стоматологическая имплантология. Иванов С. Ю., Бизяев А. Ф., Ломакин М. В., Панин А. М
 Скачать 5.41 Mb.
|
|
Основными достоинствами прямого метода являются его простота и возможность установки хирургом супраст - руктур в окончательное положение , а значит разделение хирургического и ортопедического этапов . Основные недостатки: невозможность коррекции супраструктур и изготовления условно-съемных конструкций. Непрямой метод более трудоемок , необходимо несколько раз фиксировать супраструктуры и снимать их . Основные достоинства: при непараллельности супраструктур или недостаточном межокклюзионном расстоянии существует возможность обрабатывать супраструктуры. Данная технология позволяет изготавливать условно- съемные конструкции. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ Со времени первых экспериментальных исследований профессора П .-И. Бренемарка в Швеции прошло более 30 лет, а проблема осложнений при использовании имплантатов остается актуальной . Так, по данным различных авторов , количество неудач колеблется от 6 до 23%. Что же следует считать осложнением лечения с использованием имплантата ? В последние годы сформировалось понятие успеха и неудачи дентальной имплантации . Т. Альбректссон, например, считает недостаточным факт простого наличия имплантата в костной ткани. Имплантат должен: ü иметь клиническую стабильность ; ü функционировать не менее 8 лет; ü не вызывать негативных симптомов ; ü не повреждать соседние анатомические структуры ; ü удовлетворять пациента. При этом вокруг имплантата: ü должна отсутствовать прогрессирующая резорбция костной ткани ; ü вертикальный объем костной ткани должен быть утрачен минимально. Таким образом, отклонение от вышеперечисленных критериев успешной имплантации в 5-летний срок после опера- ции можно считать осложнениями. Осложнения, возникающие при проведении имплантации и функционировании протезов на имплантатах , можно подразделить на две большие группы: 1) осложнения хирургического этапа ; 2) осложнения ортопедического этапа . В свою очередь хирургические осложнения делятся на интраопераци - онные и послеоперационные. Последние можно подразделить на ранние и поздние. Ранние - осложнения, возникающие в течение месяца после операции. Поздние - осложнения, возникающие спустя месяц после операции до второго этапа имплантации (3-6 месяцев). ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ При операциях имплантации возможно возникновение сильных кровотечений, угрожающих жизни пациента. В не- многочисленных литературных источниках упоминается о такого рода осложнениях [Mason, Triplet, Alfonso, 1990; Laboda, 1990]. Авторы указывают, что причиной кровотечения может послужить повреждение кровеносных сосудов дна полости рта . Это происходит в результате перфорации язычной поверхности тела челюсти и проникновения фрезы в ткани дна полости рта . В качестве меры профилактики подобных осложнений авторы предлагают поэтапный контроль с помощью зонда по ходу фор - мирования ложа для имплантата [Worthington, 1992]. В своей практике нам не приходилось сталкиваться с такими интен- сивными кровотечениями, однако незначительные кровотечения из операционной области мы наблюдали достаточно часто. Причин, приводящих к кровотечению из кости или окружающих операционное поле мягких тканей, может быть несколько. Первая и наиболее прогнозируемая - это погрешности хирургической техники. Последствия травмы мягких тканей при имплантации не отличаются от таковых при любой другой операции , проводимой в полости рта. Если кровотечение не- значительное, проводится гемостаз, рана ушивается, и имплантация может быть продолжена . 146.Отлом инструмента при формировании имплантационного ложа. 147. Перелом шейки пластиночного имплантата. 148. Травма зуба. 149.Пенетрация имплантата в вехнечелюстной синус. 150. 1 5 1 . Резорбция опорного зуба и костной ткани в области пластиночного имплантата. 152. Клинические признаки переимплантита. 153. Удаленная конструкция вместе с опорным зубом, л 154. Дефект костной ткани после удаления имплантата. 1 55 . Воспалительный процесс с наличием свищевого хода, развивающийся 3 месяца после имплантации. 156. Рентгенологическая картина данной ситуации. 157. Имплантаты, окруженные грануляционной и фиброзной тканью, подлежат удале- нию. 158. Формирование «гранулемы инородного тела » в области одного из имплантатов . 