стоматологическая имплантология. Иванов С. Ю., Бизяев А. Ф., Ломакин М. В., Панин А. М
 Скачать 5.41 Mb.
|
|
Супраструктуры системы имплантатов «ЛИКо»: 1. Узел сопряжения супраструктуры с имп-лантатом (наружный шестигранник с фиксирующим винтом ). 2. Трансгингивальная часть. 3. Супрагингивальная часть . Узел сопряжения супраструктурыполностью конгруэнтен узлу сопряжения имплантата. Он служит для плотной и надежной фиксации супраструктуры в имплантате , предотвращает вращение супраструктуры в имплантате , препятствует проникновению инфекции из ротовой полости в область соединения супраструктуры с имплантатом и обеспечивает возможность снять (при не- обходимости) супраструктуру и заменить ее на другую. При использовании позиционирующих слепочных модулей узел со- пряжения обеспечивает также возможность передать на модель положение имплантата . Супраструк-тура фиксируется с помо - щью винта для фиксации супраструктуры. Винт в зависимости от выбора варианта фиксации ортопедической конструкции мо - жет быть как простой, так и с интегрированным винтовым креплением для ортопедической конструкции . Трансгингивальная часть, как следует из названия , находится внутри слизистой части десны, обеспечивает плотное прилегание десны к супраструктуре и определяет форму дес-невого края в пришеечной области и последующую форму десневой части коронки . Супрагингивальная часть позволяет оптимально фиксировать ортопедическую конструкцию . В настоящее время в системе представлены следующие виды супраструктур : супраструктура без уступа прямая ; супраструктура без уступа угловая с наклоном 10°; супраструктура без уступа угловая с наклоном 15°; Независимо от угла наклона диаметр основания 4 мм, высота супрагингивальной части 4 или 6 мм (форма основания независи - мо от длины одинакова), длина трансгингивальной части 2, 3 и 4 мм. супраструктура с уступом (диаметр основания 4, 5 мм, длина трансгингивальной части 2, 3 и 4 мм). Как уже ранее говорилось, винт для фиксации всех видов супраструктур может быть как обычным, так и с интегрированным винтовым креплением для ортопедической конструкции. РАСКРЫТИЕ ИМПЛАНТАТА После полной остеоинтеграции наступает этап раскрытия имплантата . В соответствии с рекомендациями хирургического этапа им-плантат раскрывается , заглушка имплантата выкручивается и устанавливается формирователь десны . Форма формирователя десны должна полностью соответствовать форме трансгингивальной части , планируемой для установки супраструктуры , и, следовательно, формирователь десны должен подбираться хирургом совместно с врачом-ортопедом . В системе представлены следующие формирователи десны : формирователи десны для простой супраструктуры (длина трансгингивальной части 2, 3 и 4 мм); формирователи десны для супраструктуры с уступом (длина трансгингивальной части 2, 3 и 4 мм). После формирования десны мы переходим непосредственно к ортопедическим манипуляциям . 89. Частичная вторичная адентия. Включенный дефект. Одиночная коронка фиксирована на имплан- тат в области 12-го зуба. 90. Полная вторичная адентия. Мостовидные протезы фиксированы на имплантаты, установленные в области 47, 46, 44, 43, 41, 32, 34, 36, 37-го зубов. 91. Частичная вторичная адентия. Концевой дефект. Одиночные коронки, объединенные в единый блок, фиксированы на имплантаты, установленные в области 25, 26-го зубов. 92. Частичная вторичная адентия. Включенный дефект. Одиночные коронки, объединенные в единый блок, на имплантатах в области 23, 24, 25-го зубов. 93. Частичная вторичная адентия. Включенный дефект. Мостовидный протез фиксирован на имплан- таты в области 1 2, 13, 14, 15-го зубов и на 17-й зуб. 94. Полная вторичная адентия. На имплантаты, установленные в области 43,41,31,33-го зубов, фикси- рована первичная балочная конструкция с индивидуальными замками. 95. Вторичная конструкция с матрицами замков вварена в базис съемного протеза. 