эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
76. Организация прививок среди взрослого населения.Для взрослых Национальный календарь профилактических прививок, действующий в нашей стране, предусматривает проведение прививок против опасных инфекционных заболеваний не только в детском возрасте. Именно для того, чтобы защитить людей взрослого возраста от этих грозных заболеваний и предотвратить развитие опасных осложнений в Календаре предусмотрены прививки и указаны сроки и лица взрослого возраста, которым необходимо провести вакцинопрофилактику. Календарь прививок - не статичный документ. В него вносятся (и утверждаются на Государственном уровне) изменения, касающиеся дополнительной иммунизации (дополнительного проведения прививок) населения. Большая часть схем иммунизации разработана для новорожденных и детей раннего возраста. В то же время существенная доля заболеваемости, предупреждаемой вакцинацией, и смертности приходится на лиц юношеского возраста и взрослых. В группу повышенного риска инфекций, которые можно предупредить вакцинацией (см. табл. 92-1), часто входят иностранные студенты, иммигранты и беженцы. С целью профилактики или ослабления течения инфекционных болезней вопросы иммунизации должны постоянно находиться в поле зрения всех медицинских работников, обслуживающих взрослое население. Дифтерия. В результате широкого использования дифтерийного анатоксина заболеваемость дифтерией среди населения США резко снизилась, при этом за период 1980—1982 гг. было зарегистрировано всего 11 случаев заболевания. Вместе с тем у 62% взрослых в возрасте 18—39 лет и более чем у 50% лиц в возрасте старше 60 лет уровень циркулирующего в крови дифтерийного антитоксина был ниже вызывающего защитное действие. Миокард и периферическая нервная система при дифтерии страдают в результате воздействия на них экзотоксина, вырабатываемого дифтерийной палочкой (см. гл. 96). Дифтерийный анатоксин представляет собой освобожденный от клеток дифтерийный токсин, обработанный формальдегидом. Количество анатоксина варьирует в разных препаратах, причем его концентрация в препаратах для взрослых ниже, чем в препаратах, предназначенных для детей. Побочные реакции зависят, как полагают, от дозы анатоксина и возраста реципиента. Иммунизация против дифтерии эффективна по меньшей мере в 95% случаев, что проявляется в снижении как риска заболеваемости, так и частоты тяжелых форм болезни. Дифтерийный анатоксин обеспечивает защиту только против токсина, но не против соматических коринебактерий дифтерии, при этом у привитых лиц возможно локальное развитие инфекции либо на слизистой оболочке дыхательных путей, либо на коже. Нетоксигенные штаммы также могут вызывать умеренно выраженные очаговые формы инфекции. Всем детям в возрасте до 7 лет должна быть проведена стандартная иммунизация против дифтерии путем введения ДКО , содержащей абсорбированные дифтерийный и столбнячный анатоксины и коклюшную вакцину. Абсорбированные анатоксины получают при добавлении соединений алюминия к инактивированным формалином анатоксинам, при этом они становятся более иммуногенными, чем жидкие (простые) препараты. Детей иммунизируют, вводя им первую дозу вакцины в возрасте до 1 года, вторую— в возрасте 18 мес, а третью—перед поступлением в школу. Для первичной иммунизации детей, которые не переносят коклюшную, вакцину, можно использовать вакцину, не содержащую В СССР принято название «адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина» (АКДС).—Примеч. пер. коклюшного компонента (ДС). Поскольку дети старшего возраста и взрослые реже заболевают коклюшем и он протекает у них в легкой форме, для их иммунизации рекомендуется комбинированная вакцина, состоящая из столбнячного и дифтерийного анатоксинов, в которой количество дифтерийного анатоксина уменьшено до двух флоккулирующих единиц на одну дозу с тем, чтобы предупредить лихорадочные реакции, возможные при повторном введении дифтерийного анатоксина. Эту вакцину (СД) рекомендуется использовать для первичной иммунизации взрослых и детей в возрасте старше 6 лет, а также для ревакцинации с целью как предупреждения столбняка при ранениях, так и профилактики дифтерии. При