История урологии
 Скачать 6.12 Mb.
|
|
Сцинтиграфия почек. При данном методе исследования пациенту вводится радиофармпрепарат, состоящий из молекулы-вектора и радиоактивного маркера. Молекула-вектор поглощается почечной паренхимой. Радиоактивная метка служит «передатчиком»: испускает гамма-лучи, которые регистрируются гамма-камерой. При этом воспроизводится изображение различных этапов прохождения меченых изотопов через почки.
В норме изображение почечной паренхимы появляется уже к 3-5-й минуте после введения меченого гиппурана, затем контрастность снижается, а радиофармпрепарат заполняет чашечно-лоханочную систему, уже к 10-15-й минуте контрастируется мочевой пузырь. Основным показанием к проведению данного исследования является необходимость изучения функциональной активности различных участков почечной паренхимы. Наличие аваскулярного «немого» очага позволяет предположить кисту почки, зону инфаркта почечной ткани. Для опухолей почки характерно резкое возрастание и убывание накопления радиофармпрепарата. У больных с хронической почечной недостаточностью различного генеза изотопная диагностика дает возможность получить важную информацию о количестве функционирующей почечной паренхимы, определить прогноз заболевания и тактику лечения. Радионуклидные методы исследования могут применяться в трансплантологии для оценки состояния пересаженной почки. С помощью сцинтиграфии можно провести дифференциальную диагностику перекрута яичка и острого эпидиди-мита, идентифицировать яичко у больного с крипторхизмом. Радиоизотопная диагностика в онкоурологии имеет особенно важное значение, так как позволяет диагностировать метастатическое поражение других органов и тканей. С этой целью могут использоваться следующие методы диагностики: непрямая лимфосцинтиграфия, непрямая радиоизотопная нижняя венокавография, радиоизотопная остеосцинтиграфия, ПЭТ. Чаще остальных во врачебной практике используется радионуклидная сцин-тиграфия костей скелета, которая позволяет выявить метастазы остеоблас-тического характера, что проявляется гиперфиксацией радиофармпрепарата в пораженных участках. Однако следует учитывать, что патологическое накопление радиофармпрепарата может отмечаться и при последствиях переломов костей и выраженном периостите.
Радиоизотопное исследование при нефросклерозе определяет наиболее пораженные участки почки и ее размеры. При аномалиях взаимоотношения и расположения почек оно может выявить подковообразную, L-образную или дистопированную почку. В дифференциальной диагностике характера объемного образования радиоизотопное исследование позволяет определить аваску-лярные участки, свойственные кистам и ишемическим поражениям (инфаркту) почки или гиперваскулярные области, свидетельствующие о наличии опухоли. Оно информативно при оценке сохранности почечной ткани при гидронефрозе, подозрении на реноваскулярную гипертензию, тромбозе почечной вены. Регистрация радиоизотопного препарата после его внутривенного введения и накопления над областью мочевого пузыря называется радиоизотопной цис-тографией, а сочетание ее с радиоизотопным исследованием почек - радиоизотопной реноцистографией. С помощью данного исследования можно выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, когда графическая регистрация радиоактивности снижается над областью мочевого пузыря во время мочеиспускания и одновременно повышается над почками. По регистрации радиоактивности над мочевым пузырем после мочеиспускания можно определить наличие и количество в нем остаточной мочи. 4.7. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Катетеризация мочевого пузыря. Катетеры - это специально изготовленные трубки для введения в мочевыводящие пути человека. Катетеры делятся на уретральные и мочеточниковые. Уретральные катетеры применяются для введения в мочевой пузырь с диагностической или лечебной целью. Катетеры различаются по материалу, жесткости, строению и конфигурации. Катетеры бывают металлические и эластичные (из латекса, силикона). Калибр катетера определяется по шкале Шаррьера (существует 30 градаций) и соответствует длине его окружности в миллиметрах: № 1 в диаметре равен 0,3 мм, а его окружность - 1 мм. Длина катетеров составляет от 24 до 36 см. Как правило, короткие катетеры используют у женщин, длинные - у мужчин. Как и большинство урологических инструментов, катетеры имеют клюв (прямой или изогнутый), тело и павильон (задняя часть - служит для соединения с системой, через которую происходит дренирование мочевых путей, введение контрастного вещества и лекарственных препаратов).
