стоматологическая имплантология. Иванов С. Ю., Бизяев А. Ф., Ломакин М. В., Панин А. М
 Скачать 5.41 Mb.
|
|
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ УСТАНОВКИ ВИНТОВЫХ ИМПЛАНТАТОВ Наряду с пластиночными имплантатами в качестве опор для зубных протезов используются винтовые и/или цилиндрические внутрикост - ные имплантаты. При этом соблюдаются основные общие принципы, сформулированные в ставших уже классическими исследованиях П .-И. Бранемарка: · стерильность; · физико-химическая чистота поверхности имплантата ; · атравматичность; · конгруэнтность костного ложа и внедряемой конструкции ; · период отсутствия нагрузки . Исторически сложилось, что винтовые, а также цилиндрические имплантаты в большинстве своем являются двухэтапными. Основные этапы их использования - хирургический (установка внутрикостной части имплантата) и ортопедический (фиксация внекостной частиим- плантата, протезирование) - разделены во времени. Длительность периода отсутствия нагрузки , когда образуется непосредст - венный контакт имплантата с костью - остеоинтегра-ция, различна ддя нижней и верхней челюсти. В первом случае это 3-4 ме- сяца, во втором — 5-6 месяцев. Применение двухэтапных винтовых или цилиндрических имплантатов, все более обоснованное по мере накопления данных об их взаимоотношениях с биологическими тканями (интеграция в виде контактного остеогенеза, прогрессирующая остеоинтегра- ция), обеспечивает успешный исход лечения и его прогноз . При этом положительный 5-летний результат находится в пределах 95% случаев, 10-летний - не менее чем в 80Уо. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИМПЛАНТАТОВ СИСТЕМЫ «ЛИКо» Разработка винтовых внутрикостных имплантатов, объединенных в систему «ЛИКо», явилась результатом многолетних научно - практических исследований сотрудников кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ . Конструкция имплантата защищена патентом РФ № 2122374 от 27 ноября 1998 г. После проведения токсикологической экспертизы и тех- нологических стендовых испытаний во ВНИИМТ Комитетом по новой медицинской технике Минздрава РФ рекомендовано серийное производ- ство и применение в медицинской практике имплантатов системы «ЛИКо». Имплантаты данной системы изготовлены высококачественным техническим методом из титана ВТ 1-0. Несмотря на преимущества титанового сплава ВТ 1-0, при нагрузках в его структуре может появляться напряжение , и он становится под - верженным коррозии. Поэтому при изготовлении имплантатов «ЛИКо» из этого материала была учтена возможность возникновения напря- женного состояния в их отдельных участках. Это позволило путем целенаправленного изменения микрорельефа , химического и фазового со - става поверхности имплантатов решить вопросы увеличения коррозионной стойкости и прочности , что обеспечило кардинальное улучшение их эксплуатационных свойств. Для очистки и упрочнения (модификации) поверхности имплантатов системы «ЛИКо» используется один из наиболее прогрессивных методов - обработка мощным ионным пучком (МИП). МИП - это вид концентрированного потока энергии, под действием которого сочетание физико-химических характеристик поверхностного слоя титановых имплантатов становится уникальным , а именно: строго контролируе- мый по степени шероховатости однородный микрорельеф требуемого профиля , высокая химическая чистота поверхности с формирова - нием заданного фазового состава. Проводимый с помощью ОЖЕ-электронной спектроскопии (ОЖЕ-спектрометр «Ribere») и сканирующей электронной микроскопии (микроскоп «JEOL-840») контроль качества поверхности имплантатов показывает наличие на глубине до 30 нм только ки- слорода в допустимом минимуме - 20 атомных %. Отсутствие при этом примесей железа, кремния, углерода, обычно выступающих в роли катализаторов процессов коррозии, является дополнительным свидетельством повышения свойств биоинертности и биотолерантно- сти имплантатов после МИП-обработки. Имплантат состоит из двух основных частей - внутрикостной и внекостной. Внутрико-стная часть