96. Съемный протез фиксирован в полости рта. 97. Ортопедическая конструкция на модели. Мостовидные протезы с опорой на имплантаты в об- ласти 46, 44, 35, 36, 37-го зубов; условно-съемные протезы с винтовой фиксацией в области 43, 41, 32, 34-го зубов фиксированы на цемент. 98. Слева на право: большой шестигранный ключ, шлицевой ключ, малый шестигранный ключ. 99. Отдельные виды суп растру ктур. 100. Формирователи десны сразу после раскрытия имплантатов. 1 0 1 . Формирователи десны в полости рта. 2 недели после раскрытия имплантатов. 102. Формирователи десны в полости рта более 2 месяцев (несвоевременная явка пациента на протези- рование). Неудовлетворительная гигиена, большое количество отложений. 103. Полиэфирный слепочный материал Impregum F. 104. Область установки имплантатов и поднутрения промаркированы. 105. Модель, подготовленная к изготовлению индивидуальной ложки. 106. Ложка после термо-вакуумной формовки вырезана по границе. 107. Готовая индивидуальная слепочная ложка . 108. Схема. Колпачки фиксированы на супраструктурах . 109. То же в полости рта. 110. Схема снятия слепка . 111. Слепок со слепочными колпачками (слепок снимался стандартной ложкой с применением «сэндвич» техники). Рядом лабораторные аналоги имплантата и супраструктуры для прямого метода . 112. Лабораторные аналоги имплантатов и супраструктур собраны и установлены в слепочные колпачки в слепке . 113. Имплантаты установлены в области 46, 47-го зубов. Сформированный трансгингивальный канал через 10 дней после раскрытия имплантатов . 114. Схема. Слепочный позиционирующий модуль устанавливается в имплантат . - 115. Установка слепочного позиционирующего модуля . 116. Модули установлены в окончательное положение (частичная вторичная адентия ). 117. Модули установлены в окончательное положение (полная вторичная адентия). 118. Припасована индивидуальная ложка. Видны фиксирующие винты (частичная вторичная адентия). 119. Припасована индивидуальная ложка. Видны фиксирующие винты (полная вторичная адентия). 120. Схема снятия слепка. 1 2 1 . Ложка со слепочной массой в полости рта (частичная вторичная адентия). 122. Ложка со слепочной массой в полости рта (полная вторичная адентия). 123. Выкручиваются фиксирующие винты слепочного модуля. 124. Слепок с позиционирующими модулями (частичная вторичная адентия. 125. Слепок со слепочными модулями (полная вторичная адентия) 126.Установка лабораторного имплантата (полная вторичная адентия) 127.Область имплантата изолирована силиконовой массой. 128.Материал Gi-Mask. 129. Материал заливается в области установленного имплантата. 130. Схема. Десневая маска залита в слепок. 131. Схема. Изготовление модели по слепку , снятому непрямым методом. 132. Схема. Модель, изготовленная по непрямому методу . 133. Схема. Изготовление модели по прямому методу . 134.Схема. Модель, изготовленная по прямому методу. 135.Схема. Модель, изготовленная по непрямому методу. Полная вторичная адентия. Установлены оригинальные супраструктуры. 136.Схема. Модель, изготовленная по непрямому методу. Частичная вторичная адентия. Установлены оригинальные супраструктуры . 137. Модель, подготовленная к изготовлению ортопедической конструкции . 138. Подобранные супраструктуры установлены в модель. 139. Супраструктуры фиксированы в лабораторные аналоги имплантатов. 140. Моделировочный винт фиксирован в суп растру ктуре. 1 4 1 . Смоделирован колпачок. 142. Смоделированный каркас. Виден канал для трансокклюзионной фиксации. 143. Готовая работа. 144. Работа на модели. 