Наиболее распространены в клинической практике следующие виды катетеров (рис. 4.40):  Рис. 4.40. Виды катетеров: а - 1 - катетер Нелатона; 2 - катетер Тимана; 3 - катетер Пеццера; 4 - катетер Малеко; 5 - катетер Фолея; 6 - эластические катетеры: 1 - Нелатона; 2 - Фолея; 3 - Пеццера; в - металлические катетеры - женский (сверху) и мужской ■ катетер Нелатона (конический с одним отверстием) - используется в тех случаях, когда нет необходимости в постоянном катетере; ■ катетер Тиммана, или Мерсье, имеет загнутый вверх конец (клюв), облегчающий его проведение по мочеиспускательному каналу; ■ катетер Фолея - имеет двойной просвет: большее отверстие предназначено для отведения мочи, меньшее - для заполнения баллона, служащего для фиксации катетера в мочевом пузыре (емкость баллона от 5 до 70 мл); ■ трехходовой катетер Фолея. Катетеры этого типа имеют тройной просвет: помимо двух вышеуказанных каналов существует специальный канал для ирригации жидкости. Эти катетеры широко применяются для послеоперационного дренирования и орошения полости мочевого пузыря антисептическими растворами у пациентов, перенесших операции на мочевом пузыре и предстательной железе; ■ катетер Пеццера - самофиксирующийся, который используется для чрес-кожного надлобкового дренирования мочевого пузыря (эпицистостомия). Этот катетер вместо клюва имеет расширенный конец в виде шляпки и вводится в мочевой пузырь при помощи металлического зонда. Шляпка позволяет ему удерживаться в мочевом пузыре. В настоящее время чаще для этой цели стали использовать баллонный катетер Фолея. Катетеры Фолея являются наиболее совершенными и универсальными как для катетеризации, так и для дренирования мочевого пузыря по уретре или через сформированное в нем отверстие в надлобковой области.
Катетеризацию мочевого пузыря мягким (эластичным) катетером проводят следующим образом. Наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают антисептиком. Катетер смазывают инстиллагелем (гель в смеси с анестетиком и антисептиком). Головку полового члена удерживают двумя пальцами левой руки, а правой рукой вводят конец клюва в наружное отверстие уретры и аккуратно продвигают катетер по направлению к мочевому пузырю. Одновременно левой рукой натягивают кверху половой член (при этом расправляются складки слизистой оболочки уретры). Если используется катетер Фолея, перед заполнением баллона убеждаются, что клюв катетера находится в мочевом пузыре (по катетеру выделяется моча). После раздувания баллона катетер подтягивают в дистальном направлении так, чтобы баллон оказался на уровне шейки мочевого пузыря. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин с помощью ригидного (металлического) катетера производится в три этапа и требует определенных навыков и осторожности (рис. 4.41). При трудностях, возникающих при катетеризации мочевого пузыря у больных с инфравезикальной обструкцией, не следует пытаться насильственно провести катетер. Это может привести к травматическому повреждению уретры или увеличенной предстательной железы с образованием ложного хода. Следует извлечь катетер, заменить его на меньший по диаметру или выполнить процедуру под контролем зрения (уретроскопия). Следует помнить, что катетеризация мочевого пузыря противопоказана при остром воспалительном процессе в предстательной железе, уретре, органах мошонки, при травме мочеиспускательного канала.  Рис. 4.41. Этапы катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером у мужчин: а - катетер располагают вдоль средней линии живота клювом вниз и вводят до перепончатого отдела мочеиспускательного канала;
б - павильон катетера приподнимают, при этом его клюв проходит через перепончатый отдел мочеиспускательного канала, достигая наружного сфинктера мочевого пузыря; в - катетер проведен в мочевой пузырь, началось выделение мочи Бужирование уретры. Бужирование (от франц. bougie - зонд, буж) - введение специальных ригидных распирающих инструментов (бужей) в мочевыво-дящие пути или свищевые каналы. В урологической практике бужирование применяется с диагностической целью (определение локализации и степени сужения мочеиспускательного канала), при калибровке уретры перед различными манипуляциями и в качестве метода лечения сужений уретры различной этиологии.  Рис. 4.42. Бужи уретральные металлические изогнутые. Номера по шкале Шарьера 16-27 Уретральные бужи - металлические инструменты различной формы и размеров (рис. 4.42). Их калибруют, как и катетеры, по шкале Шаррьера. Для улучшения скольжения бужей и уменьшения болевых ощущений у мужчин в уретру вводят специальный гель с анестетиком (инстилла-гель). Бужирование начинают инструментами небольших размеров (№ 12-14 по шкале Шаррьера), постепенно увеличивая их диаметр. Суженный участок уретры надо попытаться преодолеть очень легким давлением. Бужирование следует производить очень осторожно, иначе возможен разрыв мочеиспускательного канала. При выраженных стриктурах используют нитевидные зонды и навинчивающиеся бужи. Вначале используют нитевидный зонд небольшого размера. При попадании последнего в мочевой пузырь на выступающий конец зонда навинчивают буж и вводят его в мочевой пузырь. Катетеризация и стентирование мочеточников. Катетеризация мочеточника - введение в его просвет специально изготовленных тонких трубочек - мочеточниковых катетеров (рис. 4.43).
