История развития фтизиатрии. Основные этапы. Фтизиатрия
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
31. Проба Манту с 2 ТЕ, цели и подготовка к проведению. Цели: Для раннего и своевременного выявления больных туберкулезом и лиц с повышенным риском заболевания среди детей и подростков; для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации БЦЖ; для определения инфицированности населения МБТ. Детям и подросткам проба Манту проводится ежегодно, начиная с 12 месяцев до 7 лет, независимо от результатов предыдущей пробы. Пробу Манту по назначению врача ставит специально обученная медицинская сестра или фельдшер, имеющие документ-допуск к проведению туберкулинодиагностики. Техника: 1)Используют однограммовые туберкулиновые шприцы. 2) Шейку и головку ампулы обтирают спиртом; головку надпиливают и отламывают. Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку. 3) Шприцем набирают 0,2 мл туберкулина => выпускают в стерильный тампон 0,1 мл раствора. 4) Обработка кожи 70 % спиртом. 5) Внутрикожное введение (в два этапа) на внутренней поверхности средней предплечья (игла срезом вверх). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7-9 мм. 32. Оценка и интерпретация результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Ставят в четный год на правую руку, в нечетный на левую. Оценка: Инфильтрат (папула) измеряют прозрачной линейкой, перпендикулярно к оси предплечья. Результат туберкулиновой пробы оценивает врач, медицинская сестра или фельдшер, проводившие эту пробу. Лиц с отрицательными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л следует считать неинфицированными МБТ. Интерпретация: Отрицательная - при отсутствии инфильтрата и гиперемии; допускается наличие уколочной реакции 0-1 мм; Сомнительная – при инфильтрате диаметром 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; Положительная – при наличии инфильтрата диаметром более 5 мм и более, а так же везикулы; лимфангиит; отсевы (несколько папул любого размера без инфильтрата) а) слабоположительная: размер папулы: 5-9 мм; б) средней интенсивности: размер папулы 10-14 мм; в) выраженная: размер папулы 15-16 мм. г) гиперергическая - если инфильтрат диаметром 17 мм и более (у детей и подростков) или 21 мм и более (у взрослых), а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата. 33. Интерпретация положительной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Может быть: - инфекционная аллергия - поствакцинальная - парааллергия( другой аллерген в организме)
Когда параспецифическая аллергия: определение АГ. Туберкулинодиагностика проводится с подготовкой. 34. Проба Коха. Цель проведения, оценка результатов. Подкожная туберкулиновая проба Коха представляет собой подкожное введение туберкулина. В детской практике пробу Коха чаще начинают с 20 ТЕ. Для этого подкожно вводят 1 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении или 0.2 мл 3-го разведения сухого очищенного туберкулина без учёта предварительного исследования порога чувствительности к туберкулину. При нормергическом характере; отрицательном и слабоположительном пробы Манту – доза на пробу Коха 20 ТЕ. При гиперергическом характере пробы Манту – доза на пробу Коха 10 ТЕ. При отрицательном характере пробы Манту – доза на пробу Коха 20 ТЕ; затем 50ТЕ и 100ТЕ. Цель: диф. диагностика туберкулеза. Оценка результатов: Положительная р-ция: при размере инфильтрата 15-20 мм. Без общей и очаговой реакции она малоинформативна. Очаговая реакция: изменения после введения туберкулина в очаге туберкулёзного поражения. Положительная очаговая реакция (нарастание клинических симптомов, усиление перифокального воспаления при рентгенологическом исследовании, появление бактериовыделения) имеет значение как при дифференциальной диагностике туберкулёза с другими заболеваниями, так и при определении активнос ти туберкулёзного процесса. Общая реакция: проявляется в ухудшении состояния организма в целом (температуры тела, клеточного и биохимического состава крови). Температурную реакцию считают положительной, если возникает повышение температуры тела на 0,5 °С по сравнению с максимальной до подкожного введения туберкулина (термометрию целесообразно проводить через 3 ч 6 раз в сутки в течение 7 дней — 2 дня до пробы и 5 дней на фоне пробы). У подавляющего большинства больных повышение температуры тела наблюдают на 2-е сутки, хотя возможно более позднее повышение на 4-5-е сутки. Оценку пробы Коха проводят по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакции. У