стоматологическая имплантология. Иванов С. Ю., Бизяев А. Ф., Ломакин М. В., Панин А. М
 Скачать 5.41 Mb.
|
|
ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ В этой главе мы представляем два отечественных, наиболее широко используемых в России набора для проведения операций внутрико- стной имплантации: 1. Набор инструментов «ЛИКо» для проведения двухэтапной внутрикостной имплантации с использованием винтовых им - плантатов. 2. Набор инструментов ВНИИМТ для проведения операции с использованием пластиночных имплантатов СИСТЕМА «ЛИКо» (описание инструментария): а) шаровидная фреза используется для обозначения места формирования ложа под имплантат (диаметр не более 3-4 мм); б) «пилотный бор» (или фреза Линдемана ) используется для формирования направляющего отверстия под имплантат (диаметр рабо- чей части 1,9-2,3 мм); в) фреза-формирователь ложа для имплантатов используется последовательно, меняя диаметр рабочей части, при формировании ложа под имплантат (диаметр рабочей части 2,5; 2,75; 3,0 мм); г) глубиномер применяется для определения глубины ложа под имплантат и в качестве ориентира для параллельного введения последующих имплантатов ; д) метчик используется для нанесения резьбы в сформированном ложе под имплантат ; е) ключ большой используется для установки имплантатов в ранее сформированное ложе (общая длина 25 и 30 мм); ж) ключ малый используется для закручивания «винта-заглушки» в имплантат при формировании резьбы и при закручивании имплантата большим ключом в сформированное ложе ; з) ключ реверсивный используется при работе с метчиком и при закручивании имплантатов в сформированное ложе ; и) пинцет-держатель имплантатов используется для извлечения имплантата из стерильной упаковки и перемещения его в сформи- рованное ложе; к) перфоратор слизистой оболочки над имплантатом (мукотом) используется перед началом второго этапа имплантации для поиска и обозначения места расположения имплантата под слизистой оболочкой Набор инструментов «ЛИКо»для проведения двухэтапной имплантации. Сверху вниз: а) шаровидная фреза; . б) фреза Линдемана - «пилотный бор»; в) фреза-формирователь ложа имплантата; 3. г) глубиномер; д) ключ большой; е) ключ малый; ж) метчик; 4. з) пинцет-держатель имплантатов; и) перфоратор слизистой оболочки (мукотом); к) ключ реверсивный. 5. Набор инструментов для установки пластиночных имплантатов (ВНИИМТ). 6. Боры фиссурные для фрезирования ложа под имплантат. 7. Дисковая фреза для формирования ложа под имплантат. 8. Распаторы: прямой, угловой - левый. 9. Распатор угловой - правый, стружкоудалитель. 10. Имплантатовод. 11. Штанга-интрадуктор. 12. Имплантационный молоток. 13. Перфоратор (мукотом). 14. Плоскогубцы. 15. Отсос хирургический. 16. Физиодиспенсер. .НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ ВНИИМТ: а) боры фиссурные для фрезерования и формирования ложа под пластиночный имплантат (диаметр 1 мм, длина 30 мм; длина рабочей части 6, 8,10,14 мм); 6)распаторы: прямой, угловой правый, угловой левый используются для отслаивания слизисто-надкостничного лоскута; в) стружкоизвлекателъ используется для механической очистки ложа имплантата; г)пинцет-держатель имплантата используется для извлечения стерильного имплантата из упаковки и фиксации его в имплантатоводе; А )имплантатовод применяется для фиксации и переноса стерильного имплантата с целью установки его в устье сформированного ложа; е) штанга-имплантатовод используется для введения имплантата в сформированное ложе; ж) молоток имплантационный применяется для введения имплантата в ложе путем нанесения по нему опосредованных ударов - че- рез штангу-имплантатовод; з) перфоратор (мукотом) используется для иссечения участка слизистой оболочки с целью ее плотного облегания вокруг шейки им - плантата. Все операции внутрикостной имплантации проводятся с использованием физиодиспенсера и хирургического отсоса. Фтиодиспенсер применяется для работы в костной ткани. Он подает стерильный охлажденный раствор в рану и регулирует число оборотов режущего инструмента. Вакуумный хирургический отсособеспечивает эвакуацию жидкости из области операционного поля . ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ Нам представляется правильным и целесообразным всю совокупность фармакологического воздействия при стоматологической имплантации разделить на следующие этапы: 1. Предоперационная подготовка - премедикация. Анестезиологическое обеспечение. 2. Местная анестезия. 3. Противовоспалительная и симптоматическая терапия . ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПРЕМЕДИКАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ Известно, что любое стоматологическое вмешательство изменяет психическое равновесие больного, степень которого во многом зависит от личностных особенностей пациента. Как правило, в ожидании стоматологического приема, начала лечения, операции у пациентов на- блюдаются те или иные психоэмоциональные изменения: у одних появляется необоснованная эйфория , недооценка серьезности опера- ции, у других - замкнутость, тоска, депрессия, чаще всего отмечаются выраженные беспокойство и страх, которые нарушают гомеостаз и ос- ложняют проведение анестезии . Все эти изменения психики обычно обратимы и характеризуют степень проявления психоэмоционально - го стресса. Именно в этот момент и возникают так называемые психовегетативные осложнения различной степени проявления и опасности , такие как обморок, гипертонический криз, истерическая слепота , аритмии, неврологические расстройства и даже случаи внезапной смерти [Мо- гельницкий Б.Н., 1927; Карачаровский М.И., 1946; TomlinP.Z., 1974]. Анализируя летальность в амбулаторной стоматологии за последние 30 лет, Ассоциация дантистов Великобритании отмечает сниже - ние психовегетативных осложнений за счет применения седативной подготовки пациентов. Многолетний опыт анестезиологического обеспечения больных в клиниках хирургической стоматологии ММСИ свидетельствует о необходимости прогнозирования психовегетативных осложнений посредством эффективной коррекции эмоционального стресса с уче- том физиологического состояния пациента, особенностей его нервной деятельности, психоэмоционального напряжения и степени выра- женности вегетативных реакций организма. Обезболивание в условиях стоматологической поликлиники относится к одной из самых актуальных проблем медицины Для практического здравоохранения имеетзначение не только выбор адекватного обезболивания, но и активная профи- лактика возможных психовегетативных осложнений. При подготовке и проведении вмешательства врачи-стоматологи не всегда выполняют необходимые мероприятия по преду- преждению отрицательных стрессовых реакций и их последствий . Обморок, гипертонический криз, приступ стенокардии, су- дорожный компонент и другие осложнения общего характера продолжают преобладать на повседневном приеме у стоматолога . Чаще всего эти осложнения возникают у пациентов , имеющих различные сопутствующие заболевания , в.том числе в стадии ремиссии. Врачебная практика показывает , что у стоматологических больных , как правило, есть стойкая психоэмоциональная установка на боль, которую они ощущают, еще не видя инструментов, а лишь при одной только мысли о предстоящем лечении: так ска- зывается негативный опыт предыдущих посещений стоматолога . Существующее положение убеждает в необходимости прогнозирования отрицательных последствий психоэмоционального стресса доступными для практического стоматолога средствами . Многолетний клинический опыт и данные литературы свидетельствуют об актуальности проблемы «СТОМАТОФОБИИ» - не- преодолимого страха перед болью при проведении стоматологического лечения , отмечающегося у 84% пациентов. Значитель- ную часть подобных случаев составляют лица с сопутствующими соматическими заболеваниями . По статистическим данным, на приеме у стоматолога пациенты , имеющие компенсированную стадию сопутствующей патологии , составляют более 30%. Из них 16% - сердечно-сосудистая патология (точнее, гипертоническая болезнь); 2,5% - сахарный диабет; около 0,9Уо - эндокрин- ные заболевания; 2,1% - желудочно-кишечные; 12% пациентов - пожилые люди, имеющие полиморбидную патологию. В сред- нем каждый третий пациент стоматологического приема требует избирательного, индивидуального подхода к выбору обезбо- ливания перед вмешательством . Снижение психоэмоционального напряжения перед стоматологическим вмешательством уменьшает частоту и тяжесть психо - вегетативных осложнений, облегчает работу стоматолога , повышает эффективность местного обезболивания и проводимого лечения. Использование методики экспресс-оценки психоэмоционального состояния больных по Шкале Клинической Стоматологиче - ской (ШКС) позволяет определить структуру личностных особенностей пациента с целью прогнозирования и индивидуализа - ции премедикации. Оценка психоэмоционального состояния проводится по клиническим критериям диагностики типов реакций : АСТЕНИЧЕСКАЯ (А) - вегетативная лабильность, головные боли, повышенная утомляемость, раздражительность, слезливость по незначительным поводам , плохая переносимость резких звуков