имплантата диаметром 3,5 мм и длиной 8,10 или 13 мм имеет форму цилиндра с упорной резьбой по всей его длине. Профиль резьбы способствует щадящему распределе - нию нагрузки на кость. Внутрикостная и вне-костная части имплантата имеют шестигранное соединение, которое исключает вращение и дополнено фиксирующим винтом. Имплантаты после их МИП-обработки подвергаются дополнительной ультразвуковой очистке , запаиваются в капсулы из кварцевого стекла и стерилизуются с помощью у-лучей . Внекостная часть может иметь разную длину в зависимости от толщины слизистой оболочки и межальвеолярного расстояния - 2, 3 или 4 мм и 4 или 6 мм, соответственно. Также она может быть с уступом или наклонной (с углом наклона 10-15°), иметь возможность для трансокклюзионной или боковой фиксации протеза. Это позволяет проводить ортопедическое лечение и осуществлять гигиену после протезирования, исходя из современных концепций. Комплект установочных инструментов помещен в кассету из титанового сплава. Он состоит из шаровидной, пилотной и основных фрез раз- личного диаметра, развертки (метчика), реверсивного ключа, ключей-имплантатоводов, ключей для винтов-заглушек и фиксирующих винтов. Все инструменты изготовлены с высокой точностью, что позволяет атравматично формировать конгруэнтное имплантату ко- стное ложе, устанавливать его и таким образом создавать условия для полноценной остеоин-теграции. Инструменты универсальны : они ис- пользуются как на хирургическом этапе, так и во время протезирования . ЭТАПЫ УСТАНОВКИ ВНУГРИКОСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ СИСТЕМЫ «ЛИКо» ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД А. Определение показаний для имплантации у данного пациента ; оценка операционного риска по данным клинико- лабораторного обследования ; планирование операции с использованием диагностических моделей , рентгенограмм (при необ- ходимости - компьютерных томограмм) и шаблона, облегчающего интерпретацию рентгенограмм и подбор имплантатов необ- ходимого размера. Б. Предоперационное введение лекарственных препаратов (как правило, в/м): антибиотиков, пригодных для антимикробной профилактики; глюкортикостероидов в целях уменьшения выраженности реактивной воспалительной реакции ; гемостатиков, оказывающих профилактическое действие . В. Обезболивание - премедикация (в/в или per os); местная анестезия (проводниковая и/ или инфильтрационная). Г. Антисептическая обработка полости рта: корсодил, элюдрил или другие антисептики на основе хлоргексидина (1-1,5 мин). ОПЕРАЦИЯ 1. РАЗРЕЗ. В зависимости от ситуации линия разреза может проходить по гребню альвеолярного отростка, быть на его вестибулярной или на язычной/небной поверхности. Наиболее часто используется полуовальный разрез на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. В этом случае вершина полуовала направлена к переходной складке , а основание -в сторону языка или неба . Разрез производится до кости, его длина зависит от количества имплантатов и должна перекрывать место их установки на несколько миллиметров. 2. ОТСЛОЙКА СЛИЗИСТО-НАДКОСТНИЧНОГО ЛОСКУТА ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗОГНУТЫМ ПРЯМЫМ ИЛИ УГЛОВЫМ РАСПАТОРОМ. Скелетируется преимущественно вершина и вестибулярная поверхность альвеолярного отростка , а язычная или небная поверх - ность (в целях меньшей травматизации тканей ) обнажается лишь частично . В качестве ранорасширителей используется крючок Фарабефа и уплощенный металлический (титановый или стальной) наконечник хирургического отсоса. 