Ортопедическое лечение дефектов коронок зубов искусственными кор. Искусственными коронками
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
Показания к изготовлению искусственных коронок: 1) патология твердых тканей зубов (кариес, клиновидные дефекты, патологическая стираемость, гипоплазия, флюороз, эрозия), травматиче- ские повреждения, которые невозможно восстановить пломбированием или изготовлением вкладок. Степень разрушения естественной коронки зуба составляет 50–80 %; 2) восстановление высоты нижней трети лица при ее снижении (па- тологическая стираемость зубов (восстановление формы коронки, преду- преждение дальнейшего истирания), патология прикуса; 3) аномалии формы зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье, Пфлюгера, зуб Турнера, шиповидные зубы); 4) аномалии положения зубов; 5) нарушение цвета естественных зубов (дисплазия Капдепона–Стен- тона, мраморная болезнь, гипоплазия, флюороз, гибель пульпы, непра- вильное лечение); 6) зубы, предназначенные для фиксации несъемных или съемных протезов (телескопические коронки); 7) конвергенция, дивергенция или выдвижение зубов при их сошли- фовывании (феномен Попова–Годона); 8) специальная подготовка зуба (под кламмер или окклюзионную на- кладку); 9) шинирование при заболеваниях периодонта и переломах челюстей; 10) фиксация ортопедических, ортодонтических или челюстно-лице- вых аппаратов. Противопоказания к изготовлению искусственных коронок: 1. Относительные: – несанированная полость рта (наличие зубных отложений, неза- пломбированные кариозные полости, не удалены разрушенные зубы и их корни, разрушение коронки зуба более чем на 1 / 2 высоты); – зубы с неизлеченными очагами хронического воспаления в облас- ти краевого или верхушечного периодонта (не запломбированные, недо- пломбированные каналы, труднодоступные каналы, кистогранулемы, кис- ты, свищи); – незаконченные рост челюстей и формирование корней зубов; – тяжелое общее состояние здоровья (инфаркт миокарда, ИБС, ост- рая форма гипертонической болезни). 2. Абсолютные: 10 – интактные зубы, если они не используются в качестве опоры для других конструкций; – патологическая подвижность зуба III степени; – не поддающиеся лечению хронические очаги инфекции в области периодонта. Основные требования, предъявляемые к искусственной коронке. Коронка должна: 1) восстанавливать анатомическую форму зубов, иметь хорошо вы- раженный экватор; 2) плотно прилегать к тканям зуба в области шейки на всем протя- жении; 3) создавать плотный контакт с соседними зубами (контактный пункт) и зубами противоположной челюсти, не повышая межальвеоляр- ную высоту; 4) погружаться в зубодесневую борозду на 0,2–0,3 мм или доходить до края десны; 5) максимально восстанавливать нарушенные эстетические нормы, соответствуя цвету естественных зубов; 6) восстанавливать функцию жевания и речи; 7) не препятствовать смыканию зубных рядов в любых окклюзион- ных фазах; 8) иметь умеренно выраженные и закругленные бугры жевательных зубов; 9) не блокировать движения нижней челюсти. Штампованные коронки Клинико-лабораторные этапы изготовления. Клинический (1-е посещение): – обследование пациента, постановка диагноза, определение плана лечения, выбор конструкции протеза; – обезболивание твердых тканей зуба (при необходимости). Препа- рирование зуба. Эта манипуляция является закономерной необходимостью, вытекающей из требований, предъявляемых к искусственной коронке. Основные правила: – препарирование проводят острыми центрированными алмазными инструментами; – движения прерывистые и плавные; – воздушное и водяное охлаждение, орошение полости рта перман- ганатом калия; – применяют высокооборотные турбинные установки со скоростью вращения бора 30–50 тыс. об./мин; – экономное сошлифовывание твердых тканей зуба. 11 Этапы препарирования зуба для изготовления металлической штам- пованной коронки: – сошлифовывание жевательной поверхности (режущего края) на толщину коронки 0,3 мм с сохранением анатомической формы (бугры и фиссуры у жевательных зубов, медиальные и дистальные углы у фрон- тальных зубов); – препарирование вестибулярной и оральной поверхности. Толщина снимаемого слоя зависит от формы зуба и диаметра шейки; – сепарация и обработка медиальной и дистальной контактных поверхностей; – заглаживание острых краев. Удаление твердых тканей производят с таким расчетом, чтобы диа- метр коронки зуба был равен диаметру шейки зуба. После препарирова- ния зуб должен иметь гладкую поверхность, по возможности цилиндри- ческую форму, при невозможности этого — конусную с основанием у шейки. Лабораторный: – получение оттисков (рабочего и вспомогательного), определение центральной окклюзии (центрального соотношения челюстей); – изготовление гипсовых моделей (рабочей и вспомогательной), со- поставление их положений центральной окклюзии по определенным при- знакам, загипсовка в окклюдатор или артикулятор; – моделирование формы восстанавливаемого зуба (очерчивание клинической шейки зуба, наслоение моделировочного воска, окончатель- ная моделировка на затвердевшем воске). Отмоделированный зуб по объ- ему должен быть меньше восстанавливаемого на толщину слоя металла (0,25–0,3 мм); – вырезание гипсового штампа, его разметка; – изготовление металлического штампа из легкоплавкого металла. Для каждого зуба отливают 2 штампа, из которых первый используют для окончательной штамповки, второй — для предварительной; – подготовка (нержавеющая сталь) или изготовление (золото, пла- тина) гильз к штамповке. Для получения гильзы соответствующего диа- метра необходимо ее уменьшить по диаметру с помощью аппарата для протягивания гильз «Самсон» или «Шарп». В процессе работы гильзу не- обходимо неоднократно подвергать термической обработке для восста- новления прежней структуры металла; – предварительная штамповка коронки. Для ее проведения исполь- зуют штамп из легкоплавкого сплава № 2, наковальню, свинцовое осно- вание, молоток; – окончательная штамповка коронки. Она может быть наружной, внутренней и комбинированной. 12 Наружная штамповка коронок по Паркеру. Аппарат Паркера состо- ит из двух частей: пустотелого основания и входящего в него цилиндра, наружный конец которого представляет собой массивную гладкую пло- щадку. Полость основания заполняется мольдином (смесь белой глины и глицерина) или невулканизированным каучуком. Для этих же целей могут применяться механические, гидравлические или пневматические прессы, облегчающие и ускоряющие процесс штамповки коронок. Металлический штамп зуба с надетой на него предварительно отштампованной коронкой обертывают полотняной материей или плотной бумагой (для предупреж- дения попадания мольдина между коронкой и штампом) и после установ- ления его строго по центру жевательной поверхностью вниз ударами молотка или прессовкой в специальном прессе вколачивают в массу. При этом мольдин или каучук выполняют роль контрштампа, равномерно передающего давление во всех направлениях и способствующего плотно- му прилеганию коронки к поверхности металлического штампа. Внутренняя штамповкакоронок. Этот метод применялся раньше при наличии сильно разрушенных зубов, на которые нужно было изготовить коронки, а гипсовый оттиск не мог точно передать отпечаток шейки зуба. Для внутренней штамповки применялся аппарат, состоящий из 3 частей: массивной медной или стальной кюветы с выступами внутри для облег- чения раскалывания контрштампа из легкоплавкого металла, подставки для удаления легкоплавкого металла из кюветы и резинового конуса, составляющего дно кюветы с металлическим штифтом для укрепления гипсового зуба. Методика штамповки:вначале укрепляют на штифте гипсовый штамп с кольцом, затем устанавливают на конус кювету и заполняют ее металлом. После этого удаляют металл, раскалывают его для извлечения гипсового зуба с кольцом. Подбирают гильзу соответствующего диамет- ра, устанавливают ее между половинами контрштампа и вводят в кювету. Гильзу наполняют дробью или мягким каучуком и вколачивают внутрь металлической формы вначале деревянными палочками, затем металли- ческими стержнями. Комбинированная штамповкакоронок. Этот метод включает элемен- ты наружной и внутренней штамповки и поэтому называется комбиниро- ванным, а именно: из наружной штамповки заимствован способ изготов- ления металлического штампа, из внутренней — металлического контр- штампа. Аппарат состоит из стальной кюветы, внутренние поверхности которой сведены на конус и имеют по средней линии два выступа, облег- чающих раскалывание контрштампа. Кювета имеет подставку в виде ме- таллического кольца. Ее дно имеет отверстие диаметром 1 см для удале- ния контрштампа из кюветы. Для центрирования металлического штампа 13 к кювете прилагается держатель, который, фиксируя штамп, устанавлива- ется в центральные вырезки ее верхней поверхности. Методика штамповки: поверхность металлического штампа оберты- вают одним слоем липкого пластыря, оставляя свободной окклюзионную поверхность или режущий край. Это соответствует толщине металличе- ской коронки. Для этого же можно смазать поверхность штампа маслом и обсыпать тальком. Установив держатель со штампом по центру кюветы, в нее наливают расплавленный