159. Клиническая картина. Виден сформированный свищевой ход. 160. Имплантат выделен из капсулы и удален . 161. Капсула, окружавшая имплантат. Гистологически определена как оболочка кисты. 162. После ревизии раны костный дефект заполняется костно-пластическим материалом . Определяется сохра- ненный дистальный имплантат. 163. Рана ушита узловыми швами. Второй причиной профузного кровотечения из мягких тканей может быть недостаточная оценка психоэмоциональ - ного состояния пациента и неадекватная анестезия . Это способствует повышению артериального давления и может привести не только к кровотечениям, но и к целому ряду общих осложнений. Помня о том, что около 87 % пациен- тов нуждаются в коррекции психоэмоционального состояния [Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., 1992], не- обходимо проводить премедикацию перед операцией имплантации. Использование комплекса препаратов , включающих транквилизатор , анальгетик, холинолитик, способствует кор- рекции психоэмоционального состояния . При этом пациент расслабляется , нормализуется артериальное давление , повышается порог болевой чувствительности . Кроме того, в послеоперационном периоде пролонгируется обезболи - вающий эффект. (Более подробно - в главе «Фармакологическое обеспечение при стоматологической импланта - ции»). Кровоточивости костной ткани также может способствовать хронический воспалительный процесс , не распознан- ный при планировании имплантации. В таком случае необходимо удалить порозную кость и грануляции в области сформированного ложа. После гемостаза, если возможно, ложе под имплантат формируется в другом месте . Пренебрежение предоперационной подготовкой пациента и неудовлетворительный гемостаз могут привести к раз - витию гематом и нагноению в раннем послеоперационном периоде . ПЕРЕЛОМ ИНСТРУМЕНТА Этот вид осложнений больше касается операций с использованием пластиночных имп-лантатов. При переломе бора основ- ной задачей является обнаружение его отломанной части и удаление . Наш опыт показывает, что крайне нежелатель- но оставлять отломанный фрагмент в костном ложе имплантата. По мнению А.А. Кулакова, можно выделить 3 основных причины, которые могут затруднять обнаружение отломанного фрагмента бора в ране: 1. Случайное и незамеченное удаление отломанного фрагмента бора электроотсосом. 2. Попадание отломанного фрагмента бора под вестибулярный или язычный слизисто-надкостничный лоскут (при глубоком отслаивании надкостницы с язычной стороны челюсти обнаружить отломанный фрагмент глубоко у внут- ренней поверхности челюсти весьма сложно). 3. Незамеченное удаление отломанного фрагмента бора марлевым тампоном при высушивании раны . Перелом бора происходит чаще всего , когда формируются глубокие отделы ложа для имплантата. Так как прочность бора снижена за счет уменьшения его диаметра, при боковой нагрузке на режущую часть возникает изгиб в зоне тонкой части бора, что в условиях вращения под нагрузкой приводит к его перелому. Иногда происходит перелом в пределах твердосплавной части бора . Обнаружить маленький фрагмент бора в глубине узкого и глубокого пропила в костной ткани весьма сложно. С помощью стоматологического углового зонда или тонкой гладилки проводят осторожное зондирование костной раны и извлечение обнаруженного фрагмента бора . Манипулируют инструментами в глубине костной раны очень осторожно. Необходимо учитывать, что при нажиме инструментом на фрагмент бора он может внедриться в губчатое вещество, и то- гда найти его методом зондирования практически невозможно. В отдельных случаях, когда возникают сложности в обнаружении и удалении бора , операцию приходится прерывать и проводить рентгенографию с целью уточнения его локализации в кости. ПЕРЕЛОМ ЩЕЧНОЙ ИЛИ НЕБНОЙ КОРТИКАЛЬНОЙ ПЛАСТИНКИ Это осложнение наиболее часто обнаруживается во время установки пластиночных имплантатов. Если это про- изошло, то установку лучше прекратить. В случаях, когда сломанная. пластинка прикреплена к мукопериостальному лоскуту , можно ожидать, что она самопроизвольно срастется . Если отлом кортикальной пластинки произошел при установке пластиночного имплантата на незначительном уча- стке и удалось добиться первичной стабильности, оголенный участок имплантата можно закрыть резорбируемой или нерезорбируемой мембраной (например, фирм «Goretex», «Tefgen» или «Полистом»). На сегодняшний день известны и активно применяются мембраны на основе политетрафторэтилена (ПТФЕ), колла- гена, гидролизирующихся эфиров, оксидированной целлюлозы, викриловой массы и т.