Ортопедическое лечение дефектов коронок зубов искусственными кор. Искусственными коронками
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ КОРОНОК ЗУБОВ ИСКУССТВЕННЫМИ КОРОНКАМИ Учебно-методическое пособие 2-е издание, дополненное Минск БГМУ 2011 УДК 616.314.11-007.24-089.28 (075.8) ББК 56.65 я73 О-70 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 30.03.2011 г., протокол № 7 А в т о р ы: д-р мед. наук, проф. С. А. Наумович; канд. мед. наук, доц. С. В. Ивашен- ко; канд. мед. наук, доц. С. Н. Пархамович; канд. мед. наук, доц. А. С. Борунов; ассист. А. Н. Горбачёв; канд. мед. наук, доц. А. Ю. Круглик; ассист. Д. М. Полховский Р е ц е н з е н т ы: доц. Н. М. Полонейчик; проф. Т. Н. Терехова О-70 Ортопедическое лечение дефектов коронок зубов искусственными коронками : учеб.-метод. пособие / С. А. Наумович [и др.]. – 2-е изд., доп. – Минск : БГМУ, 2011. – 56 с. ISBN 978-985-528-475-9. Изложены вопросы лечения дефектов коронок зубов искусственными коронками. Во 2-е издание (1-е вышло в 2006 году; авторы С. А. Наумович, С. В. Ивашенко, А. С. Борунов, А. Н. Горбачёв, А. Ю. Круглик) добавлены клинико-лабораторные этапы изготовления керамических коронок и использова- ние коронок для шинированных зубов. Предназначено для студентов 3–5-го курсов стоматологического факультета, клинических орди- наторов, врачей-интернов. УДК 616.314.11-007.24-089.28 (075.8) ББК 56.65 я73 _________________________________________ Учебное издание Наумович Семен Антонович Ивашенко Сергей Владимирович Пархамович Сергей Николаевич и др. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ КОРОНОК ЗУБОВ ИСКУССТВЕННЫМИ КОРОНКАМИ Учебно-методическое пособие 2-е издание, дополненное Ответственный за выпуск С. А. Наумович Редактор А. В. Михалёнок Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой Подписано в печать 31.03.11. Формат 60 ×84/16. Бумага писчая «Снегурочка». Печать офсетная. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 3,25. Уч.-изд. л. 2,96. Тираж 150 экз. Заказ 689. Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет». ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009. ЛП № 02330/0150484 от 25.02.2009. Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск. ISBN 978-985-528-475-9 © Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2011 2 Дефекты твердых тканей зубов и частичное отсутствие зубов. Этиология, клиника,методы обследования Наиболее ранней и распространенной формой поражения зубочелю- стной системы являются дефекты коронок зубов различного происхожде- ния. К ним следует отнести убыль эмали и дентина, аномалии величины и формы, изменение цвета зуба. Дефекты твердых тканей могут наблю- даться у отдельных зубов, также поражение может охватывать все зубы одной или обеих челюстей. Этиологическими факторами дефектов твер- дых тканей зуба являются: 1. Патология тканей зуба, возникшая в период его фолликулярного развития (до прорезывания): – гипоплазия (системная, местная, аплазия); – гиперплазия; – эндемический флюороз; – макродентия; – микродентия; – зубы Гетчинсона, Фурнье, Пфлюгера, Турнера, шиповидные зубы; – наследственные нарушения (несовершенный амелогенез, дентино- генез, остеогенез, дисплазия Капдепона–Стентона, эктодермальная дис- плазия, гипофосфатазия); – мраморная болезнь; – тетрациклиновые зубы. 2. Патология тканей зуба, возникшая после его прорезывания: – кариес; – патологическая стираемость зубов; – клиновидный дефект; – эрозия эмали и дентина; – некроз твердых тканей (пришеечный, химический); – травма зубов (острая, хроническая). Самой частой причиной возникновения дефектов твердых тканей зу- ба является кариес, распространенность которого среди взрослого населе- ния земного шара составляет 80–100 %. Разрушение коронки зуба вслед- ствие кариеса или другой причины прямо пропорционально времени его действия и может иметь различную степень выраженности: 1) частичное разрушение коронки зуба; 2) полное разрушение коронки зуба; 3) разрушение коронки зуба с переходом на корень. Появление дефектов коронок зубов вызывает определенные измене- ния в зубочелюстной системе как функционального, так и морфологиче- ского характера. Это проявляется в изменении анатомической формы зуба и, как следствие, в нарушении его функции, исчезновении контактного 3 пункта и повреждении маргинального периодонта, образовании десневых и костных карманов. При дефектах твердых тканей зубов образуются ре- тенционные пункты, где пища разлагается, в результате чего полость рта загрязняется сапрофитными и патогенными микробами. Длительно суще- ствующие дефекты твердых тканей зуба могут вызвать: 4) деформацию зубного ряда и изменение функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава; 5) одностороннее жевание, связанное с ним изменение функции же- вательных мышц и асимметрию лицевого скелета; 6) повреждение слизистой оболочки полости рта острыми краями зубов; 7) нарушение эстетики, а в связи с этим и изменение психики пациента; 8) полное разрушение коронки зуба. При патологической стираемости твердых тканей зубов у режущих или жевательных поверхностей, как и при клиновидных дефектах, поми- мо нарушения формы и величины коронок зубов часто возникает повы- шенная чувствительность на термические раздражители, сладкое и кислое (гиперестезия). Black, учитывая типичную локализацию кариеса и закономерности его распространения, выделил 5 классов полостей: 1. Возникающие в фиссурах и естественных ямках. Для них харак- терна сохранность всех стенок полости. 2. Расположенные на контактных поверхностях моляров и премоля- ров. К этому же классу относятся полости, возникшие на указанных поверхностях этих зубов, но в дальнейшем распространившиеся на жева- тельную поверхность. При таком расположении дефектов нарушается межзубной контакт, что может повлечь за собой поражение краевого периодонта. 3. Расположенные на контактных поверхностях фронтальных зубов. Для полостей этого класса характерно сохранение прочного режущего края и его углов. 4. Возникающие на передних зубах, при которых частично или пол- ностью разрушен режущий край. 5. Расположенные около шейки в придесневой части зуба (пришееч- ные полости) независимо от его функциональной принадлежности. Для этих полостей характерно стремление к круговому охвату зуба. Для дефектов коронок зубов 2-го класса по Black, степени разруше- ния зубов, А. Ж. Петрикас выделил 3 степени поражения: – А — начальный, поверхностный и средний кариес. Очаг пораже- ния при этом ограничивается подконтактной областью, занимает менее 4 половины апроксимальной поверхности, и контакт с соседним зубом еще сохранен. – Б — поражение более половины апроксимальной поверхности с разрушением окклюзионной стенки и выходом полости на жевательную поверхность зуба (средний и глубокий кариес). – В — поражение более половины апроксимальной поверхности с разрушением окклюзионной стенки и выходом полости на жевательную поверхность зуба (средний и глубокий кариес), а также поражение вести- булярной или оральной стенок, разрушение или ослабление бугров. Для дефектов коронок зубов 1-го, 2-го классов по Black В. И. Мили- кевичпредложил индекс ИРОПЗ (индекс разрушения окклюзионной по- верхности зуба). Этот индекс показывает процентное соотношение разме- ров площади полость–пломба к размерам жевательной поверхности зуба. В зависимости от этого соотношения с помощью индекса ИРОПЗ опреде- ляются показания к замещению дефектов твердых тканей коронки зуба различными видами ортопедических конструкций: – вкладки (ИРОПЗ 20–50 %); – искусственные коронки (ИРОПЗ 50–80 %); – штифтовые конструкции (ИРОПЗ > 80 %). В. Ю. Курляндскийпо топографическому признаку и сложности подготовки зуба выделил 3 класса полостей: – расположенная на одной поверхности коронки зуба (односто- ронняя); – расположенная на 2 поверхностях коронки зуба (двусторонняя), при этом полость располагается на любых 2 сторонах коронки зуба, на- пример, жевательной и апроксимальной, режущей и апроксимальной и т. д.; – расположенная на 3 сторонах коронки зуба, например, 2 апрокси- мальных и жевательной; апроксимальной, режущей и небной и т. д. Классификация Ванштейна–Городецкого: – полости, расположенные на одной поверхности; – полости, расположенные на любых 2 и более поверхностях. Классификация МОД: М — медиальная, О — окклюзионная, Д — дистальная, В — вестибулярная, Л — лингвальная поверхности. Например: ЛО — полость, расположенная на лингвальной и окклю- зионной поверхностях и т. д. Классификация В. С. Куриленко: 1. Дефекты, расположенные на депульпированных зубах. 2. Дефекты зубов с живой пульпой: – жевательных зубов; – фронтальных зубов с отсутствием угла(ов) режущего края; 5 – всех групп зубов, располагающихся на любых поверхностях, кро- ме апроксимальных; – атипично расположенные полости. Обследование больных при дефектах коронковой части зубаподраз- деляется насбор субъективных данных и объективные методы исследова- ния. К субъективным данным относятся жалобы; анамнез заболевания, жизни, наследственный. Собирая анамнез, выясняют жалобы больного: имеется ли боль в зубе, в какое время суток она возникает, как быстро проходит, зависит ли от температурных и химических раздражителей. Устанавливают, как развивалось заболевание. Если поражено несколько зубов, уточняют, в течение какого времени они