Ортопедическое лечение дефектов коронок зубов искусственными кор. Искусственными коронками
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
Клинический (4-е посещение). На этом этапе перед глазурованием должны быть окончательно проверены все конструктивные особенности протеза и при необходимости внесены коррективы, так как после глазуро- вания делать какие-либо изменения и поправки не рекомендуется. При припасовке цельнолитого каркаса с керамической облицовкой необходимо обращать внимание, в основном, на эстетические качества протеза (цвет фарфоровой облицовки, форму коронок и фасеток), точ- ность границ коронок в пришеечной зоне, межокклюзионные взаимоот- ношения протеза с антагонистами. Прежде всего, протез должен свободно и беспрепятственно наклады- ваться на опорные зубы. Если этого нет, выявляют и сошлифовывают излишки фарфора. Эти участки можно определить визуально или при по- мощи копировальной бумаги. Последнюю в виде тонкой полоски накла- дывают на поверхность протеза, обращенную к соседним зубам. В местах, препятствующих наложению протеза, остаются отпечатки на фарфоре; 44 эти участки и нужно сошлифовать. При необходимости процедуру повто- ряют до тех пор, пока протез не будет без напряжения накладываться на опорные зубы. На этом этапе при необходимости можно подкорректировать форму коронок и фасеток, сошлифовав фарфор с отдельных участков или, на- против, дополнительно нанести его с повторным обжигом. Очень важно проверить межокклюзионные взаимоотношения метал- локерамических протезов с антагонистами при центральной, передней и трансверзальной окклюзиях, а также во всех фазах артикуляции зубных рядов. При необходимости проводят коррекцию окклюзионных взаимоот- ношений металлокерамических коронок и мостовидных протезов с анта- гонистами. Для этого на жевательную поверхность протеза накладывают копировальную бумагу, и пациенту предлагают сомкнуть зубные ряды. Необходимо проследить, чтобы он сделал это правильно (в центральной окклюзии) и несколько раз сомкнул зубные ряды. При наличии отпечат- ков преждевременных контактов на фарфоре проводят избирательное пришлифовывание соответствующими абразивами. Одновременно у па- циента выясняют, не испытывает ли он каких-либо неудобств при смыка- нии зубных рядов, а также оценивают плотность и одновременность кон- тактов зубных рядов с обеих сторон (справа и слева). После этого выявляют преждевременные контакты на металлокера- мических протезах при передней и трансверзальных окклюзиях. Копиро- вальную бумагу накладывают на жевательную поверхность протезов и просят пациента сомкнуть зубные ряды, а затем, не размыкая зубов, скользить ими вперед, вправо и влево. При наличии преждевременных контактов на жевательной поверхности коронок и фасеток появляются отпечатки копировальной бумаги. С помощью алмазных абразивов про- водят избирательное пришлифовывание и устраняют преждевременные контакты. Лабораторный. После припасовки в клинике коронку очищают и производят ее глазуровку. До глазуровки коронку можно подкрасить, имитируя красителями затемнения, меловидные пятна, места декальцина- ции и т. д. После глазурования тонкими абразивами удаляют слой окиси с ме- таллического канта («гирлянды»). Кант полируют. Внутренняя поверх- ность коронки проходит пескоструйную обработку алюмооксидным пес- ком с размером частиц 50–100 мкм. Коронку направляют в клинику для припасовки и временной фиксации. Клинический (5-е посещение). После проверки всех конструктивных особенностей металлокерамического протеза (протезов) и внесения кор- рективов с учетом пожеланий пациента проводят глазурование. Протез 45 приобретает блеск и в значительной степени имитирует эстетические качества естественных зубов. После глазурования протез накладывают на опорные зубы. Если па- циент доволен эстетическими качествами протеза и не испытывает каких- либо неудобств при смыкании зубных рядов, протез (протезы) целесооб- разно укрепить на опорных зубах временно (до 1 месяца). Некоторые авторы увеличивают срок временной фиксации до 2–6 месяцев. Если в течение срока временной фиксации осложнений не возникает и пациент не предъявляет жалоб, протез снимают с опорных зубов и ос- матривают ткани краевого периодонта и протезного ложа. При отсутствии признаков патологии протез (протезы) укрепляют на зубах постоянным цементом. Укрепление металлокерамических коронок на опорных зубах цемен- том проводят традиционным методом, соблюдая определенные правила. Цемент следует замешивать чуть жиже, чем для штампованных коронок, чтобы добиться более