легкоплавкий сплав, после затвердевания которого кювету устанавливают на подставке кверху дном, удаляют вату из отверстия дна кюветы и, вставив в отверстие пестик, ударами молотка удаляют контрштамп. Раскалывание контрштампа и освобождение из не- го металлического штампа осуществляют с помощью зубила или гипсово- го ножа, которые вставляют в углубление на боковой поверхности штампа. С поверхности металлического зуба удаляют липкий пластырь, наколачи- вают предварительно отштампованную коронку и, установив в углубле- нии контрштампа, заколачивают последний в кювету, чтобы он занял прежнее положение. Штамп с коронкой освобождают от контрштампа описанным выше способом, т. е. выбиванием контрштампа, разделением его на части, выделением штампа, его расплавлением и освобождением коронки. Отштампованную коронку термически обрабатывают, подрезают края соответственно проштампованной канавке от металлического штампа, создают фальц по краю и проверяют ее на гипсовом штампе. Одиночные коронки перед направлением в клинику отбеливают, кипятят, протирают; если же коронка предназначена для якорного крепления мостовидного протеза, то ее не отбеливают из-за опасности истончения. Такие коронки отбеливают после окончательного изготовления мостовидного протеза. Клинический (2-е посещение) — припасовка коронки в полости рта. Проводится, исходя из перечисленных выше требований, которым должна отвечать искусственная коронка. При проведении припасовки обращают внимание: – на анатомическую форму коронки; – наличие экватора, взаимоотношение с соседними зубами (кон- тактный пункт); – рельеф отштампованной жевательной поверхности или режущего края, учитывая возрастные особенности пациента; – соотношение края искусственной коронки и шейки зуба, длину ко- ронки, положение края коронки в области межзубных десневых сосочков; – взаимоотношение с зубами-антагонистами во всех видах окклюзии; – на топографию эмалево-цементной границы. Лабораторный — отбеливание, шлифовка и полировка искусствен- ной коронки. Отбеливание проводят в специальном растворе согласно 14 инструкции до снятия окалины. Механическую обработку проводят по- рошком, шлифовальной бумагой, эластическими кругами, после чего окончательно шлифуют и полируют (паста ГОИ, фильц, бархотка). Клинический (3-е посещение) — окончательная припасовка коронки и ее фиксация в полости рта на цемент. Ее этапы: – обработка коронки (промывание перекисью водорода, обезжири- вание коронки спиртом, высушивание воздухом); – подготовка фиксирующего материала; нанесение на стеклянную пластинку порции жидкости и порошка, изоляция зуба ватными тампонами; – медикаментозная обработка культи зуба 3%-ным раствором пере- киси водорода, спиртом, высушивание теплым воздухом; – приготовление цементной массы; порошок цемента постепенно добавляется к жидкости и тщательно растирается до сметанообразной консистенции; коронка заполняется на 2 / 3 глубины цементом; – фиксация коронки; наложение коронки на зуб (больной плотно смыкает зубные ряды); проверка окклюзионных взаимоотношений при центральной окклюзии; – удаление остатков цемента, наставления больному; после затвер- девания цемента его излишки удаляются с помощью экскаватора; через 2 ч больной может принимать пищу. Ошибки и осложнения при применении металлических штампо- ванных коронок. Ошибки, допущенные в процессе препарирования: 1) препарирование зубов без обезболивания при гиперестезии эмали и дентина и у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (изме- нение кровяного давления, ритма сердечной деятельности, чувство стра- ха, возбуждение); 2) недостаточное препарирование твердых тканей зубов на жева- тельной (или режущей), вестибулярной, оральной, медиальной, дисталь- ной поверхностях зуба. Это приводит к повышению прикуса при смыка- нии зубных рядов, вызывает перегрузку периодонта в различных фазах артикуляционных движений нижней челюсти и, как следствие, приводит к травматическому периодонтиту. При недостаточном сошлифовывании твердых тканей зуба с его вестибулярной, оральной, медиальной, дис- тальной поверхностей диаметр зуба будет больше диаметра его шейки. В этом случае искусственная коронка будет неплотно охватывать шейку зуба. Это приведет к циркуляторному кариесу, расцементировке коронки и развитию хронического воспаления десны; 3) чрезмерное сошлифовывание эмали и дентина (перегрев твердых тканей зуба, пульпы, вскрытие полости зуба, пульпит); 4) ранение слизистой оболочки десны, щеки, дна полости рта, языка. Ошибки, допущенные в процессе получения оттисков и определения ЦО (центральное