и яркого света . ДЕПРЕССИВНАЯ (Д) - вялое, подавленное настроение , нет уверенности в успехе лечения , голос негромкий, мало выразитель- ный, больной немногословен. ТРЕВОЖНАЯ (Т) - внутренняя настороженность , беспокойство, страх перед вмешательством , опасение за его неудачный ис - ход. Накануне плохой сон, отмечаются учащенный пульс и частое сглатывание слюны . ИПОХОНДРИЧЕСКАЯ (Ип) - больной предъявляет много жалоб, тщательно их детализирует, фиксирует внимание на отдель- ных моментах, подробно соблюдает хронологию событий и образно описывает характер болевых ощущений . Отмечается несо- ответствие между обилием жалоб и имеющимися патологическими изменениями . Больной много и охотно обследуется , обра- щается к различным специалистам . ИСТЕРИЧЕСКАЯ (Ис) - чаще встречается у женщин. Поведение характеризуется демонстративностью, театральностью, стрем- лением привлечь к себе внимание , вызвать сочувствие, невнимание вызывает чувство обиды . Мимика живая, речь и движения выразительны. При волнении могут наблюдаться различные вегетативные реакции (чувство нехватки воздуха, комка в горле, тремор пальцев рук, красные пятна на коже лица и шее). Степень выраженности реакций определяется по 4-бальной системе: О - отсутствует. 1 (легкая) - симптомы непостоянны, носят нерезко проявляющийся характер, выявляются лишь при целенаправленном расспросе, пове- дение существенно не изменено . 2 (умеренная) - симптоматика постоянная и не вызывает сомнений, поведение больного изменяется соответственно преобладающей психоэмоциональной реакции. 3 (выраженная) - психоэмоциональное расстройство является главным фактором , определяющим поведение больного и его состоя- ние; больной плохо контролирует поступки. Методика работы: врач в процессе опроса оценивает внешний вид больного , его поведение в кресле и характер ответов на специ- ально поставленные вопросы, составляется профиль психоэмоционального состояния на данный момент и заносится в историю болезни в виде таблицы. _____________ А Д Т Ип Ис исходные данные 1 0 2 1 2 после премедикации 0 0 0 0 0 Такая методика оценки психоэмоционального статуса пациентов перед амбулаторным стоматологическим вмешательством позволяет с высокой степенью достоверности определить необходимость премедикации, состав фармакологических средств, способа проведения и целе- сообразность участия в ее выполнении специалиста-анестезиолога . При первой (1) степени выраженности каких-либо психоэмоциональ- ных реакций премедикация может быть применена профилактически, учитывая объем, длительность и характер вмешательства. Ис- пользуют феназепам внутрь из расчета 2-3 таблетки по 0,001. При второй (2) степени премедикация обязательна. Применяют транквилизаторы бензодиазепинового ряда (седуксен, реланиум, сибазон, диазепам) в таблетках или жидком виде перорально из расчета 0,3 мг на 1 кг массы тела, что составляет (при средней массе в 70 кг) 4 таблетки по 5 мг каждая или 2 ампулы по 10 мг. Пациентам , страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями , в состав премедикации целесообразно включить спазмолитический препарат «баралгин» из расчета 30 мг на 1 кг массы тела или 5,0 мл стандартного раствора. Препараты следует принимать до проведения местной регионарной анестезии перед операцией: в таблетках - за 30-40 мин, в жидком виде (из ампул) - за 20-30 мин. При третьей (3) степени необходимость премедикации следует расценивать как анестезиологическое пособие , выполняемое врачомане- стезиологом или врачом-стоматологом, прошедшим специальную подготовку. В этих случаях эффективно лишь внутривенное введение средств премедикации, включающих транквилизатор (реланиум или седуксен из расчета 0,03 мг на 1 кг массы тела), анальгетик (лексир или трамал - 60-75 мг) и холинолитик (атропин или метацин - 0,5 мл 0,1% раствора). В отдельных случаях, при выраженной тре- вожной, ипохондрической и истерической реакции одновременно, показано проведение общего обезболивания (наркоза). МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используются: тримекаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидо- каин, артикаин. В общей хирургии для проведения инфильтрационной анестезии нередко требуются большие объемы растворов местных анестетиков. Для этой цели их используют в малой (0,25-0,5Уо) концентрации . В стоматологической практике даже при этом виде обезболи- вания большие объемы анестетиков не применяются, и их концентрацию можно увеличить до 1-4%. Для проведения интралигаментарной анестезии требуются малые объемы (0,2-0,3 мл) анес