История развития фтизиатрии. Основные этапы. Фтизиатрия
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
В фазу продолжения применяют 4-5 ПТП с обязательным включением моксифлоксацина или левофлоксацина 1,0, линезолида и других препаратов с сохраненной ЛЧ возбудителя. 61. Превентивное лечение, химиопрофилактика туберкулеза- показания, методика проведения и длительность. Химиопрофилактика – это введение противотуберкулезных препаратов здоровым людям с целью предупреждения заражения или развития у них заболевания туберкулезом. Химиопрофилактика применяется в нашей стране с 1962 года в группах повышенного риска заболевания туберкулезом. Первичная химиопрофилактика – предупреждает инфицирование и заболевание у неинфицированных людей. Вторичная химиопрофилактика – проводится инфицированным лицам для предупреждения развития у них заболевания. Химиопрофилактике подлежат: Лица, состоящие в контакте с источником инфекции Лица с гиперергической чувствительностью к туберкулину Лица с виражом туберкулиновой чувствительности (в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции) Лица с нарастанием туберкулиновой чувствительности, по реакции Манту на 6 мм за год Лица, относящиеся к группам повышенного риска по заболеванию туберкулезом (ВИЧ-инфицированные, проходящие курс иммунодепрессивной терапии, больные сахарным диабетом и др.) Химиопрофилактика проводится в течение 3-6 месяцев препаратами изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, феназид). 62. Патогенетическая терапия при туберкулезе (цели и методы) Патогенетическая терапия – это лечение, направленное на механизмы развития болезни. Цели: Уменьшение побочного и нежелательного действия противотуберкулёзных препаратов; Снижение специфических воспалительных реакций в очаге поражения; Предупреждение формирования грубых цирротических и фибротических изменений в очаге поражения; Методы: 1. Десенсебилизирующие препараты 2. Гормонотерапия 3. Гепатопротекторы 4. Нейропротекторы 5. Витаминотерапия 6. Антиоксиданты 7. Туберкулинотерапия 8. Иммунотерапия Критерии эффективности: -исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления; - стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями; - регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных); - восстановление функциональных возможностей и трудоспособности. 63. Показания к назначению глюкокортикостероидных гормонов при туберкулезе: В руководстве Международного союза по борьбе с туберкулезом в 1996 г. были сформулированы показания к применению ГКС при туберкулезе: 1) Тяжелые аллергические реакции на туберкулиностатики или другие препараты; 2) Патогенетическая терапия при туберкулезе с выраженным экссудативным компонентом (менингит, менингоэнцефалит, эксуд плеврит, диссеминирующее поражение, миллиарный) от 7 дн до 8 нед, 0,5-1 гр/кг/сут, под мониторингом ад , обьема водного. Препараты преднизолон и метилпреднезолон, одновременно препараты калия. 3)Недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) — заместительная терапия. 4) Базисная терапия при др заболеваниях. 64. Изониазид – суточная доза, механизм действия, противопоказания: Механизм действия: подавление синтеза их ДНК, фосфолипидов и нарушении целостности стенки. Препарат образует соединения с вне* и внутриклеточными катионами железа, жизненно важными для микобактерий, и блокирует окислительные процессы. В высоких концентрациях изониазид оказывает бактерицидное действие. Суточная лечебная доза изониазида 5—15 мг/кг. Однократный прием всей суточной дозы препарата эффективнее его дробного введения. Обычно изониазид назначают внутрь, но его можно вводить в/м, в/в струйно и капельно; внутритрахеально, внутрикавернозно, внутриплеврально, эндолюмбально, внутрибрюшинно. Противопоказания: тяжелые нарушения функции печени или почек, психозы, эпилепсия, нарушения свертываемости крови. 