145. Конструкция в прикусе. СНЯТИЕ СЛЕПКОВ Для передачи информации в зуботехничес-кую лабораторию очень важной задачей врача является максимально точное воспроизведение на модели клинической ситуации в полости рта . В связи с повышенными требованиями к ортопедическим конструкциям с опорой на имплантаты общепринятые методики снятия слепков в большинстве случаев неприемлемы . Это связа- но с тем, что супраструктуры имеют незначительную толщину стенок, ярко выраженный экватор и малый диаметр в области входа в слизистую, что значительно усложняет или делает фактически невозможным качественное изготовление моделей. Вид фиксации имплантата - остеоинтегра-ция, анкилотическое сращение с костной тканью , не позволяет имплантату в отличие от естественного зуба совершать микроэкскурсии, позволяющие компенсировать напряжения, возникающие при неточ- ной припасовке или погрешностях в работе техника или врача-ортопеда . Поэтому изготовление ортопедической конструкции на имплантатах требует установки новых стандартов точности . Недопустимо изготовление разборной (разрезной) модели. Обязательно использование оригинальных лабораторных ком- понентов системы с заданными размерами, соответствующими размерам клинических компонентов. Лабораторные анало- ги должны быть разборными для облегчения работы техника . Для снятия слепков и изготовления моделей применяются два основных метода . Независимо от метода мы рекоменду - ем снятие слепков с использованием индивидуальной слепочной ложки и слепочного материала , обладающего высокой тик- сотропией и большой окончательной плотностью. СНЯТИЕ СЛЕПКА ПРЯМЫМ МЕТОДОМ Первый метод, который мы назвали прямым, позволяет передать на модель положение супраструктуры. При данном методе выбранная супраструктура устанавливается в окончательное положение после формирования десневого желобка и оста - ется в полости рта до момента фиксации ортопедической конструкции. Для снятия слепка используются слепочные колпачки, форма внутренней поверхности полностью конгруэнтна форме супраструктуры, и за счет этого колпачок одевается и плотно фиксируется на супраструктуре . В связи с тем, что форма нижней части супраструктуры без уступа одинакова , как у суп-раструктур с длиной супрагин- гивальной части 4 и 6 мм, для них применяются одинаковые сле-почные колпачки. Наружная поверхность колпачка имеет ретенци- онные пункты для плотной фиксации в слепочном материале. Для изготовления индивидуальной слепоч-ной ложки снимается альгинатный слепок, и отливается модель. Изолируются поднутрения на альвеолярном отростке. В месте установки имплантатов на модель накладывается материал (первый слой слепоч-ного материала), чтобы в ложке пре- дусмотреть место для слепочного колпачка. Ложка изготавливается по общепринятой методике из фото- или самополи- меризующейся пластмассы или с использованием прибора для термовакуумной формовки . Колпачки плотно одеваются на супраструк-туры . Проводится припасовка индивидуальной слепочной ложки . Замешивается слепочный материал (Impre-gum). Часть его наносится на слепочную ложку , а другая часть (шприцом для слепоч- ного материала) - непосредственно на зубы и сле-почные колпачки в полость рта . Ложка со сле-почным материалом вводится в полость рта и остается неподвижной до момента полного схватывания слепочного материала. После его схватывания сле- пок выводится из полости рта. Слепочные колпачки остаются в слепке. Слепок дезинфицируется и передается в лабораторию. На этом этапе мы рекомендуем провести определение централь - ного соотношения челюстей, передней и боковых окклюзии для настройки артикулятора. ИЗГОТОВЛЕНИЕ МОДЕЛИ Для изготовления моделей используются лабораторные аналоги имплантата и супраст-руктуры. Лабораторный аналог имплантата представляет собой полый цилиндр со снятой фаской в его верхней части и с ретен- ционными пунктами на его наружной поверхности для плотной фиксации в гипсе модели . Лабораторный аналог супраструкту- ры плотно и без вращения входит в аналог имплантата. Форма аналога супраструктуры полностью соответствует форме супрагингивальной части клинической супраструктуры , кроме круговых на с е ч е к для фиксации на цемент. Перед изготовлением модели необходимо подобрать соответствующие аналоги , собрать