а
б
а
б
35
а б Рис. 12. Резистентность короткой культи, которая может быть улучшена добавлением борозд:
а —
культя без борозды;
б — культя с бороздой
В первом случае невозможно достичь точного перехода между краем искусственной коронки и корнем зуба; травма маргинального периодонта не исключается. Препарирование зубов без уступа допустимо лишь в об- ласти моляров, если они не видны при разговоре и улыбке. Цельнолитые опорные коронки в области этих зубов не следует облицовывать керами- кой. Изготовление такой коронки требует сошлифовки значительно меньшего объема твердых тканей зуба (до 0,4–0,5 мм). Предложены раз- ные виды уступов: под углом 135, 90, 90° со скосом 45°; желобообразный и так называемый символ уступа.
Уступ в пришеечной части может быть оформлен в виде желобка под цельнолитые, цельнокерамические, облицованные коронки и полукорон- ки из благородных металлов. Формирование уступа показано под цельно- керамические коронки, вкладки, накладки. Уступ со скосом применяют при препарировании зубов под облицованные коронки, вкладки и полуко- ронки из благородных металлов.
Уступ в виде желобка, как показа- ли исследования, сокращает напряже- ние у цемента корня, находящегося в основе, уменьшая вероятность поломки
(рис. 13). Желобок создается кончиком алмазного бора, в то время как осевое препарирование производится стороной этого инструмента. При этом желобок не должен быть препарирован слишком глубоко.
Рис. 13. Уступ в виде желобка для коронки с фарфоровой покровной фасеткой
Уступ для цельнокерамических коронок обеспечивает сопротивление окклюзионным силам и сокращает напряжение, которое может привести к перелому фарфора (рис. 14).
Однако многие специалисты не рекомендуют уступ для литых коронок.
Уступ со скосом — это оптимальная конфигурация краевой линии для металлокерамических коронок в хорошо просматриваемых местах,
36
типа резцов верхней челюсти. Скос или имеющий наклон уступ уменьша- ет концентрацию напряжения на фарфоре при использовании металло- керамических коронок (рис. 15).
Рис. 14. Уступ для цельнокерамической коронки
Рис. 15. Уступ со скосом на губной поверхности для металлокерамиче- ской коронки
Уступ со скосом может также использоваться для десневой линии,
проксимальных полостей пломб, окклюзионного скоса вкладок и трехчет- вертных коронок (рис. 16).
Он также может применяться в тех местах, где уступ уже существует либо присутствуют ра- нее изготовленные коронки, а также при разруше- нии кариесом. Прибавляемый скос к существую- щему уступу дает возможность сделать острый край металла на краю коронки. Уступ со скосом не должен использоваться для полных коронок с фарфоровой фасеткой, так как осевое препариро- вание, необходимое для его создания, излишне де- структивно для структуры зуба.
Рис. 16. Уступ со скосом окклюзионной повер ности для вкладки на х-
Большинство специалистов рекомендует создавать уступ в 135°. Он обеспечивает высокий эстетический эффект и уменьшает опасность отри- цательного влияния края коронки на ткани маргинального пародонта.
Ширина уступа у различных групп зубов может варьировать от 0,3 до 1,2 мм. Уступ наименьшей ширины (символ уступа) формируют в об- ласти нижних резцов, учитывая их анатомические особенности и близость пульпы к поверхности зуба, особенно в области шейки. В области цен- тральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей уступ может быть шириной 1–1,2 мм, в области боковых резцов верхней челюсти —
0,7 мм. Ширина и форма уступа в области премоляров и моляров зависят от конструкции будущей коронки, но его ширина не должна превышать
1,5 мм.
Размещение уступа имеет прямое отношение к успешному восста- новлению. В прошлом традиционное понятие подразумевало как можно более поддесневое размещение уступа. Сейчас принято считать, что чрез- мерная глубина введения края коронки под десну является одним из ос-
37
новных факторов воспалительных процессов в периодонте. Расположение уступа на одном уровне с гребнем свободной десны или наддесневое рас- положение рассматриваются как наименее вредные.
