стоматологическая имплантология. Иванов С. Ю., Бизяев А. Ф., Ломакин М. В., Панин А. М
 Скачать 5.41 Mb.
|
|
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ПЛАНИРОВАНИЕ СУБАНТРАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ Более 50 критериев состояния зубов , челюстей и полости рта влияют на планирование дентальной имплантации [Mish C.E., Judy K.W.M., 1987; 1993]. Тем не менее только два из них - количественные и качественные параметры кости - могут считаться главными. Оценка именно этих критериев легла в основу разработки в 1985 г. классификаций вариантов состояния и строения имеющейся костной ткани. Эти классификации были названы «имплантологическими» и стали общепринятыми. В первой, предложенной Mish -Judy (1985), в зависимости от степени атрофии челюстных костей по высоте , ширине и длине произ - ведено деление на группы (divisions) А, В, С, D (от нормы к практически полной атрофии) с указанием превалирования того или иного направления убыли кости. Например: Bw - преимущественно по толщине; Cw, Ch и CL - по толщине, высоте и длине. Указанные группы приведены в соответствие с классами (classes) зубных рядов Kennedy - Applegate (1928,1965) при частичной вторичной адентии: класс 1 - двусторонние концевые дефекты верхней и нижней челюсти ; класс 2 - контрлатеральные концевые дефекты ; класс 3 - контрлатеральные включенные дефекты ; класс 4 - дефекты зубных рядов верхней и нижней челюсти в передних отделах. При полной вторичной адентии обе челюсти разделены на зоны (сегменты): передние (Ant) - между началом верхнечелюстных пазух и ментальными отверстиями и задние (Р) -левые и правые (RP и LP). Степень атрофии беззубых челюстей разделена на 3 типа, причем в каждом или всех сегментах она может быть одной из вышеперечисленных групп А, В, С или D. Во второй классификации Zarb А. - Lekholm U. ,1985 (цит. по Матвеевой А.И. с соавт., 1989) сделан акцент на качественные показатели челюстных костей, т.е. на их архитектонику. Выделено 4 степени плотности: от однородной плотной кости, состоя- щей практически полностью из компактного слоя, до мягкой, состоящей преимущественно из губчатого слоя. Атрофии челю- стей относительно уровня альвеолярной и базальной кости разделена на 5 видов (по мере убыли кости) - А, В, С, D, E. Исполь- зование этих классификаций при оценке результатов предоперационного кли-нико-рентгенологического обследования пациен - тов с использованием ортопантомогра-фии и рентгеновской компьютерной томографии позволяет тщательно планировать про - ведение субантральной имплантации и решать основной вопрос , касающийся условий первичной стабильности имплантатов . Она может быть достигнута, если первоначальные размеры воспринимающей кости по длине и ширине составляют не менее 4- 5 мм. В этих случаях выполняется синуслифтинг и устанавливаются имплантаты (непосредственная имплантация). В остальных случаях следует проводить синуслифтинг с антропластикой и затем , через 8-12 месяцев, имплантацию (отсроченная импланта- ция). ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И МЕТОДИКА РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ СУБАНТРАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ Всем пациентам, имеющим показания для проведения субантральной имплантации , в предоперационном периоде назначается клиниколабораторное и рентгенологическое обследование , которое состоит из следующих общепринятых стандартных компо - нентов: · оценка общего состояния организма и местного статуса; · анализы крови и мочи; · коагулограмма; · тесты на ВИЧ, гепатит В, С, сифилис; · биохимические показатели функций печени, почек, поджелудочной железы; · ортопантомография. Наряду с вышеперечисленным , обязательной составляющей предоперационного обследования пациентов перед субантральной имплантацией должна быть рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Этот метод исследования имеет большие визуали - зирующие возможности и в данном случае позволяет с высокой степенью объективности судить об объеме и структуре верхней челюсти. РКТ может выполняться в различных вариантах - от простого «пошагового» сканирования нужного сегмента челюсти до сложного «про- граммного» исследования с определением плотности кости по шкале Хаунсфилда и процентного содержания минеральных компонентов в любом ее участке, а также воссозданием трехмерного изображения костного органа. В настоящее время внедрена в практику компьютерная томография верхней челюсти по дентальной программе . Подобное исследова- ние проводится на спиральном компьютерном томографе IV-го поколения американской фирмы «Picker-PQ2000» со следующими параметрами: kV130, mA125, mAS250, толщина среза 1,5 мм, индекс 1. Последующая обработка изображений мультипланарного сканирования осу - ществляется на рабочей станции «Voxel Q» по специальной программе «Dental» с получением ортопантомографических (5-7), косых и трансферзальных (до 60) срезов в масштабе 1:1. Такая методика РКТ помогает оценить состояние верхней челюсти в свете планирования, проведения и прогноза субантральной имплантации (топографо-анатоми-ческие особенности строения верхнечелюстных пазух, полости носа; размеры кости, ее плотность в разных участках ), а также исключить наличие какой-либо костной патологии. ОПЕРАЦИЯ «СИНУСЛИФТИНГ» 1. Разрез производится до кости, проходит по гребню альвеолярного отростка в мезио-ди-стальном направлении с до - полнительным вертикальным рассечением тканей у зубов, ограничивающих дефект. 2. Отслойка слизисто-надкостничного лоскута и скелетирование переднебоковой стенки пазухи осуществляется гладил - кой, изогнутым прямым или угловым распатором. В качестве ранорасширителей используется крючок Фарабефа и уплощенный металлический (титановый или стальной) наконечник хирургического отсоса. 3. Формирование полуовального или трапециевидного костного фрагмента в области переднебоковой стенки. Для этого используется прямой наконечник 1:1 и шаровидный бор диаметром не больше 1 мм. Препарирование кости проводится на ее толщину без повреждения слизистой оболочки . Оно должно проходить с непрерывной подачей (около 100 мл/мин) стерильного охлажденного физиологического раствора на режущий инструмент , скорость вращения которого находится в пределах 25000 об/мин. Размер костного фрагмента зависит от объема пазухи , в идеальном случае при смещении он должен касаться задней стенки пазухи. 4. Смещение костного фрагмента начинается с осторожного его подламывания и отделения слизистой оболочки пазухи от дна и стенок. Продолжение смещения фрагмента назад и вверх приводит к образованию дополнительной полости в нижнем отделе синуса, верхней границей (стенкой) которой становится смещенный костный фрагмент . 5. Заполнение вновь созданного объема проводится , как правило, комбинацией костнопластических материалов . При этом их блоки адаптируются по размерам, и тем самым достигается стабильность в полости. Гранулами и крошкой заполняется ее остаточный объем и восстанавливается контур переднебоковой стенки верхнечелюстного синуса . При необходимости данная область изолируется мембраной, предпочтительно резорбируемой . 6. Ушивание операционной раны. После возвращения на место слизисто-надкостничного лоскута рана ушивается со - гласно общехирургическим принципам - без натяжения, первый вкол иглы делается на более подвижном крае раны , первый шов накладывается на ее середине . Обычно накладываются узловые швы , иногда часть швов может быть вертикальными или горизонтальными П-образными, которые считаются «разгружающими». Расстояние между швами - около 0,5 см. Наиболее оп- тимальным является использование атрав-матического шовного материала 3/0 - 4/0 (вик-рил, шелк и др.). Швы снимаются че- рез 10-14 дней. 73. Рентгеновская компьютерная томограмма верхнечелюстных синусов во фронтальной плоско- сти. 74. Линии панорамных и трансверзальных срезов верхней челюсти согласно дентальной програм- ме. 75а. Изображение альвеолярного отростка верхней челюсти и дна синуса на панорамном срезе. 75б. Оценка состояния сегментов альвеолярного отростка верхней челюсти по трансверзальным срезам. 76а. Рентгенограмма пациента до операции. Низкое расположение верхнечелюстного синуса. 76б. Рентгенограмма пациента после операции синуслифтинга с подсадкой аутокости из подбородочного отдела (7 суток). 76в.Рентгенограмма пациента через 6 месяцев после реконструктивной операции. 76г.Рентгенограмма пациента через 1 год. Установлены 3 винтовых имплантата. 77,78.Линия разреза на альвеолярном отростке верхней челюсти. 79, 80.Костный фрагмент передней боковой стенки пазухи вместе со слизистой оболочкой смещается на- зад и вверх. 8 1 , 82.Вид аутотрансплантата, взятие которого происходит ниже верхушек корней передних зубов нижней челюсти. 83, 84. Созданный объем заполняется костно-пластическим материалом. 85, 86. Объем заполнен. 87, 88. Операционная рана после наложения узловых швов. ОПЕРАЦИЯ «ВЗЯТИЕ АУГОТРАНСПЛАНТАТА ИЗ ПОДБОРОДОЧНОЙ ОБЛАСТИ» 1. Линейный разрез производится по переходной складке до кости в пределах от 4/ до/4 зубов, при этом пересекается уздечка нижней губы. 2. Отслойка слизисто-надкостничного лоскута и скелетирование подбородочного отдела вестибулярной поверхности альвео - лярного отростка и тела нижней челюсти осуществляется гладилкой, изогнутым прямым или угловым распатором. В качестве ранорасширителей ис- пользуется крючок Фарабефа и уплощенный металлический (титановый или стальной) наконечник хирургического отсоса. 