их и плотно установить в слепоч- ные колпачки. При работе с имплантатами необходимо изготавливать модели с эластичной искусственной десной из специальной массы или с использованием слепочного материала. Модель отливается из супергипса по технологии работы с использованием искусст - венной десны. Граница между аналогом имплантата и супраструктуры должна находиться в толще десневой массы , что в дальнейшем га- рантирует сборку аналога на любом этапе работы и препятствует проникновению пыли и кусочков гипса между аналогами. После изготовления модель фиксируется в артикулятор , и проводится его юстировка . НЕПРЯМОЙ МЕТОД СНЯТИЯ СЛЕПКОВ При непрямом методе на модель передается положение имплантата . Для этого метода используются слепочные позиционирующие модули и лабораторные аналоги имплантата . Слепочные позиционирующие модули имеют следующие части: 1. Узел сопряжения с имплантатом . 2. Трансгингивальная часть. 3. Ретенционная часть. Узел сопряжения с имплантатом слепочного позиционирующего модуля аналогичен узлу супраструктуры , но имеет несколько отличий. Так как модуль не испытывает значительной механической нагрузки, шестигранник укорочен по длине. Фиксирующий винт имеет большую длину и выступает над модулем. Трансгингивальная часть по форме полностью соответствует трансгингивальной части супраструктуры. Ретенционная часть модуля обеспечивает плотную фиксацию модуля в слепочной массе . Эта часть имеет форму, га- рантирующую при репозиции в слепок установку модуля в единственно возможное положение . Лабораторный аналог имплантата имеет узел сопряжения полностью идентичный узлу сопряжения клинического имплантата. Наружная ретенционная часть лабораторного аналога обеспечивает надежную фиксацию его в гипсе . · Снятие слепка производится с использованием индивидуальной слепочной ложки (принципы изготовления описаны выше) в следующем порядке: · Припасовывается индивидуальная слепочная ложка. · Выкручиваются формирователи десны. · Слепочный модуль устанавливается в имплантат и плотно затягивается фиксирующий винт. При установке не- обходимо проверить правильность совмещения узлов сопряжения. · В индивидуальной слепочной ложке делаются отверстия, через которые фиксирующие винты слепочных позицио- нирующих модулей должны выступать над поверхностью слепочной ложки. · Замешивается слепочный материал : часть его вносится в ложку , а часть наносится на слепочные модули и ес - тественные зубы. · Слепочная ложка вводится в рот и плотно одевается, верхняя часть фиксирующих винтов очищается от слепоч- ной массы. · После того, как слепочный материал полностью затвердел , фиксирующие винты модулей выкручиваются, и сле- пок выводится из полости рта. Слепочные позиционирующие модули должны остаться плотно фиксированными в слепке. Слепок дезинфицируется и отправляется в лабораторию. ИЗГОТОВЛЕНИЕ МОДЕЛИ Для изготовления модели узел сопряжения лабораторного аналога имплантата для непрямого метода совмещается с узлом со - пряжения слепочного модуля, находящегося в слепке, и плотно затягивается фиксирующий винт. Модель отливается из супергипса с использованием эластичной десневой массы так , чтобы ею была перекрыта линия со - единения имплантата и слепочного модуля. Когда гипс полностью застывает, выкручиваются фиксирующие винты слепоч- ных модулей, и слепок снимается с модели. Лабораторные аналоги имплантатов остаются в модели, а их положение полностью соответствует положению имплантатов в клинике. Модель фиксируется в артикулятор, и производится его юстировка . На этом этапе появляется возможность в спокойной обстановке совместно с зубным техником подобрать необходи - мые супраструктуры и установить их в модель для дальнейшей работы. ИЗГОТОВЛЕНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ КОНСТРУКЦИИ Изготовление ортопедической конструкции производится в соответствии с составленным планом лечения с учетом некоторых особенностей. 