Richter не нашел разницы между над- и поддесневыми краями за
3 года клинических исследований. Он считает, что припасовка и заверше- ние края коронки зуба имеет большее значение с периодонтальной точки зрения, чем его локализация. Однако Richter, так же как и Eissmann
, реко- мендует размещать уступы над десной всякий раз, когда это возможно.
Исследования, проведенные Lang и Silness, показали: чем глубже край коронки погружен в зубодесневую бороздку, тем больше поражается периодонт. Если край коронки приближается к краю костной пластинки альвеолярного отростка ближе, чем на 2–3 мм, возникает атрофия кост- ных тканей. Расположение края коронки под десной на 0,5–0,8 мм реко-
мендуют в тех участках, где важна эстетика.
Локализация линии уступа может также оказаться далеко от идеаль- ной из-за кариеса, предыдущих коронок или травмы. В этом случае надо иметь в виду, что если кариес или перелом повлечет за собой размещение линии уступа возле альвеолярного гребня, то необходимо удлинение ко- ронки. Размер зубодесневой бороздки около 2 мм. Размещение края ко- ронки на такую глубину приведет к воспалению десен, потере альвеоляр- ной высоты гребня и формированию периодонтального кармана. Чтобы предотвратить это, необходимо хирургическое вмешательство для обес- печения соответствующей длины коронки, хирургически перемещают альвеолярный гребень на 3 мм к местонахождению предполагаемой ли- нии уступа. Это обеспечит место для соединительнотканных связок и эпителиальных соединений, для здоровой десневой борозды. Если требу- ется обширное удаление костной ткани между восстанавливаемым и смежным зубом, то лучше удалить разрушенный зуб, чем спровоцировать воспаление в периодонте соседнего здорового зуба.
Не все специалисты при препарировании опорных зубов под метал- локерамические коронки создают циркулярный уступ. Некоторые форми- руют уступ только с вестибулярной стороны, а с мезиальной и дистальной сторон по направлению к оральной ширину уступа постепенно уменьша- ют и на его оральной (небная, язычная) поверхности не формируют вовсе или создают лишь символ уступа (0,4 мм), так как в этом участке край ко- ронки шириной в несколько миллиметров не облицовывают, оставляя ме- таллическим («гирлянда»). Полагают, что это нивелирует температурные колебания в металлокерамической конструкции.
В области резцов нижней челюсти препарирование с уступом сопря- жено с опасностью повреждения пульпы из-за анатомических особенно- стей данных зубов. Поэтому при наличии живой пульпы нижние резцы препарируют лишь с символом уступа шириной до 0,3 мм либо без уступа.
38
С большой осторожностью следует препарировать пришеечную зону у премоляров нижней челюсти. У этих зубов также лучше формировать лишь символ уступа. В области депульпированных зубов (кроме моляров) формирование уступа обязательно.
Обязательным является изготовление временных (провизорных) пла- стмассовых коронок и фиксация их на культях обработанных зубов.
Клинический (2-е посещение). В последующие посещения пациенту снимаются временные коронки, и производится допрепарирование культи зуба (при необходимости).
При изготовлении металлокерамических коронок применяются от- тиски, состоящие из 2 слоев: базисного (ориентировочного) и корриги- рующего (уточняющего), которые с большей точностью, чем однослой- ные, отображают ткани протезного поля. При получении двухслойных от- тисков применяют силиконовые материалы.
Методика получения двух-
слойного оттиска включает рет- ракцию десны, снятие ориентиро- вочного (базисного) оттиска (пер- вый слой), получение уточненного оттиска с корригирующим вторым слоем.
После препарирования опор- ных зубов при получении двух- слойных оттисков проводится особая манипуляция — ретракция десны для раскрытия десневого желобка и проникновения в него жидкотекущего корригирующего слоя оттиска (рис. 17). Ввиду бо- лезненности процедуры раскрытия десневого желобка ретракция дес- ны должна проводиться под ане- стезией.