65. Изониазид - побочные реакции, методы устранения: Побочные действия: НС: головная боль, головокружение; раздражительность, энцефалопатия; эйфория, амнезия, неврит или атрофия зрительного нерва; парестезия, паралич конечностей, судороги, учащение судорожных припадков у больных эпилепсией, интоксикационный психоз. ССС и кровь: сердцебиение, повышение АД, усиление ишемии миокарда у пожилых пациентов, стенокардия; агранулоцитоз, гемолиз, сидеробластная или апластическая анемия, тромбоцитопения. ЖКТ: сухость во рту, диспепсия, гипербилирубинемия, потеря аппетита, повышение АЛТ; АСТ, токсический гепатит. Мочеполовая: гинекомастия, меноррагия, дисменорея. Аллергические реакции: эозинофилия, кожная сыпь. Прочие: мышечные подергивания, атрофия мышц, лихорадка, «кушингоид», гипергликемия, флебит (при в/в введении). Методы устранения побочных реакция: При слабых или умеренно выраженных аллергических побочных реакциях обычно пытаются их преодолеть путем десенсибилизирующей терапии. Для этого используют препараты кальция, антигистаминные средства, а также витамины А и С. При возникновении токсических реакций: снижение суточной дозы, дробный прием препарата или прерывистая методика химиотерапии. Большинство нейротоксических побочных реакций предупреждает и устраняет назначение пиридоксина (витамин В6). Побочные реакции со стороны печени обычно имеют токсикоаллергический характер. Для устранения слабых и умеренно выраженных реакций и для их профилактики назначают внутрь ноотропил + рибоксином или предукталом, а также эссенциале форте или гептрал. 66. Рифампицин- суточная доза, механизм действия, противопоказания, побочные реакции, методы устранения Механизм действия: подавление синтеза РНК путем образования комплекса с ДНК*зависимой РНК*полимеразой. В результате у МБТ нарушается передача генетической информации, и новые микобактерии не образуются. Суточная лечебная доза: 10 мг/кг. Обычно препарат назначают внутрь ежедневно с однократным приемом всей суточной дозы, но возможны прерывистое назначение 2—3 раза в неделю и при необходимости дробное применение. Рифампицин можно вводить в/в капельно. Противопоказания: грудное вскармливание; желтухи; тяжелые формы ХСН; инфекционном гепатите; ТХПН. Побочное действие: ЖКТ: кандидоз ротовой полости;снижение аппетита; тошнота, рвота, эрозивный гастрит, нарушение пищеварения; боль в животе, диарея, псевдомембранозный колит; повышение АЛТ; АСТ; желтуха; токсический гепатит. Мочеполовая: канальцевый некроз, интерстициальный нефрит, ОПН, нарушения менструального цикла. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, лихорадка, отек Квинке, бронхоспазм, слезотечение, эозинофилия. Методы устранения: При слабых или умеренно выраженных аллергических побочных реакциях обычно пытаются их преодолеть путем десенсибилизирующей терапии. Для этого используют препараты кальция, антигистаминные средства, а также витамины А и С. При возникновении токсических реакций: снижение суточной дозы, дробный прием препарата или прерывистая методика химиотерапии. Большинство нейротоксических побочных реакций предупреждает и устраняет назначение пиридоксина (витамин В6). Побочные реакции со стороны печени обычно имеют токсикоаллергический характер. Для устранения слабых и умеренно выраженных реакций и для их профилактики назначают внутрь ноотропил + рибоксином или предукталом, а также эссенциале форте или гептрал. 67. Пиразинамид- суточная доза, механизм действия, противопоказания, побочные реакции, методы устранения. Механизм действия: В основе бактериостатического и стерилизующего действия пиразинамида на МБТ человеческого вида лежат его превращение в пиразинокарбоновую кислоту и блокада фермента МБТ пиразинамидазникотинамидазы. Суточную лечебную дозу пиразинамида (25—35 мг/кг) назначают перорально. Однократный прием суточной дозы препарата эффективнее его дробного приема. Противопоказание: при тяжелых нарушениях функции печени, подагре, беременности. Вероятность появления побочных эффектов возрастает при одновременном употреблении алкоголя. Побочные эффекты: боли в суставах, тошнота, рвота, диарея, металлический привкус во рту, нарушение функций печени, головокружение, головная боль, нарушение сна, повышенная