д. Основное назначение мембран заключается в двух свойствах : Ø препятствие росту эпителия и грануляционной ткани; Ø стимуляция роста костной ткани за счет создания оптимальных условий . Также необходимо сочетать использование трансплантационного материала, точное выкраивание и помещение мембраны с безупречным ушиванием раны . Одним из видов осложнений в ходе операции имплантации являются повреждения дна верхнечелюстной пазухи, стенок нижнечелюстного канала и перфорация внутренней (язычной) поверхности тела нижней челюсти . ПОВРЕЖДЕНИЯ ДНА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ, СТЕНОК НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО КАНАЛА В специальной литературе , посвященной методам обследования пациентов перед операцией имплантации , детально описаны методы компьютерной томографии и рентгенографии, позволяющие достаточно точно определить топо- графо-анатомическое состояние в зоне предстоящей операции . Наиболее достоверные результаты дает использова - ние стандартных маркеров и шаблонов, так как появляется возможность точного пересчета размеров , полученных на рентгенограмме, в реальные размеры с учетом степени искажения при рентгенографии . И все же, в своей практике мы встречали случаи повреждения и верхнечелюстной пазухи , и нижнечелюстного кана- ла. Это происходило главным образом тогда, когда при введении имплантата в условиях сильной атрофии альвео- лярного отростка не было достаточного резерва костной ткани до этих важных анатомических образований . При этом можно допустить ошибку в расчетах при выборе формы и размера имплантата, или ошибиться в ходе самой операции, чрезмерно углубившись фрезой или бором в костную ткань челюсти. ПОВРЕЖДЕНИЕ НИЖНЕЛУНОЧКОВОГО НЕРВА Если произошло повреждение инфраорбитального или ментального пучка , во время операции хирург может это по - чувствовать по эффекту «проваливания» в полость канала. Сильных кровотечений, как правило, не возникает, но пациент может почувствовать резкую, быстро проходящую боль. В то же время перфорация нижнечелюстного ка- нала может проходить бессимптомно. Если во время операции травма нерва была установлена (можно использовать осторожное зондирование ), то ложе под имплантат необходимо сформировать в другом месте , а перфорационное отверстие закрыть костеобразующим материалом. При работе с пластиночными имплантатами возможно продление ложа и заполнение перфорационного отверстия костеобразующим материалом . После операции пациент, обычно, жалуется на парестезию. Для более быстрого купирования последствий травмы нерва необходимо использовать комплексную терапию. Это может быть физиотерапия (ультра-фонофорез с гидрокортизоном ), витаминотерапия (комплекс витаминов трибексол ). Если субъективных перемен в течение 6 недель не наблюдается, следует обра- титься за помощью к стоматоневрологу. В случаях попадания инструмента или имплантата в мандибулярный канал имплантат следует извлечь и проинформировать пациента о возможной парестезии . Если нерв был поврежден или перерезан внутри костного канала , потребуется некоторое время для выздоровления . Если сосудисто-нервный пучок поврежден в мягких тканях, то шансов на выздоровление будет меньше. Если в течение 8 недель анестезия или па- рестезия не ослабеет, ее глубина и характер не изменятся , следует подумать о хирургическом лечении . В нашей практике случаев разрыва сосудисто-нервного пучка нижнечелюстного канала не было , однако в литературе такие осложнения описаны [М. Klein, 1994]. Рекомендуется хирургическое восстановление нерва . ПЕРФОРАЦИЯ ДНА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА Это одно из наиболее трудных осложнений, с которыми можно столкнуться. Перфорация может возникнуть по следующим причинам: 1. Неудовлетворительное планирование. При правильном планировании оценивают состояние и форму альвеолярного отростка при клиническом обследовании и оценке диагностических моделей. С помощью диагностических перфорирований слизистой оболочки оценивают истинную форму альвеолярного отростка. Изучают ортопантомограмму, по ней делают качественную оценку губчатого вещества альвео- лярного отростка. Возможно определить высоту альвеолярного отростка по ортопантомограмме с применением диагностиче- ских рентгеновских шаблонов и по компьютерной томограмме с использованием дентальной программы . 