Ортопедическое лечение дефектов коронок зубов искусственными кор. Искусственными коронками
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
Этапы изготовления. Клинический (1-е посещение): – обследование пациента, диагноз, план лечения; – препарирование режущего края, вестибулярной, контактных по- верхностей и 1 / 3 (считая от режущего края) небной поверхности зуба на глубину не менее 1,5 мм. В пришеечной области делают уступ, заканчи- 27 вающийся на контактных поверхностях. Глубина уступа должна быть не менее 1 мм (такова минимально допустимая толщина облицовочного материала); – получение двухслойного оттиска культи зуба и однослойного от- тиска антагонирующего зубного ряда; – фиксация центральной окклюзии; – определение цвета облицовки. Лабораторный: – отлив комбинированной модели и обычной модели зубов-анта- гонистов, загипсовка их в артикулятор, нанесение на модель культи лака; – моделирование формы зуба из воска; – вырезание в вестибулярной стенке, режущем крае и контактных поверхностях смоделированной коронки ложа для облицовочного мате- риала; – приклеивание перлов к ложу облицовочного материала; – замена в литейной лаборатории воска на металл, шлифовка и по- лировка металлического каркаса. Клинический (2-е посещение) — проверка конструкции протеза. Лабораторный — моделирование вестибулярной поверхности ко- ронки из воска, замена воска на пластмассу, шлифовка и полировка обли- цовки. Клинический (3-е посещение) — припасовка и фиксация на цемент готовой коронки. Цельнолитые, металлокерамические коронки. Показания, клинико-лабораторные этапы изготовления Процесс изготовления металлокерамических коронок включает ряд последовательно проводимых клинических манипуляций и лабораторных этапов. Клинико-лабораторные этапы изготовления. Клинический этап (1-е посещение): – обследование пациента; – постановка диагноза; – составление плана лечения; – выбор конструкции протеза; – препарирование опорных зубов; – изготовление временных (провизорных) коронок. Клинический этап (2-е посещение): – окончательное препарирование опорных зубов; – получение рабочего (двухслойного) оттиска; – получение вспомогательного оттиска зубов антагонистов; – фиксация центральной окклюзии; 28 – укрепление временных коронок на препарированных зубах. Лабораторный этап: – отливка рабочей (разборной) и вспомогательной моделей; – загипсовка моделей в артикулятор; – изготовление цельнолитого каркаса коронки. Клинический этап (3-е посещение): – проверка конструкции цельнолитого металлического каркаса; – определение цвета керамической облицовки; – укрепление временных коронок на препарированных зубах. Лабораторный этап — спекание фарфоровых облицовок металло- керамических коронок. Клинический этап (4-е посещение) — проверка конструкции цель- нолитого металлического каркаса с фарфоровой облицовкой. Лабораторный этап — глазуровка и окончательная обработка металлокерамических коронок. Клинический этап (5-е посещение) — фиксация металлокерамиче- ских коронок на опорных зубах. Клинический (1-е посещение). Проводится обследование пациента, постановка диагноза; составляется план лечения; выбирается конструкция протеза. Показания к применению металлокерамических коронок (протезов): 1) кариозное разрушение зубов, когда невозможно восстановить ана- томическую форму зуба пломбами и вкладками; 2) гипоплазия эмали; 3) флюороз; 4) травматический отлом зуба; 5) аномалии формы и величины зубов; 6) аномалии положения зубов у взрослых, которые по каким-либо причинам не могут быть исправлены ортодонтическими методами; 7) патологическая стираемость твердых тканей зубов; 8) замена старых, неэстетичных протезов (металлические коронки, измененные в цвете и стертые пластмассовые коронки, металлические ко- ронки с пластмассовой облицовкой и др.). Относительные противопоказания к применению металлокера- мических коронок (протезов): 1. Зубы с живой (интактной) пульпой у детей до 16 лет в связи с воз- растными особенностями строения детских зубов (широкая полость зуба и близость пульпы к поверхности зуба, широкие дентинные канальцы). Глубокое препарирование этих зубов, которое проводится при изготовле- нии металлокерамических коронок, и особенно создание циркулярного 29 уступа могут привести к повреждению (термическому ожогу) и даже нек- розу пульпы с последующим поражением верхушечного периодонта. 2. Нижние резцыи другие зубы с тонкими, хрупкими коронками, ко- гда также есть опасность повреждения пульпы. 