эпидка. История эпидемиологии. Вклад отечественных ученых в развитие науки
 Скачать 3.3 Mb.
|
75. Основные принципы подготовки детей из групп риска к вакцинации.Детей с различными отягощающими анамнез факторами следует относить к группам риска. Чтобы избежать постпрививочных осложнений, все действия, связанные с иммунизацией таких лиц, должны выполняться особенно тщательно. Включение ребенка в группу риска ни в коей мере не должно рассматриваться как основание для непроведения иммунизации, так как заболевания, на которые направлена иммунопрофилактика, у таких детей нередко протекают особенно тяжело и дают неблагоприятный исход. Этих лиц нельзя считать "отведенными" от вакцинации - фактически они включаются в списки подлежащих вакцинации с указанием вероятного срока ее проведения и необходимых при этом условий. Дети, отнесенные к группам риска, перед прививкой требуют дополнительного обследования, составления индивидуального графика иммунизации и проведения ряда мероприятий по профилактике поствакцинальных осложнений. Необходимо учитывать, что степень риска развития поствакцинальных осложнений неодинакова для различных вакцин. Работа врача с детьми из групп риска состоит из нескольких этапов. Вначале необходимо дать общую оценку состояния здоровья ребенка перед прививкой и выявить конкретные факторы риска развития у него поствакцинальных осложнений. С учетом данных анамнеза и результатов обследования ребенка относят к той или иной группе риска и, определив допустимость проведения иммунизации, составляют индивидуальный график прививок. Иммунизация детей и взрослых с острыми заболеваниями. Припроведении плановой вакцинации детям и взрослым с острыми заболеваниями введение вакцины откладывается на 2, в некоторых случаях - на 4 недели от конца болезни в зависимости от ее тяжести. Надо подчеркнуть, что это требование не связано с неэффективностью вакцинации больных детей, поскольку на большинство вакцин, введенных в острый период, отмечается хороший иммунный ответ. Не доказано также, что осложнения у таких детей отмечаются чаще, чем у здоровых. Однако введение вакцины больному ребенку может затруднить интерпретацию симптомов, ухудшающих состояние, если таковые возникнут в поствакциналыюм периоде. С учетом этих фактов по эпидемическим показаниям допускается введение вакцин (коревой, АДС-М-анатоксина) лицом с нетяжелыми заболеваниями, с субфебрильной температурой (АДС-М-анатоксин в очаге может быть применен и при более тяжелых заболе-ваниях). Оправдан такой подход и в ситуациях, когда повторная явка после окончания болезни не может быть обеспечена, Введение ОПВ детям с диареей возможно (например, в очаге полиомиелита), однако при этом может быть снижена ее приживляемость в кишечнике, так что желательно по выздоровлении ввести еще одну дозу препарата. Иммунизация лиц с хроническими заболеваниями. Вакцинация лиц с хроническими заболеваниями проводится в периоде ремиссии на фоне полной или частичной компенсации патологического процесса. Надежных данных об учащении осложнений или возникновении обострений процесса в связи с вакцинацией нет. Длительность ремиссии, определяющую возможность вакцинации, указать трудно, но обычно этот период составляет 1-2 месяца. В любом случае срок следует выбирать индивидуально. Многие хронические больные находятся на длительной медикации во время ремиссии (например, инсулин при диабете, тиреоидин при патологии щитовидной железы, кардиотонические, антигипертензивные и др. средства). Такая терапия (кроме иммуносупрессивной) не только не противопоказана для вакцинации, но и важна для ее безопасности. Иммунизация детей с поражением нервной системы. Неврологические заболевания прогрессирующего характера являются абсолютным противопоказанием для проведения профилактических прививок. Это связано с тем, что на фоне прогрессирующих заболеваний нервной системы введение АКДС-вакцины и коревой вакцины чаще, чем у здоровых детей, приводит к возникновению судорог. Прогрессирующими болезнями нервной системы являются: декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания мозга, поражения центральной нервной системы при внутриутробных инфекциях, врожденные дефекты метаболизма с поражением нервной системы, прогрессирующее отставание психомоторного развития и меняющаяся грубая неврологическая симптоматика при отсутствии точного неврологического диагноза. В раннем детском возрасте трудно определить характер течения неврологического заболевания, поэтому за такими детьми необходимо установить тщательное медицинское наблюдение, чтобы решить вопрос о профилактических прививках. Во многих случаях отвод должен касаться только наиболее реактогенных препаратов (коклюшный компонент в АКДС-вакцине), тогда как полиомиелитная вакцина и АДС-анатоксин могутбытьвведены на первом году жизни. Непрогрессирующие заболевания нервной системы не являются противопоказанием к прививкам. Такими заболеваниями являются: болезнь Дауна, детский церебральный паралич, последствия травм или острых заболеваний, энцефалопатии при отсутствии судорог и грубых очаговых симптомов. Дети, имеющие стабильную