Независимо от морфологического варианта и стадии лимфогранулематоза конечная цель терапии - излечение заболевания. При I-II-й стадиях заболевания вероятность излечения очень высока, но и при далеко зашедших стадиях адекватное лечение имеет хорошие шансы на успех.
При стадиях I и IIA лечение может проводиться методами лучевой терапии ± химиотерапия.
В случае стадий IIB и IIIA применяют методы лучевой терапии или химиотерапии
При распространенных стадиях заболевания (стадии IIIB-IV) проводится 6-8 циклов стандартной химиотерапии.
При неблагоприятном течении лимфогранулематоза эффективным методом лечения является высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией костного мозга.
Миелопролиферативные заболевания - это нарушения деятельности стволовых клеток, характеризующиеся автономной пролиферацией одного или более ростков гемопоэза (эритроидного, миелоидного, мегакариоцитарного) в костном мозге; результатом чего является избыточное количество клеток в периферической крови и, в некоторых случаях, печени и селезенке (экстрамедуллярный гемопоэз).
Различают пять типов нарушений.
1. Хронический миелоидный (гранулоцитарный) лейкоз (ХМЛ)
Характеризуется спленомегалией и лейкоцитозом (в типичных случаях число лейкоцитов равно 50 000-200 000) с широким спектром как предшественников гранулоцитов, так и зрелых гранулоцитов в крови. Сочетается с характерной хромосомной аномалией (Филадельфийская хромосома, а 9;22 транслокация). Различают две фазы заболевания - хроническая, относительно безболезненная, длится 2 - 3 года, впоследствии переходит в властную фазу, напоминающую острый лейкоз, обычно быстро завершающуюся летальным исходом.
Лечение. В хронической фазе терапия цитостатиками (бусульфан, гидроксимочевина) и (или) интерфероном может регулировать количество гранулоцитов, однако не является радикальной; трансплантация костного мозга излечивает некоторых больных.
2. Polycythemia vera
Polycythemia vera (истинная полицитемия) - нарушение, проявляющееся избыточным образованием эритроидных клеток и ведущее к повышению гемоглобина и гематокрита в крови. Чрезмерную продукцию лейкоцитов и тромбоцитов также наблюдают более чем у '/2 больных. Увеличение эритроцитарной массы ведет к повышению объема и вязкости крови.
Клинические проявления зуд, плетора лица, ретинальная венозная гиперемия, ухудшение мозгового кровообращения (головная боль, шум в ушах, головокружение, расстройства зрения, транзиторные ишемические эпизоды). Характерно ускоренное развитие атеросклеротических и тромботических заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда, поражение периферических сосудов; не характерны тромбоз мезентериальных и печеночных вен); кровотечения (носовые, из ЖКТ); спленомегалия У 75% больных.
Диагноз устанавливают, исключая вторичные причины увеличения эритроцитной массы (хроническая гипоксемия, избыток карбоксигемоглобина, эритропоэтинпродуцирующие опухоли).
Лечение. Цель - уменьшение эритроцитной массы до нормального уровня, обычно с помощью повторных флеботомий, 32Ррадиотерапии. У 20 % больных заболевание прогрессирует до миелофиброза, у 5 % развивается лейкоз (чаще у больных, которых лечили алкилирующими препаратами; их длительное применение не рекомендуют).
3. Миелофиброз (миелоидная метаплазия)
Фиброз костного мозга и экстрамедуллярный гемопоэз (миелоидная метаплазия), поражающие селезенку и печень (спленомегалия во всех случаях; гепатомегалия - у половины больных).
Клинические проявления: увеличение частоты тромбозов, кровотечение не характерно.
Диагностика. Анемия с изменениями в мазках крови: атипичные эритроциты (клетки «падающей капли», другие пойкилоциты, ядерные эритроидные клетки, базофильная пунктация, гигантские формы тромбоцитов). Биопсия костного мозга служит определяющим тестом, фиброз костного мозга может быть зафиксирован при окрашивании на ретикулин. Может развиваться остеосклероз (повышение плотности кости). Вторичные причины миелофиброза, которые необходимо учитывать в дифференциальной диагностике, включают метастазы опухолей, туберкулез, болезнь Педжета, болезнь Гоше.
Лечение поддерживающее, средний период выживания составляет около 4 лет.
4. Эссенциальный тромбоцитоз (тромбоцитения)
Чрезмерная пролиферация мегакариоцитов, приводящая к тромбоцитозу; количество тромбоцитов более 800 000/мкл. Характерна вторичная (железодефицитная) анемия, развивающаяся в результате кровопотери.