i етиков, но препараты применяют наиболее активные: лидокаин, мепивакаин, артикаин. Каждый местноанестезирующий препарат и меет свои особенности действия , которые врач обязательно должен учитывать. Сегодня для достижения эффективной анестезии используются наиболее активные анестетики , относящиеся к группе амидов : лидока- ин (ксикаин, ксилокаин, ксилестезин, ксидонест, лигнокаин, лигноспан, дентакаин, бай1ан), мепивакаин (карбокаин, скандикаин, с кандонест, мепивастезин, мепиминол), прилокаин (цитанест), этидокаин (дуранест), бупивакаин (маркаин), артикаин (ультракаин, септанест). Главным их достоинством является то, то они лучше диффундируют в ткани в месте нъекции, действуют быстрее, обладают большей зоной анестезии и более прочным взаимодействием с тканями, что препятствует поступению местного анестетика в ток крови. ТРИМЕКАИН (мезокаин) Производное ксилидина. Используют пре[мущественно для проводникового и инфильтоационного обезболивания. По анестезируюцей активности в 3 раза превосходит новокаин , действует быстрее и длительнее . Препарат расыиряет сосуды, применяется с вазо- констриктоэами. Тримекаин обычно хорошо переносится; з отдельных случаях возможны побледнение лица , головная боль, тошнота, в случае разведения препаратов в дистиллированной воде в месте инъекции может возникать чувство жжения, при разведении тримекаина в фи- зиологическом растворе этот побочный эффект не наблюдается. ЛИДОКАИН ( ксикаин) Амидное производное ксилидина , был первым амидным анестетиком , применяемым в стоматологии. Он приблизительно в 2 раза ток- сичнее новокаина и в 4 раза эффективнее. Оказывает более глубокое и продолжительное анестезирующее действие, чем новокаин. Это позволило ему стать самым популярным анестетиком, используемым в стоматологии. Применяется для всех видов анестезии и считается родоначальником всех амидных препаратов. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии используется2% раствор анестетика. Препарат активно расширяет сосуды, поэтому используется с вазоконстрикторами. Лидокаин (10% аэрозольный рас- твор, 5% гель, 2-5% мазь) применяется для всех видов местного обезболивания , используется для аппликационной анестезии слизи- стой оболочки полости рта. Лидокаин, применяемый в дозах, не вызывающих судорог, обладает седативным эффектом. Препарат нашел широкое применение в качестве противоаритмического средства. Противопоказан пациентам с тяжелой патологией печени. АРТИКАИН (улътракаин, септонест) Амидное производное тиофена. Применяется для инфильтрационной и про- водниковой анестезии. Действует быстрее лидокаина , обладает высокой диффузионной способностью и степенью связывания с белками, низкой жирорастворимостью . Оказывает сосудорасширяющее действие , применяется в комбинации с вазоконстрикто - рами, добавляемыми в минимальных концентрациях. Аллергические реакции на артикаин встречаются достаточно редко . Анестетики амидного типа в процессе обмена веществ в организме преобразуются в микросомах печени, дополнительно инактивируются гидролизованием с карбоксильной группой плазмоэстеразами крови. Полученный таким образом продукт в виде артикаиновой кислоты неактивен и нетоксичен, выводится почками. Низкая токсичность артикаина позволяет использовать его в виде 4% раствора, имеющего высокую анестезирующую активность, что обеспечивает возможность применения у детей, людей пожилого возраста и беременных женщин. Благодаря легкой диффузии в ткани за счет высокой жирорастворимости артикаин свободно проникает через кость на оральную часть альвеолярного отростка, даже если анестезия была выполнена с вестибулярной стороны. В частности, артикаин дает надежное обезболивание неба после щечной инфильтрационной анестезии и пульпы - после инфильтрационной анестезии на нижней челюсти в об- ласти от премоляра до премоляра с обеих сторон. Это позволяет уменьшить показания к проводниковой анестезии, что не только упрощает методику обезболивания, но и снижает вероятность потенциальных осложнений, связанных с проводниковой анестезией. Международное торговое наименование артикаина -ультракаин,разработан и внедрен с 1976 г. в Германии компанией Хехст АГ. Во Франции и Бельгии - это септанест и альфакаин. Показания к применению ультракаина в клинической стоматологии очень широкие . УЛЬТРАКАИН Д-С (с адреналином 1:200000): при стоматологической санации у больных с сопутствующей патологией преимущественно сердечно-сосудистой системы , при объеме удаления одного или нескольких зубов, а также при препарировании твердых тканей зуба. |