стоматологическая имплантология. Иванов С. Ю., Бизяев А. Ф., Ломакин М. В., Панин А. М
 Скачать 5.41 Mb.
|
|
Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В., Панин А.М., Ночевная Н.А., Базикян Э.А., Бычков А.И., Гончаров И.Ю., Балабанников С.А., Гайдук И.В. Авторы: проф. Иванов С.Ю., проф. Бизяев А.Ф., ассистенты - к.м.н. Ломакин М.В., к.м.н. Панин A.M., к.м.н. Базикян Э.А., к.м.н. Бычков А.И., к.м.н. Гончаров И.Ю., Москва, 2000 к.м.н. Балабанников С.А., к.т.н. Ночевная Н.А., Гайдук И.В. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИМПЛАНТОЛОГИЯ. / Учебное пособие. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. - 96 с., илл. ISBN 5-89004-102-9 Настоящее учебное пособие посвящено вопросам стоматологической имплантологии . В издании рассмотрены наиболее часто используемые в отечественной дентальной имплантологии системы имплантатов : двухэтапные винтовые «ЛИКо» и пластиночные эндоос- сальные ВНИИМТ. В учебном пособии представлены фундаментальные разделы стоматологической имплантологии , включая теоретические вопросы и ха- рактеристики современных технологий, подробно описаны методики проведения хирургического и ортопедического этапов, а также воздействие лекарственных препаратов при дентальной имплантации. Издание содержит уникальный иллюстративный материал, обобщающий более чем десятилетний опыт работы коллектива сотрудников кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ . Учебное пособие предназначено для врачей , ординаторов и студентов стоматологических факультетов высших медицинских учеб - ных заведений. ISBN 5-89004-102-9 Авторы, 2000 ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000 Предисловие............................................................................................................................... 4 История развития дентальной имплантологии в России и за рубежом .......................... 5 Обоснование дентальной имплантации................................................................................. 8 Морфо-физиологические основы дентальной имплантации....................................... 8 Показания и противопоказания к имплантации .......................................................... 12 Современные материалы для изготовления имплантатов................................................ 14 Оборудование и инструменты для проведения операций стоматологической имплантации ..................................... 18 Фармакологическое обеспечение стоматологической имплантации............................ 20 Хирургические принципы установки пластиночных имплантатов ................................ 28 Хирургические принципы установки винтовых имплантатов ......................................... 36 Имплантация в клинически трудных ситуациях ................................................................ 40 Особенности ортопедического лечения на имплантатах................................................. 46 Осложнения при стоматологической имплантации.......................................................... 54 Заключение ............................................................................................................................... 61 Список литературы.................................................................................................................. 63 ПРЕДИСЛОВИЕ Среди направлений современной медицины стоматологическая (дентальная) имплантология, возродившаяся в середине XX ве- ка как мультидисциплинарная специальность , благодаря своей наукоемкости и интегративному потенциалу переживает бурное развитие. Стоматологическое лечение с использованием имплантатов вызывает огромный интерес у специалистов и привлекает все большее количество пациентов (по данным Babbush C.A., на 1992 г. в странах Европы количество пациентов, вылеченных с ис- пользованием имплантатов , составило порядка 142000; в 1989 г. - не более 80000). В течение последних десятилетий данный вид лечения успешно применяется , в частности, в Германии, где более 1000 специа- листов-стоматологов имеют соответствующую подготовку и могут изготовить протез на имплантатах на высоком профессио - нальном уровне. Исследования, проводившиеся с целью усовершенствования этого вида стоматологической помощи, прежде всего касались срока службы имплантатов . Определено, что в среднем 92% ортопедических конструкций на зубных имплантатах функциони - руют более 10 лет. По данным Центра имплантологов Германии, в 1996 г. имплантировано более 30000 имплантатов (ж. Квинтэссенция 1996 г. № 1), а в целом около 400000 немцев пользуются зубными протезами с опорой на имплантатах. Эти данные свидетельствуют о значительном расширении возможностей протезирования с использованием несъемных ортопедических конструкций , которые удовлетворяют пациентов в функциональном и эстетическом отношении. Правда, массовому внедрению этого перспективного и высокоэффективного способа ортопедического лечения препятствует его высокая стоимость . Страховые организации, как правило, этот вид стоматологической помощи не оплачивают, а