Клинические проявления такие же, как при polycythemia vera: рецидивирующие кровотечения и тромбоз.
Диагноз. В мазке крови наблюдают увеличение количества тромбоцитов и аномальные их формы (гигантские тромбоциты), необходимо исключить вторичные причины тромбоцитоза (гл. 138).
Лечение. Его цель - снижение количества тромбоцитов (алкилируюшие средства, гидроксимочевина, 32Р). Острое уменьшение количества тромбоцитов посредством тромбоцитафереза показано у больных с периодически возникающими тяжелыми кровотечениями. Применение антитромбоцитарных средств (аспирин, дипиридамол) показано больным с рецидивирующими тромбозами.
5. Миелодиспластические синдромы
Гетерогенная группа нарушений у лиц старше 50 лет, характеризующихся периферическими цитопениями (одного или более ростков гемопоэза) при наличии нормо - или гиперцеллюлярного костного мозга и диспластического созревания клеток костного мозга, одного или более ростков; у 2550 % больных заболевание прогрессирует в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) (гл. 144), синдромы часто относят к предлейкозу.
Лечение, после трансформации заболевания в острый лейкоз, редко бывает успешным, в противоположность лечению больных первичным ОМЛ.
|
Гемолитические анемии представляют собой обширную группу заболеваний, различающихся по этиологии, патогенезу, клинической картине, методам лечения. Основным признаком гемолитических анемий является повышенный распад эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни. В физиологических условиях продолжительность жизни эритроцитов составляет 100-120 дней. Стареющие эритроциты подвергаются разрушению в синусах селезенки, а также в костном мозге.
Образовавшийся в результате физиологического распада эритроцитов пигмент билирубин циркулирует в крови в виде свободного (непрямого) билирубина, который транспортируется в печеночную клетку, где при участии ферментов соединяется с глюкуроновой кислотой. Образовавшийся билирубин-глюкурониц (прямой) проникает из печеночных клеток в желчные ходы и выделяется вместе с желчью в кишечник.
При гемолитических анемиях вследствие усиленного разрушения эритроцитов продолжительность их жизни укорачивается до 12-14 дней. Патологический гемолиз может быть преимущественно внутриклеточным или внутрисосудистым. Внутриклеточный распад эритроцитов происходит в клетках ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в селезенке, и сопровождается повышением в сыворотке непрямого билирубина, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках. При внутрисосудистом гемолизе гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму и выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина. Последний может откладываться во внутренних органах (гемосидероз). По течению гемолиз может быть острым или хроническим. Все гемолитические анемии делятся на врожденные (наследственные) и приобретенные.
Наследственные гемолитические анемии являются следствием различных генетических дефектов в эритроцитах, которые становятся функционально неполноценными и нестойкими.
Приобретенные гемолитические анемии связаны с воздействием различных факторов, способствующих разрушению эритроцитов (образование антител, гемолитические яды, механические воздействия и пр.).
Наследственные гемолитические анемии
1. Гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз).
2. Гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах.
3. Гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза цепей глобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия, носительство аномального гемоглобина).
Приобретенные гемолитические анемии
1. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител (изоиммунные, аутоиммунные).
2. Гемолитические анемии, связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие осмотической мутации.
3. Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцита (протезы клапанов сердца, маршевая гемоглобинурия).
4. Гемолитические анемии, связанные с химическими повреждениями эритроцитов (гемолитические яды, свинец, тяжелые металлы, органические кислоты).
5. Гемолитические анемии, связанные с недостатком витамина Е.
6. Гемолитические анемии, связанные с воздействием паразитов (малярия).
Наследственные гемолитические анемии подразделяются в зависимости от локализации генетического дефекта в эритроците (мембрана, ферменты, структура глобина). Наиболее распространенным наследственным заболеванием первой группы является микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара). Значительно реже встречается овалоцитоз и стоматоцитоз. Большинство заболеваний этой группы могут быть распознаны уже по морфологии эритроцитов. Другая группа наследственных анемий обусловлена дефицитом в эритроцитах различных ферментов. Гемолиз часто провоцируется приемом некоторых лекарственных препаратов. Третья группа наследственных гемолитических анемий связана с нарушением гемоглобинообразования, что отражается на морфологии эритроцитов и их резистентности к различным воздействиям. Типичным представителем этой группы является серповидноклеточная и мишеневидноклеточная анемия (талассемия).
