История развития фтизиатрии. Основные этапы. Фтизиатрия
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
Дифференциальная диагностика: Саркоидоз; ЗНО; ИЗЛ; микозы. Алгоритм диагностики: Жалобы, анамнез жизни Эпидемиологический анамнез Объективное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) Проба Манту с 2 ТЕ Диаскинтест Лучевые методы Исследование биологических сред на КУМ ПЦР, ИФА, лазерная флюоресценция Морфологическое исследование Лечение:режим химиотерапии и длительность лечения определяют в соответствие с чувствительностью МБТ. Рекомендуется использование пневмоперитонеума в течение 3-6 месяцев. Патогенетическое лечение индивидуально. 47. Диссеминированный туберкулез (хронический): причины формирования, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы. К этой форме туберкулёза легких относятся скрыто протекающие, медленно текущие диссеминации с длительным и волнообразным течением. Клиническая картина: Долгое время единственной жалобой могут быть снижение толерантности к физическим нагрузкам, исподволь нарастающая одышка, покашливание. Если больной измеряет температуру тела, то находят субфебрилитет. Характерно: длительное волнообразное течение, постепенное начало заболевания. Обострение проявляется слабо выраженной интоксикацией, а также симптомами, обусловленными хроническим бронхитом, эмфиземой, бронхоэктазами. Патологическая анатомия. Пестрота морфологических проявлений: очаги различаются по величине; форме, времени возникновения (от свежих до кальцинированных); характеру клеточных реакций, в которых преобладает продуктивный тип воспаления. Следствием продуктивного типа воспаления является развитие интерстициального фиброза, пневмосклероза, эмфиземы легких. Дифференциальная диагностика: Саркоидоз; ЗНО; ИЗЛ; микозы. Алгоритм диагностики: Жалобы, анамнез жизни Эпидемиологический анамнез Объективное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) Проба Манту с 2 ТЕ Диаскинтест Лучевые методы Исследование биологических сред на КУМ ПЦР, ИФА, лазерная флюоресценция Морфологическое исследование Лечение: (стол № 11). Химиотерапия: чаще 1 режим. В случаях хронического течения заболевания и при выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ назначают IV режим химиотерапии резервными противотуберкулезными препаратами. 48. Туберкулезный менингит: классификация, патогенез, периоды течения, клиника, особенности лечения. Туберкулёзный менингит — преимущественно вторичное туберкулёзное поражение (воспаление) оболочек (мягкой, паутинной и меньше твёрдой), возникающее у больных с различными, чаще активными и распространёнными, формами туберкулёза. Патогенез: Гематогенный путь проникновения МБТ в мозговые оболочки => поражение мозговых оболочек ( 2 этапа). 1этап: При первичном туберкулезе развивается сенсибилизация организма=>прорыв МБТ ч/з гематоэнцефалический барьер=> инфицирование сосудистых сплетений мягкой мозговой оболочки. 2этап: МБТ из сосудистый сплетений попадают в ликвор→ специфическое воспаление мягких мозговых оболочек основания мозга (бациллярный менингит). Классификация: Базилярный (менингеальный с-м + поражение черепно-мозговых нервов(ЧМН)) или стертые формы (без поражения ЧМН). Менингоэнцефалическая: (менингеальный с-м + очаговое поражение вещества ГМ (афазия; гемипарезы)). Спинальная: (поражение в-ва; оболочек или корешков спинного мозга нижних конечностей и расстройства функции тазовых органов). Периоды: 1) продромальный: общее недомогание, повышенную утомляемость, непостоянную умеренную головная боль, периодически возникающее повышение температуры тела до субфебрильной, ухудшение аппетита и настроения, уменьшение интереса к окружающему, раздражительность. 2) раздражения мозговых оболочек: нерезко выраженные менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского и патологические рефлексы: Бабинского, Гордона, Шеффера, Оппенгейма; повышены сухожильные рефлексы. 3) выраженной клиники: повышение температуры до 40; выражены менингеальные с-мы; сильная головная боль; поражение ЧМН. 4) смерть: из-за паралича дыхательного центра или сосудо-двигательного центра. ( через 3-5 нед от начала заболевания). Лечение: строгий постельный режим; энтеральное / парентеральное питание. назначают первый режим химиотерапии. Интенсивная: 2HRZE/S ( Н- изониазид; R-рифампицин; Z- пиразинамид; E-этамбутол; S-стрептомицин)- до 6 мес; продожительная: Изониазид + рифампицин до 12 мес. + Синдромальное лечение: - дезинтоксикационную терапию; - дегидратационную и противоотечную терапию; - метаболическую и нейровегетативную защиту ГМ. - витамины группы В. 49. Туберкулезный менингит: диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения и исходы. Диагностика: необходимо до 7-10 дня болезни (для полного излечения). 1. Сбор анамнеза: выявить возможный контакт с больным туберкулезом, факт заболевания туберкулезом ранее, у молодых людей получить сведения о туберкулиновых пробах и прививках БЦЖ 2. Неврологический статус: -менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц; с-м Кернига (разгибание ноги в коленном суставе; когда она согнута в тазобедренном); с-м Брудзинского (верхний-нагибание головы вперед →сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах; нижний- при сгибании одной ноги; непроизвольное сгибание второй). нарушение сознания: (оглушенность; сопор; кома). Синдром отека и набухания головного мозга: Энцефалитический синдром: Клинические характеристики глубины комы: Прекома 1 - резкая заторможенность, депрессия, периоды выпадения сознания, частичная Прекома 2 - спутанность сознания, периоды отсутствия сознания, реакция только на окрик, дезориентация, психомоторное возбуждение Кома 1 - отсутствие сознания и вербального контакта, рефлексы и болевая реакция сохранены Кома 2 - отсутствие сознания, рефлексии, реакции на боль 3. Бак. исследование ликвора; 4. Выявление туберкулеза др. локазизаций; 5. Проба Манту с 2 ТЕ, диаскинтест. 