возбудимость, депрессия, тромбоцитопения, сидеробластная анемия, вакуолизация эритроцитов, порфирия, гиперкоагуляция, спленомегалия, артралгия, миалгия , дизурия, интерстициальный нефрит, кожная сыпь, крапивница, увеличение содержания мочевой кислоты в крови. Методы устранения: При слабых или умеренно выраженных аллергических побочных реакциях обычно пытаются их преодолеть путем десенсибилизирующей терапии. Для этого используют препараты кальция, антигистаминные средства, а также витамины А и С. При возникновении токсических реакций: снижение суточной дозы, дробный прием препарата или прерывистая методика химиотерапии. Большинство нейротоксических побочных реакций предупреждает и устраняет назначение пиридоксина (витамин В6). Побочные реакции со стороны печени обычно имеют токсикоаллергический характер. Для устранения слабых и умеренно выраженных реакций и для их профилактики назначают внутрь ноотропил + рибоксином или предукталом, а также эссенциале форте или гептрал. 68. Этамбутол- суточная доза, механизм действия, противопоказания, побочные реакции, методы устранения Механизм действия: подавление синтеза и стабилизации РНК МБТ. В результате обратимо блокируется синтез клеточной стенки микобактерии. Действует этамбутол в основном бактериостатически, хотя есть отдельные указания на возможность бактерицидного эффекта. Суточную лечебную дозу 25 мг/кг назначают внутрь. Однократный прием суточной дозы препарата эффективнее его дробного введения. Обычно этамбутол назначают ежедневно, иногда прерывисто 2—3 раза в неделю. Противопоказания: при заболеваниях глаз. Не рекомендуется лечение в первом триместре беременности. С осторожностью: больным со сниженной функцией почек из-за возможной кумуляции. Особая осторожность необходима при лечении детей. Побочные реакции: Аллергические реакции; ЖКТ: анорексия; металлический привкус; диспепсия; боль в животе. Глаза: снижение остроты зрения; выпадение полей зрения; изменение цветоощущения. НС: депрессия; головокружение; головная боль; полинейропатии. Дыхательная: усиление кашля; увеличение количества мокроты. Методы устранения: отмена препарата+ контроль за зрением + консультация офтальмолога. 69. Стрептомицин- суточная доза, механизм действия, противопоказания, побочные реакции, методы устранения Механизм действия: нарушение белкового синтеза в МБТ. Препарат вступает в соединение с нуклеиновыми кислотами, играющими важную роль в построении ферментов микробной клетки, и нарушает их обмен. Действует стрептомицин бактериостатически и бактерицидно на быстро размножающиеся штаммы МБТ при прогрессирующем течении заболевания. Суточную лечебную дозу 16 мг/кг вводят в/м однократно. При необходимости стрептомицин можно вводить в трахею, плевральную полость, каверну. Противопоказания: при поражении VIII пары черепных нервов, нарушении функции почек, гипертонической болезни, облитерирующем эндартериите, повышенной чувствительности к антибиотику. Особую осторожность следует соблюдать при лечении детей. Побочные эффекты: 1)НС:головная боль, судорожные сокращения мышц, угнетение нейромышечной передачи (мышечная слабость, затруднение дыхания), сонливость, подергивание мышц, парестезия, эпилептические припадки, вестибулярные и лабиринтные нарушения , ототоксичность. 2) ССС и кровь:сердцебиение, тахикардия, повышенная кровоточивость, тромбо- и лейкопения, панцитопения, гемолитическая анемия, эозинофилия. 3) ЖКТ: тошнота, рвота, дисбактериоз, диарея, нарушение функции печени (повышение активности печеночных трансаминаз, гипербилирубинемия). 4) Мочеполовая: нефротоксичность (значительное увеличение или уменьшение частоты мочеиспускания, олигурия, полиурия, альбуминурия, гематурия). 