3. Формирование прямоугольного трансплантата. Для этого используется прямой наконечник 1:1 и фиссурный бор диаметром 1 мм. Препарирование кости проводится на глубину не менее 5 мм с контролем состояния корней резцов и клыков. Оно должно проходить с непрерывной подачей (около 100 мл/мин) стерильного охлажденного физиологического раствора на режущий инструмент, скорость вращения которого находится в пределах 25000 об/мин. Размер трансплантата, помимо указанной минимальной толщины , зависит от планируемого для заполнения объема и особенностей реципиентной зоны. 4. Отделение трансплантата от донорского ложа. Для этого используют костные долота - путем легкого постукивания и выви- хивающих движений происходит отделение трансплантата, который помещается в стерильный физиологический раствор. Места крово- точивости донорского участка сдавливаются пинцетом или тампонируются медицинским воском , после чего костная рана заполня - ется гранулами аллопластического материала (как правило, гидроксиапатита). 5. Ушивание раны проводится по стандартным принципам. Рана на 1-2 суток дренируется двумя резиновыми выпускниками, кото- рые вводятся по ее краям и подшиваются. Снятие швов производится через 10-12 дней. ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ИМПЛАНТАТАХ Важным и завершающим этапом лечения стоматологических пациентов с использованием имплантатов является изготовление ортопе- дической конструкции. Обычно на этом этапе определяется качество проведенного хирургического вмешательства, правильность выбо- ра места установки имплантатов и направления их введения. Качественно проведенное изготовление ортопедической конструкции способствует длительной службе имплантатов и обеспечивает решение большинства задач, стоящих перед врачом-стоматологом, а именно: полноценное восстановление функций жевания, дикции; восстановление косметики ; профилактика патологических изменений . В данном методическом пособии мы считаем необходимым подробно описать этапы ортопедического лечения на имплантатах пласти- ночных (ВНИИМТ) и винтовых («ЛИКо»). НЕСЪЕМНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА ПЛАСТИНОЧНЫХ ОДНОЭТАПНЫХ НЕРАЗБОРНЫХ ИМПЛАНТАТАХ (ВНИИМТ) Несъемное протезирование на пластиночных неразборных одноэтапных (фиброостео-интегрируемых) имплантатах имеет некоторые осо - бенности. Одним из требований протезирования на имплантатах является необходимость изготовления цельнолитых металлокерамических или металлопластмассовых мостовидных протезов, обеспечивающих: наилучшее качество ортопедической конструкции, отсутствие мест пайки, остаточных напряжений, гальванических пар. Важно обеспечение параллельности головок имплантатов и зубов между собой. Одной из положительных черт пластиночных имплантатов яв - ляется возможность корректировки наклона головки для обеспечения ее параллельности с другими опорами протеза в ходе опера - ции. При этом угол наклона головки относительно тела имплантата не должен превы-шать 12-14° для титановых имплантатов (для титано- вых имплантатов ВНИИМТ, обработанных мощными ионными пучками, угол изгиба может быть увеличен до 25°). С учетом того, что протезирование на одно-этапных имплантатах начинается после заживления раны десны (т.е. через 10-14 дней) и задол- го до завершения интеграции, необходима стабилизация имплантата за счет включения в мостовидную конструкцию, кроме имплантата, еще как минимум двух зубов. Протезирование только на имплантатах возможно при полном отсутствии зубов, а при их незначительном количестве - с соблюдением принципа стабилизации опор «по дуге». Этапы изготовления самих мостовидных протезов не имеют значительных отличий от общепринятой методики изготовления цельно- литых ортопедических несъемных мостовидных конструкций . Снятие слепков проводится по одной из методик с применением двухслойных слепочных масс в два этапа : 1-й - снятие слепка основной массой; 2-й - уточнение микрорельефа с помощью жидкой уточняющей массы . Возможно и одноэтапное снятие слепков по методике «сэндвич», т.