стоматологическая имплантология. Иванов С. Ю., Бизяев А. Ф., Ломакин М. В., Панин А. М
 Скачать 5.41 Mb.
|
|
УЛЬТРАКАИН Д-С форте (с адреналином 1:100000): в хирургической стоматологии: операции на альвеолярном отростке (резекция верхушки корня, цистэктомия, цистотомия, гемисек- ция, формирование под протезное ложе, ретенция зубов, затрудненное прорезывание третьего моляра нижней челюсти и пр.), дентальная им- плантация, остеосинтез, секвестрэктомия, вмешательства на слизистой оболочке полости рта, языка, слюнных железах, при паро- донтите; в терапевтической стоматологии: вмешательства на пульпе зуба (ампутация, экстирпация, реставрация зуба, препарирование зубов у больных с низким порогом болевой чувствительности , при истираемости твердых тканей зуба); в ортопедической стоматологии : препарирование зубов с сохраненной пульпой под металлокерамические конструкции , при форми- ровании ложа для вкладки и пр. Противопоказаниями к использованию ультракаина считается тахиаритмия , пароксизмальная тахикардия , узкоугольная форма глаукомы, бронхиальная астма с повышенной чувствительностью к сульфитам , а также дефицит холинэстеразы крови, миастения. При использовании инфильтрационных методик введения ультракаина Д-С форте изменения показателей гемодинамики у больных ма- ловероятны. Для исключения повышения артериального давления и учащения частоты сердечных сокращений при использовании проводниково - го обезболивания(что может быть связано с внутрисосудистым попаданием ультракаина Д-С форте ) перед введением всей дозы препа- рата обязательно требуется аспирационная проба . Важной характеристикой анестетиков является длительность действия препарата , которая должна быть достаточной для выполнения различ- ных стоматологических вмешательств , сопровождающихся болью. По продолжительности действия местноанестезирующие препараты подразделяются на анестетики : короткого действия (новокаин); среднего действия (тримекаин, лидокаин, мепивакаин, артикаин); длительного действия (бупивакаин, этидокаин). Стандартный раствор лидокаина с адреналином 1:100000 обеспечивает достаточную для большинства стоматологических амбулатор- ных вмешательств длительность анестезии. Немного более длительным действием обладает раствор мепивакаина с левонордефрином 1:200000, что обусловлено меньшими сосудорасширяющими свойствами данных препаратов. 4% раствор артикаина с адреналином 1:200000 обладают также достаточной по длительности анестезирующей активностью, а повышение концентрации вазоконстрик - тора до 1:100000 позволяет пролонгировать действие препарата. При использовании проводникового метода обезболивания на нижней челюсти препаратами без вазоконстриктора продолжитель - ность анестезии уменьшается на 10-15%. Однако в литературе имеются противоречивые мнения о целесообразности и безопасности применения вазоконстрикторов с местными анестетиками при стоматологических вмешательствах. Нет единого мнения и о концентрациях вазоконстриктора. Разные авторы реко- мендуют различные концентрации адреналина с местными анестетиками - от 1:25000 до 1:300000. Возможность адреналина, применяемого в небольших количествах (мкг) для местной анестезии , оказывать системное воздействие яв - ляется давним предметом обсуждения. Мнения расходятся: от «серьезного риска применения» этого препарата до «абсолютной безопасно- сти». Большинство авторов считают, что абсолютных противопоказаний к применению вазоконстрикторов в местнообезболивающих рас- творах нет. Однако не рекомендуется применение сосудосуживающих средств в анестезирующих растворах при следующих состояниях: у больных с декомпенсированными формами сердечно-сосудистой патологии; с эндокринной патологией; у пациентов, применяющих ингибиторы МАО; трициклические антидепрессанты; гормоны щитовидной железы; средства, бло- кирующие р-адренорецепторы ; - у лиц с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной и т.д.) их используют после премедикации и с соблюдением всех мер предосторожности против внутрисосудистого введения и в минимальных кон - центрациях (1:300000,1:200000). Побочные эффекты вазоконстрикторов усиливаются в тех случаях , когда препарат получает быстрый доступ в кровеносное русло. Внутрисосудистая инъекция 15-20 мкг адреналина стабильно и значительно увеличивает частоту сердечных сокращений (ЧСС) до 90-120 уд/мин. В связи с этим при лечении больных с относительными противопоказаниями к применению вазоконстрикторов необходимо обязательное проведение аспирационной пробы. Поскольку аспирационная проба, к сожалению, не является 100-процентным надежным тестом, препарат следует вводить медленно . Внутрикостное введение и инъекции в связку периодонта также могут приводить к быстрому поступлению вазоконстриктора в кровь, что делает его применение у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями проблематичным . Почти все побочные эффекты связаны с дозировкой вводимых вазоконстрикторов. Единого стандарта, применяемого ко всем пациентам и клиническим ситуациям, не существует. Работа с местноанестезирующими растворами , приготовленными в аптеках из сухого вещества таких препаратов , как новокаин и тримекаин, чаще сопровождается ошибками в дозировках вазоконстриктора,добавляемого в шприц с анестетиком ex temporo в каплях, чем при использовании официальных растворов анестетиков (в карпулах, ампулах), изготовленных в заводских усло - виях без нарушения технологии. При этом возникновение побочных эффектов и осложнений значительно снижается . ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В настоящее время подход к медикаментозной терапии в плановой общей и частной хирургической практике претерпевает значительные изменения. Это связано с возможностью использовать современные данные о воспалении - биологическом (защитно-приспособительная ре- акция) и медицинском (патология, болезнь) феномене, его молекулярных, иммунологических, микробиологических, фармакологических аспек- тах в лечебных целях. Воспаление - это реакция живой ткани на повреждение, заключающаяся в определенных изменениях терминального сосудистого ложа, крови, соединительной ткани, направленных на уничтожение агента, вызывающего повреждение, и восстановление поврежденной ткани [Мо- вэт Г.З., 1975]. Воспаление как часть адаптивной реакции организма на любое повреждение является неотъемлемым компонентом процесса зажив - ления операционных ран. Если оно имеет небактериальную природу (так называемое «асептическое воспаление»), то при своем течении в адекватных рамках переходит в регенерацию. Однако подобную реализацию воспаления могут нарушать многие факторы, в частности микробный. В этих случаях возрастает роль фармакотерапии - профилактического и патогенетического использования различных ан- тимикробных, противовоспалительных, иммунотропных средств, способных предупредить развитие инфекционно-воспалительного процес- са (септическое воспаление) или устранить другие нежелательные проявления и последствия воспаления. Стандартизированная классификация хирургических вмешательств по степени риска инфекционных осложнений : 1) «чистые» - не более 5%; 2) «условно чистые» - около 10%; 3) «загрязненные» (контаминированные) около 20%; 4) «грязные» - около 30-40%. Согласно этой классификации все операции в полости рта относятся к «условно чистым» или «за- грязненным», так как количество возможных инфекционно-воспалительных осложнений находится в пределах 10-20%. Даже вне воспалительного процесса в полости рта определяется значительная микробная колонизация (степень обсемененности , зачас- тую, достигает критического уровня 10 5 -10 6 ), которая, с одной стороны, считается естественной, с другой - является причиной микроб- ной адгезии и инвазии. В норме в ротовой полости преобладает граммположительная кокковая флора, причем соотношение аэробов и анаэробов, по некото- рым данным, составляет 1000:1. По наибольшей клинической значимости среди аэробных микроорганизмов выделяются стрепто - кокки и стафилококки, а среди анаэробов - группа бактероидов. При наличии воспалительного процесса в полости рта состав полимикробной ассоциации может изменяться в сторону увеличения количества граммотрицательных палочек, спирохет и облигатных анаэробов. В связи с этим предоперационная профилактика при денталь - ной имплантации может быть определена как комплекс мероприятий, осуществляемых для предупреждения осложнений инфекционной природы. Ввиду высокой естественной микробной колонизации полости рта при дентальной имплантации становится необходимым системное при - менение антимикробных средств (антибиотиков ) в виде превентивной однократной дозы или профилактического послеоперацион- ного курса. При этом антибактериальный препарат должен: · быть активным в отношении вероятных возбудителей инфекционных осложнений; · не вызывать быстрого развития резистентных патогенных микробов ; · хорошо проникать в ткани-зоны риска инфицирования; · обладать сравнительно малой токсичностью . Антибиотики при дентальной имплантации используют, исходя из следующих современных принципов: 1) превентивность - введение за 1ч до операции; 2) эмпирический выбор препарата - первичное воздействие на потенциальных возбудителей с соответствующими фарма - кологическими характеристиками (бактерицидность, хорошая проникающая способность , биоэквивалентность инъекционных и таблетированных форм); 3) ступенчатый путь введения : перед операцией - парентерально, затем per os в послеоперационном периоде . Среди антибиотиков, отвечающих необходимым требованиям - цефазолин (кефзол)/цефалексин, зина- цеф/зиннат, амоксициллин. В качестве альтернативы при непереносимости вышеперечисленных препаратов можно использовать макролиды второго поколения клацид, рулид или ровамицин, а также линкозамиды - линкомицин или клиндамицин. В стандартных случаях применяются антибиотики до 3-5 дней (профилактический курс); в случаях синуслифтинга или ре- конструкции альвеолярного отростка проводится терапевтический курс длительностью от 7 до 14 дней. Помимо антибиотиков необходимо использовать : · глюкокортикоиды как самые мощные противовоспалительные средства (дексаметазон или дексазон - 1,0-2,0 мл (4-8 мг) в/м) - за 30-60 мин до операции; · профилактические гемостатики и ангиостабилизаторы (дицинон или этамзилат - 2,04,0 в/м) - за 30-60 мин до операции; · анальгетики на основе парацетамола или ибупруфена ; · антисептики из группы бигуанидов (хлоргексидин 0,005%, корсодил 0,2%, элюдрил 0,1%) для обработки полости рта до опера- ции и в послеоперационном периоде до снятия швов . Соблюдение принципов медикаментозной терапии, описанной выше, обеспечивает оптимальные условия для проведения дентальной имплантации и является залогом успеха течения остеоинтегративных процессов. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ УСТАНОВКИ ПЛАСТИНОЧНЫХ ИМПЛАНТАТОВ Одноэтапные пластиночные внутрикостные имплантаты широко используются в стоматологической практике , поскольку по- зволяют закончить лечение через 4-6 недель. Обычно эти имплантаты функционируют по принципу фиброостеоинтеграции, тем не менее при свободной выборке пациентов с пластиночными имплантатами у 95,8% из них определены положительные отдаленные 5-летние результаты имплантации. Существуют определенные различия в хирургической технике для одно - и двухэтапных конструкций, так как последние - ос- теоинтегрируемые. Эти особенности будут рассмотрены ниже более подробно . Выбор формы имплантата определяется во время клинического обследования в зависимости от имеющейся костной ткани . Ширина альвеолярного отростка определяется только внутриротовой пальпацией. Специальное рентгенологическое обследова- ние для этого требуется редко . На верхней челюсти из-за ее широких размеров и неравномерной толщины мягких тканей необ - ходимо прямое обследование альвеолярного гребня через разрез в мягких тканях. При обследовании верхнечелюстного альвеолярного гребня необходимо помнить , что атрофия костной ткани в нем происходит больше с вестибулярной стороны , медиально и вверх. В результате альвеолярный отросток занимает небное положение . Знание этих особенностей позволяет правильно и параллельно размещать культевые части . Пластиночные имплантаты помещаются по центру сохранившегося альвеолярного гребня . Правильно зафиксированный им- плантат проходит сквозь прикрепленную десну медиальнее положения бывшего естественного зуба . Для достижения хорошей реабилитации после фиксации протеза необходимо тщательно выверить его вестибуло-оральное соотношение . Высота гребня и его глубина по отношению к нижнечелюстному каналу, ментальному отверстию, верхнечелюстным синусам и носовой полости определяется рентгенологически. Применяя длинноконусные (прицельные) рентгеновские установки, можно составить более точное представление об имеющейся костной ткани. Чтобы подчеркнуть высоту и глубину имеющейся кости, все анатомиче- ские ориентиры могут быть обведены на рентгенограмме фломастером . После оценки состояния костной ткани для окончательного определения формы имплантата используется специальная матрица - прозрачная пленка с нанесенными на нее всевозможными формами имплантатов . Эта пленка прикладывается к рентгенограм - ме, и определяется расположение культевых частей имплантата над альвеолярным гребнем , форма тела имплантата (чтобы она обходила имеющиеся анатомические образования на 1-2 мм). Если при пальпации альвеолярный гребень оказался узким, то выбирают узкий имплантат с толщиной внутрикостной части до 1,2 мм. В случае широкого гребня выбирается имплантат толщиной от 1,35 до 1,8 мм. Панорамная рентгенограмма искажает изображение - в среднем 25%. Степень искажения зависит от рентгеновской установки , местоположения исследуемой области и положения пациента . Панорамные снимки дают отличную диагностическую информа - цию об анатомических областях, но могут использоваться для выбора формы имплантата лишь с учетом проекционных иска- жений. Для успешного функционирования протезов необходимо решить ключевую задачу - обеспечить им достаточное количество опор. Обращает на себя внимание факт, что иногда одинаковые по форме внутрикостные части имплантата имеют одну либо две культи (внекостные опорные части ). Это вызвано необходимостью уравновешивать силы жевательного давления с зубами - антагонистами. Размещение зубов в планируемом протезе диктует выбор импланта с культевыми частями , находящимися в проекции зубов, а не между ними. Более современные модели имеют эксцентричные культи. Ротация имплантата автоматиче- ски перемещает культю мезиально или дистально. В положении центральной окклюзии расстояние между верхушкой культи и окклюзионной поверхностью антагонистов должно составлять минимум 2 мм. Обычная высота культи - 7-8 мм. На нижней челюсти толщина слизистой оболочки альвеолярного гребня, как правило, больше 1 мм. На верхней челюсти - еще больше. Если, например, высота между альвеолярными гребнями, не считая толщину слизистой , больше 10 мм, не требуется никаких коррекций . Если меньше, необходима коррекция культевых частей. Правильной коррекции способствуют миллиметровые линии, нанесенные на поверхности культей. Культю укорачива- ют, а затем полируют дисками и алмазными головками. Если возникнет необходимость, окклюзия может корректироваться вновь во время операции. Предпочтительно корректировать окклюзию перед стерилизацией имплантата . ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ УСТАНОВКИ ПЛАСТИНОЧНОГО ИМПЛАНТАТА 1. ПРЕД-И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ. 2. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. 