соотношение челюстей): 15 1) оттиск с расплывчатым, нечетким отображением шейки препари- рованного зуба не позволяет зубному технику изготовить точную, плотно охватывающую шейку зуба коронку; 2) моделировка жевательной поверхности (режущего края) наугад или отсутствие такой моделировки. Ошибки, допущенные в процессе лабораторных этапов изготовления коронки: 1) неправильная моделировка; 2) чрезмерное удлинение искусственной коронки на гипсовом штам- пе, сужение или расширение в области шейки зуба; 3) недоштамповка жевательной поверхности (режущего края) или пришеечной части искусственной коронки. Ошибки, допущенные в процессе припасовки коронки в полости рта: 1) невыявление и неустранение ошибок, допущенных на предыду- щих этапах; 2) несоответствие коронки предъявляемым требованиям; 3) чрезмерное продвижение края коронки под десну и, как следствие, грубое разрушение циркулярной связки и мягких тканей маргинального периодонта. Ошибки, допущенные в процессе фиксации коронки в полости рта: 1) недостаточное обезжиривание и высушивание культи зуба (расце- ментировка коронки); 2) применение слишком жидкого фиксирующего материала (расце- ментировка коронки); 3) применение слишком густого фиксирующего материала (повыше- ние прикуса на коронке, травматическая перегрузка зуба, тяжелые пато- логические изменения в тканях периодонта); 4) использование при смыкании зубных рядов ватных тампонов на жевательной поверхности (режущий край). Это приводит к чрезмерному погружению коронки под десневой край, появлению опосредованного контакта между зубами-антагонистами, нарушающего привычные окклю- зионные взаимоотношения. Пластмассовые коронки. Показания, клинико-лабораторные этапы изготовления Пластмассовая коронка. Общим показанием к ее применению яв- ляются эстетические требования, но с определенными клиническими ус- ловиями, при отсутствии которых данный протез изготавливать нецелесо- образно. Отличаясь хорошими эстетическими свойствами, пластмассовая коронка уступает в прочности другим видам подобных протезов. Относительные противопоказания к изготовлению пластмассовой коронки: 16 – патологическая стираемость зубов; – глубокий прикус; – снижающийся прикус; – бруксизм; – зубы с живой пульпой у пациентов моложе 20 лет; – аллергия; – дефекты зубного ряда I–II классов по Кеннеди; – низкая клиническая коронка; – восстановление тонких и плоских резцов. Клинико-лабораторные этапы изготовления. Клинический (1-е посещение): – обследование пациента, постановка диагноза, определение плана лечения, выбор конструкции протеза; – обезболивание твердых тканей зуба (при необходимости). Препа- рирование зуба. Исходным ориентиром может служить зуб, подготовлен- ный под металлическую штампованную коронку. Особенности препари- рования: 1) сошлифовывание режущего края до 1,5–2 мм; 2) сошлифовывание язычной и небной поверхности до 1 мм; 3) сошлифовывание вестибулярной и контактных поверхностей до 1,5 мм; 4) разобщение с зубами-антагонистами в пределах 1–1,5 мм; 5) конусность культи зуба в пределах 3–5 %; 6) создание циркулярного уступа в придесневой области под прямым углом шириной 0,5–1 мм (на депульпированных зубах); – получение оттисков (рабочего двуслойного и вспомогательного), определение ЦО челюстей и цвета пластмассы. Лабораторный: – изготовление гипсовых моделей (рабочая и вспомогательная) из прочных сортов гипса (мраморный, супергипс и др.), их сопоставление в положении центральной окклюзии по определенным признакам, загип- совка в окклюдатор или артикулятор; – срезание десневого края на рабочей модели до наиболее глубокого его отпечатка в десневой бороздке; – моделирование анатомической формы с помощью бесцветного воска. Восковую репродукцию будущей искусственной коронки делают увеличенной в объеме в расчете на отделку пластмассы после полимери- зации, восстанавливая при этом плотный контакт с антагонистами и ря- дом стоящими зубами; – выделение из модели опорного зуба вместе с рядом стоящими в виде гипсового блока; 17 – гипсовка в основание специальной кюветы. После затвердевания гипса его поверхность смазывают маслом, вазелином или замачивают в воде и отливают вторую половину кюветы. Кювету разъединяют после выплавления воска. Виды гипсовки восковой модели пластмассовой коронки в кювете: 1) вертикальная; 2) вестибулярной поверхностью вниз; 3) вестибулярной поверхностью вверх (для изготовления двухцвет- ной коронки); 4) под углом примерно 45 ° к длинной оси зуба; – формовка пластмассы в охлажденную кювету; – полимеризация пластмассы; – отделка, шлифовка и полировка после полимеризации. |