неврологическую сиптоматику, подлежат подготовке к прививкам с участием педиатра и невропатолога и в дальнейшем могут быть привиты всеми вакцинами. При угрозе развития у таких детей судорог, АКДС-вакцина заменяется на АДС-анатоксин, остальные вакцины вводятся в обычном порядке. Дети, переболевшие менингококковой инфекцией, допускаются к прививкам по достижении стойкой ремиссии и стабилизации ос-таточных неврологических изменений. Этот процесс может занимать от 6 месяцев до 1-1,5 лет. Таким детям прививки могут проводиться полиомиелитной, коревой вакцинами и АДС-анатоксином. Осторожного применения требует паротитная вакцина, так как вирусы паротита обладают тропизмом к мягкой мозговой оболочке. Детям, у которых в анамнезе имеются судороги, абсолютно противопоказано введение АКДС-вакцины. Введение других прививочных препаратов таким детям не противопоказано. Для предупреждения судорожных реакций вакцинацию детей с патологией со стороны нервной системы целесообразно проводить на фоне жаропонижающих и противосудорожных средств. Врач, проводящий иммунопрофилактику детям с поражениями нервной системы, должен всегда исходить из конкретно сложившейся ситуации и к каждому ребенку подходить индивидуально. Наряду с этим, требуется кропотливая работа с родителями по разъяснению большей опасности для их детей инфекционных заболеваний и существенно более низкого риска развития постпрививочных осложнений. Иммунизация детей с аллергически измененной реактивностью. Проведение иммунопрофилактики детям с аллергической предрасположенностью, как правило, не сопровождается развитием серьезных осложнений аллергического характера. Более того, инфекционные заболевания для детей с аллергическими заболеваниями являются особенно опасными, поэтомуих вакцинация считается крайне целесообразной, хотя и должна проводиться в спокойном периоде на фоне медикаментозной терапии. Вакцина-АКДС противопоказана детям с тяжелыми анафилактическими реакциями: шок, рецидивирующий отек Квинке, крапивница. У детей первых месяцев жизни (до начала вакцинации) такие состояния встречаются редко. Они могут возникать в ответ на одно из введений вакцины-АКДС. Так как аллергизирующие свойства обусловлены коклюшным компонентом, то последующую иммунизацию проводят АДС или АДС-М-анатоксином. Живые вакцины (полиомиелитная, коревая, паротитная) таким детямне противопоказаны. Противопоказанием к прививкам является наличие в анамнезе анафилактических реакций на антибиотики, содержащиеся в живых вакцинах, а также антигены субстрата культивирования, используемого для их производства. Это имеет отношение к коревой и паротитной вакцинам, в производстве которых используются одинаковые компоненты (антибиотики и культура клеток японских перепелов). Развитие тяжелых аллергических реакций на коревую вакцину является противопоказанием к последующей вакцинации ребенка против эпидемического паротита. Иммунопрофилактика детям с аллергическими заболеваниями проводится при достижении устойчивой ремиссии и с учетом их возраста. Кожные проявления аллергии у детей (потница, контактный дерматит, себоррейный дерматит) не являются основанием для отсрочки прививки. При их уменьшении под влиянием лечения ребенок получает прививки в соответствии с возрастом. При проявлениях экссудативного диатеза (молочный струп, необильные папулезные высыпания), хорошо поддающихся лечению, плановая иммунизация проводится на фоне обратного развития кожных изменений. Истинная экзема не является противопоказанием для иммунизации живой полиомиелитной вакциной. При достижении стойкой и полной ремиссии возможно применение вакцины-АКДС, а если ремиссия неполная, то целесообразно использовать АДС-анатоксин. В поствакцинальном периоде необходимо соблюдение диеты и применение антигистаминных препаратов. Респираторные аллергические состояния следует рассматривать как острые заболевания и проводить прививки в полном объеме спустя 2-4 недели после выздоровления. Нейродермит не является поводом для отвода от прививок. В этом случае требуется терапия, достижение периода ремиссии и проведение прививки. Проведение лечения, включая использование стероидных препаратов местно, не препятствует введению вакцин. При наличии у детей рецидивирующего обструктивного бронхита или бронхиальной астмы необходимо добиться ремиссии, прежде чем приступить к вакцинации. Следует подчеркнуть, что при серьезном и заинтересованном отношении, в настоящее время добиться ремиссии можно практически у всех детей. В свою очередь, это делает возможным проведение вакцинации также практически всем детям. Длительное применение лекарственных средств (эуфиллина, симпатомиметиков, стероидов в ингаляциях) не препятствует вакцинации и способствует благоприятному течению поствакцинального процесса. Иммунизация часто болеющих детей. Эту группу составляют часто болеющие дети, а также дети, страдающие длительным субфебрилитетом неясной этиологии, остановкой или недостаточной прибавкой в весе (особенно на первом году жизни) и др. Если в анамнезе ребенка имеются указания на повторные бронхиты или пневмонии, рекомендуется рентгенологическое