плотного прилегания коронок к опорным зубам и исключить опасность повышения высоты прикуса на металлокерамиче- ских коронках и мостовидных протезах. Такая опасность при фиксации металлокерамических коронок значительно выше, чем при укреплении штампованных коронок, так как щель между цельнолитыми коронками и препарированными опорными зубами меньше, чем между штампованны- ми коронками и этим зубом. Руководствуясь вышеперечисленными рекомендациями по лечению с применением металлокерамических коронок, удается добиться высокого эстетического эффекта, долговечности и биологической совместимости. Керамические коронки. Показания, клинико-лабораторные этапы изготовления Для изготовления несъемных зубных протезов все чаще предпочтение отдается стоматологической керамике. Это обусловлено ее биосовмести- мостью с тканями полости рта и химической стабильностью. Этот мате- риал в наибольшей степени соответствует эмали зубов по эстетическим характеристикам и по физическим свойствам. Использование керамиче- ских зубных коронок позволяет избежать большинства проблем, харак- терных для металлокерамических протезов, связанных с наличием метал- лического каркаса. Показания к применению керамических коронок: 1) дефекты твердых тканей зубов различного происхождения, когда пломбирование и изготовление микропротезов уже неэффективно; 2) перелом зуба; 3) аномалии формы и величины зубов; 46 4) непереносимость пациентом компонентов стоматологических сплавов; 5) повышенные требования пациента к эстетике искусственных ко- ронок, замена старых, неэстетичных протезов; 6) необходимость восстановления зуба в одно посещение. Относительные противопоказания к применению керамических коронок: 1) бруксизм, высота клинической коронки менее 5 мм; 2) плохая гигиена полости рта; 3) наличие фиксированной в опорном зубе металлической вкладки; 4) кровоточивость или острые воспалительные процессы в краевом периодонте; 5) очаги воспаления в периапикальных тканях; 6) невозможность создания циркулярного уступа шириной 0,8–1 мм; 7) невозможность качественной изоляции культи зуба от ротовой жидкости; 8) индивидуальная непереносимость у пациента любого из компо- нентов адгезивной системы. Наиболее современными способами изготовления искусственных ко- ронок из керамических материалов являются горячее прессование и тех- нология автоматизированного изготовления зубных протезов с использо- ванием вычислительной техники. Горячее прессование. Керамические заготовки, прошедшие обжиг в промышленных условиях, нагревают до 1200 °C в специальном аппара- те для придания им пластичности. Размягченную керамику прессуют под давлением 3–5 бар в заранее приготовленную по выплавляемой восковой модели огнеупорную форму. Избыточное давление, создаваемое прессом, обеспечивает высокую точность и отсутствие внутренних микропор. Клинико-лабораторные этапы изготовления керамических коро- нок методом горячего прессования. Клинический этап (1-е посещение): – обследование пациента; – постановка диагноза; – составление плана лечения; – выбор конструкции протеза; – очистка поверхности зуба с помощью пасты и щеточки; – определение цвета керамической коронки; – препарирование опорных зубов; – получение рабочего (двухслойного) оттиска; – получение вспомогательного оттиска зубов антагонистов; – фиксация центральной окклюзии; – изготовление и укрепление временных (провизорных) коронок на препарированных зубах. 47 Лабораторный этап: – отливка рабочей (разборной) и вспомогательной моделей; – загипсовка моделей в артикулятор; – моделировка коронки из беззольного воска; – установка литниковой системы; – паковка восковой репродукции в огнеупорную массу; – выплавление воска; – разогрев керамической заготовки до пластичного состояния и прессование керамики в огнеупорную форму; – распаковка и предварительная обработка керамической коронки. Клинический этап (2-е посещение): – проверка керамической коронки в полости рта; – укрепление временных коронок на препарированных зубах. Лабораторный этап: – окончательная обработка, коррекция цвета (при необходимости); – глазуровочный обжиг керамической коронки. Клинический этап (3-е посещение) — фиксация керамических ко- ронок на опорных зубах. Технология автоматизированного изготовления керамических коронок с использованием вычислительной техники — CAD/CAM тех- нология (от англ. Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing). Основной принцип работы всех современных стоматологических CAD/CAM систем состоит из следующих этапов: 1) сбор данных о рельефе поверхности протезного ложа специаль- ным устройством и преобразование полученной информации в цифровой формат, приемлемый для компьютерной обработки; 2) построение виртуальной модели будущей конструкции протеза с помощью компьютера и с учетом пожеланий врача (этап CAD); 3) непосредственное изготовление самого зубного протеза с помо- щью устройства с числовым программным управлением (этап CAM). Различные автоматизированные системы отличаются лишь техноло- гическими решениями, используемыми для выполнения этих 3 этапов. Метод изготовления искусственных коронок с помощью CAD/CAM тех- нологии обладает целым рядом преимуществ: – керамические заготовки, серийно изготовленные в промышленных условиях, обладают высокой однородностью и стабильностью химиче- ского состава; – благодаря автоматизации производственного процесса уменьша- ется негативное влияние человеческого фактора на некоторые технологи- ческие этапы, сокращаются временные и материальные затраты; 48 – с помощью CAD/CAM систем можно изготовить широкий спектр восстановительных конструкций из пластмасс, композитов, керамики и сплавов металлов; – некоторые автоматизированные системы обеспечивают врачу воз- можность закончить лечение разрушенного зуба вкладкой или коронкой за одно посещение; – высокая точность изготовления керамических коронок. Система CEREC 3 (Sirona Dental, Германия) является единственной стоматологической CAD/CAM системой, действующей на сегодня в Рес- публике Беларусь, и позволяет провести ортопедическое лечение пациен- та керамическими коронками за одно посещение. Структурно система CEREC 3 может состоять из различных модулей, полностью совместимых между собой: – клинический модуль, оснащенный оптическим внутриротовым датчиком с разрешающей способностью 25 мкм. Используется для скани- рования протезного ложа и моделирования конструкции; – компактный настольный инфракрасный сканер inEos, позволяющий сканировать гипсовую модель всего зубного ряда с высокой скоростью; – производственный модуль, в котором спроектированная ранее конструкция фрезеруется из керамической заготовки 2 вращающимися алмазными борами с точностью до 15 мкм; – фрезеровальный модуль с увеличенной рабочей зоной CEREC MC XL для изготовления каркасов мостовидных протезов протяженностью до 10 единиц с точностью до 7,5 мкм. Этапы изготовления керамической коронки по CAD/CAM техно- логии на аппарате CEREC 3: 1) обследование пациента; 2) постановка диагноза; 3) составление плана лечения; 4) выбор конструкции протеза; 5) очистка поверхности зуба с помощью пасты и щеточки; 6) определение цвета реставрации, обезболивание зуба; 7) препарирование зуба под керамическую коронку с учетом сле- дующих требований: – минимальная глубина препарирования окклюзионной поверхно- сти — 1,5 мм, на режущем крае — 2 мм; – угол наклона всех стенок должен составлять 4–6º; – создание кругового придесневого уступа шириной 0,8–1,2 мм под углом 90–135º к поверхности зуба без погружения в зубодесневой желобок; – отсутствие острых граней и поднутрений; – окончательная обработка культи алмазным бором с зернистостью не более 20 мкм; 49 8) сканирование препарированного зуба и антагонистов: – указать в компьютерной программе CEREC 3D номер зуба, тип реставрации и режим моделирования; – нанести на поверхность препарированного и соседних зубов проти- вобликовый порошок, расположить сканер над зубом так, чтобы не остава- лось затененных поверхностей, и сделать необходимое количество снимков; – сканировать силиконовый отпечаток зубов-антагонистов; 9) моделирование искусственной коронки с помощью компьютерной программы CEREC 3D: – на виртуальной модели проводят линии сепарации с соседними зубами и очерчивают рабочую область антагонистов; – очерчивают границу уступа; – выбирают необходимый вариант морфологии в базе данных зубов; – редактируют предлагаемую коронку; – проверяют виртуальные окклюзионные и аппроксимальные кон- такты; – предварительно просматривают виртуальную конструкцию, кор- ректируют при необходимости; 10) подбор керамического блока и его фиксация в держателе шлифо- вального модуля CEREC 3 milling unit или CEREC MC XL; 11) автоматизированное фрезерование коронки из керамической заготовки; 12) проверка коронки в полости рта; 13) глазуровочный обжиг керамической коронки непосредственно в кабинете; 14) фиксация керамической коронки на опорном зубе с помощью композитного материала; 15) удаление излишков цемента, проверка и при необходимости кор- рекция окклюзионных контактов. Коронки для шинированных зубов Коронка для шинированных зубов — это вид