3. Глубокий блокирующий прикус, при котором резцы нижней че- люсти полностью перекрываются верхними. Последние имеют оральный наклон и плотно прилегают к антагонистам, охватывая их свестибуляр- ной стороны. Они имеют тонкие и нередко стертые (с оральной поверхно- сти) коронки. При этих условиях невозможно сошлифовать их на нужную глубину и создать щель между верхними и нижними резцами для по- строения металлокерамической коронки. Повышенная нагрузка, испыты- ваемая этими зубами при передней и трансверсальной окклюзиях, может привести к различным осложнениям. 4. Патологическая стираемость твердых тканей зубов и снижающий- ся прикус. Если металлокерамические коронки применяются на передние зубы без предварительной соответствующей ортопедической подготовки и перестройки прикуса и миостатических рефлексов, то жевательное дав- ление будет передаваться через эти коронки, что может привести к их поломке. 5. Бруксизм и другие парафункции жевательных мышц, которые ха- рактеризуются очень высокой возбудимостью мышц, сжатием зубов или боковыми смещениями нижней челюсти при сомкнутых зубных рядах. Применение металлокерамических коронок у пациентов с такими пара- функциями может вызвать их поломку или перегрузку опорных зубов и их антагонистов. 6. Болезни маргинального периодонта. В связи с тем, что фарфор почти не стирается, у пациентов с металлокерамическими коронками мо- жет возникнуть функциональная перегрузка зубов. Это опасно при пора- жении краевого периодонта, так как дополнительная чрезмерная нагрузка на опорные зубы или их антагонисты может привести к обострению и усугублению патологического процесса. Препарирование опорных зубов: общие принципы. Препарирова- ние — лечебная процедура, имеющая решающее значение для сохранения живой пульпы, защиты оставшихся твердых тканей зуба, обеспечения статической и динамической окклюзии, высокого долговременного функ- ционального и эстетического результата лечения. Препарирование опорных зубов для изготовления металлокерамиче- ских протезов имеет определенные принципы и особенности: 1. Глубина препарирования опорных зубов.В ходе выполнения про- цедуры восстановления разрушенной структуры зуба максимально долж- ны сохраняться неповрежденные поверхности. Препарируемые под ме- таллокерамические коронки опорные зубы должны сохранять свою ана- 30 томическую форму. Щадящее препарирование зуба с сохранением анато- мических структур может предотвратить последующую потерю большего количества тканей зуба. Необходимость сошлифовывания значительного количества (до 1,5–2 мм твердых тканей) эмали и дентина требует полноценной анесте- зии при наличии живой (интактной) пульпы. Глубокое препарирование опорных зубов сопряжено с опасностью повреждения пульпы (травматический пульпит), поэтому необходимо знать оптимальную глубину и зоны безопасности для каждой группы зубов. Во избежание травмы пульпы зуба при препарировании Robbach рекомендует сохранять расстояние 1 мм до пульпы (минимум 0,7 мм). Глубина препарирования должна составлять: – для нижних фронтальных зубов, верхних боковых резцов, узких премоляров — 0,8–1 мм; – верхних центральных резцов — 1–1,3 мм; – моляров, премоляров, клыков — 1,3 мм. Чтобы уменьшить опасность повреждения пульпы во время препари- рования, Х. А. Каламкаров и др. не рекомендуют облицовывать фарфором цельнолитые коронки моляров, если у данного пациента они не видны при разговоре и улыбке. В области этих зубов цельнометаллические ко- ронки имеют толщину 0,4 мм, соответственно на такую глубину и следует препарировать твердые ткани. В связи с необходимостью значительного сошлифовывания твердых тканей опорных зубов под металлокерамические коронки, их препариро- вание должно проводиться под полноценным воздушно-водяным охлаж- дением (50 мл/мин). Температура водяного охлаждения не должна пре- вышать 35 °С (по данным Peter Ottl и др.). 2. Последовательность препарирования опорных зубов.