества жизни от обычных субъективных мнений пациентов является их объективированность. В любом лечебном процессе усилия специалистов сталкиваются с внутренней самотерапевтической активностью больного, который интегрирует свой опыт пере- живания болезни в собственную программу борьбы с нею. И эта его внутренняя уста- новочная, в значительной мере неосознаваемая, программа зачастую вступает в про- тиворечие с врачебной и в определенной мере блокирует ее в форме нонкомплайенса. Другими словами, именно отношение пациента к жизни мотивирует его участие в ле- чении, а также в восстановлении и совершенствовании своей адаптации. Изучение факторов, влияющих на субъективную оценку качества жизни, пока- зало, что она в большей степени зависит от особенностей личности больного, способ- ности справиться со стрессовыми ситуациями, чем от выраженности психопатологиче- ских расстройства (Ritsner и соавт., 2003, цит. по: Морозова М.А., Бениашвили А.Г., 2008). Отражая удовлетворенность пациента различными сторонами его психологиче- ского и социального функционирования, характеристика качества жизни включает и удовлетворенность пациента от имеющейся у него социальной поддержки. В последние десятилетия стандартным инструментом исследования внутрен- него субъективного опыта больного выступают шкалы качества жизни, разработан- ные под эгидой ВОЗ. Мы рекомендуем пользоваться методикой ВОЗКЖ-100 (Бур- ковский Г.В. с соавт., 1998). Вопросник ВОЗКЖ-100 позволяет оценить качество жизни в 24 субсферах жизни больного, сгруппированных в шесть сфер: Субсферы Сферы Общее качество жизни и состояние здоровья (Глобальное КЖ) 1. Боль и дискомфорт 2. Энергия и усталость 3. Сон и отдых 1. Физическая сфера 4. Положительные эмоции 5. Познавательные способности 6. Самооценка 7. Образ тела и внешность 8. Отрицательные эмоции 2. Психологическая сфера 9. Подвижность 10. Выполнение повседневных дел 11. Зависимость от лекарств и лечения 12. Способность работать 3. Уровень независимости 13. Личные отношения 14. Социальная поддержка 15. Сексуальная активность 4. Социальная сфера 16. Свобода, безопасность и защищенность 17. Жилищные условия 18. Финансовые ресурсы 19. Медицинская / социальная помощь 20. Возможности для получения новой информации и навыков 21. Возможности для отдыха и развлечений 22. Физическое окружение (экология) 23. Транспорт 5. Окружающая среда 24. Духовность / религия / убеждения 6. Духовная сфера 22 Обнаружение неблагополучных, с точки зрения больного, сфер его жизни само по себе не содержит указаний о том, чем ему можно помочь. Но у специалистов появ- ляется возможность сопоставления степени влияния на качество жизни пациента раз- личных процессов, фиксируемых в рамках функционального диагноза, и значительно увеличить эффективность постановки реабилитационных целей и задач, а также на- дежность установления приоритетов в решении проблем конкретного больного. Итак, измерение качества жизни отражает самую фундаментальную мотиваци- онную систему индивида, а именно – его удовлетворенность жизнью, и дает возмож- ность оптимизировать лечебный процесс, развивая те виды терапии, которые дают максимальный вклад в улучшение качества жизни. Характеризуя в целом |