2. Использование некачественного инструмента и формирование ложа с превышением скорости вращения. Многократное применение инструмента с тупыми гранями , не центрованного и с нечеткими рисками-определителями длины, приводит к неточным действиям . Так, чрезмерный нажим на бор, смещение его от заданной оси может привести к перфорации. 3. Неправильная оценка костной ткани во время операции . Если при планировании не удалось правильно оценить состояние кости, это можно определить во время операции . Мягкая, рыхлая порозная кость предполагает более тщательное формирование ложа под имплантат с использованием боров меньшего диаметра и неполного (не на всю длину ложа ) нарезания резьбы . Если перфорация все-таки произошла, это можно определить по эффекту «проваливания» в полость. При этом носовая проба не всегда будет положительной, так как синусовая мембрана может быть не повреждена. Конечно, лучше сформировать ложе в другом месте, а перфорационное отверстие заполнить костеобразующим материалом Если это сделать невозможно, и имплантат необходимо установить именно в это место, дно ложа аккуратно заполняется косте- образующим материалом. При этом имплантат используется меньшей , чем предполагалось , длины. Сформированное под пластиночный имплантат ложе продлевается, а место перфорации заполняется костеобразующим ма- териалом. К сожалению, чаще происходит перфорация с нарушением синусовой мембраны . При зондировании инструмент свобод - но входит в верхнечелюстной синус, носовая проба положительная. Необходимо восстановить границу между ротовой полостью и пазухой с помощью щечного либо небного лоскута , при этом перфорационное отверстие заполняется костеобразующим материалом. Ложе под имплантат, если возможно, формируется в другом месте. В послеоперационном периоде пациенту обязательно назначают антибактериальную терапию , сосудосуживающие капли в носо- вой ход. Швы снимают не ранее 10 дней после операции. НЕСООТВЕТСТВИЕ ЛОСКУТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ ИМПЛАНТАТА Это может произойти после разреза и выкраивания лоскута, даже если ткани аккуратно отпрепарированы. Послед- ние исследования показали, что язычный и фасциальный лоскуты не имеют капиллярных анастомозов на гребне альвеолярного отростка. Поэтому любой разрез, проведенный не по гребню, может привести к потере васкуляриза- ции тканей лоскута [М. Klein]. НЕСООТВЕТСТВИЕ РАЗМЕРА ЛОЖА И ИМПЛАНТАТА Часто обнаруживается, что максилярная кость податлива, и это позволяет имплантату врезаться и самому занять нужную позицию. Нарезка резьбы и установка имплантата должны быть сделаны на ультранизкой скорости и с использованием отме - ток на вращающихся инструментах . Предварительно следует попробовать ввернуть имплантат только с помощью ключа. Если после всех предварительных попыток имплантат не встал жестко , он извлекается и заменяется имплантатом большего диаметра. Если формирование ложа проведено излишне широко, и при этом нет имплантата большего диаметра, имплантат следует вынуть и поместить на его место костеобразующий материал. После этого необходимо попробовать по- вторно поместить имплантат (через 3-6 месяцев). При формировании ложа под пластиночный имплантат, если остеотомия была сделана шире, чем необходимо, им- плантат другого размера может быть врезан глубже и дальше, чтобы плотно встать внутри костного ложа (если ана- томические структуры позволяют). РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ К ранним осложнениям относят неудовлетворительно протекающий послеоперационный период (до 1 месяца после операции). Кровотечения в раннем послеоперационном периоде возникают редко и связаны, как правило, с развитием воспали- тельного процесса. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ РАНЫ В послеоперационном периоде возникает асептическое воспаление , которое, как правило, купируется самостоятельно, не вызывая нагноения. Отек, незначительная боль, ограниченное открывание рта являются нормальными послеоперативны- ми последствиями, однако проявление этих симптомов должно быть достаточно умеренным . Стойкие болевые ощущения , появление инфильтрата в послеоперационной области может свидетельствовать о развитии гнойного воспаления. К возникновению гнойного воспалительного процесса могут приводить несколько причин : 1. Неудовлетворительное планирование. Несанированные очаги хронического воспаления (радикулярная киста , хронический гранулирующий периодонтит, патологический зубо-альвеолярный карман и т.