Препариро- вание опорных зубов под металлокерамические коронки нужно проводить в определенной последовательности: сепарация проксимальных (мезиаль- ной и дистальной) поверхностей; укорочение коронки зуба на 1 / 4 ; сошли- фовывание твердых тканей с вестибулярной (губной, щечной) и оральной поверхностей; окончательное препарирование с формированием соответ- ствующего уступа на заданном уровне. Для сепарации и «отделения» опорного зуба от соседнего (соседних) можно использовать тонкий алмазный конусовидный бор. При этом сле- дует создать предварительный уступ под углом 90°, не доходя до края десны 0,3–0,5 мм. Следующий этап препарирования — укорочение зуба по режущему краю передних зубов и жевательной поверхности премоляров и моляров. Для достижения высокого функционального и эстетического эффек- та, а также предотвращения откола керамики между опорным зубом и ан- 31 тагонистами необходимо оставить щель в 1,5–2 мм, учитывая, что метал- лический каркас имеет толщину 0,3 мм, а керамическая облицовка — 1–1,2 мм. При препарировании вестибулярной и оральной поверхностей зубов, как и при сепарации, направление алмазного бора должно быть парал- лельным оси зуба. Это значительно уменьшает опасность травматизации пульпы. При этом ориентиром служит прицельная рентгенограмма опор- ного зуба. Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей опорного зуба проводят следующим образом. Алмазным бором, имеющим форму обратного конуса, формируют бороздку вдоль десневого края, не доходя до десны 0,3–0,5 мм. Глубина бороздки у центральных резцов верхней че- люсти и клыков обеих челюстей равна 1 мм, у боковых резцов верхней челюсти — 0,7 мм, у резцов нижней челюсти — 0,3–0,5 мм. Далее цилин- дрическим крупнозернистым алмазным бором сошлифовывают твердые ткани зуба на вестибулярной и оральной поверхностях от бороздки до ре- жущего края. В области режущего края (жевательная поверхность) и при- легающей трети зуба с вестибулярной стороны формируют скос, тем са- мым придают культе оральное направление. Таким образом, утолщаются слои облицовочного фарфора в данном участке, что повышает эстетиче- ские качества металлокерамического протеза. Препарирование вестибулярной поверхности опорных зубов можно проводить и другим способом. Цилиндрическим алмазным бором делают вертикальную бороздку посередине вестибулярной поверхности коронки зуба вдоль его оси, отступив от десневого края 0,3–0,5 мм. Ее глубина должна соответствовать глубине бороздки в придесневой зоне (от 0,3 до 1 мм). Таким образом, определяют глубину препарирования с вестибу- лярной стороны. Затем препарируют твердые ткани зуба до дна бороздки. Препарируемые зубы (резцы, клыки, премоляры, моляры) в уменьшенном виде должны сохранять свою анатомическую форму. На завершающем этапе препарирования опорных зубов алмазным цилиндрическим бором средней зернистости сглаживают острые углы пе- рехода вестибулярной и оральной поверхностей в проксимальные (мези- альная и дистальная), удаляют зоны поднутрения (не до конца препариро- ванные участки). Торцевой частью бора сглаживают уступ, приближая его к десневому краю. Для окончательного препарирования уступа можно применить усеченный под 45° алмазный бор. Можно также завершить препарирование карандашевидным алмазным бором, сформировав уступ под углом 135°. 3. Анатомическая ретенция и резистентность металлокерамической конструкции. Важной особенностью препарирования опорных зубов под металлокерамические коронки является то, что, полагаясь на геометриче- 32 Рис. 6. Использование противоположных поверхностей для ретенции: а — внутренние поверхности; б — внеш- ние поверхности а б скую конфигурацию культи зуба, нужно обеспечить необходимую анато- мическую ретенцию и резистентность выбранной конструкции. Ретенция предотвращает смещение коронки вдоль пути введения (выведения) или длинной оси зуба. Резистентность предотвращает смещение коронки силами, направ- ленными в апикальном или наклонном направлении, а также предотвра- щает любое движение коронки под действием окклюзионных сил. Ретен- ция и резистентность — взаимосвязанные и часто неразделимые свойства. Основная единица ретенции — 2 встречные поверхности (рис. 6). Это могут быть внешние или внутренние поверхности. Например, внешние поверхности типа щечной и язычной стенок для полной коронки или внутренние поверхности типа щечной и язычной стенок для вклад- ки. Культя зуба под коронку должна быть подготовлена так, чтобы ее осевые стенки были параллельны и (или) немного сведены на конус для введения коронки. Точно параллельные стенки трудно создать в полости рта. Конус- ность в 6° между встречными поверхностями считается оптимальным, так как при этом не нарушается удерживающая способность культи (ретенция). Кроме того, такой конус попадает в пределы оптимально допустимого уг- ла конвергенции — 2,5–6,5°, необходимого для снижения концентрации силовых напряжений. Клинически выполнить такой конус возможно