К катетеризации мочеточников прибегают в диагностических (раздельное получение мочи, определение проходимости мочеточника, выполнение ретроградной уретеропиелографии) и лечебных (устранение обструкции) целях. Введение мочеточниковых катетеров в устье и их дальнейшее проведение осуществляют с помощью катетеризационного цистоскопа, имеющего для этой цели один или два канала (рис. 21, см. цв. вклейку). Мочеточниковый катетер проводят, ориентируясь на нанесенные на нем деления. Если его продвижение затруднено, то возможными препятствиями могут быть складка слизистой оболочки, конкремент, опухоль или стриктура мочеточника. В таких случаях прилагать усилия не следует, надо подтянуть катетер назад, изменить положение цистоскопа, а затем аккуратными винтообразными движениями возобновить попытки продвинуть его по мочеточнику. Стентирование мочеточника - введение в его просвет до лоханки специально изготовленных дренажных трубочек - стентов с целью восста-  Рис. 4.43. Мочеточниковый катетер (1), мочеточниковый стент (2), струна для его проведения (3) и трубка-толкатель (4) новления адекватного оттока мочи из почки (рис. 22, см. цв. вклейку). Стент представляет собой катетер, самоудерживающийся за счет двух завитков на пузырном и почечном концах (см. рис. 4.43, поз. 2). Длительность нахождения стента в мочеточнике может варьировать от нескольких часов до 6-8 недель. Стентирование мочеточника показано при его обструкции различной этиологии (камень, стриктура, опухоль и др.), необходимости визуализации мочеточника при хирургических вмешательствах (предоперационное стентирование), а также с целью шинирования мочеточника при операциях на верхних мочевых путях. 4.8. УРОДИНАМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ За последние годы уродинамические методы диагностики в клинической урологии стали неотъемлемой частью обследования нижних мочевых путей. Функциональные исследования мочевого пузыря и мочеиспускательного канала получили широкое распространение не только в урологии, но и в гинекологии, неврологии, педиатрии, гериатрии и общей хирургии.
Уродинамические методы исследования включают в себя урофлоуметрию, простую (ретроградную) и микционную цистометрию (исследование давление - поток), профилометрию уретры, определение давления в точке подтекания (Valsalva Leak Point Pressure), электромиографию и ректоманометрию. Урофлоуметрия - метод прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи при свободном мочеиспускании. Урофлоуметрия отражает процесс мочеиспускания, состоящий из сокращения детрузора, открытия шейки мочевого пузыря и проходимости мочеиспускательного канала. Это, в свою очередь, определяется сократительной способностью детрузора, внутрибрюшным давлением, состоянием наружного и внутреннего сфинктеров, наличием препятствия в области шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Урофлоуметрия выполняется как первичное исследование. Она неинвазив-на, однако не дает точной локализации подозреваемой дисфункции. Для более точной интерпретации результатов урофлоуметрию необходимо выполнять не менее двух раз, причем непосредственно перед исследованием не следует производить катетеризацию или эндоскопические исследования (уретроскопия, цистоскопия). Пациенты не должны принимать препаратов, влияющих на функциональное состояние мочевых путей (альфа-блокаторы, М-холинолити-ки, мелипрамин и т. д.) в течение не менее 3 дней до исследования. Наполнение мочевого пузыря перед исследованием должно быть адекватным, а пациенту следует создать условия максимального психологического комфорта. Основные показатели урофлоуметрии следующие. Максимальная скорость мочеиспускания - определяется сократительной активностью детрузора и проходимостью уретры. Уменьшение этого показателя наблюдается при заболеваниях, вызывающих снижение сократительной активности детрузора или нарушение проходимости уретры, то есть при увеличении уретрального сопротивления потоку мочи. Норма в зависимости от возраста и пола определяется по специальным графикам - номограммам (табл. 4.3).
Таблица 4.3. Нормальные значения максимальной скорости мочеиспускания в зависимости от пола и возраста  Время мочеиспускания - зависит от максимальной скорости мочеиспускания и объема выделенной мочи. Как и скорость мочеиспускания, определяется по специальным номограммам. Время задержки - время от готовности совершить акт мочеиспускания до фактического его начала. В норме этот показатель не превышает 10 сек. Увеличение его наблюдается в случае повышения уретрального сопротивления. Характер кривой - позволяет заподозрить то или иное нарушение. В норме кривая имеет колоколообразный вид с эксцентрично смещенной влево серединой (рис. 4.44). Объем мочеиспускания - параметр, который определяет скорость мочеиспускания: чем больше объем мочеиспускания, тем выше скорость потока. Урофлоу-метрия наиболее информативна при объеме мочеиспускания 200-400 мл; при объеме менее 150 мл результаты считаются недостоверными. Цистометрия (цистоманометрия) - методисследования, основанныйнарегист-рации изменений внутрипузырного давления в процессе заполнения мочевого пузыря и при мочеиспускании. Суть методики заключается в заполнении мочевого пузыря жидкостью (обычно физиологическим раствором) при одновременной регистрации внутрипузырного, детрузорного и абдоминального давлений. Давление исчисляется в сантиметрах водного столба - см вод. ст. (см Н2О). Цистометрия отражает: 1) сенсорные характеристики мочевого пузыря; 2) адаптационные свойства детрузора (то есть его способность к сохранению низкого внутрипузырного давления при заполнении и отсутствие незаторможенных сокращений); 3) динамику внутрипузырного давления при мочеиспускании. 2-й и 3-й пункты показывают возбудимость нервно-рефлекторной дуги. Перед исследованием пациент должен помочиться, необходимо также исключить прием каких-либо се-дативных или влияющих на функцию нижних мочевых путей препаратов за сутки до исследования.
Мочевой пузырь заполняют через стерильный катетер, введенный трансуретрально. Скорость заполне-  |