заболели (на протяжении короткого или длительного периода), выясняют, проводилось ли прежде лечение и в какой мере оно оказалось эффективным. Объективные методы исследования подразделяются на физические, инструментальные и лабораторные. К физическим относятся осмотр и пальпация. Осмотр начинают с правой стороны, исследуя по порядку все зубы нижней челюсти, затем — верхней, потом — в обратном поряд- ке. Осмотр позволяет выявить распространенность поражения коронковой части зубов и зубных рядов, положение зуба в зубном ряду и его наклон по отношению к вертикальной плоскости, топографию дефекта и его от- ношение к окклюзионным нагрузкам с учетом характера действия жева- тельных сил на ткани зуба и будущий протез. Осмотр невооруженным глазом и с помощью зубоврачебного зеркала позволяет определить цвет и рельеф эмали, выявить зубной налет, пятна, полости и пломбы. Врач, сопоставляя свои знания об анатомической фор- ме зубов, отмечает изменения формы каждого исследуемого зуба, одно- временно оценивает его цвет, отмечая изменение цвета всей коронки или ее отдельных участков. К инструментальным методам относятся зондирование, перкуссия, термометрия, электроодонтодиагностика, рентгенография. Зондирование дает возможность составить суждение о гладкости эмали, выявить дефек- ты на ее поверхности, определить толщину и наличие дентина, плотность дна и стенок полости в твердых тканях зубов, а также степень их чувстви- тельности. Зондированием определяется соотношение дефекта с зонами наибольшего поражения кариесом, глубина зубодесневой бороздки или периодонтального кармана. Перкуссией оценивается состояние опорного аппарата зуба (подвижность, болезненность). Проводится с помощью зонда, пинцета, другим подобным инструментом легким постукиванием по исследуемому зубу. Этот метод используется чаще всего для диагно- стики острых и хронических периодонтитов. Болезненность перкуссии в горизонтальном направлении является признаком поражения маргиналь- ного периодонта часто травматического характера. Если перкуссия болез- 6 ненна в вертикальном направлении, то в зависимости от интенсивности болевых ощущений можно предположить наличие хронического или обо- стрившегося воспалительного очага в апикальной области. Термометрия проводится с целью уточнения реакции пульпы зуба, главным образом, на холодовой раздражитель. Для этого используют холодную воду с темпе- ратурой ниже 18 °С. Однако температурная проба неточная. Ею можно пользоваться лишь при сравнении реакции исследуемого и соответст- вующего здорового зуба. Более точные данные можно получить с помо- щью электроодонтодиагностики. Для этого используется специальный прибор для определения электровозбудимости зуба в микроамперах. Здоровый зуб с живой пульпой реагирует на электроток в пределах от 2 до 6 мкА. Реакция пульпы на электроток свыше 6 мкА указывает на ее заболевание, свыше 50 мкА — некроз ее коронковой части, 100 мкА — некроз всей пульпы. Реакция зуба на электроток 100–200 мкА указывает на патологию периодонта. Рекомендуется сравнительная проверка элек- тровозбудимости исследуемого и соседнего зубов или интактного зуба противоположной стороны. Рентгенография позволяет определить лока- лизацию, глубину и взаимоотношение дефекта твердых тканей с топогра- фией полости зуба и пульпы. Кариозные полости рентгенологически представляют собой очаги просветления на твердых тканях зуба часто с неровными волнистыми контурами. Рентгенологическое исследование важно при локализации полости на апроксимальных поверхностях, при- шеечном, а также вторичном кариесе, развившемся под пломбой и метал- лическими коронками. С помощью рентгенографии можно уточнить диагноз апикального или краевого поражения периодонта, дифференци- ровать хронический апикальный периодонтит, установить наличие остео- миелита и других нарушений костной ткани, диагностировать маргиналь- ный периодонтит и его стадию в зависимости от степени резорбции стенок лунки зуба и альвеолярного отростка. Наиболее часто применяе- мыми методами рентгенологического исследования является внутрирото- вая контактная рентгенография и ортопантомограмма. К лабораторным методам относятся жевательные пробы. Это жева- тельная проба Гельмана, физиологическая жевательная проба по Рубинову. С их помощью проводится изучение жевательной эффективности зубных рядов как одного из показателей функционального состояния зубочелю- стной системы. Клиническая картина при дефектах коронок зубов несложна. Паци- енты жалуются на боли от термических и химических раздражителей или при попадании пищи в межзубный промежуток. Иногда жалоб нет. Сам дефект зуба выявляется при осмотре, а