3. РАЗРЕЗ. Линия разреза проходит по центру альвеолярного гребня или чуть-чуть щечно . Чтобы юлучить хороший доступ к костному участсу, разрез делают длиннее размеров костного южа на 3-5 мм с каждой стороны. Если операционное поле лежит в пределах 5 мм от соседнего зуба, то разрез продолжают через десневой край этого зуба. Как правило, разрезы проходят по ходу кровеносных сосудов, поэтому кровотече- ние бывает незначительным. Не рекомендуется делать прямоугольных разрезов, которые пересекают кровеносные сосуды , так как это повыша - ет кровотечение, отек и неприятные ощущения в ходе операции. Скальпель плотно прижимается к мягким тканям альвеолярного гребня. Разрез проходит сквозь десну и надкостницу до кости . Скальпель продвигается вперед до конца разреза. Когда линия разреза упирается в дистальную поверхность естественного зуба, скальпель поворачивается на 90°, и слизистая по дистальному краю зуба отслаивается. При полной адентии разрез на нижней челюсти может проходить от ретромолярной ямки слева до ретромолярной ямки справа, а на верхней челюсти - от правого до левого бугра челюсти. Десна на верхней челюсти имеет раз- личную толщину. Она может достигать 10 мм, хотя, как правило, составляет 25 мм. Разрезы начинаются дистально, сходятся у средней линии, и осторожно соединяются друг с другом. Такая техника облегчает сепарацию тканей, уменьшает травму, позволяет предотвратить нежелатель - ную кровоточивость. 4. СЕПАРАЦИЯ ТКАНЕЙ. Аккуратно вводится периостальный распатор под надкостницу , и ткани десны отслаиваются от кости. Между надкостницей и костью нет никаких сосудов, но если сепарация происходит между надкостницей и мягкими тканями альвеолярного гребня, возникает кровотечение. Возможны несколько вариантов сепарации . Один из них - попеременно вращать распатор мезиально и дистально, другой - продвигать его вдоль линии разреза вперед и назад. Еще один способ: вставить распатор между надкостницей и костью и производить люксирующие дви- жения. Главное условие хорошей сепарации - на протяжении всего времени держать распатор под надкостницей. Как правило, доста- точно произвести сепарацию на глубину 1015 мм с каждой стороны альвеолярного отростка, чтобы получить хороший операционный доступ. На этом сепарацию заканчивают . Сепарация на верхней челюсти происходит аналогично, но при этом используются распаторы больших размеров . Толщина слизи - стой оболочки на верхней челюсти уменьшается по направлению от бугров к центру. Сама сепарация на верхней челюсти более слож- на, так как костная ткань пористая и обеспечивает более плотное соединение кости с надкостницей. По окончании сепарации производится прямое исследование альвеолярного гребня на всем имеющемся протяжении , вновь оценива - ется соответствие костной ткани планируемой процедуре . 5. ФОРМИРОВАНИЕ КРАЕВ РАЗРЕЗА. После того как надкостница тщательно отсепарирована орально и вестибулярно , и альвеолярный гребень хорошо виден, следует убедиться, что мягкие ткани по краям разреза ровные и не имеют изгибов. Если неровности есть - они иссекаются ножницами . Ровная, гладкая линия разреза облегчает ушивание раны и гарантирует ее успешное заживление . 6. СГЛАЖИВАНИЕ КОСТНОГО ГРЕБНЯ. Необходимо осмотреть гребень альвеолярного отростка на предмет наличия неровностей и шероховатостей . Если таковые присутст- вуют, проводят альвеолэктомию. Лучше всего пользоваться костными кусачками . Они удобны в работе, не задевают естественных зу- бов и позволяют скусывать костную ткань строго по гребню альвеолярного отростка. После этого с помощью костной пилки или фрезы сглаживается поверхность кости . Основное правило: во избежание нежелательной резорбции воздействие на костную ткань должно быть минимальным. 7. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛОЖА ИМПЛАНТАТА. Держа аналог имплантата в фиксирующем устройстве , необходимо приложить его к месту будущего внедрения , проверить его расположение в альвеолярном гребне щечно и лингвально и запомнить правильное положение имплантата . На нижней челюсти при подготовке ложа имплантата важно не задеть ментальное отверстие и нижнечелюстной канал . Ложе имплантата формируется с каждой стороны на 1-2 мм длиннее его размеров для облегчения введения и последующей коррек - тировки переднезаднего положения культевых частей. Следует пометить линию костного ложа костным перфоратором. 8. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЛОЖА ДЛЯ ИМПЛАНТАТА. Внутрикостные пластиночные имплантаты помещаются в искусственно созданное костное ложе , которое формируется на 1 мм глубже высоты тела имплантата и чуть уже толщины выбранной конструкции Это, насколько позволяет конструкция , способствует полному ее введению и хорошей подгонке , а также создает стабильность во вре - мя лечения. При формировании костного ложа используют костные боры в режиме прерывистого препарирования на высоких или низких ско - ростях, с наружным водяным охлаждением или в комбинации с внутренним. Диаметр боров должен быть чуть меньше толщины вжив - ляемого имплантата. Необходимо придерживаться данных рекомендаций при выполнении каждой процедуры . Прежде чем разрезать кортикальную пластинку и начать формировать костное ложе, следует сделать вертикальные каналы по центру аль - веолярного гребня . Тем самым правильно центрируется ложе имплантата . На этом этапе не рассматривается параллельность с осталь- ными имплантатами или естественными зубами. Обычно культевые части в полости рта не имеют параллельности друг с другом, и она достигает- ся