1. Необходим четкий контроль прилегания коронки к супраструктуре в придесневой области. Наличие щели или нави - сающего края в данной области может спровоцировать возникновение воспалительного процесса вокруг имплантата и умень- шает срок его службы. Для достижения необходимого результата мы рекомендуем в области перехода каркаса в супраст-руктуру со - хранять тонкий металлический ободок. На металле значительно легче удается добиться точного перехода в области прилегания Керамика при обжиге без использования специальных масс за счет своего поверхностного натяжения приобретает округлую форму , а механическая обработка поверхности значительно ухудшает ее качество . 2. Важнейшее значение имеет соотношение промывной части протеза и слизистой альвеолярного отростка . Недостаточное расстояние в данной области затрудняет пациенту проведение гигиенических процедур, способствует появлению от- ложений в области выхода супраструкту-ры из слизистой альвеолярного отростка и может привести к воспалению . Слишком большое расстояние также ухудшает проведение гигиены. Оптимальное расстояние должно соответствовать диаметру щеточки для очистки межзубных промежутков. Щеточка должна с легким усилием проходить в придесневой области. В рамках данного пособия нецелесообразно детально описывать этапы изготовления всех видов конструкций. Мы расска- жем об изготовлении одиночных коронок и мостовидных протезов как основы большинства видов ортопедических конст- рукций. ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ОДИНОЧНОЙ КОРОНКИ ИЛИ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА ИЗГОТОВЛЕНИЕ КАРКАСА НА МОДЕЛИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ПО ПРЯМОМУ МЕТОДУ 1. Снимается лабораторный аналог супраструктуры . 2. Снимается десневая масса (для четкого контроля перехода каркас - супраструктура в пришеечной области). 3. Лабораторный аналог супраструктуры для удобства работы фиксируется в отдельном лабораторном аналоге имплантата. 4. Моделируются колпачки на супраструктуры (для моделировки лучше всего использовать специальную пластмас- су для моделировки). 5. Лабораторный аналог супраструктуры с колпачком устанавливается в модель . 6. На колпачке с использованием воска и учетом зубов-антагонистов моделируется окончательная форма карка - са коронки. 7. Аналог супраструктуры снимается , десневая масса устанавливается на модель , затем аналог возвращается в исходное положение. 8. Моделируется промежуточная часть каркаса мостовидного протеза из пластмассы или из воска . 9. Коронки и промежуточная часть воском объединяются в единое целое. 10. Контролируется соотношение десневой части смоделированного каркаса и края десны. Щеточка для очистки межзубных промежутков должна с легким усилием проходить в промывную часть 11. При работе на модели, выполненной по прямому методу, изготовление условно-съемной конструкции не пред- ставляется возможным. ИЗГОТОВЛЕНИЕ КАРКАСА НА МОДЕЛИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ПО НЕПРЯМОМУ МЕТОДУ ИЗГОТОВЛЕНИЕ НЕСЪЕМНОЙ КОНСТРУКЦИИ 1. Подбираются супраструктуры с учетом толщины слизистой, между альвеолярнымрасстоянием и поло- жением имплантатов. 2. Супраструктуры устанавливаются на модель . С использованием параллелометра проводится обработка супраструктур до достижения оптимальной параллельности между всеми опорами . На вестибулярной поверхности супраструктур делаются насечки , чтобы четко зафиксировать положение (избежать поворота с потерей параллель - ности). 3. Дальнейшие этапы изготовления каркаса фактически не отличаются от этапов при работе прямым методом, за исключением того, что вместо лабораторных аналогов используются оригинальные супраструктуры , в которых при моделировке каркаса рекомендуется воском закрыть кольцевые ретенционные насечки . ИЗГОТОВЛЕНИЕ КАРКАСА УСЛОВНО-СЪЕМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ 1. Супраструктуры устанавливаются на модель и обрабатываются для достижения необходимой параллель - ности. Нельзя обрабатывать верхнюю часть супраструктуры и необходимо контролировать объем снимаемого ме- талла для сохранения механической прочности супраструктур . 