также с помощью зонда. При этом следует определить размеры повреждения, целостность полости зуба и состояние пульпы. Описывают характер (кариес, гипоплазия, клиновид- 7 ные дефекты, физиологическая и патологическая стираемость), топогра- фию (классификация по Black) и степень поражения твердых тканей и, наконец, записывают в зубной формуле истории болезни отсутствующие зубы. Оценка нарушения формы зуба, топографии и степени поражения твердых тканей зубов позволяет не только установить наличие заболева- ний, но и определить необходимость ортопедических вмешательств. Наиболее распространенным способом устранения дефектов твердых тканей коронок зубов, особенно при начальных и средних формах, явля- ется заполнение имеющихся полостей после специальной обработки пломбировочными материалами, т. е. пломбирование. Показания: – небольшие кариозные полости; – малодоступные кариозные полости; – зубы с неполноценной (хрупкой или декальцинированной) эмалью; – предупреждение развития вторичного кариеса; – клиновидные дефекты. Однако таким путем не всегда можно обеспечить прочную фиксацию пломбы и восстановление анатомической формы зуба. Наряду с положи- тельными качествами, пломбы имеют некоторые недостатки. К послед- ним относятся изменение объема пломбы и появление щели между ней и стенкой коронки зуба, что приводит к вторичному (рецидивному) ка- риесу. Кроме того, изменяется цвет зубов. Непрочность пломбировочного материала приводит к изнашиванию пломбы и ее выпадению. В таких случаях требуется ортопедическое лечение. При решении вопроса о показаниях к ортопедическому лечению при наличии дефектов коронок зубов следует учитывать три фактора: анатомический; функцио- нальный; эстетический. Общие показания к ортопедическому лечению в таких случаях достаточно широки. Оно показано, если требуется час- тичное или полное восстановление коронок зуба, которое не может быть достигнуто другими методами, в частности, пломбированием. К таким показателям относятся нарушение целостности и анатомической формы коронок зубов; изменение в цвете зубов; нарушение окклюзионных взаи- моотношений зубов; системные заболевания, патологическая стираемость зубов и заболевания периодонта. В основе показаний должно лежать не только создание правильной формы коронки зуба, обеспечение прочности конструкции протеза и его эстетической полноценности, но и восстановление функционального единства зубных рядов, нарушающегося при нагрузке даже единичных зубов. Ортопедические методы восстановления разрушенных коронок зубов заключаются в использовании различных конструкций протезов. В клинической практике для этой цели применяются преимущественно следующие виды протезов: вкладки; полукоронки и трехчетвертные ко- 8 ронки; полные искусственные коронки; штифтовые зубы и культевые штифтовые вкладки. Протезирование дефектов коронок зубов искусственными коронками Общая характеристика Искусственная коронка — это зубной протез, накладываемый на специально подготовленную естественную или искусственную коронку зуба для восстановления ее анатомической формы и функции или фикса- ции зубных протезов, различных ортопедических аппаратов и шин. Они могут применяться в качестве самостоятельного вида протеза или состав- ной части других. В связи с тем, что искусственные коронки имеют различную конст- рукцию и предназначены для разных целей, их систематизируют по опре- деленным признакам: 1. По конструкции или по величине и способу охвата зуба: – полные, т. е. покрывающие все поверхности зуба; – экваторные (доходящие до экватора зуба); – полукоронки (покрывают только оральную, апроксимальные по- верхности и режущий край фронтальной группы зубов); – трехчетвертные (если такая конструкция изготавливается на пре- моляры, так как они покрывают 3 / 4 зуба); – коронки со штифтом; – телескопические; – окончатые; – культевые. 2. По методу изготовления: – штампованные; – литые; – паяные (шовные) сейчас практически не применяются; – изготовленные методом полимеризации; – методом спекания; – методом компьютерного моделирования и фрезеровки. 3. В зависимости от материала: – металлические (благородные сплавы — золото, серебро-палладий; неблагородные сплавы — хром-никель, кобальт-хром, титан). – неметаллические (пластмассовые, фарфоровые); – комбинированные, т. е. облицованные пластмассой, композитом, керамической массой (металлопластмассовые, металлокерамические). 4. По назначению или выполняемой функции: – восстановительные; 9 – опорные (в мостовидных или других видах протезов); – шинирующие; – фиксирующие (для удержания лекарств, ортодонтических или челюстно-лицевых аппаратов); – временные и постоянные. |