на следующем этапе путем изгиба головки имплантата. Итак, для правильного формирования ложа имплантата делаются каналы вдоль альвеолярного гребня на расстоянии 3-5 мм друг от друга через кортикальную пластинку в губчатое вещество. Повторяя изгиб внутрикостной части имплантата, нужно сохранять параллельность ка- налов в альвеолярном гребне . Хорошая наружная или внутренняя подача воды обеспечивает необходимое охлаждение и очищение операционного поля физиологиче- ским раствором в ходе препарирования. Когда сделано необходимое количество костных каналов , последние осторожно соединяются. Следует сохранять точный угол ложа в кости в течение всего времени. При соединении каналов выполняются осторожные , прерывистые движения, применяется постоянное охлаждение стерильным 0,97о Nad операционного поля. По окончании процедуры костное ложе еще не обладает требуемой глубиной. Большинство лунок для имплантатов не имеют линейного строения из-за анатомических изменений в атрофированном гребне и изогнутости зубной дуги в переднем и переднебоковых отделах. В случаях же с прямым ложем для имплантата манипуляции по его созданию начинают с ис- пользования циркулярного диска на малых скоростях и с хорошим охлаждением . Режущая часть диска располагается по центру альвеолярного гребня и, разрезая компактную пластинку, проникает в губчатое вещество. После того как костные каналы соединены друг с другом, выполняют кюретаж дна частично сформированного костного ложа , соскабли- вают и удаляют костные выступы, которые могли остаться. Полученную костную стружку собирают в стерильный пузырек и используют позже. Аналог имплантата прикладывается к частично отпрепарированному костному ложу . Следует убедиться, что мезио-дистальная его длина соответствует длине имплантата с запасом 1,5-2 мм с каждой стороны. Далее продолжается препарирование костного ложа на требуе- мую глубину. Для этого заранее выбирается необходимый бор, сопоставляется с аналогом имплантата так , чтобы острие бора находилось на одном уровне с основанием культи. На теле бора отмечается уровень, соответствующий нижнему краю тела имплантата, который, отступив на 1 мм вниз, можно отметить диском. Такая вспомогательная процедура обеспечивает точную глубину ложа при препарировании и позволяет избежать травмы анатоми - ческих образований. (Некоторые боры имеют фабричные насечки глубины ). Таким образом продолжается препарирование костного ложа уже на необходимую глубину с постоянным охлаждением. Затем имплантат или его аналог удерживается в специальном зажиме , к нему прикладывается имплантационная кюретка, острием к ос- нованию культевой части имплантата, на ней отмечается деление, соответствующее основанию тела имплантата. Далее кюреткой измеряется глубина костного ложа в каждой точке и определяется ее соответствие размерам имплантата. Если часть лунки не имеет достаточной глубины или имеет шероховатости, такой участок углубляют или сглаживают. В случае использования асимметричных имплантатов помечают два костных бора для определения самого глубокого и самого мелкого участков лунки. Для формирования окончательной глубины ложа на всем протяжении бор погружают до отметки , соответствующей глубине имплантата в данной точке . Если необходимо внедрение двух или более имплантатов в одно посещение , удобнее сначала сформировать все костные ложа , а затем произвести необходимую корректировку и установку необходимого количества имплантатов . 9. ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ СГИБАНИЕ ТЕЛА ИМПЛАНТАТА. Так как челюстные дуги изогнуты, имплантационное ложе тоже часто изогнуто. Чтобы повторить профиль челюстного гребня, может понадобиться изогнуть тело имплантата вдоль его длинной оси. Предше- ствующее состояние периодонта и результаты прошлых хирургических вмешательств могут вызывать неровности костного гребня. Чтобы имплантат соответствовал им, необходима его коррекция. Вся процедура сгибания имплантата производится ти- тановыми инструментами, располагая их щечки на одной линии друг к другу , у краев имплантата. Тело имплантата защищается марлей и как можно более точно повторяется изгиб костного ложа. В области клыков может потребоваться значительный изгиб имплантата. Для определения соответствия кривизны имплантата костному ложу следует опустить его основанием в лунку на глубину 1-2 мм. Необходимо обратить внимание, что изменение контуров имплантата в соответствии с данными анатомическими условиями возможно только у пластиночных имплантатов. Такая адаптационная способность уникальна и является одним из их важней- ших преимуществ. 10. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ФИКСАЦИЯ ИМПЛАНТАТА. Имплантат устанавливается в сформированное ложе легкими постукивающими движениями путем вколачивания его внутрь , пока основание культевой части (культевых частей) не будет на 2 мм выше костного гребня . Длинная ось инструмента распола - гается параллельно вертикальной оси тела имплантата , чтобы равнодействующая сил находилась на одной линии с ложем им - плантата. Инструменты имеют штыковидную форму , обеспечивающую хороший доступ и обзор . При работе на верхней челюсти голова пациента фиксируется на подголовнике под удобным углом . При внедрении нижнечелюстного имплантата поддерживается нижний край челюсти. При одно- или двухголовочных имплантатах сначала погружают медиальное плечо , а затем дистальное, надавливая на них попеременно , или же используют равномерное погружение , надавливая на культевую(ые ) часть(ти). После завершения предварительной фиксации имплантата основание культевой части должно находиться на расстоянии 2 мм от вершины альвеолярного гребня. На этом этапе могут быть выполнены контрольные рентгенограммы. Они подтверждают правильность предварительной установки имплантата и выявляют места , требующие дополнительной доработки во избежание травмирования анатомических ориентиров при окончательной фиксации . Это требуется не всегда и обусловлено наличием большого разнообразия форм имплантатов. Если рентгенограмма показывает большое количество неиспользованной костной ткани вокруг имплантата, значит выбранный имплантат слишком мал. В таком случае показано применение более крупной конструкции. Если же, наоборот, костной ткани остается слишком мало, и изменение формы корневой части не может решить проблемы, показано использование имплантата меньших размеров . Многие врачи одновременно стерилизуют имплантаты трех размеров (на один размер больше и на один размер меньше первоначально выбранной конструкции ) для использования их в случае необходимости. В ходе предварительной фиксации проверяется параллельность культевых частей друг другу или есте - ственным зубам, используемым под опору протеза. Если параллельность нарушена, необходимо подогнуть культевые части. В этом отношении пластиночные системы имплантатов обладают хорошей способностью обеспечивать параллельность культей , которая так необходима при фиксации протеза . Затем рассматривается достаточность окклюзионной высоты. Расстояние между основанием культи и вершиной костного греб- ня после предварительной фиксации составляет 2 мм. Следовательно, она увеличится на 2 мм после окончательной фиксации. Обработка имплантата для обеспечения нормальной окклюзии производится еще до операции. Но и теперь может возникнуть необходимость в укорачивании культи . Все это выполняется вне полости рта . 17, 18. Разрез слизистой оболочки. 19, 20. Формирование направляющих отверстий. 21, 22. Формирование ложа под имплантат с помощью специального бора. 23, 24. Формирование ложа под имплантат с помощью дисковой фрезы 25, 26. Обработка ложа с помощью стружкоудалителя. 27, 28. Установка имплантата с помощью имплантатовода. 29, 30. Имплантат установлен. 31, 32. Рана ушита. 33. Рентгенограмма пациента до лечения. 34. Рентгенограмма после санации полости рта, эндодонтоэндооссальной имплантации в области 23- го зуба, на этапе предоперационного обследования с применением металлических меток. 35. Рентгенограмма после имплантации. 36. Рентгенограмма после протезирования. 37 Пример размещения имплантата при дистальном дефекте зубного ряда. 38 Пример размещения имплантатов при включенных и дистальных дефектах зубных рядов 39. Имплантат сложной формы в области дна верхнечелюстного синуса . 40. Рентгенограмма после протезирования . 41. Расположение пластиночных имплантатов при полной адентии верхней челюсти и частичной адентии нижней челю - сти. 42. Послеоперационная рентгенограмма . 43. Лабораторные модели. 44. Результат лечения. 11. СГИБАНИЕ КУЛЬТЕВОЙ ЧАСТИ (ЧАСТЕЙ) ИМПЛАНТАТА. После предварительной фиксации имплантата (основание культи на 2 мм выше костного гребня) определяется необходимый угол на- клона культи для параллельности с остальными опорами. Имплантат выводится из ложа специальным инструментом путем осторожного по- колачивания и давления. Нельзя раскачивать имплантат вестибулоорально во избежание расширения лунки. Сгибание культи производится титановыми плос- когубцами следующим образом : одни плоскогубцы располагаются на культе параллельно вертикальной оси , вторые - на одной линии с первыми и на 2-3 мм ниже первых . Тело имплантата обертывается марлей. Сгибается часть имплантата между инструментами. Затем выверя- ется угол наклона культи. Для лучшего соответствия зубной дуге, особенно в области клыков, культевая часть может быть повернута по оси. Возможен и передне- задний наклон культей для обеспечения параллельности в этом аспекте. Новые модели имплантатов имеют культевые части со скосом в медио-дистальном направлении (во избежание лишних сгибаний) и одно- сторонний скос с оральной или вестибулярной стороны . В таких случаях достаточно перевернуть имплантат в ложе, и параллель- ность будет достигнута. После изгибания головки имплантат вновь помещается в ложе (основание культи на 2 мм выше костного гребня) и проверяется правиль- ность коррекции. При необходимости вносятся дополнительные изменения. На верхней челюсти труднее достичь параллельности из-за неравномерной вестибулооральной резорбции костного гребня . Во избе- жание вестибулярной протрузии культей необходимо подгибать их в небном направлении. Угол наклона в среднем равняется 15°. Предпочтительнее создавать параллельность культей путем предварительного изгиба, а не последующей обработкой в полости рта, которая при необходимости допускается после наложения швов. При этом нельзя допускать загрязнения операционного поля металлической стружкой . С нашей точки зрения , лучше пользоваться системами пластиночных имплантатов , имеющих аналоги (например, система ВНИИМТ); и манипуляции, описанные в пунктах 9,10,11 и 12, целесообразно сначала выполнить на аналоге имплантата и только после этого на самом имплантате . Такой подход позволит избе- жать травмы краев костного ложа и ненужной контаминации самого имплантата. 