Большая часть приобретенных гемолитических анемий связаны с воздействием на эритроциты антител, которые могут принадлежать к изоантителам или аутоантителам. Особую форму среди приобретенных гемолитических анемий представляет болезнь Маркиафавы-Микели (перманетный внутрисосудистый гемолиз), связанная с соматической мутацией структуры мембраны эритроцита.
|
Клиническая картина зависит от выраженности гемолиза. В большинстве случаев первые признаки выявляются в юношеском или зрелом возрасте. У детей болезнь обнаруживается обычно при обследовании по поводу заболевания их родственников. Жалобы вне обострения заболевания могут отсутствовать. Эти больные, по образному выражению Шоффара, "были более желтушны, чем больны".
В период обострения отмечаются слабость, головокружение, повышение температуры. Одним из основных клинических симптомов является желтуха, которая долгое время может оставаться единственным признаком заболевания. Выраженность желтухи зависит, с одной стороны, от интенсивности гемолиза, а с другой - от способности печени к связыванию свободного билирубина с глюкуроновой кислотой. В моче билирубин не обнаруживается, так как свободный билирубин не проходит через почки. Кал интенсивно окрашен в темно- коричневый цвет вследствие повышенного содержания стеркобилина.
Кардинальным симптомом наследственного микросфероцитоза является увеличение селезенки, которая выступает из-под реберной дуги на 2-3 см. При длительно протекающем гемолизе наблюдается значительная спленомегалия, в связи с чем больные жалуются на тяжесть в левом подреберье. Печень обычно нормальных размеров, иногда обнаруживается ее увеличение. Выраженность анемического синдрома различна. Часто отмечается умеренное снижение гемоглобина. У некоторых больных анемия вообще отсутствует. Наиболее резкая анемизация наблюдается в период гемолитических кризов.
У лиц среднего и пожилого возраста иногда встречаются плохо поддающиеся лечению трофические язвы голени, связанные с агглютинацией и распадом эритроцитов в мелких капиллярах конечностей. Течение заболевания характеризуется так называемыми гемолитическими кризами, проявляющимися резким усилением симптомов на фоне непрерывного текущего гемолиза. Гемолитические кризы возникают обычно после интеркурректных инфекций, при переохлаждении, у женщин - в связи с беременностью.
Анемия при наследственном микросфероцитозе носит нормохромный характер. В мазке крови преобладают микросфероциты, отсутствует центральное просветление в эритроцитах. Количество ретикулоцитов увеличено. Число лейкоцитов обычно в норме. При гемолитических кризах отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Количество тромбоцитов в пределах нормы. Содержание непрямого билирубина в крови умеренно повышено - 50-70 мкмоль/л. Характерным лабораторным признаком заболевания является снижение осмотической резистентности эритроцитов по отношению к гипотоническим растворам хлористого натрия. Снижение осмотической резистентности свидетельствует о преобладании в крови эритроцитов сферической формы - сфероцитов.
Единственным методом лечения больных наследственным микросфероцитозом является спленэктомия, которая оказывается эффективной в 100 % случаев. После спленэктомии у больных наступает практическое излечение, несмотря на то что эритроциты сохраняют свои патологические свойства (микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности). Спленэктомия показана при частых гемолитических кризах, резкой анемизации больных, инфарктах селезенки, приступах почечной колики.
В качестве предоперационной подготовки анемизированных больных показаны переливания эритроцитарной массы.
Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия связана с повышением в организме больного антител к собственным эритроцитам, которые агглютинируются и подвергаются распаду в клетках ретикулоцитарной системы. Наиболее часто встречаются при хроническом лимфолейкозе, лимфогрануломатозе, остром лейкозе, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хронических гепатитах и циррозах печени.
По клиническому течению выделяют острую и хроническую аутоиммунную гемолитическую анемию. При острых формах у больных внезапно появляется резкая слабость, сердцебиение, одышка, лихорадка, желтуха. При хронических формах заболевание развивается постепенно. Объективно выявляется увеличение селезенки, реже - печени. Средством выбора при лечении аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикоидные гормоны, которые практически всегда прекращают или уменьшают гемолиз. Необходимым условием является достаточная дозировка и длительность.
В острой фазе необходимо 60-80 мг/сут ( из расчета 1 мг/кг массы) преднизолона. После наступления ремиссии доза преднизолона постепенно уменьшается. Поддерживающая доза - 5-10 мг/сут. Лечение проводится на протяжении 2-3 месяцев до исчезновения всех признаков гемолиза.
|
Скачать 255.09 Kb.