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТА УСТАНОВКИ ИМПЛАНТАТОВ. Для этого используется шаровидный бор, диаметр которого не превышает толщину имплантата (в данном случае 3,5 мм). Начало и последующие этапы препарирования кости должны проходить с непрерывной подачей (около 100 мл/мин) стерильного охлаж- денного физиологического раствора на режущий инструмент, скорость вращения которого находится в пределах 1000-1500 об/мин. 4. ФОРМИРОВАНИЕ ИМПЛАНТАЦИОННОГО ЛОЖА. Первая фреза (фреза Линдемана) помещается в созданное шаровидным бором углубление и в вертикальном направлении , парал- лельно определенным заранее ориентирам, прерывистыми движениями внедряется в кость на нужную глубину . Формирование кост - ного ложа продолжается по заданной оси последовательным использованием цилиндрических фрез увеличивающегося диаметра. Глу- бина и параллельность проверяется глубиномерами. Затем с помощью метчика нарезается резьба . Независимо от способа внедрения метчика - пальцами или реверсивным ключом - шаг его поворота не должен превышать 90° или четверть круга (скорость вращения в таком случае порядка 5-6 об/мин). Сформированное костное ложе промывается стерильным физиологическим раствором. 5. УСТАНОВКА ИМПЛАНТАТА. Проводится с использованием ключа-имплантатовода. Имплантат при помощи специального удерживающего пинцета фиксирует- ся (нанизывается) на шестигранный конец ключа и начинает ввинчиваться в подготовленное ложе. Скорость этого процесса не долж- на превышать таковую при работе метчиком (как указано выше). Имплантат погружается на 0,5-1 мм ниже уровня кости, вынимается ключ, промывается внутренний шестигранник и резьбовой канал имплантата; далее завинчивается винт-заглушка. 6. УШИВАНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ. Рана ушивается согласно общехирургическим принципам - без натяжения, первый вкол иглы делается на более подвижном крае раны, первый шов накладывается на ее середине . Практически всегда накладываются узловые швы , иногда часть швов может быть вертикальными или горизонтальными П-образными, которые считаются «разгружающими». Расстояние между швами - около 0,5 см. Наиболее оптимальным является использование атравма-тического шовного материала 3/0-4/0 (викрил, шелк и др.). Швы снимаются че- рез 7-14 дней. Спустя 3-4 месяца на нижней челюсти и 5-6 месяцев на верхней челюсти после контрольного рентгенологического обследова - ния проводится установка формирователей десны - процедура, относящаяся к хирургическому этапу имплантации и являющаяся своего рода переходом к этапу протезирования. Этот процесс занимает 2 недели и необходим для образования рубца вокруг десневой поверхности внекостной части имплантата в качестве защитного барьера. После инфильтрационной анестезии через небольшой разрез с помощью скальпеля или мукотома обнажается и удаляется винт-заглушка . Затем ввинчивается формирователь десны и при не - обходимости накладываются швы , которые снимаются через 5-7 дней. После этого пациент поступает в распоряжение врача- ортопеда 45, 46. Разрез слизистой оболочки. 47, 48. Нанесение меток в области установки имплантатов. 49, 50. Формирование направляющих с помощью «пилотного бора». 51, 52. Окончательное формирование ложа с помощью фрезы соответствующего диаметра. 53, 54. Нарезка резьбы с помощью метчика. 55, 56. Установка имплантата с помощью имплантатовода. 57.Установка винтов-заглушек. 58. Рана ушита. 59. 60. Вид ушитой раны в полости рта. 61.Формирователь десны через 12 дней после установки. 62.Удален формирователь десны. Сформирован трансгингивальный канал. 63.Обработанная и припасованная суп растру ктура. 64.Изготовлена одиночная металлокерамическая коронка. 65.Пример мостовидного протеза на имплантатах (концевой дефект). 66.Рентгенологическая картина (3 года после установки имплантатов). 67. Частичная вторичная адентия. Рентгенологическая картина до операции. 68. Рентгенологическая картина после установки двухэтапных имплантатов. 69. Супраструктуры установлены на имплантаты. 70. Рентгенологическая картина после протезирования. 71. Пример установки имплантатов при полной адентии на верхней челюсти. 