12. ВЫВЕРЕНИЕ ВЫСОТЫ КУЛЬТЕВЫХ ЧАСТЕЙ. После установки параллельности культей и предварительной фиксации имплантата (основание культи на 2 мм выше костного гребня) пациент смыкает челюсти в положении центральной окклюзии , если имеются зубы-антагонисты . Оценивается правиль- ность предварительных корригирующих операций. Если в центральной окклюзии культевые части верхней и нижней челюстей не соприкасаются между собой, то после окончательной фиксации окклюзионное расстояние повысится на 2 мм для каждой культи, так как имплантат при этом на 2 мм глубже погрузится в ложе. Если основание культевой части препятствует полному внедрению имплантата , следует вывести имплантат из ложа и удалить избыток металла . Для этого пользуются описанной выше методикой с последующей шлифовкой и полировкой обработанного участка . Затем по- мещают имплантат в ложе. У двухэтапных конструкций обработка культевых частей по высоте может производиться на им- плантате или отдельно от него. 13. ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ФИКСАЦИЯ. Окончательная фиксация производится попеременным надавливанием (постукиванием) на плечи имплантата или равномерным надав - ливанием на культю(ти) в зависимости от конфигурации имплантата и от степени наклона культей. Если угол наклона культи близок к 15°, то для внедрения имплантата рекомендуется надавливать только на его плечи. Направление сил долж- но совпадать с направлением вертикальной оси имплантата . Осторожными поступательными движениями, при хорошем обзоре, внедряется имплантат, пока основание культевой части не достигнет гребня альвеолярного отростка. Тело правильно зафиксированного имплантата должно быть надежно закреплено в губчатой кости . На этом этапе подвижность, даже минимальная, нежелательна. В случае, когда для достижения параллельности требуется значительный изгиб культи, что нередко встречается на верхней челюсти, ос- нование культи может соприкасаться только с небной стороной альвеолярного гребня. Тогда необходимо извлечь имплантат и немного сточить небную сторону гребня в области культи. После повторной фиксации основание культи должно одинаково касаться небной и вестибулярной сторон альвеолярного гребня. Если небная часть гребня очень плотная, а вестибулярная мягкая , то можно оставить имплантат в первоначальном положении . Посту- чав по культе имплантата, по характеру звука можно определить степень его фиксации. Случается, что ложе сформировано слишком широко, или оно расширилось в ходе корригирующих процедур. В этом случае допустимо изогнуть тело имплантата так, чтобы после повторного введения оно имело три точки соприкосновения с ложем , например: вестибу- лярный контакт в середине имплантата и оральный по краям имплантата . Это последняя манипуляция перед окончательной фиксацией имплантата, которая применяется в случае необходимости. Возможность выполнения такой процедуры - еще одно важное преимущество системы пластиночных имплантатов. Итак, производится окончательная фиксация имплантата и делается прицельная рентгенограмма для определения окончательного результата. 14. ЛОЖЕ ДЛЯ ИМПЛАНТАТА: ЛУНКА УДАЛЕННОГО ЗУБА ИЛИ ВНОВЬ СФОРМИРОВАННОЕ. Имплантат может быть внедрен на место удаленного зуба сразу , если: - в лунке отсутствовало гнойное воспаление; проведен тщательный кюретаж с целью удаления грануляций; имеется достаточное количество костной ткани с обеих сторон лунки. Это относится и к частично затянувшимся лункам после недавнего удаления. Проекция лунки находится между культями имплантата, поэтому они хорошо фиксируются в кортикальной пластинке . Предпочтительнее все же подождать окончательного заживления лунки. 15.ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ДЕСНЫ. Обычно десневой лоскут в переднем отделе нижней челюсти и в большинстве областей верхней челюсти излишне большой и подвижный Это является показанием для его пластики. Уменьшение размеров десневых лоскутов вдоль линии разреза с его обеих сторон способст - вует лучшему заживлению краев раны . Остается необходимое количество прикрепленной десны . На верхней челюсти также имеется избыток слизистой оболочки. Для его ликвидации скальпелем клиновидно иссекается слизистая оболочка над вершиной костного гребня. Это уменьшает толщину мягких тканей, но сохраняет жесткость альвеолярной слизистой и не по- вреждает надкостницы. 16. ОБРАБОТКА ДЕСНЫ ВОКРУГ КУЛЬТЕЙ ИМПЛАНТАТА. Одноэтапные конструкции Культевая часть имплантата находится над уровнем десны. Удаление некоторого количества ткани с каждой стороны культи предотвра- щает складчатость слизистой вокруг культей , обеспечивает хорошее ее прилегание. Это служит предпосылкой для надежного десне - вого прикрепления вокруг имплантата. Для более точного иссечения слизистой используют полулунные ножницы . Сначала прикладывается слизистый лоскут к имплантату и помечаются участки, прилегающие к культевым частям и подлежащие удалению. Затем специальными ножницами удаляются от- меченые участки. Укладываются края слизистых лоскутов на место , проверяется плотность облогания ими культевых частей и при не- обходимости вносятся коррективы. Двухэтапные конструкции Если выбирается двухэтапная , полностью погруженная конструкция, иссечения участков слизистой не требуется. При полупогру- женной конструкции используется вышеупомянутая методика. 17. НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ. Для одноэтапной конструкции Все пространство между имплантатом и костной тканью может быть заполнено неорганической костной смесью, той самой, которой заполнялись отверстия имплантата. Слиистые лоскуты сводятся друг с другом для вшивания. Наложение швов - особенно важный этап. Для наименьшей травматизации используют( атравматические иглы № 3/0 или 4/0. Первый шов накладывается непосредственно перед передним краем культи , второй - сразу же, а задним краем этой же культи или, в случае хвукультевого имплантата, за задним краем нторой культи. Последующие швы накладываются между культевыми частями. Далее осторожно накладывается шов, прилегающий к ранице с естественным зубом, а затем сшиваше заканчивается в остальных точках. На область шва кладется марлевый тампон , придавливается и выравниваются подлежащие ткани. Эта процедура длится около 30с. и завершает процесс внедрения имплантата. В случае использования одноэтапных систем в это же посещение могут быть сняты слепки и определена центральная окклюзия. Так как во время анестезии анестетик не инъецировался в область фиксации будущего протеза, мягкие ткани в этой зоне имеют свою приближенную к естественной конфигурацию, а после заключительного пальпаторного массажа принимают свой окончательный вид, который сохраняется в дальнейшем. 18. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМУ УХОДУ. Гигиенический уход за временным протезом осуществляется путем осторожной чистки зубов мягкими щетками . При этом нельзя задевать швы. Рекомендуется употребление мягкой пищи - жидкой или протертой (супы, сметана, простокваша, молоко и т.д.). Диета соблюдается в период лечения и в течение двух недель после фиксации постоянного протеза . Весьма полезными могут быть питательные смеси из жидких белков. Пациенты с нарушениями пищеварения получают рекомендации от своего лечащего терапевта Временные протезы с опорой только на имплантатах покрывают все культевые части в полости рта . Ни одна из опорных коронок не цементируется для сохранения микроподвижности протеза . Как правило, имплантаты в ходе лечения не требуют каких-либо дополнитель- ных охранных мер, кроме диеты. Но в некоторых случаях этого не достаточно . Когда атрофированный альвеолярный гребень очень узкий или есть нарушения прикуса, желательно вместо облегченного временного протеза использовать мощную, прочную конструкцию. В та- ких сложных случаях показано использование двухэтапных погруженных конструкций. Но если у врача нет достаточного опыта, такие сложные случаи лучше лечить «традиционными методами». В большинстве неосложненных случаев имплантации в дистальных отделах челю- стей лучше оставлять имплантаты «свободностоящими» до фиксации постоянного протеза. Двухэтапные системы пластиночных имплантатов Существует масса различий между съемными и несъемными временными протезами , обеспечивающими функцию жевания в период лечения. В общем, все они могут использоваться для защиты погруженных и полупогруженных конструкций, покрывая их поверхность. В этом случае также рекомендуется щадящая диета . 19. СНЯТИЕ ШВОВ. Швы снимаются на 7-10 сутки. Более ранние посещения назначаются при необходимости. Однако пациенты могут обращаться с вопросами, жа- лобами или за советами в любое время. В случае с простыми пластиночными имплантатами швы остаются до 7 дней. В сложных клинических случаях рекомендуется снятие швов через один - на 10-12-й день после операции, а остальные еще через 4-5 дней (во избежа- ние расхождения швов). Для облегчения снятия швов временный протез может быть осторожно удален. Неосторожное снятие протеза может травмировать ткани вокруг имплантата. При однокультевых имплантатах в дистальном отделе челюсти швы снимаются без удаления времен- ного протеза. Чаще всего для удаления швов пользуются специальными шовными ножницами. Они свободно подводятся под лигатуру и разрезают ее. Вынимаются лигатуры пинцетом. При этом необходимо соблюдать достаточную антисептику. Эта процедура вызывает ми- нимальные неприятные ощущения у пациента. 20. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ОДНО- И ДВУХЭТЛПНЫХ СИСТЕМ. После удаления швов оценивается дальнейшее время лечения. Если временный протез был снят, он фиксируется вновь. Для одноэтапных систем. Если слепки не были сняты сразу после операции, для этой цели пациент приглашается через неделю после снятия швов. Для завершения лечения с двухэтапными конструкциями требуется от 3 до 6 месяцев на нижней челюсти и от 6 до 9 месяцев - на верхней. Время определяется в зависимости от конкретных условий: длины, ширины, глубины погруженных конструкций. Обычно длительное лечение необходимо для имплантатов небольших размеров, при большом угле наклона между культей и телом им - плантата, у имплантата с естественными зубами-антагонистами или антагонистами-мостовидными протезами , а также у пожилых пациентов. |