е. путем применения одномоментно сразу обеих масс. Далее зубным техником производится отливка слепков по методике изготовления разборных рабочих моделей. При необходимости определения центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей техником изготавливаются восковые шаблоны, с помощью которых врач в ходе очередного посещения производит данные определения и размечает индивидуальные антропометриче- ские ориентиры. В зависимости от вида выбранного протеза (металлокерамический или металлопластмас-совый ) техник моделирует каркас буду - щего протеза, при этом размер жевательной поверхности моляров не должен превышать размеров жевательной поверхности премо - ляров, что призвано устранить перегрузку имплантатов во время жевания. Одновременно обеспечивается и значительный промывной пункт между краем протеза и десной. Размер промывного пункта для обеспечения полноценного гигиенического ухода за протезом и имплантатами не должен быть менее 2 мм, ис- ключения возможны лишь во фронтальных участках челюстей в пределах улыбки для сохранения эстетического вида. В указанной зоне возможно обеспечение контакта протеза со слизистой оболочкой , но при условии тщательного соблюдения пациентами гигиены . Примерка каркаса протеза, выбор цвета, размера и формы зубов в протезе типичен для каждого вида протеза . После завершения изготовления мостовидного протеза врач проводит его примерку, а при необходимости - дополнительную припасовку, коррекцию жевательной поверхности протеза (она не должна иметь выраженных бугров для обеспечения устранения моментов перегруз- ки при окклюзии и жевании). Тщательно проводится коррекция окклюзии на всевозможных вариантах жевания. Акценты окклюзии на им- плантатах недопустимы. Когда коррекция закончена, протез подвергается завершающей обработке. Готовый протез фиксируется на имплантатах и зубах при помощи цемента (лучше нерастворимого стеклоиономерного). На данном этапе необходимо обратить особое внимание на сохранение правильной окклюзии, не допустить попадания цемента между десной и им-плантатом, что в последующем может привести к воспалению и удалению имплантата. После окончательной фиксации пациенту необходимо четко разъяснить особенности гигиенических процедур в области установлен - ных ортопедических конструкций. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА ВИНТОВЫХ ДВУХЭТАПНЫХ ИМПЛАНТАТАХ («ЛИКо») ВИДЫ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ В зависимости от клинической ситуации врач-ортопед может изготовить различные ортопедические конструкции, используя в качест - ве дополнительных опор установленные им-плантаты. Если отсутствует один зуб, наиболее оптимальным решением является изготовление одиночной коронки с опорой на имплантат. При отсутствии нескольких зубов, вторичной частичной или полной адентии , в случа е включенного или концевого дефекта целесо- образно изготовление одиночных коронок, объединенных в единый блок, или мосто-видных протезов с опорой на имплантаты Если не удается установить необходимое количество имплантатов и остались естественные зубы, находящиеся в хорошем состоянии , существует возможность изготовления мосто-видных протезов с опорой на имплантаты и естественные зубы При полной вторичной адентии и отсутствии возможности установить нужное количество имплантатов целесообразно изготовить опирающиеся на слизистую оболочку протезы, где имплантаты используются в качестве удерживающего элемента и способствуют фиксации протеза. В качестве промежуточного варианта при изготовлении ортопедических конструкций возможно изготовить протезы с комбини- рованной опорой на слизистую и на естественные зубы и имплантаты. Все конструкции по принципу своей фиксации можно объединить в следующие группы : · несъемные (цементировка); · условно-съемные (винтовое крепление); · съемные протезы. ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ ИМПЛАНТАТОВ «ЛИКо» Для того, чтобы правильно работать с системой и максимально использовать ее возможности , необходимо иметь полное представле- ние о системе и ее компонентах . Основные компоненты системы имплантатов «ЛИКо»: · кассета; · хирургические и ортопедические инструменты ; · имплантаты с заглушками; · формирователи десны; · супраструктуры; · компоненты для снятия слепков и изготовления моделей . Кассета представляет собой контейнер для систематизации , размещения и стерилизации инструментов . Для предотвращения конта - минации инструментов и компонентов системы другими металлами кассета изготовлена из титана и имеет плотно закрывающуюся крышку, обеспечивающую длительное стерильное хранение инструментов. Для работы врача-ортопеда используются следующие оригинальные инструменты системы : малый шестигранный ключ, используемый для работы с формирователями десны , для обычного фиксирующего винта супраструктуры ; большой шестигранный ключ для работы с фиксирующим винтом супраструктурыс интегрированнымвинтовым креплением; шлицевой ключ для фиксирующего винта ортопедической конструкции. Все вышеперечисленные ключи могут быть сделаны для работы с понижающим угловым наконечником |