2. В место запланированного винтового крепления в фиксирующий винт супраструктуры вкручивается моде - лировочный винт. Моде-лировочный винт укорачивается так, чтобы он был в контакте с антагонистом или по уров- ню запланированной облицовки коронки, и на его торце прорезается шлиц для использования шлицевого ключа . В дальнейшем верхний срез моделировочного винта служит для контроля окклюзионной поверхности коронки . Кар- кас моделируется по технологии , описанной выше. 3. Каркас отливается по общепринятой методике с учетом того , что металл будет фиксироваться на металл . При обработке отлитого каркаса необходимо уделить достаточное время доводке отверстия для винтовой фиксации . Проводится припасовка каркаса на модели . Каркас должен точно, но без напряжения, садится на супраструктуры. Необходимо проконтролировать промывную часть каркаса . После припасовки он передается в клинику для примерки . ПРИМЕРКА КАРКАСА В КЛИНИКЕ Перед примеркой каркаса при работе непрямым методом оригинальные супраструктуры после антисептической об - работки должны быть зафиксированы в имплантаты в положение , соответствующее их положению на модели . При правильно снятом слепке припасовки каркаса не требуется. Каркас должен садиться на супраструктуры точно так же, как и на модели. Фактически данный этап служит для контроля соответствия модели клинической ситуации. Если Вы уверены в качестве снятого слепка , данный этап можно исключить . После примерки супраструктуры устанавливаются в модель , формирователи десны возвращаются в полость рта , и работа передается в лабораторию для проведения облицовки . ОБЛИЦОВКА КАРКАСА При проведении облицовки необходимо особое внимание уделить моделировке окклюзионных контактов , правиль- ное формирование которых позволяет избежать травматической горизонтальной и вертикальной нагрузки на им- плантаты. При облицовке керамикой мы рекомендуем для верхнего слоя облицовки использовать гидротермальную керамику, которая обладает значительно более близкими к естественным зубам свойствами . ПРИМЕРКА И СДАЧА ГОТОВОЙ РАБОТЫ Перед примеркой работы: Ø изготовленной по прямому методу , необходимо подтянуть фиксирующий винт супраструктуры ; Ø изготовленной по непрямому методу , следует провести антисептическую обработку супраструктур и устано - вить их в соответствующее положение в полость рта . При примерке особое внимание нужно уделить окончательному контролю окклюзионных соотношений коронок . Перед окончательной фиксацией мы рекомендуем временно зафиксировать коронки на срок до 1 месяца для клинической проверки изготовленной работы . ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ФИКСАЦИЯ НЕСЪЕМНАЯ КОНСТРУКЦИЯ 1. Провести окончательную подтяжку фиксирующего винта. 2. Закрыть отверстие фиксирующего винта в супраструктуре временным цементом и композиционным пломбиро- вочным материалом с целью сохранения доступа к шестиграннику фиксирующего винта. Зафиксировать конструкцию на по- стоянный фиксирующий цемент. После его схватывания необходимо тщательно удалить избыток цемента . УСЛОВНО-СЪЕМНАЯ КОНСТРУКЦИЯ 1. С помощью большого шестигранного ключа тщательно затянуть фиксирующий винт супраструктуры. 2. Закрыть отверстие с резьбой в фиксирующем винте ватным шариком . 3. Зафиксировать работу на временный цемент. 4. После схватывания временного цемента через трансокклюзионное отверстие в коронке аккуратно удалить шарик из резьбы фиксирующего винта и зафиксировать конструкцию с помощью фиксирующего винта . Сравнивая оба метода снятия слепков и изготовления протезов, можно выделить достоинства и недостатки каждого из них. |