при использовании для обработки культи конусовидного бора, который при- дает наклон от 2 до 3° любой препарируемой поверхности, если ось инст- румента держать параллельно предназначенному пути введения коронки. Две противоположные поверхности с углом наклона 3° обеспечивают ко- нус в 6° для культи зуба (рис. 7). а б Рис. 7. Противоположные поверхности (внешние и внутренние): а — конус в 6°; б — чрезмерный конус в 20 °, который влечет за собой снижение ре- тенции 33 Надо помнить, что конус в 6° небольшой и попытка сделать его более выраженным может легко привести к слишком большому конусу и нару- шению анатомической ретенции культи зуба. Правильная техника должна применяться, чтобы рассмотреть культю визуально и убедиться, что она не слишком урезана и не слишком кони- ческая (конус нормального размера). Боковые поверхности культи при конусности в 6° будут видны, если смотреть одним глазом на окклюзион- ную поверхность с расстояния 25–30 см. Это происходит из-за расстояния между глазами, которое ответственно за бинокулярное зрение. Поэтому важно, чтобы культи просматривались одним глазом. Создание культи зуба конической формы с углом конвергенции сте- нок коронки по отношению к оси зуба обеспечивает свободное беспре- пятственное наложение (посадку) металлокерамического протеза. Это не- обходимо для исключения напряжения в цельнолитом каркасе протеза и в фарфоровой облицовке и предупреждения скола керамики. В клинической практике нередки случаи препарирования опорных зубов с увеличением конвергенции боковых поверхностей до 15–20°. Это может привести к расцементировке металлокерамических коронок и мос- товидных протезов. При чрезмерном препарировании твердых тканей опорных зубов и увеличении конусности до 20 ° может также возникнуть травматический пульпит и даже некроз пульпы. С увеличением числа опорных зубов угол конвергенции увеличивают. Чем больше поверхностная область культи зуба, тем больше ретенция. Проще говоря, обработанные под коронку крупные зубы обладают большей удерживающей способностью, чем зубы небольших размеров (рис. 8). Рис. 8. Культя моляра, обладающая боль- шей ретенцией, чем ретенция премоляра (моляр имеет большую площадь поверх- ности) Этот факт должен учитываться, когда обрабатывается зуб небольшого размера, особенно, когда это опорный зуб для мостовидного протеза. Поверхностную площадь культи можно увеличить, создавая рамки и борозды. Однако основное назначение таких элементов состоит в ограничении смещения коронки. Ретенция улучшается геометрическим ограничением путей, по кото- рым коронка может быть удалена с культи зуба. Идеальная ретенция дос- тигается, когда остается только один путь введения и выведения конструк- ции (рис. 9, а). Короткая округлая культя ухудшает ретенцию, потому что коронка может быть перемещена по бесконечному числу путей (рис. 9, б). 34 а б Рис. 9. Влияние высоты культи на степень ретенции коронки: а — ограничение путей введения, улучшающее ретенцию; б — культя с неограничен- ным числом путей введения, имеющая меньшую ретенцию Для успешного протезирования высота культи должна быть доста- точной, чтобы оказывать сопротивление (резистентность) опрокидываю- щим силам относительно точки на краю противоположной стороны куль- ти (рис. 10, а). Более короткая стенка культи не обладает такой резистент- ностью (рис. 10, б). Стенки короткой культи должны иметь минимальную конусность, чтобы увеличить сопротивление (резистентность). Особенностью являет- ся то, что при 2 одинаково низких коронках большую резистентность обеспечивают культи с меньшим диаметром. Культя зуба с меньшим диа- метром имеет маленький вращательный радиус для дуги смещения (рис. 11, а). Культя большего диаметра имеет больший вращательный ра- диус для дуги смещения (рис. 11, б). Сопротивление смещению для низкой культи обеспечивается разме- щением бороздок на осевых стенках, которые обеспечивают сокращение вращательного радиуса (рис. 12). 4. Формирование пришеечного уступа.Еще одной особенностью препарирования зубов под металлокерамические коронки является фор- мирование пришеечного уступа. Препарирование зуба может быть произ- ведено без уступа (касательный тангенциальный метод) и с уступом в пришеечной части. Рис. 10. Влияние высоты культи на ре- тенцию коронки: а — высокая культя; б — низкая культя Рис. 11. Влияние диаметра культи на степень ретенции коронки: а — культя зуба малого диаметра; б — культя большого диаметра |