д.). 2. Неудовлетворительная гигиена полости рта. 3. Нарушение оперативной техники (перегрев костной ткани при препарировании, недостаточная профилактика послеоперационных гематом ). 4. Отсутствие или неправильное назначение антибактериальной и противовоспалительной терапии. Правильное планирование влияет на сроки и качество функционирования имплантатов, поэтому санация полости рта должна ставиться во главу угла при подготовке к имплантации. Таким же непреложным правилом необходимо считать удов- летворительную гигиену полости рта. Профессиональный контроль и обучение правильной гигиене должны быть обяза- тельными. Так, описаны исследования, проведенные в течение 4 лет на 48 контрольных имплантатах системы Бренемарка . Выяв- лена утрата 4 имплантатов. У 44 имплантатов имелась резорбция костной ткани, проявившаяся в различной степени. У всех паци- ентов гигиена полости рта была удовлетворительная, что сказалось на состоянии слизистой оболочки , а значит на отсутствии воспалительного процесса и на качестве функционирования имплантатов. В последние годы предприняты попытки определить «круг» потенциальных возбудителей постимплантационных осложнений, ведущих к отторжению имплантата в ранние и отдаленные сроки [Shordon et al., 1995]. Проведенные микробиологические исследования показали, что сформированное под имплантат костное ложе далеко не всегда бывает стерильным. Так, в 75% случаев высевается от 2 до 5 возбудителей - преимущественно анаэробов. Чаще обнаруживаются Streptococcus san-guis, Prevotella oralis, актиномицеты, коринебактерии, стафилококк. Конечно, развитие послеоперационных осложнений связано не только с количеством бактерий, которые относятся к нормальной резидентной флоре . По-видимому, в развитии гнойных осложнений играет роль нарушение микроциркуляции и местного звена иммунитета. Для профилактики гнойного воспаления используется ряд антисептиков, обладающих ингибирующим эффектом на вышепере- численные и другие микроорганизмы и грибы. Наиболее эффективными среди них являются препараты группы бигуанидов : хлоргексе- дин 0,05%,корсодил 0,2%, элюдрил 0,1%. Полоскание полости рта перед операцией и в раннем послеоперационном периоде практически на 99% предотвращает микробное обсеменение операционной области. Для профилактики гнойных осложнений также используется предоперационное внутримышечное введение антибиотиков. Если имеется абсцесс, то он должен быть вскрыт и дренирован . Также необходимо проведение антибиотикотерапии (напри- мер, препаратами из группы макролидов (клацид, рулид). После дренирования абсцесса необходимо взять культуру гноя и протестировать на чувствительность к антибиотикам. Раннее инфици-рование не означает, что имплантат не приживет- ся, но усиленная терапия необходима . Часто пациент не замечает или не сообщает сразу же после операции о наличии нарушения чувствительности . Иногда он не может выделить ее среди других симптомов, таких как боль и припухлость. Если же (даже через несколько недель) была вы- сказана точная жалоба , следует предложить пациенту немедленно удалить имплантат . Если парестезия начинает развиваться в течение послеоперационного периода, можно предположить, что ее причиной служит влияние имплантата из-за близости к нерву. Хотя парестезия наиболее часто является осложнением отдаленного перио- да, удаление имплантата должно быть предложено, как только симптомы станут очевидны. Имплантат должен быть удален с максимальной осторожностью. Если после выздоровления появится боль или после операции боль спадет, а потом вновь возникнет, возможно, причиной ее является инфицирование костной раны. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ГЕМАТОМА Обнаруживается в первые послеоперационные сутки . Сгусток крови давит на слизисто-надкостничный лоскут , соз- давая зону ишемии. Исходом может быть нагноение послеоперационной раны или расхождение швов . Обычно рас- пускают один из швов вдали от имплантата и эвакуируют гематому . Под прикрытием антибактериальной терапии проводят ежедневную антисептическую обработку (хлоргекседин, элюдрил, корсодил) и накладывают аппликации на послеоперационную область пленок «Диплен-дента». Для профилактики послеоперационных гематом необходимо: а) тщательно проводить опрос пациента о ранее перенесенных операциях или стоматологических вмешательствах . При необходимости провести анализ крови на время свертываемости и кровотечения ; б) оценивать и проводить коррекцию психоэмоционального состояния пациента перед операцией , что способствует нормализации артериального давления и уменьшает риск кровотечения ; в) при подозрении на повышенную кровоточивость тканей привентивно сделать однократную инъекцию р-ра дице- нона 2,0 или провести таблетированный курс этого препарата в до- и послеоперационном периоде. В первые 10 дней послеоперационного периода швы иногда расходятся , и обнажается имплантат. Наиболее часто это происходит из-за неправильной адаптации краев раны либо при развитии воспалительного процесса в послеопе - рационной области. Также это может произойти из-за шва, наложенного с натяжением. В этом случае невозможно первичное закрытие раны и, если предпринять такую попытку, ткани, окружающие имплантат, разойдутся еще больше, что подвергнет имплантат дополнительному риску. Рану следует оставить нетронутой и каждые 1-2 дня осматривать пациента и проводить орошение растворами: 0,05%) хлоргекседина, элюдрила или корсодила. Если расхождению швов предшествовал гнойный воспалительный процесс , обнажившийся металл следует обрабатывать также тщательно. Обычно рана закрывается вторичным натяжением . Если поддерживается строгий гигиенический режим, то возможна даже некоторая эпителизация. ПОЗДНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Среди большого количества признаков развивающихся осложнений в позднем послеоперационном периоде можно выделить резорбцию костной ткани, возникающую у тела и верхушки имплантата и проявляющуюся рентгенологи- чески в виде воронкообразного или колбовидного разрежения . Зачастую, развивающаяся резорбция костной ткани не сопровождается болевыми ощущениями и протекает бессимптомно . Хирург может обнаружить отсутствие ос - теоинтеграции в области шейки во время второго этапа , при клинико-рентгенологическом обследовании и установ- ке формирователя десны. По данным Сурова О.Н., Вареса Э.Я., резорбция костной ткани в области имплантата - естественный процесс, свя- занный со многими причинами, в частности с погружным ростом эпителия между имплантатом и костной тканью . Нормальным уровнем резорбции считается 1 мм в первый год функционирования имплантата и 0,1% - в каждый по- следующий. Обнаруженные признаки костной резорбции до второго этапа, т. е. до приложения нагрузки на имплантат, могут свидетельствовать о неудовлетворительной хирургической технике и неправильной тактике во время вмешательст- ва. К элементам неудовлетворительной хирургической техники можно отнести перегрев костной ткани. Еще в 1964 г. доктор Эрикссон доказал, что нагревание кости выше 47 °С в течение более 1 мин ведет к денатурации белка, по- следующему некрозу костной ткани и усиленной резорбции в послеоперационном периоде . В связи с этим общепринятым является постулат о том, что все хирургические вмешательства на костной ткани должны проводиться с обязательным охлаждением . В качестве наиболее приемлемой и оптимальной охлаждающей жидкости был выбран охлажденный стерильный физиологический раствор . В 1993 г. американскими учеными было доказано, что достоверной разницы между видами систем охлаждения нет (наружное и через внутренний канал в режущем инструменте). Однако наиболее оптимальным можно считать двой- ное охлаждение. Если все-таки резорбция костной ткани в области имплантата выявлена, это не означает, что он подлежит удалению. При отсутствии подвижности имплантата удаляется грануляционная ткань - механическим путем или с помощью скалера. Проводится антисептическая обработка , и полость заполняется костеобразующим материалом с закрытием его резорбируемой мембраной. В имплантате оставляется формирователь десны, а второй этап откладывается на 2 месяца. Среди наиболее сложных случаев можно выделить пенетрацию имплантатов в окружающие анатомические образо - вания. Обычно эти осложнения по срокам нельзя строго отнести к