6. ОАК; БХ крови (электролиты, глюкоза, кальций, фосфаты, натрий, креатинин, мочевина, печеночные пробы, осмоляльность плазмы), ОАМ. 7. Рентген ОГК+ черепа; МСКТ; МРТ ГМ. 8. Исследование глазного дна и наблюдение окулиста в динамике. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Осложнения. Блокада субарахноидального пространства с нарушением проходимости ликворных путей (ограниченная и диффузная). Водянка головного мозга 50. Очаговый туберкулез легких: патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы. Очаговый туберкулез легких - форма туберкулеза, х-ся образованием на ограниченном участке легкого (1-2 сегмента) немногочисленных очагов, преобладанием продуктивного типа воспалительной тканевой реакции и малосимптомностью клинических проявлений. Клинические формы: - Свежий (мягкоочаговый); - Хронический (фиброзно-очаговый);. Патогенез: экзогенная суперинфекция (контакт с бактериовыделителем)+Эндогенная реактивация (обострение процесса в старых туберкулезных очагах) + Наличие неблагоприятных факторов снижающих резистентность организма, способствующих развитию иммунодефицита. По Абрикосову: аэрогенное поступление => поражение внутридольковых апикальных бронхов =>эндобронхит => специф. панбронхит => на легочную ткань =>очаг. Очаг Абрикосова – свежий очаг, характеризуется наличием зоны специфической бронхолобулярной пневмонии. Быстро отграничивается и образуется рубец. Очаг Ашоффа-Пуля. Казеозный инкапсулированный очаг. Характеризуется значительно выраженной зоной казеоза и сформированной капсулой из эпителиоидных клеток По Струкову: источник инфекции- остаточные посттуберкулезные изменения. Морфология очагового туберкулеза: мукоидное, фибриноидное набухание капсулы старого очага, клеточная инфильтрация капсулы макрофагами, нейтрофилами, разряжение и разволокнение капсулы, т.е. капсула становится проницаемой. Проникновение клеток в казеоз и расплавление казеоза протеолитическими ферментами. Клиническая картина (мягкоочаговый туберкулез): Синдром интоксикации (слабовыраженный); непостоянный субфебрилитет; пониженная работоспособность; недомогание; вегетососудистая дистония. Бронхо-легочный синдром: малопродуктивный кашель. Мокрота слизистая, редко слизисто-гнойная, в виде отдельных плевков. Диагностика: Перкуторно и аускультативно – скудные данные; ОАК: ускорение СОЭ (незначительное), лимфоцитоз (относительный); Бак. исследование: МБТ обнаруживают редко (24%), при посеве; Проба Манту и Диаскинтест – положительные, нормергические. Рентген ОГК: локализация 1-2 сегмента (I,II,VI сегменты); ассиметричность при двустороннем поражении; преимущественно поражаются кортикальные отделы; очаги малой или средней интенсивности, средних и крупных размеров, хорошо очерчены, неправильной формы; полости распада небольшие, без перифокального воспаления. При распаде может быть появление дорожки к корню (слабо выраженная); сетчатый лимфангоит (в области поражения). Очаговый туберкулез (критерии активности) При обнаружении очаговых изменений при флюороосмотре необходимо установить активность процесса: Отсутствие изменений при предыдущем флюороосмотре Наличие бактериовыделения Изменения воспалительного характера в гемограмме, биохимическом анализе крови На R-грамме: нечеткость контуров очагов, размытость фона, наличие полости распада, дорожка к корню Выраженная нормергическая и гиперергическая реакция на пробу Манту, Диаскинтест Дифференциальный диагноз: пневмония;альвеолярный рак;ограниченный диссеминированный туберкулез. .Лечение: Этиотропная терапия; дезинтоксикационная терапия; ГКС; Витамины; Гепатопротекторы; Иммуномодуляторы; Препараты, стимулирующие репаративные процессы (лидаза, лонгидаза); Физиолечение. Исходы: 1) выздоровление – образование ограниченного пневмосклероза, немногочисленных плотных очагов. 2) прогрессирование (отказ от лечения, МЛУ, выраженный иммунодефицит) – трансформация в ИТЛ, кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез. 51. Инфильтративный туберкулез легких: патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения и исходы. Инфильтративный туберкулез – клиническая форма, характеризующаяся наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре и частым наличием деструкции легочной ткани. Патогенез:очаговый туберкулез →ослабление иммунитета, массивная суперинфекция, высокая вирулентность МБТ, дефекты в лечебной тактике →выраженная перифокальная воспалительная реакция вокруг очагов → инфильтративный туберкулез →прогрессирование (осложнения, кавернозный туберкулез) либо регрессирование (фиброзные очаги, пневмофиброз). Типы инфильтратов: Бронхолобулярный инфильтрат Округлый инфильтрат Облаковидный инфильтрат Перисциссурит Лобит Бронхолобулярный инфильтрат - самое минимальное проявление инфильтративного туберкулеза. Развивается на фоне прогрессирования свежего очагового процесса; расположен по ходу апикальных бронхов. Клиника: малосимптомна. м/б интоксикация. Обычно случайно обнаруживают при Рентген ОГК. |