из 100 пациентов, у которых имеются абсолютные показания к протезированию на имплантатах, оплатить этот вид лечения могут не более 3040%, остальные же не могут им воспользоваться вследствие финансовых затруднений . Как известно, имплантация осуществляется по показаниям со строгим соблюдением методики оперативного вмешательства , индивидуальным подбором адекватной конструкции имплантата, а также обоснованием характера протезирования и условий прикуса. Этим условиям вполне отвечает разработанная на кафедре факультетской хирургической стоматологии с курсом им - плантологии Московского государственного медико-стоматологического университета система «ЛИКо», которая с успехом ис - пользуется стоматологами в Москве , Московской области, регионах России и странах СНГ . Положительный опыт клинического применения имплантатов системы «ЛИКо», а также преимущества в медико- экономическом аспекте позволяют рекомендовать ее к внедрению наравне с зарубежными аналогами , широко рекламируемыми в стоматологической печати и на выставках . Предлагаемое учебное пособие по стоматологической имплантологии является информационно-обучающим ; оно поможет оп- ределиться будущим врачам, практикующим стоматологам в возможностях и необходимости профессиональной специализа - ции. Надеемся, что все это будет способствовать повышению эффективности лечения пациентов . ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ Пионером имплантологии в России по праву можно назвать первого доцента по зубоврачеванию в Московском университете , ординатора клиники им. Н.В. Склифосовского, доктора медицины Н.Н. Знаменского. Эту должность он занимал в течение 18 лет и осуществил за этот период ряд крупных научных исследований. Труды Н.Н. Знаменского, оригинальные по своей идее и основанные на патологоанатомических и экспериментальных наблюдениях , возбудили в свое время большой интерес в отече - ственной и мировой имплантологической литературе. Термины «имплантат», «имплантация», предложенные Н.Н. Знаменским, и в настоящее время подразумевают применение предметов определенной формы, изготовленных из небиологического материала, которые вводят в организм для выполнения каких-либо функций в течение длительного времени. Первая работа Н.Н. Знаменского под названием «Имплантация искусственных зубов » была доложена на IV Пироговском съезде врачей в 1891 г. и в том же году опубликована в журнале «Медицинское обозрение». В ней он писал: «Если посаженный чело- веческий зуб прирастет в ячейке только механически, то само собою является такого рода заключение, что вместо человеческо- го зуба может прирасти механически в ячейку и всякий другой искусственный зуб, как асептическое тело. Разумеется, такой зуб должен быть сделан из вещества очень прочного и неспособного подвергаться рассасыванию, будет ли это фарфор, металл или ему подобное». Исходя из практического опыта своих современников за рубежом и литературных данных , свидетельствующих о том , что ре- плантированные или трансплантированные естественные зубы через более или менее продолжительный срок выпадают вслед - ствие резорбции корней, Н.Н. Знаменский имплантировал целые искусственные зубы из фарфора, фарфора с корнями из стек- лянной массы и каучука , им же самим приготовленные . Первый эксперимент Н.Н . Знаменский провел 27 ноября 1890 г. Двухлетней собаке средней величины после обезболивания 2%ным раствором морфия были удалены резцы, лунки обработаны 2%-ным раствором карболовой кислоты. Затем каждую ячейку расширя- ли и вставляли фарфоровые зубы с нарезками по периферии корня. Далее последовали и клинические эксперименты с применением им- плантатов из фарфора и каучука. К сожалению, ученый не смог закончить исследования и создать своей школы, практически ничего не сделал для подготовки учеников , которые могли бы продолжить его работу. Именно этим можно объяснить тот факт, что первая волна стоматологической имплантации не получила развития. Вплоть до 50-х годов нашего столетия об имплантации зубов упоминали лишь эпизодически. Начало второго этапа развития им- плантации зубов в России справедливо связано с научной работой Э.Я . Вареса. В своей диссертации Э.Я . Варес анализирует результа- ты изучения асептического воспаления, вызванного введением в подкожную соединительную ткань стерильных целлоидиновых трубочек . Им установлено, что соединительная ткань всегда врастает в имеющиеся отверстия или щели в целлоидиновой трубочке, обрастает ее по ок- ружности и, превращаясь в рубцовую соединительную ткань, плотно удерживает трубочку в течение всей жизни животного. Исходя из этих результатов, проводили опыты по вживлению в лунку искусственного корня после удаления зуба . Корень изготавли - вали из пластмассы (полиметилметакрилат) с просверленными в нем каналами в различных направлениях. Опыты проводили на соба- ках. Наблюдения анализировали через 30 суток, 3, 6 и 8 месяцев. Результаты обсуждали на основании гистологических исследований. Вы- яснилось, что соединительная ткань, вросшая в каналы, созданные в пластмассовом имплантате , может замещаться костной тканью. Убедившись, что полиметилметакрилат не препятствует росту костной ткани , Э.