позднему послеоперационному периоду или осложнени - ям ортопедического этапа, так как часто они возникают, когда к имплантату прилагается нагрузка. Пенетрация может быть в нижнечелюстной канал , верхнечелюстной синус , полость носа, в рядом стоящие зубы. При перфорации верхнечелюстного синуса или нижнечелюстного канала и появлении соответствующей симптома - тики имплантаты должны быть удалены. После проведения курса антибактериальной и противовоспалительной те- рапии возможно восстановление дефекта костной ткани и последующая, повторная имплантация. При травме зубов развивается периодонтит, который может привести к развитию резорбции костной ткани, перехо- дящей на имплантат, и к возможной утрате и зуба, и имплантата. Таким образом, правильное планирование, использование качественных имплантатов и соблюдение принципов хи - рургической техники позволяют снизить количество осложнений. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В современной стоматологии все шире используется метод имплантологии искусственных опор для несъемных и съемных ортопедических конструкций . Имплантаты позволяют осуществлять полноценное протезирование , снижают интенсивность резорбции костной ткани альвеолярного отростка , предотвращая деформацию нижнего отдела лица . В то же время такая методика стоматологического лечения имеет свои специфические особенности и существенно отличается от традиционной. Предлагаемое пособие по стоматологической имплантации - одно из первых тематических изданий, которое отра- жает практические аспекты этого важного медицинского направления . Стоматологическая имплантация прежде всего начинается с обоснования морфо-физиологических основ этого вме - шательства и определения показаний и противопоказаний. Обязательным считается использование определенных материалов для изготовления имплантатов , оборудования и инструментария для обеспечения необходимых условий в проведении дентальной имплантации . Хирургические и ортопедические этапы имплантации представлены на основании опыта использования авторами остеоинтегрируемых винтовых имплантатов отечественной системы «ЛИКо» и одноэтапных пластиночных имплан- татов ВНИИМТ. Немаловажное значение в интеграции внутрикостной структуры имплантата имеет чистота и форма его поверхно - сти. Это достигается специальной МИП-обработкой, что выгодно отличает отечественные имплантаты от многих зарубежных аналогов. Более того, не надеясь только на присущую титану марки ВТ1-0 инертность и толерантность внутрикостной части имплантата, в клинике используется разработанная методика проведения самого оперативного вмешательства . В клинике факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ разработана логическая система фармакологической протекции хирургического этапа путем стабилизации гомеостаза и предупреждения первой иммунной реакции отторжения инородного тела (имплантата) тканями. Средства и состав непосредственного перед проведением операции внедрения стоматологических имплантатов фармакологического контроля включают : иммуносупрессор (дексаметазон), ангиопротектор (дицинон), остео- тропный антибиотик (линкомицин). Проводимая внутривенная седация (транквилизатор -Ьанальгетик -Ьхолинолитик) обеспечивает биоэнергетическую коррекцию психоэмоционального стресса . Сама методика оперативного вмешательства максимально атравматична , непродолжительна и академична . Такой подход дает уверенную гарантию первичного приживлення внутрикостной части имплантата . Конструированию зубных протезов на имплантатах посвящена целая глава пособия , в которой с помощью нагляд - ных схем, таблиц и рисунков обосновываются обязательные требования к поэтапному изготовлению протеза. Важно не только подобрать нужную структуру для опорной коронки , но и смоделировать, и проверить адекватность всей ортопедической конструкции. При этом следует учесть, что 2/3 работы выполняются на лабораторных моде- лях, и только окончательная фиксация по прикусу осуществляется на больном . В практике врача-стоматолога , занимающегося имплантацией , встречаются сложные случаи , когда недостаточность кости альвеолярного отростка требует проведения дополнительных вмешательств по его увеличению. Для этих це- лей проводится, например, синуслифтинг - реконструкция альвеолярных отростков нижней и верхней челюсти с ис - пользованием аутокостных