а бРис. 17. Ретракция десны с помощью рет- ракционной нити:
а — на мезиальной; б — дистальной ап- проксимальных поверхностях
Известно несколько способов ретракции десны: механический, меха- но-химический, хирургический и др. Наиболее рациональным и наименее травматичным является механический метод, который заключается в рас- крытии десневого желобка хлопчатобумажной нитью (или кольцом), про- питанной ретракционной жидкостью. При механо-химической ретракции вначале подбирают кольцо (кольца) нужного диаметра и на несколько минут погружают в ретракционную жидкость (обычно достаточно не- скольких ее капель). После насыщения кольца медикаментозным соста- вом его помещают на 15–20 мин в десневой желобок (между зубом и дес-
39
ной) так, чтобы кольцо полностью погрузилось в него. При ретракции десны этим способом раскрывается десневой желобок, и образуется необ- ходимое для получения точного оттиска пространство между зубом и мягкими тканями, куда проникает жидкотекущий корригирующий слой оттиска.
Манипуляцию следует проводить осторожно, избегая травмирования мягких тканей краевого пародонта. Не рекомендуется погружать ретрак- ционные кольца слишком глубоко под десну, так как при глубокой ретракции можно повредить циркулярную связку зуба, которая не восста- навливается.
В состав ретракционной жидкости входят кровоостанавливающие, сосудосуживающие средства (0,1%-ный раствор адреналина, 5%-ный рас- твор эфедрина и др.), а также противовоспалительные компоненты (анти- пирин и др.).
После ретракции десны с помощью стандартной металлической лож- ки снимают первый (базисный, ориентировочный) оттиск. Затем удаляют ретракционные кольца или нити, накладывают на первый слой второй корригирующий и устанавливают ложку по отпечаткам зубов на зубной ряд. На месте ретракционных колец в десневой желобок проникает второй корригирующий слой оттиска.
Иногда при наложении ложки со вторым слоем в отдельных участках продавливается первый слой оттиска. Для равномерного распределения корригирующего слоя, исключения чрезмерного давления на отдельные участки первого слоя и получения более точного оттиска некоторые авто- ры рекомендуют снимать первый (ориентировочный) слой оттиска до препарирования зубов. После препарирования снимают окончательный
(уточненный) оттиск вторым (корригирующим). В этом случае для второ- го слоя будет промежуток на толщину препарированных твердых тканей зуба, что способствует получению более точного оттиска без компрессии в каком-либо участке.
После получения рабочего (двухслойного) оттиска получают вспомога- тельный оттиск зубов-антагонистов и фиксируют центральную окклюзию.
После получения оттиска препарированный зуб (зубы) необходимо покрыть временной пластмассовой коронкой, чтобы
предотвратить сме- щение опорных зубов, которые лишены контакта с антагонистами. Кроме того, зубы с живой пульпой остро реагируют на термические и химиче- ские раздражители и легко инфицируются.
Лабораторный. По двухслойному оттиску изготавливается разбор- ная модель из 2 слоев гипса. Зубные ряды с частью альвеолярного отрост- ка отливают из высокопрочного гипса 4-го типа по ISO, основание моде- ли — из гипса 3-го типа. Модели загипсовывают в артикулятор.
40
Штампики обрабатывают таким образом, чтобы вся пришеечная гра- ница коронки была доступна и хорошо видна. Их покрывают компенса- торным лаком, не затрагивая уступ, обработанный только разделительной жидкостью.
Моделирование колпачка (каркаса) производится 2 способами:
1) методика Адапта;
2) моделировка из воска.
Методика Адапта.Каркас коронки состоит из полимерного колпач- ка, полученного путем вдавливания штампика через разогретую полимер- ную пленку в массу для обжима. Затем колпачок подрезают на 1 мм, не доходя до границы культи, а край коронки уточняют воском. Дальнейший дизайн коронки выполняют моделировочным воском.
Восковой способ.Штампик культи опускается в разогретый воск за- данной температуры (в воскотопку). Имея меньшую температуру поверх- ности, штампик конденсирует на себе определенную толщину воска.
Затем воск удаляют по границе коронки, которую уточняют пластичным пришеечным воском. Дальнейший дизайн коронки формируют моделиро- вочными восками более плотной структуры.