больного тубом после введения туберкулина через 48-72 часа появляется местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10-20 мм, общая реакция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомоганием, изменением показателей гемограммы, белкового состава и иммуноглобулинов сыворотки крови. Однако большую диагностическую ценность при тубе имеет положительная очаговая реакция. При тубе легких об очаговой реакции свидетельствует появление или усиление в легких хрипов, появление перифокального воспаления вокруг очагов на рентгенограмме, обнаружение МБТ в мокроте; при тубе почек – появление лейкоцитурии и МБТ в моче; тубе глаз – увеличение гиперемии вокруг очага. 35. Ранний период первичной туберкулезной инфекции (определение, критерии, тактика, диагностический алгоритм). Ранний период первичной туберкулезной инфекции в течение года после установления виража. Туберкулез остается первичным до полного обратного развития процесса. Он может приобретать хроническое течение, но не переходит во вторичный туберкулез. Стадии: Доаллергическая (время от момента проникновения микобактерии туберкулеза в организм ребенка до появления положительной туберкулиновой реакции (составляет в среднем 6—8 нед и протекает обычно бессимптомно)). «Вираж» туберкулиновой реакции – переход отрицательной реакции в положительную. Вираж – период первичного заражения человека, когда в организм впервые попадает возбудитель туберкулеза. При этом состояние пробы Манту из отрицательного становится положительным: либо гиперергическим из любой исходной пробы, либо папула при положительном результате увеличивается более, чем на 6 мм по сравнению с предыдущей пробой. Можно также определить при помощи ПЦР, иммунологических реакций. Тактика врача: Оформление направления ( результаты Манту за все годы, данные о вакцинации и ревакцинации) Обследование: ОАК, ОАМ, кал на яйца глистов, Рентген Направление к фтизиатру Фтизиатр проводит диаскин, при необходимости рентген, УЗИ ОБП. По показаниям: промывные воды желудка, мокроты( если есть подозрение на локальные формы). Направление в ПТД 36. Диаскинтест: характеристика препарата, техника проведения пробы. Диаскинтест — инновационный внутрикожный диагностический тест, который представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена — ESAT6 и CFP10, характерных для вирулентных штаммов МБТ. Данные антигены отсутствуют в вакцинном штамме и у большинства нетуберкулезных микобактерий, поэтому диаскинтест вызывает иммунную реакцию только на микобактерии туберкулеза и не дает реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ. Благодаря данным качествам, обладает практически 100% чувствительностью и специфичностью, сводя к минимуму вероятность развития ложноположительных реакций, которые в 40–60% случаев наблюдаются при использовании традиционного внутрикожного туберкулинового теста (проба Манту). Техника: 1)Используют однограммовые туберкулиновые шприцы. 2) Шейку и головку ампулы обтирают спиртом; головку надпиливают и отламывают. Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку. 3) Шприцем набирают 0,2 мл туберкулина => выпускают в стерильный тампон 0,1 мл раствора. 4) Обработка кожи 70 % спиртом. 5) Внутрикожное введение (в два этапа) на внутренней поверхности средней предплечья (игла срезом вверх). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7-9 мм. Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее). 37. Диаскинтест: показания, противопоказания к проведению пробы. Ставят в четный год на левую руку, в нечетный на правую. Показания: • диагностики туберкулеза, оценки активности процесса и выявления лиц с высоким риском развития активного туберкулеза; • дифференциальной диагностики туберкулеза; • дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа); • оценки эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами. Противопоказания: • острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев подозрительных на туберкулез; • соматические и др. заболевания в период обострения; • распространенные кожные заболевания; • аллергические состояния; • эпилепсия. В детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям, проба проводится только после снятия карантина. 38. Диаскинтест: оценка результатов пробы. Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата. Ответная реакция на пробу считается: • отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2 мм; • сомнительной — при наличии гиперемии без инфильтрата; • положительной — при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. Положительные реакции: • слабо выраженная реакция — при наличии инфильтрата размером до 5 мм; • умеренно выраженная реакция — при размере инфильтрата 5–9 мм; • выраженная реакция — при размере инфильтрата 10–14 мм; • гиперергическая реакция — при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата. Лица с сомнительной и положительной реакцией на диаскинтест обследуются на туберкулез. В отличие от реакции ГЗТ, кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48–72 часа обычно исчезают. Препарат не вызывает реакции ГЗТ связанной с вакцинацией БЦЖ. Реакция на диаскинтест как правило отсутствует: у лиц, не инфицированных; у лиц, ранее инфицированных с неактивной туберкулезной инфекцией; у больных туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений при отсутствии клинических, рентгено-томографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса; у лиц, излечившихся от туберкулеза. М/б у больных туберкулезом с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулезного процесса, М/б у лиц на ранних стадиях инфицирования; М/б на ранних стадиях туберкулезного процесса у лиц, имеющих сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитным состоянием. 39. Первичный туберкулез: определение понятия, патогенез. Первичный туберкулез возникает в результате первого проникновения МБТ в организм человека при несостоятельности иммунитета. Патогенез.  40. Параспецифические реакции при туберкулезе. При всех формах первичного туберкулеза в различных тканях и органах возможно развитие токсико-аллергических, параспецифических изменений, которые принято связывать с токсическим действием продуктов жизнедеятельности МБТ. Они могут быть в виде: • кожные проявления (узловая эритема, геморрагический васкулит, панникулиты); • кератоконъюнктивит; • суставной синдром (артриты, синовиты); • поражение серозных оболочек (плевриты, перитониты, перикардиты); • нефропатии (гломерулонефрит с нефротическим синдромом, амилоидоз); • поражения миокарда в виде неспецифических миокардитов; • гематологический синдром (анемии, лейкемоидные реакции и др.). 41. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков: патогенез, клиническое течение, диагностика, диф. диагностика, лечение, исходы. Туберкулезная интоксикация - это клинический синдром развития первичной туберкулёзной инфекции, обусловленный функциональными и морфологическими изменениями, не выявляемых доступными на сегодняшний день методами исследований. Ранняя форма; без ясной локализации; проявляется функциональными расстройствами, повышенной чувствительностью к туберкулину; микрополиаденопатией. Не более 8 мес. Часто благоприятное течение. Патогенез: Аэрогенный путь: МБТ через стенки легочных альвеол=> ЛУ, кровеносная система; весь организм. Циркулируя в крови могут осесть в любом органе =>отдаленные морфологические изменения с формированием туб. гранулемы. Клиника: Интоксикационный синдром; Параспецифические реакции; нейровегетативные реакции (плаксивость, раздражительность, утомляемость, снижение успеваемости, неусидчивость). Диспепсические расстройства (ухудшение аппетита, рвота, жидкий стул, снижение прибавки в весе); Субфебрилитет (37,3 – 37,5°С); Вегето-сосудистые нарушения (параорбитальный цианоз, небольшая потливость, нежная сосудистая сетка на уровне верхнего угла лопаток (симптом Франка)). Дифференциальный диагноз с хр. тонзиллитом, аденоидами, гайморитом. Признак ранней туб. интоксикации- совпадение этих функциональных расстройств и морфологических изменений с виражомтуберкулиновых реакций. Диагностика: клинические (жалобы, эпид. анамнез, осмотр); 3-х дневная термометрия (каждые 3 часа); общий анализ крови, мочи; БХ крови. ЭКГ; УЗИ ОБП; рентгенография ОГК и пазух носа; бронхоскопия; проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л; консультация специалистов (стоматолог, оториноларинголог, эндокринолог, ревматолог, невролог и другие по показаниям), Лечение. Химиотерапия: изониазид + рифампицин+ этамбутол или пиразинамидом + витамины группы В. Общая продолжительность лечения составляет от 6 мес. до 1 года. Большое значение имеют также санаторное лечение, полноценное питание, щадящий режим, а в последующем — тренирующий режим. При постоянном контакте с больным туберкулезом или неудовлетворительных домашних условиях детей с туберкулезной интоксикацией помещают в специальные ясли, детский сад, школу-интернат, а также в специализированные санатории. |