несъемного зубного протеза, восстанавливающий анатомическую целостность естественной либо искусственной коронки, имеющей одно- либо двустороннее соеди- нение с соседними зубами посредством шинирующего каркаса. Искусственная коронка для шинированных зубов позволяет осущест- влять протезирование зуба (группы зубов) без нарушения несущей спо- собности каркаса изготавливаемой либо ранее изготовленной несъемной шинирующей конструкции. Показанием к применению коронки является нарушение анатомиче- ской целостности зуба на участке шинируемого либо уже шинированного зубного ряда. 50 Коронка шинированных зубов разработана для применения на карка- сах адгезивных видов шин. При необходимости упрощенную конструкцию коронки можно ис- пользовать для восстановления целостности зубных протезов, имеющих нарушение эстетического покрытия. При этом целесообразность ее при- менения определяется топографией скола эстетического покрытия и про- тяженностью несъемной ортопедической конструкции требующей вос- становления. Коронка для шинированных зубов содержит окклюзионную поверх- ность, вестибулярную, оральную и, в зависимости от клинической ситуа- ции, аппроксимальную стенки, имеющие удлинение в виде внутреннего краевого выступа (рис. 18). а б Рис. 18. Коронка для шинированных зубов (С. Н. Пархамович, С. А. Наумович, 2007): а — вид коронки со стороны апроксимальной стенки; б — вид коронки на срединном разрезе в вестибуло-оральной плоскости: 1 — коронка; 2 — вырез аппроксимальной стенки коронки; 3 — внутренний краевой выступ; 4 — поверхность внутренней стенки коронки; 5 — внутренний краевой выступ аппроксимальных стенок Отличительным конструктивным признаком коронки шинированных зубов является наличие выреза одной либо двух апроксимальных стенок, а также наличие внутреннего краевого выступа. Конфигурация выреза апроксимальных стенок коронки соответству- ет форме апроксимальной перемычки шинирующего каркаса несъемной конструкции, соединяющей культю протезируемого зуба с коронкой со- седнего. Краевой выступ является продолжением внутренней поверхно- сти стенки коронки, совпадает с ней по направлению и соответствует по конфигурации внутреннему скосу трапециевидного уступа (рис. 20). Внутренний краевой выступ повышает надежность и качество краевого прилегания коронки в процессе ее эксплуатации. Коронки для шинированных зубов по материалу изготовления могут быть металлическими, пластмассовыми, керамическими и комбинирован- ными (металлоакриловые и металлокерамические). 51 Под коронку для шинированных зубов культю восстанавливаемого зуба формируют с помощью известных абразивных инструментов под оп- ределенный вид искусственной покрывной конструкции (рис. 19). Препа- рирование проводят по обычной методике, но щадящее, с максимальным сохранением твердых тканей, особенно в апроксимальных зонах, что обеспечивает целостность и несущую способность шинирующего каркаса. Рис. 19. Схема формирования культи зуба шинированного адгезивной шиной: 1 — культя зуба; 2 — каркас адгезивной шины; 3 — апроксимальная перемычка шини- рующего каркаса; 4 — трапециевидный уступ; 5 — вертикальный посадочный желобок По периметру культи формируют трапециевидный уступ, топография которого зависит от состояния наддесневой части восстанавливаемого зу- ба (см. рис. 20, а). Уступ имеет внутренний и наружный скосы. Ширина уступа равна необходимой толщине прилегающего края изготавливаемой искусственной коронки. Внутренний скос является продолжением верти- кальной стенки культи и может иметь любую геометрию, опускаясь ниже основания уступа. При продолжении внутреннего скоса уступа на стенки апроксимальной перемычки формируют вертикальный посадочный жело- бок. Во время постановки покрывной конструкции по посадочному месту вертикальный посадочный желобок размещает в себе внутренний краевой выступ аппроксимальных стенок коронки (см. рис. 18). Формирование трапециевидного уступа, имеющего внутренний скос, переходящий в вертикальный посадочный желобок позволяет увеличить площадь взаимодействия внутренней поверхности искусственной коронки и поверхности культи зуба. При условии восстановления зуба с истонченной наддесневой стенкой формирование внутреннего скоса трапециевидного уступа осуществляют в культе штифтовой вкладки (см. рис. 20, б). Если покрывную конструк- цию делают керамической, то внутренний скос предпочтительнее выпол- нить в виде овального углубления (рис. 21, б). Препарирование наддесневой части шинированного зуба производят индивидуально для каждой клинической ситуации в зависимости от усло- 52 |