Толщина стенок каркаса единичной коронки должна составлять не менее 0,3–0,4 мм для сплавов драгоценных металлов и 0,3 мм — для сплавов недрагоценных металлов. При моделировке каркаса коронки из воска с вестибулярной стороны создается уступ для фарфоровой облицов- ки. Внутренний угол уступа может быть закруглен, а наружный смодели- рован таким образом, что его край не виден совсем и впоследствии закры- вается маргинальным фарфором. С оральной стороны создается уступ для фарфора с видимым металлическим ободком («гирляндой»). Зуб в этом участке препарирован со скошенным наружным краем или без уступа.
При препарировании без плечевого уступа металлический край («гирлян- да») виден на оральной поверхности, так как не представляется возмож- ным смоделировать фарфор таким образом, чтобы он тонко сходил на нет.
При конструировании каркаса на его поверхности не должно быть никаких острых краев и поднутрений, как это обычно делается при пла- стмассовых облицовках.
Фарфором могут быть покрыты только вестибулярная и щечные по- верхности, в этих случаях места соединения металла и керамики не долж- ны располагаться в контактных точках окклюзионных поверностей.
В области соединения край металла должен быть смоделирован под прямым углом, чтобы можно было достичь плавного соединения между металлом и фарфором.
Восковая композиция каркаса методом литья по выплавляемым мо- делям заменяется на металл. Отлитый цельнолитый металлический каркас шлифуется. Для шлифовки можно применять:
41
1) корундовые абразивные головки с керамической связкой;
2) твердосплавные карбидные фрезы.
Клинический (3-е посещение). Для изготовления цельнолитого кар- каса металлокерамического протеза предложено большое число сплавов, содержащих и не содержащих благородные металлы.
Кобальт-хромовые
сплавы обладают высокой жесткостью и меньше, чем никель-хромовые подвержены деформации под влиянием окклюзи- онной перегрузки. Это позволяет конструировать каркасы для металлоке- рамических протезов меньшей толщины (0,3–0,4 мм) и большей протя- женности (отсутствие 2–4 зубов). Однако литейные качества этих сплавов ниже, чем у никель-хромовых. Кроме того, высокая жесткость кобальт- хромовых сплавов затрудняет обработку каркаса.
Никель-хромовые сплавы обладают высокими литейными качествами, но меньшей жесткостью, поэтому их легче обрабатывать после отливки каркаса, но толщина опорных коронок должна быть большей (0,4–0,5 мм), а протяженность металлокерамического протеза — меньшей (отсутствие
2 зубов).
Проверку цельнолитого металлического каркаса протеза в клинике следует начинать с визуальной оценки качества литья и его обработки зуб- ным техником. Каркас не должен иметь пор, наплывов, дефектов, недоли- вок, должен легко накладываться на гипсовую модель и сниматься с нее.
После проверки металлический каркас примеряют на опорных зубах пациента. Он должен свободно, без напряжения накладываться на опор- ные зубы и со всех сторон (вестибулярная, оральная, мезиальная, дис- тальная) доходить до заданного врачом уступа.
При правильном препарировании зубов и полноценном двухслойном оттиске, а также соблюдении всех правил технологии литья металлический каркас обычно удовлетворяет этим требованиям. Если опорная коронка
(коронки) в каком-либо участке не доходит до нужного предела (уступа) или каркас балансирует, следует проверить, наложен ли каркас на опорные зубы, не мешает ли какой-либо недопрепарированный участок зуба (уча- сток поднутрения) или непараллельность опор. Это можно сделать визу- ально или с помощью копировальной бумаги. Кроме того, можно внести в коронку небольшую порцию корригирующей оттискной массы, например ксантопрена, и прижать каркас к опорным зубам. В участках, мешающих наложению коронок, оттискная масса будет продавлена. Таким способом выявляются недостатки препарирования опорных зубов или технические погрешности литья. При достаточной толщине коронок допускается незна- чительная коррекция: сошлифовывание металла или тканей опорного зуба.
При выявлении значительных врачебных или технических ошибок опор- ные зубы следует допрепарировать и получить новый полноценный двух- слойный оттиск, а металлический каркас отлить заново.