72. Клиническая картина через 12 дней после установки формирователей десны. ИМПЛАНТАЦИЯ В КЛИНИЧЕСКИ ТРУДНЫХ СИТУАЦИЯХ Одним из основных условий проведения дентальной имплантации вообще и , в частности, в области верхней челюсти является достаточный объем костной ткани . Имеющиеся анатомо-физиологические полости : верхнечелюстные пазухи (синусы) и различной степени атрофия как альвеолярного, так и базаль-ного отделов верхней челюсти, возникающая после утраты зубов, - более чем в 20% слу- чаев являются препятствием для стандартной одно-или двухэтапной имплантации . Среди хирургических вмешательств, направленных на увеличение объема костной ткани верхней челюсти , наибольшего внимания заслу- живают: синуслифтинг (классический) - поднятие слизистой оболочки и формирование нового дна верхнечелюстного синуса за счет внут - реннего смещения остеотомированного костного фрагмента переднебоковой стенки; синуспак (антропластика) - заполнение вновь созданного объема одним из существующих биопластических материалов или их комбинацией; пластика альвеолярного отростка . При подобных операциях используются следующие разновидности костнопластических материалов: 1) аутокостъ*в виде участков губчатого или компактного слоя из подвздошной или берцовой костей , области подбородка, ветви ниж- ней челюсти , бугра верхней челюсти, которая благодаря наличию детерминированных остеоген-ных продромальных клеток, обладающих собственной потенцией костеобразования, обеспечивает остеобластический остеогенез ; 2) аллогенная** (реже ксеногенная***} де-минерализованная кость, содержащая костный морфогенетический белок и опреде- ляющая остеогенез индуктивного типа; 3) другие материалы - биологические аналоги кости , например: животный (ксеноген-ный) неорганический костный матрикс с сохраненной архитектоникой , состоящий более чем на 95 % из природного гидроксиапа-тита; синтетические (аллопластические) ее заменители, такие как искусственный гидро-ксиапатит, трикалъцийфосфатная керамика, сульфат кальция (Капсет - сверхчистый хи- рургический гипс), - все они являются ре-зорбируемой основой костеобразования и обусловливают кондуктивный остеогенез . В настоящее время на кафедре факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии разработаны, прошли док- линические исследования и активно применяются отечественные биокомпозиционные материалы нового поколения : «Биоим- плант», «Биоматрикс», «Биоматрикс-1». Данные разработки защищены патентами. Отличительной особенностью указанных препаратов является содержание сульфатированных гликозамингликанов , придающих этим материалам выраженные остеоиндуктивные свойства . Сроки восстановления костной ткани зависят от используемого материала и варьируют от 4-6 до 12-18 месяцев. Одним из наи- более оптимальных сочетаний костнопластических материалов считается : аутокость (50%), деминерализованная кость (25%), ре- зорбируемый гидроксиапатит (25%). При этом процент формирования «живой лакунарной структуры», т.е. органотипичной костной ткани, за указанный промежуток времени достигает90% и более. Вышеперечисленные хирургические вмешательства , выполняемые до или одновременно с имплантацией, определяются как «субантральная имплантация». До недавнего времени методика субантральной имплантации была практически неизвестна в России . Краткие единичные сведения , опубликованные в отечественных журналах с 1995 г., не могут восполнить данный пробел. * аутотрансплантация - пересадка тканей или органов в пределах организма; ** аллотрансплантация (прежде - гомотрансплантация) - между неидентичными особями в пределах вида; *** ксенотрансплантация (прежде - гетеротрансплантация) - между особями разных видов. ИСТОРИЯ СУБАНТРАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ Современная техника классического синуслифтинга, ставшего основой субантральной имплантации, была разработана в середине 70-х годов в США. Инициатором этой методики считается Hilt Tatum, выполнивший 15 операций в период с 1975 по 1976 гг. и доложив- ший о них в Бирмингеме (штат Алабама) на имплантологической конференции. В 1978 г. на ежегодном собрании Американской акаде - мии дентальной имплантологии Hilt Tatum доложил о 3-летнем опыте антропластики . В 1980 г. в журнале «Oral and Maxillo-Facial Surgery» были опубликованы работы Phillip J. Boyne, также считающегося основоположником этого метода. В Европе техника синуслифтинга стала известна с 1979 г., когда Manuel Chanavaz в клинике Лилльского университета (Франция) начал работать по методике Н. Tatum. В 1984 г. на ежегодной конференции Французской академии стоматологов и челюстно-лицевых хирургов он поделился собственным опытом выполнения синуслифтинга . В отечественной литературе упоминания о субантральной имплантации и синуслифтинге с использованием одноэтапных пласти - ночных имплантатов появились в 1995 г. (Суров О., Степонавичус В. - Каунас; Васильев А.