трансплантатов из области подбородка . Было бы неверным не учитывать и не анализировать осложнения дентальной имплантации , которые всегда насто- раживают пациентов и врачей. В разделе осложнений дана подробная характеристика причин, частоты и проявле- ний переимплантита и методов их лечения. В этой связи разбираются перспективы использования таких остеоиндуктивных средств , как «Биоимплант» на осно- ве современных принципов стимуляции остеогенеза с включением ГАГ . Кроме того, приводятся данные о перспек- тивах разработки новых материалов , вариантов супраструктур , биокомпозиционных материалов с целью повыше - ния эффективности стоматологической имплантации. Стремясь к преемственности в проведении стоматологической имплантации , сотрудники кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии широко проводят обучение на ознакомительном цикле (72 часа) и цикле усовершенствования (144 часа), а также курсе специализации по дентальной имплантации (540 часов). Помимо этого, существует вариант выездных циклов обучения на местах с демонстрацией операции имплантации на пациентах. В период обучения работе на имплантатах системы «ЛИКо» курсантам предоставляется возможность приобретении необходимого инструментария, оборудования, имплантаци-онного набора и отдельных элементов супраструктур , винтов, лабораторных имплантатов и пр . (согласно каталогу). Авторы будут благодарны любым замечаниям, предложениям и советам, которые позволят повысить информатив- ность последующих изданий. Список литературы Аникин Ю.М., Колесников Л.Л. Построение и свойства костных структур. М., 1993.180 с. Вильяме Д.Ф., Роуф Р. Имплантаты в хирургии. М.: Медицина, 1978. Вортингтон Ф., Ланг Б.Р., Лавелле В.Е. Остеоинтеграция в стоматологии (введение). М.: изд-во «Квинтэссенция», 1994. Кулаков А.А. Хирургические аспекты реакций больных зубными имплантатами. Дисс...д.м.н., М., 1997. 345 с. Линков Л.И. Без зубных протезов. С.-Петербург: изд-во «Комета», 1993. Матвеева А.И. Комплексный метод диагностики и прогнозирования в дентальной импланто- логии. Дисс.... д.м.н. М., 1993. НПЦ «Стоматология». Миргазизов М.З., Гюнтер В.Э., Итин В.И., Монасевич Л.А., Сысолятин П.Г., Староха А.В. Сверхэластические имплантаты и конструкции из сплавов с памятью формы в стоматологии. М.: изд-во «Квинтэссенция», 1993. Олесова В.Н. Комплексные методы формирования протезного ложа с использованием имп- лантатов в клинике ортопедической стоматологии. Дисс... д.м.н. Омск, 1993. Суров О.Н. Зубное протезирование на имплантатах. М.: Медицина, 1993. Ломакин М.В., Иванов С.Ю., Панин A.M., Орлов А.И. Стоматологический винтовой внутри- костный двухэтапный имплантат. Патент на изобретение № 2122374. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз. М.: Медицина. 1995, 304 с. Branemark P.-I., Zarb G.A., Albrektsson T. Tissue-Integrated Prostheses (Osseointegration in Clinical Dentistry). Quintessence Publishing Co., Inc. 1985. Weiss Ch.M. Главные критерии клинического прогноза зубных имплантатов. М.: изд-во «Квинтэссенция», Ежегодник 1992, с. 102-106. Carl E. Mish Contemporary Implant Dentistry. Mosby Year Book Inc. 1993. Cranin A.N. et al. Atlas of Oral Implantology. Thieme Medical Publishers, Inc., New York, 1993. Norton M. Dental Implants (A Guide for the General Pratitioner). Quintessence Publishing Co., Inc. 1995. Palacci P. et al. Optimal Iplant Positioning & Soft Tissue Management for the Branemark System. Quintessence Publishing Co., Inc. 1995. Spiekerman H. Implantology (In the Series “Color Atlas of Dental Medicine”) Thieme Medical Pub- lishers, Inc., New York, 1995. Schroeder A et al. Oral Implantology. Thieme Medical Publishers, Inc., New York, 1996. Block M.S. et al. Implants in Dentistry (Essential of Endosseous Implants for Maxillofacial reconstruction). W.B. Saunders Company. 1997. Boyne Ph.J. Osseous Reconstruction of the Maxlla and the Mandible. Quintessence Publishing Co., Inc. 1997. КОНМЕТ Инструменты и имплантаты для хирургии из титана CONMET Titanium implant set ПРОИЗВОДСТВО ТИТАНОВЫХ ИМПЛАНТАТОВ Используемый для изготовления имплантатов чистый титан (стандарт США ASTM 67-89 Grade 1, Grade 2, Grade 4) на- ряду с уникальной биосовместимостью обладает высокой пластичностью в сочетании с достаточным уровнем прочности . 125413, Москва, ул. Онежская, 24 Тел./факс: (095) 456-00-69 |