42
Если металлический каркас свободно накладывается на опорные зу- бы, то для уточнения границ опорных коронок в пришеечной зоне не- большим давлением пальца каркас удерживают на опорных зубах и зон- дом проверяют глубину расположения края коронки. Кроме того, следует осмотреть слизистую оболочку десны: ее побеление свидетельствует об удлиненных границах. Участки, где
выявляются удлиненные границы, очерчивают карандашом и корригируют соответствующими абразивами.
После этого определяют межокклюзионное расстояние между карка- сом и зубами-антагонистами; оно должно соответствовать толщине фар- форовой облицовки (1,2 мм).
На данном клиническом этапе определяют также цвет фарфоровой облицовки протеза. Целесообразно делать это совместно с зубным техни- ком и с учетом пожеланий пациента.
Цвет керамической облицовки следует определять только при естест- венном освещении путем сравнения цвета находящихся рядом естествен- ных зубов или антагонистов со шкалой расцветок. Градуировка и нанесе- ние цветов, а также индивидуальных характерных черт, например, окраши- вание пришеечной области и окклюзионных фиссур, трещин на эмали и т. д., могут быть размечены на небольшой диаграмме. Если изготавливают- ся металлокерамические протезы в области всех зубов верхней и нижней челюсти, учитываются возраст пациента и его пожелания.
Лабораторный. Фарфоровая облицовка металлокерамической ко- ронки состоит из трех слоев:
– грунтового (опакового);
– дентинного;
– слоя эмали.
После проверки конструкции цельнолитого каркаса производится его пескоструйная обработка алюмооксидным песком с размером частиц
110–250 мкм для неблагородных сплавов. Очистка каркаса осуществляет- ся паром (пароструйная обработка). Затем каркас подвергается окислению
(оксидированию) при температуре 980
°С в течение 10 мин.
Все технологические действия, производимые со сплавами металлов и стоматологическими фарфорами, осуществляются согласно утвержден- ным инструкциям фирм-производителей.
Цветовую рецептуру слоев фарфоровой облицовки выбирают соглас- но определенному в клинике цвету. Каждый слой спекаемой фарфоровой облицовки имеет свой температурный режим, определенный таблицами
(от 600 до 980
°С).
На оксидированный и очищенный каркас наносится тонкий слой опакового фарфора. Последующий обжиг преследует 3 цели: выжигание органических остатков в металле через тонкий опаковый слой; создание
43
связующей оксидной пленки; спекание фарфора и создание посредством этого химической связки.
На каркас наносится второй слой опаковой массы и производится обжиг. Поверхность опакового (грунтового) слоя равномерная, имеет вид атласной глазури, темный оттенок каркаса скрыт. Далее следует модели- рование тела коронки из опак-дентина в пришеечной области и дентина на вестибулярной поверхности.
Порошок дентина разводят жидкостью. Полученную массу наносят кисточкой на поверхность коронки. Избыток влаги удаляют бумажной салфеткой. До обжига коронку
моделируют немного больше нужного размера, чтобы компенсировать усадку материала при обжиге.
Для воспроизведения цвета зуба необходимо покрыть эмалевым сло- ем приблизительно
1
/
3
поверхности зуба. Для этого часть дентина срезают и заполняют эмалевым слоем. Предусмотрительно вносят массы для соз- дания цветовых эффектов согласно индивидуальной цветовой карте, заполняемой в клинике.
Штампик вместе с коронкой вынимают из модели. Межзубные по- верхности выравнивают и моделируют соответствующими фарфоровыми массами, чтобы компенсировать усадку во время обжига.
Для обжига дентина коронку ставят на керамическую конусообраз- ную подставку. Обжиг дентина производят в соответствии с таблицей обжигов (930
°С). После обжига коронка уже имеет легкий блеск. Для ее коррекции можно применять либо зеленые карбидные (с силиконовой связкой), либо алмазные головки.
Отшлифованную коронку припасовывают на модели, при необходи- мости производят коррекцию фарфоровой массы и дополнительный обжиг при температуре на 10
°С ниже первоначального.
Скачать 1.16 Mb.