первичной иммунизации взрослых необходимо внутримышечно ввести три дозы СД, при этом вторую дозу вводят через 1—2 мес после первой, а третью—через 6—12 мес. Затем через каждые 10 лет следует проводить ревакцинацию. Столбняк (см. гл. 99). Заболеваемость столбняком резко снизилась с тех пор, как в повседневную практику вошло применение столбнячного анатоксина, представляющего собой очищенный от бактерий, обезвреженный формалином, фильтрат культуры столбнячной палочки. Почти исключительно все случаи (ежегодно около 75) заболевания столбняком в США регистрируются среди взрослого населения, либо не иммунизированного вообще, либо прошедших неполный курс иммунизации. Введение двух доз абсорбированного анатоксина или трех доз жидкого анатоксина обычно обеспечивает защитный уровень антител примерно 0,01 ЕД/мл .столбнячного анатоксина. Иммунизированная беременная женщина обеспечивает временную защиту своему ребенку, поскольку ее антитела переходят к нему через плаценту. Столбнячный анатоксин можно вводить отдельно либо в комплексе с дифтерийным анатоксином (ДС или СД) или с дифтерийным анатоксином и коклюшной вакциной (ДКС). При раздельном введении первичную иммунизацию жидким анатоксином проводят тремя дозами, интервал между которыми должен быть не менее 1 мес, последующую ревакцинацию проводят через 8—12 мес. Абсорбированную вакцину вводят дважды с интервалом в 1 мес. Настоятельно рекомендуется первичная иммунизация столбнячным анатоксином всех детей и взрослых. Далеко не всегда после клинически выраженного столбняка формируется иммунитет. После раневых инфекций рекомендуется через каждые 5 лет проводить ревакцинации. Рутинные ревакцинации проводят через каждые 10 лет (в возрасте 25, 35, 45 лет). Системные реакции после введения анатоксина (СД) встречаются нечасто. При повторной ревакцинации столбнячным анатоксином через 2—8 ч возможно развитие реакции повышенной чувствительности по типу феномена Артюса. Указания на тяжелые аллергические или неврологические реакции следует считать противопоказанием к последующим ревакцинациям. Местные побочные реакции не исключают проведения ревакцинации в будущем через каждые 10 лет. Коклюш. Эндемические случаи заболевания коклюшем встречаются во всех странах мира. При этом инфекции осложнения и летальные исходы чаще всего регистрируются среди детей, особенно в возрастной группе до 6 мес. В то время как существуют противоречивые взгляды на применение коклюшной вакцины, ее широкое использование способствует снижению уровней заболеваемости и летальности при коклюше у новорожденных. Коклюшная инфекция у взрослых и у детей старшего возраста обычно протекает в умеренной форме, в то время как частота общих и местных реакций после вакцинации с возрастом увеличивается. Прививки против коклюша рекомендуют, как правило, проводить детям в возрасте до 1 года. Взрослых и детей в возрасте старше 6 лет иммунизировать не рекомендуется. В исключительных случаях, например лицам, страдающим хроническим легочным заболеванием и контактирующим с ребенком, больным коклюшем, или медицинским работникам, находящимся в очаге вспышки коклюша, полезна ревакцинация адсорбированной коклюшной вакциной в дозе 0,20—0,25 мл. Полиомиелит (см. гл. 139). Взрослым жителям США проводить рутинную вакцинацию против полиомиелита нет необходимости, поскольку большинство из них иммунны и риск заражения для них незначителен. Однако в условиях высокого риска заражения во время путешествий или при контактах с диким или вакцинным штаммом вируса лицам, восприимчивым к этой инфекции, следует провести первичную иммунизацию вакциной, приготовленной из инактивированного или из дикого аттенуированного штамма полиовируса. В США разрешены к применению как живая аттенуированная полиомиелитная вакцина (ПВ) для приема внутрь, так и инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ). Первичная вакцинация как ПВ, так и ИПВ вызывает развитие иммунитета ко всем трем типам полиовируса более чем у 95% реципиентов. На практике предпочтение отдается чаще ПВ, чем ИПВ, поскольку ее удобнее использовать и, следовательно, отпадает необходимость в инъекциях. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что ПВ обеспечивает большую резистентность слизистой оболочки пищеварительного тракта к реинфекции; кроме того, она подавляет одновременную инфекцию, вызванную диким штаммом полиовируса. Эти свойства ПВ особенно важны во время эпидемических вспышек полиомиелита. Лица, иммунизированные ПВ, выделяют вакцинный вирус, при этом возможны случаи его передачи непривитому человеку. В очень редких случаях у лиц, вакцинированных ПВ или контактировавших с вакциной, развивается паралитическая форма полиомиелита. Риск развития связанного с вакцинацией заболевания полиомиелитом составляет один случай на 9 млн реципиентов вакцины и один случай на 7 млн лиц, контактировавших с больными и получивших по этому поводу ПВ. У взрослых по сравнению с детьми относительный риск развития паралитической формы болезни несколько выше. В США используется главным образом трехвалентная вакцина для приема внутрь. В особых обстоятельствах, например при первичной иммунизации восприимчивых взрослых, а также лиц с иммунодефицитными состояниями и имеющих с ними бытовые контакты, рекомендуется вакцинировать ИПВ. Первичную иммунизацию ИПВ осуществляют в четыре приема: три первые дозы вводят с интервалом 1—2 мес, а четвертую (ревакцннирующая)—через 6—12 мес после третьей дозы. Поддержание длительного иммунитета после первичной вакцинации ИПВ обеспечивается путем ревакцинации ею через каждые 2—3 года, либо однократной ревакцинацией ПВ. Первичную иммунизацию ПВ новорожденных и детей проводят в три приема: первые две дозы вводят с интервалом не менее 6 (предпочтительнее 8) нед, третью через 8—12 мес после введения второй дозы. Ревакцинацию трехвалентной ПВ следует проводить при поступлении ребенка в детский сад или в школу. Рекомендуется дополнительная ревакцинация подростков (в возрасте 11— 12 лет) с тем, чтобы обеспечить им дополнительную защиту в зрелом возрасте. Допускается введение аттенуированной ПВ взрослым, которые были вакцинированы в прошлом, а также при невозможности провести им курс ИПВ и если им не противопоказан прием вакцины. Корь (см. гл. 132). В США благодаря применению коревой вакцины значительно снизился уровень заболеваемости корью, вместе с тем продолжают регистрироваться локальные вспышки, в частности среди подростков и юношей. Летальные исходы и энцефалиты чаще всего встречаются у взрослых, в связи с че-м в настоящее время предпринимаются усилия по прекращению вспышек кори как среди детей, так и среди взрослых. Коревая вакцина представляет собой аттенуированную живую вирусную вакцину (Шварца), полученную при пассаже коревого вируса штамма Эдмонстон, выращенного в культуре клеток куриного эмбриона. Используемая в настоящее время вакцина отличается от прежней, приготовленной из аттенуированных штаммов Эдмонстон, которую вводили вместе с человеческим иммуноглобулином. Иммунизация вакциной Шварца сопровождается развитием постоянного иммунитета более чем у 95% реципиентов. Ревакцинация не вызывает каких-либо существенных побочных реакций. Рекомендуется проводить вакцинацию против кори всем лицам, родившимся в период после 1957 г., у которых отсутствует документ о вакцинации в возрасте 1 года и в последующие годы жизни или перенесшим точно установленную корь. В целом лиц, родившихся в период до 1957 г., можно считать иммунными. Во время вспышек кори рекомендуется иммунизировать всех восприимчивых детей, а также подвергающихся риску заражения юношей и взрослых. Лица, привитые в возрасте до 1 года или привитые убитой коревой вакциной, а спустя 3 мес живой вакциной либо коревой вакциной неустановленного типа в период 1963—1967 гг., должны быть ревакцинированы. Туристов следует вакцинировать до их выезда за пределы США. Повторная иммунизация живой коревой вакциной не влечет за собой никакого риска для тех, кто ранее переболел корью или был вакцинирован. Примерно у 15% вакцинированных детей через 5—12 дней после прививки наступает лихорадочное состояние, продолжающееся в течение до 5 дней. У лиц, привитых ранее убитой вакциной, на месте инъекции возможно образование ограниченного инфильтрата и отека. Таблица 92-1. Активная иммунизация взрослых
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||