5) Аллергические реакции:кожный зуд, сыпь, гиперемия кожи, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок. Методы устранения: При первых клинических симптомах поражения слухового нерва — отмена препарата. В случаях поздней отмены эти нарушения могут сохраняться и даже прогрессировать. При начальных вестибулярных нарушениях, но главным образом при других нейротоксических реакциях, после временного перерыва можно перейти на введение препаратов в виде ультразвуковых аэрозолей или на интермиттирующий прием, а в некоторых случаях уменьшить дозу до 0,75 г/сут. 70. Резервные противотуберкулезные препараты- показания к назначению. Резервные противотуберкулезные препараты являются заменой основных препаратов при установлении лекарственной устойчивости МБТ или выявлении неустранимых побочных реакций. Эти специфические лекарства обладают бактериостатическим действием и большим количеством побочных реакций. К ним относятся: этионамид и протионамид (препараты группы тиамидов); канамицин и амикацин (препараты группы аминогликозидов); 3) капреомицин (препарат группы полипептидов); 4) циклосерин; парааминосалициловая кислота (ПАСК); 5)ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин (препараты группы фторхинолонов). 71. Обследование больных при проведении химиотерапии : цели, объем, сроки. Обследоваания больных включают: обследование перед лечением; контрольные обследования (динамика; контроль эффективности лечения). Внеочередное исследование ( перед хир. лечением; контроль сопутствующ. Заболеваний). 1 Обследование перед лечением: - определение формы, распространенности и фазы процесса -определение бактериовыделения и ЛУ -выявление нарушений функции пораженного органа -выявить осложнение туберкулеза -выявление сопутствующих заболеваний и контроль их течения -выявление противопоказаний к назначению лек препаратов 2 Обязательный комплекс обследования больных при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения входит: -сбор жалоб и анамнеза -физикальное обследование -исследование макроты и иного доступного диагностического материала на МБТ (прямая бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, посев на питательные среды с определением ЛУ) -рентген органов грудной клеткив прямой и боковой проекциях -клинические анализы крови, мочи, кала -серологическое исследование на сифилис -исследование крови на антитела к ВИЧ, вир гепатитам -определение билирубина, АСТ и АЛТ в крови, общего белка, фракции белка, глюкоза -экг, осмотр лора и окулиста -у детей туберкулинодиагностика + при наличии сопутствующих заболеваний необходимые исследования и специалисты. 3. Обязательные компоненты контрольного лабораторного обследования : Фаза интенсивного лечения: ОАК 1р в 1 мес; ОАМ 1р в 1 мес; БХ крови 1р в 1 мес; исследование на МБТ 1р в 1 мес; Рентген 1р в 2 мес; туберкулинодиагностика у детей в конце интенсивной фазы. Фаза продолжения: ОАК 1р в 3 мес; ОАМ 1р в 3 мес; БХ крови 1р в 3 мес; исследование на МБТ в конце второго месяца и по завершению лечения; Рентген в конце фазы продолжения; туберкулинодиагностика у детей в конце фазы продолжения. 72. Побочное действие противотуберкулезных препаратов, Классификация, способы предупреждения и устранения 1. Токсические побочные реакции: а) токсико-метаболические (общие реакции организма); б) токсико-органные (поражение органов и тканей — печени, почек, нервной, сердечно-сосудистой и др. систем). 2. Аллергические побочные реакции: а) немедленного типа (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница); б) замедленного типа (поражение кожи и слизистых — синдром Лайела, поражения внутренних органов — гепатит, нефрит и др., поражения нервной, кроветворной и др. систем); в) псевдоаллергические, возникают при разрушении препаратом эозинофилов и базофилов с выбросом медиаторов. 3. Токсико-аллергические реакции. 4. Дисбиотические нарушения кишечника: а) устранимые; б) неустранимые. Способы устранения: При слабых или умеренно выраженных аллергических побочных реакциях обычно пытаются их преодолеть путем десенсибилизирующей терапии. Для этого используют препараты кальция, антигистаминные средства, а также витамины А и С. При возникновении токсических реакций: снижение суточной дозы, дробный прием препарата или прерывистая методика химиотерапии. Большинство нейротоксических побочных реакций предупреждает и устраняет назначение пиридоксина (витамин В6). |