В., Шульман Ф.И. - С.-Петербург). К это- му времени на кафедре факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии ММСИ активно велась работа по примене- нию двухэтапных (остеоинтегрируемых) имплантатов системы «ЛИКо» при низком расположении верхнечелюстных пазух, что имело большие клинические возможности и перспективы . Выполнялись операции классического синуслифтинга, антропластики, пластики альвеоляр- ных отростков с непосредственным или отсроченным введением имплантатов. Был опубликован ряд статей (Иванов С.Ю., Ломакин М.В. с соавт., 1996-1999 гг.) и сделаны доклады на 1-й Всероссийской научной конференции «Биокомпозиционые материалы в челюстно - лицевой хирургии и стоматологии» (Москва, 1997 г.), Московской секции имплантологии (1998 г.), международных (Московской и С.- Петербургской - 1999 г.) научно-практических конференциях об опыте и результатах лечения пациентов с недостаточным объемом ко - стной ткани в области верхней челюсти. РАЗВИТИЕ И СТРОЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ Верхнечелюстная пазуха - самая большая из придаточных полостей носа . Ее объем колеблется от 3-5 см 3 (при склеротическом типе строения ) до 30 см 3 (при пневматическом строении). Средний размер - 10-12 см 3 Развитие ее, начавшись на 10-й неделе эмбриональной жизни, продолжается до 12 лет и заканчивается формированием индивидуальной формы и объема. Верхнечелюстная пазуха напоминает четырехстороннюю пирамиду и граничит : медиально - с полостью носа, латерально - с областью бугра и крыловидно-небной ямкой , вверху - с глазницей, внизу - с основанием альвеолярного отростка. Передняя стенка пазухи, в области которой проводится большинство хирургических вмешательств, образована участком верхней челюсти между подглазничным краем и альвеолярным отростком . Эта тонкая в центре стенка (в зоне клыковой ямки) утолщается по периферии. Через нее проходят передние и средние альвеолярные сосудисто-нервные пучки . Внутри прилегающих к этой стенке мышечно- надкостничных образований идут лицевая артерия и вена, лимфатические сосуды и нервы -двигательные (ветви лицевого нерва ) и чувстви- тельные (ветви подглазничного нерва из одноименного отверстия). Медиальная (внутренняя) стенка отделяет пазуху от носовой полости. Обычно ее разделяют на две части. Нижняя (или хирургическая) часть граничит с нижним носовым ходом; это место используют для создания соустья с пазухой. Верхняя (или физиологическая) часть соотно- сится со средним носовым ходом; она не имеет костной пластинки, состоит из двух листков слизистой оболочки - пазухи и носа. Здесь находится отверстие верхнечелюстного синуса. Дно синуса, как правило, неровное, имеет углубления и выступы, расположено ниже дна носа с самой низкой точкой в области 1- го и 2-го моляров. Оно отделено от верхушек корней костной пластинкой различной толщины - от долей миллиметра до 3-4 мм. Изнутри пазуха выстлана слизистой оболочкой , являющейся продолжением слизистой оболочки носа , но более тонкой. Верхний ее слой представлен многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, способным к транспорту секрета в носовую полость и к восстановлению нарушенных функций за счет базальных клеток. В нижних отделах пазухи слизистая оболочка не имеет подслизистой основы, лежит на надкостнице и довольно плотно с ней сращена. Это обстоятельство, вместе с фактом положительного внутриси- нусного давления и имеющимися в надкостнице активными остеокластами, обусловливает убыль костной ткани со стороны пазухи. |