Я. Варес провел две серии экспериментов: серия 1: в лунку удаленного зуба был имплантирован заранее приготовленный соответствующих размеров искусственный зуб; серия 2: имплантация была проведена в две стадии. Сначала Э.Я. Варес имплантировал только корень искусственного зуба , кото- рый закрыл слизистым лоскутом. По истечении определенного времени, после того как в каналы вросла соединительная ткань и вокруг корня образовалась соединительнотканная капсула, он рассек слизистую оболочку и с помощью соединительного штифта укрепил коронковую часть ис- кусственного зуба. При гистологическом сравнении полученных результатов предпочтение было отдано второй (двухэтапной) серии. Установлено, что винтовая нарезка на поверхности искусственного корня способствует лучшей фиксации соединительной тканью имплантированных зу - бов. В1956 г., ровно через год после проведенных Э.Я . Варесом экспериментов, вышла работа доктора Г.Б. Брахмана, расширяющая представления и возможности применения имплантации искусственных зубов. Безвредность сополимеров полиметилметакрилатов доказывалась многими отечест - венными авторами : Б.Н. Быниным, И.И. Ревзиным, В.И. Вишневской, Л.М. Дыхно, Б.А. Шварцом, В.В. Добриным, Н.С. Ломтевой, М.В. Мухиным. В этом же году С.П. Мудрый защитил кандидатскую диссертацию, где обосновал двухмоментную (двухэтапную) методику внутрикостной им- плантации плексигласа. Имплантацию искусственных зубов стали пытаться использовать в своей практике и другие энтузиасты. Газета «Медицинский работник» 22 июня 1956 г. предсказала новую эру в стоматологии , ссылаясь на данные, полученные Э.Я. Варесом и его учени- ками. Однако в декабре 1957 г. в той же газете появилась статья, в которой сообщалось, что Э.Я. Варес ввел в заблуждение медицинскую общественность страны, и нет никаких оснований для внедрения имплантации искусственных зубов в практику лечебных учреждений. С 1958 г. Указом Минздрава СССР имплантация в отечественной стоматологии была запрещена . Почти 30 лет отечественные стоматологи лишь наблюдали за дальнейшей историей развития имплантологии в мировой практике В 1964 г. Леонард Линков предложил пластиночную конструкцию имплантата с отверстиями. Л. Линков стал признанным в мире осно- воположником одноэтапных фиброостеоинтегрированных имплантатов . С 1972 г. эти имплантаты и комплекс необходимых инструментов из- готовляет фирма «Oratronics Incorporation» (США). За прошедшее время имплантаты Линкова претерпели определенные изменения с уче- том достигаемых результатов и данных научных исследований . Эта методика с успехом используется во всем мире благодаря широким показаниям, простоте осуществления, малой трудоемкости и дешевизне. Другая концепция имплантации была выдвинута Пер-Ингваром Бранемарком . На ее основе в 1965 г. создана Шведская национальная школа имплантологов, в основу которой положена теория остеоинтегрируемых двухэтапных имплантатов. К 1978 г. уровень разработок достиг стандарта, по- зволяющего получать хорошие результаты лечения. Фирма «Nobelpharma» (Швеция), выпускающая по системе Бранемарка набор имплантатов, инструментарий и оборудование , имеет филиалы в 40 странах мира. Профессор Холгер Е. Бюркель возглавляет немецкую школу врачей-имплантологов . Ему принадлежит разработка применения под - надкостничных и внутрикостных имплантатов. Научные изыскания Х.Е. Бюркеля посвящены изучению вопросов микроциркуля- ции крови в тканях в области дентальных имплантатов. С полным основанием на первое место среди исследователей «третьей волны» развития отечественной имплантологии можно поставить врачей из Каунаса - профессора С.П. Чепулиса, О.Н.Сурова, А.С. Черникиса. Уже в 1979 г. они начали подготовительный этап изготовления имплантатов и инструментария. Лишь в 1981 г. появилась возможность приступить к клиническим исследованиям и осуществлению первых им- плантаций. А в 1983 г. благодаря хорошим результатам применения титановых имплантатов была открыта Экспериментальная лаборатория зубной имплантации и протезирования. В этот период группа профессора С.П. Чепулиса испытывала большое противодействие со стороны медицинского начальства разного уровня. Выстоять помогла их уверенная и аргументированная позиция, а также многочисленные газетные публи- кации с благодарственными письмами пациентов. И вот 4 марта 1986 г. Минздрав СССР издал приказ № 310 «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с ис- пользованием имплантатов», открывший пути для развития метода в масштабах всей страны. Через 2 месяца после появления приказа было открыто отделение имплантологии в ЦНИИСе, руководителем которого стала А.И. Матвеева. Имплантология в России стала расти и развиваться . 