обследование органов грудной клетки для исключения латентно протекающего процесса в бронхах или легких. При выявлении увеличения вилочковой железы, сравнительно нередко встречающегося, особенно у детей первого года жизни, основанием для освобождения от прививок служат только гигантские размеры тимуса (тимомегалия), занимающего при рентгенографии легких более половины грудной клетки. Часто болеющим детям с транзиторными (токсическими) микроизменениями в моче, а также детям с острой инфекцией мочевы-водящих путей в анамнезе для решения вопроса о прививке необходимо провести 2-3 общих контрольных анализа мочи, а затем пробу по Нечипоренко. При нормальных результатах исследования можно начинать вакцинацию. Дети с малым субфебрилитетом невыясненной этиологии нуждаются в детальном обследовании. В первую очередь, у них исключают латентно протекающую инфекцию мочевых путей, хронические очаги в ЛОР-органах или дыхательных путях. При отсутствии каких-либо патологических изменений, удовлетворительном общем состоянии и достаточной динамике веса можно провести вакцинацию против полиомиелита и кори. Остальные прививки проводят после нормализации температуры. При остановке веса, особенно у детей первого года жизни, необходимо уточнить достаточность и правильность вскармливания, а также состояние желудочно-кишечного тракта (наличие дисфункции). При иммунизации целесообразно сохранять последовательность прививок, предусмотренных календарем. Иммунизация детей с патологическими реакциями на предшествовавшие прививки. Развитие сильной реакции или осложнения на введение вакцины является противопоказанием для повторного применения этого же препарата. При резко выраженных местных (зона гиперемии и отек, распространяющиеся на ягодицу) или общих (энцефалитических, аллергических) реакциях после введения АКДС-вакцины дальнейшие прививки проводят АДС-М-анатоксином. Остальные прививки проводятся в соответствии с графиком. В отдельных случаях достаточно выраженные реакции (сыпи, отек Квинке) развиваются в ответ на первое введение анатоксина. Введение повторной дозы анатоксина для выработки полноценного иммунитета является необходимым, поэтому таких детей следует прививать в стационаре. При этом за 2-3 дня до прививки назначают противогистаминные препараты и противоаллергенную диету, а за 2 часа - кортикостероиды. Проведенные мероприятия обычно предупреждают реакции на прививки и их следует назначать при применении АДС-М-анатоксина детям, которые доли сильные реакции на вакцину-АКДС или АДС-анатоксин. Иммунизация детей с иммунодефицитами. Детям с первичными иммунодефицитами противопоказаны прививки живыми вакцина ми, однако применение инактивированных вакцин у них вполне оправдано, хотя ответ на вакцинацию может быть снижен. Для защиты этих детей от кори в случае контакта с больным следует использовать иммуноглобулин человека нормальный; большинство этих детей, однако, получают регулярную заместительнув терапию (внутривенный иммуноглобулин, плазма, нормальный иммуноглобулин), вследствие чего они постоянно защищены от инфекций (пассивный иммунитет). Следует помнить, что при вакцинации других детей в семье такого больного ОПВ заменяется на ИПВ, при невозможности сделать это больного (или привитого) надо изолировать. У детей первого года жизни может выявляться затянувшаяся младенческая гипогаммаглобулинемия (поздний иммунологический старт), которая проходит к 2-4 годам. Этих детей можно прививать убитыми вакцинами, а после достижения нормальных уровней им-муноглобулинов вакцинировать против кори и паротита. ВИЧ-инфицированные дети, в отличие от больных первичным иммунодефицитом, могут быть привиты живыми вакцинами, кроме БЦЖ и вакцины против желтой лихорадки, которые дают у них серьезные осложнения. При вакцинации бессимптомных ВИЧ-носителей осложнения возникают нечасто, у детей с симптомами болезни коревая вакцинация может сопровождаться выраженными реакциями. Тем не менее, с учетом особой тяжести кори у таких детей, их вакцинация считается оправданной; прививку проводят начиная с возраста 15 месяцев (или раньше по эпидпоказаниям). Помимо АКДС, ИПВ, ЖКВ, ЖПВ ВИЧ-инфицированным детям рекомендуется вакцинация убитой гриппозной, пневмококковой, гемофильной вакцинами. Иммунизация лиц, не привитых по календарю. Общим правилом иммунизации лиц, не привитых по календарю, является проведение всех необходимых прививок с теми же интервалами, которые указаны в календаре. Пропуск одной прививкииз серии (например, АКДС или ОПВ) не влечет за собой повторения всей серии; вакцинация продолжается так, как если бы необходимый интервал был сохранен. При этом, естественно, используются те вакцины, которые рекомендованы для данного возраста. Хотя вакцинация в более позднем возрасте, чем это предусмотрено календарем прививок, и защищает вакцинированного, это снижает охват наиболее восприимчивых детей раннего возраста и способствует поддержанию циркуляции возбудителя. Поэтому в прививочном кабинете карты детей, не явившихся на очередную прививку, должны быть соответствующим образом отмечены и приняты все меры дляих вызова и вакцинации. |