20 апреля 1992 г. состоялась Учредительная конференция Ассоциации спе - циалистов стоматологической имплантации. Открываются центры и курсы по подготовке стоматологов-имплантологов. В 1994 г. образована кафедра хирургической стоматологии и имплантологии ММСИ. За последние 15 лет защищено большое количе- ство диссертаций по теме имплантации, опубликованы статьи и монографии, оформлены авторские свидетельства о разработ- ках отечественных имплантатов. Большой вклад в развитие отечественной имплантологии в 80-е и 90-е годы внесли врачи: А.С. Черникис, В.А. Воробьев, Б.П. Марков, В.В. Лось, Э.Г. Амрахов, И.В. Балуда, С.П. Чепулис, М.З. Миргазизов, Т.Г. Робустова, В.Н. Олесова, А.А. Кулаков и др. В работах этих ученых получили освещение отдельные вопросы имплантологии, такие как показания и противопоказания к имплантации, прогнозирование успеха лечения, материаловедение. Однако эти и другие про- блемы далеки от окончательного решения . Многие вопросы современной имплантологии не изучаются отечественными спе - циалистами. Руководствуясь этим, в Московском государственном медико-стоматологическом университете на кафедре факультетской хи - рургической стоматологии с курсом имплантологии утверждена комплексная программа научных исследований по стоматоло- гической имплантологии. Основным направлением исследований являются проблемы стоматологической имплантологии , которые решаются следующи - ми темами-задачами: 1. Разработка и внедрение отечественной системы остеоинтегрируемых имплантатов . 2. Разработка и внедрение материалов для направленной регенерации костной ткани . 3. Клинико-физиологическое обоснование применения физических методов лечения (магнитостимуляции и электровоз- действия) при стоматологической имплантации. 4. Клинико-лабораторное обоснование принципов профилактики и лечения осложнений при стоматологической имплан - тации. Каждая из вышеперечисленных тем-задач вносит принципиальную новизну в решение проблем стоматологической импланто - логии и выполняется в виде кандидатских и докторских диссертаций . Данное учебное пособие ориентировано на врачей , делающих первые шаги в стоматологической имплантологии , однако мы считаем необходимым излагать материал на современном научном уровне с учетом новейших достижений , в том числе и наше- го коллектива. ОБОСНОВАНИЕ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ МОРФО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ Нижняя челюсть является единственной подвижной и одной из самых массивных костей лицевого скелета. Она имеет различные размеры и отличается оригинальной подковообразной формой. Челюсть состоит из двух симметричных половин, сросшихся по средней ли- нии в области возвышения подбородка под углом 70-75°. Различают тело челюсти и две ветви. Нижняя челюсть относится к плоским костям. Поверхность челюсти состоит из плотного компактного вещества . Наиболее мощ- ные слои его находятся в основании челюсти, подбородка и области прикрепления мышц на наружной и внутренней косых линиях. В губчатом веществе тела и ветви челюсти ниже верхушек корней зубов проходит нижнечелюстной канал , в котором располагаются одно- именный сосудисто-нервный пучок и лимфатические сосуды. Нижнечелюстной канал открывается на внутренней стороне ветви и на наружной стороне тела - между ячейками первого и второго премоляров. Через это отверстие выходит подбородочный нерв, веточки которого иннервируют слизистую оболочку и кожу нижней губы и подбородка. На боковой поверхности тела проходит наружная ко- сая линия, продолжение переднего края ветви челюсти . На внутренней поверхности нижней челюсти располагается внутренняя косая линия, к которой прикрепляется челюстно-подъязычная мышца , образующая диафрагму дна полости рта. Внутренняя косая линия образует выраженное поднутрение, которое особенно важно учитывать при планировании операции имплантации. Кровоснабжение нижней челюсти осуществляется сосудами из системы наружной сонной артерии, которые образуют связанную между собой внутрикостную и периостальную сеть. Главным источником является нижняя альвеолярная артерия . В челюстном канале она отдает многочисленные веточки к корням зубов , периодонту, костному мозгу и к кортикальному слою кости и выходит через подборо - дочное отверстие, разделяясь на мелкие веточки, анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны . Кроме основной нижнеальвеолярной артерии, нижнюю челюсть снабжают множество периостальных сосудов, которые входят в кость в области прикрепления су- хожилий мышц, прилегающих к кости сосудов. Венозные сосуды сопровождают артериальные. В основном отток венозной крови осуще- ствляется через нижнюю зубную вену , выходящую через нижнечелюстное отверстие . Нижняя челюсть и окружающие мягкие ткани иннервируются третьей ветвью тройничного нерва - нижнечелюстным нервом . Он явля- ется смешанным нервом, содержащим двигательные и чувствительные волокна. Особый интерес представляет нижний альвеолярный нерв, ко- торый входит через нижнечелюстное отверстие в нижнечелюстной канал, следуя в нем вместе с одноименными артериями и веной. В ниж- нечелюстном канале от нижнего альвеолярного нерва отходит ряд ветвей, образующих нижнее зубное сплетение, от которого отходят вет- ви к зубам, альвеолярному отростку нижней челюсти и к десне с вестибулярной стороны. |