Изучению болезни Паркинсона
 Скачать 450.48 Kb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2). Комментарии: Одним из должного образа спланированных клинических исследований по применению нейролептиков при БГ является исследование атипичного нейролептика тиаприда. В 9- недельном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании с участием 29 пациентов с БГ тиаприд в дозе 3 г/сутки превзошёл плацебо по эффективности коррекции хореи. Вместе с тем, 3 г/сутки является для тиаприда токсической дозой — применение тиаприда ассоциировалось с седативным эффектом и экстрапирамидными нежелательными реакциями, в то время как более низкие дозы этого лекарственного препарата были менее эффективны. Результаты другого исследования с участием 6 пациентов с БГ показали, что нейролептик третьего поколения арипипразол сопоставим по эффективности в отношении коррекции хореи с тетрабеназином, обладая при этом меньшей способностью вызывать седативный эффект и депрессию. Подавляющее действие нейролептика первого поколения галоперидола** на хорею также сопоставимо с тетрабеназином, что было показано в простом слепом перекрёстном исследовании с участием 11 больных с БГ. У трёх пациентов из группы тетрабеназина была констатирована тяжёлая депрессия и одна суицидальная попытка, в то же время у трёх пациентов из группы галоперидола** развились поздние дискинезии. Применение галоперидола** Рекомендуется начинать с дозы 0,5– 1 мг/сутки; максимальная доза галоперидола** — 10–15 мг/ сутки. Наконец, в открытом двухнедельном клиническом исследовании атипичного нейролептика оланзапина** с участием 9 пациентов с БГ была показана заметная эффективность последнего по уменьшению выраженности хореических гиперкинезов, и как следствие, улучшению ходьбы и функции мышц оролингвальной группы, уменьшению выраженности глазодвигательных нарушений. Оланзапин** принимается один раз в сутки; рекомендуемая начальная доза — 1,25–2,5 мг/сутки; максимальная суточная доза — 10–15 мг/сутки. Важно, что оланзапин** доступен в форме таблеток, диспергируемых в полости рта, что может быть удобным для применения у пациентов с дисфагией. Применение нейролептиков может быть также полезно при коррекции снижения массы тела и нарушений сна. Это особенно применимо к атипичным нейролептикам, в частности, к оланзапину**. В случае наличия у пациента легко выраженной хореи в сочетании с рядом психических проявлений БГ (например, раздражительности) возможно применение сульпирида**. Нежелательные реакции, потенциально ограничивающие применение нейролептиков, включают в себя дискинезии, паркинсонизм и метаболический синдром. Атипичные нейролептики второго поколения в связи с их лучшим профилем безопасности назначаются чаще, чем нейролептики первого поколения. Вместе с тем, атипичный нейролептик клозапин, несмотря на свою эффективность в отношении двигательных и психических проявлений БГ, применяется довольно редко в связи с риском развития на фоне лечения агранулоцитоза и необходимостью постоянного контроля формулы крови. Для коррекции хореи при невозможности применения тетрабеназина или нейролептиков рекомендуется рассмотреть возможность применения высоких доз клоназепама** [1, 4, 6, 12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). Комментарии: Клоназепам** относится к короткодействующим препаратам из группы бензодиазепинов и наиболее часто применяется специалистами в качестве вспомогательной терапии при наличии у пациента сопутствующей тревоги. Клоназепам** может быть также полезен при коррекции миоклоний и дистонии при БГ, а также нарушений сна [5]. Для уменьшения выраженности хореи при БГ предпринимались попытки применения противоэпилептических лекарственных препаратов, таких как леветирацетам** и вальпроевая кислота**. Оба эти препарата способствуют увеличению массы тела и эффективны также в отношении миоклоний при БГ. Вместе с тем, опыт применения этих лекарственных препаратов ограничен описанием отдельных клинических случаев [5]. Важно отметить, что не всегда необходимо любой ценой уменьшить у пациента выраженность хореического гиперкинеза. При решении вопроса о целесообразности лекарственной коррекции хореи следует исходить из того, насколько обременительным гиперкинез является для самого пациента. Для коррекции дистонии при БГ рекомендуется рассматривать применение ЛФК, а в ряде случаев — инъекции ботулотоксина** (при фокальных дистониях), баклофен**, бензодиазепины [1, 4, 6, 12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). Для коррекции брадикинезии и акинетико-ригидного синдрома, которые, чаще всего, наблюдаются на поздних стадиях заболевания и при ювенильной форме БГ, рекомендуется рассматривать возможность применения препаратов леводопы** или амантадина** [1, 4, 6, 12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). Комментарии: При назначении амантадина** следует помнить о возможности последнего провоцировать психотическую симптоматику [4]. Медикаментозное лечение эпилептических приступов при БГ рекомендуется проводится в соответствии с типом приступа [1, 4, 6, 12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). Для коррекции когнитивных нарушений при БГ рекомендуется применять ривастигмин** [1, 4, 6, 12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). Комментарии: Открытое клиническое исследование применения ривастигмина** продемонстрировало уменьшение на фоне этого препарата выраженности хореи и улучшение общей двигательной функции у пациентов с БГ. В единичном описании клинического случая БГ с применением галантамина** было показано уменьшение на фоне этого препарата выраженности двигательных и психических проявлений БГ. В небольшом клиническом исследовании по применению донепезила для лечения когнитивных нарушений при БГ была показана неэффективность этого препарата. Масштабных РКИ по применению ингибиторов холинэстеразы при БГ не проводилось. Влияние мемантина** на когнитивные функции при БГ не изучалось. Таким образом, на сегодняшний день нет препаратов с доказанной эффективностью в отношении коррекции когнитивных нарушений при БГ [4]. Для коррекции депрессии рекомендуется применять венлафаксин, а также циталопрам и другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин**, пароксетин** и сертралин** [1, 4, 6, 12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). Комментарии: По данным открытого клинического исследования с участием 26 пациентов с БГ по применению ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина — венлафаксина XR, венлафаксин значительно уменьшал выраженность симптомов большой депрессии. В другом двойном слепом РКИ с участием 33 пациентов с БГ без диагностированной депрессии применение циталопрама (селективного ингибитора обратного захвата серотонина) приводило к улучшению счёта по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D), хотя это и не являлось первичной конечной точкой. Другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин**, пароксетин** и сертралин**, по данным описанных клинических случаев, были эффективны в коррекции обсессивно-компульсивных симптомов БГ. При наличии депрессии в сочетании с нарушениями сна и (или) суицидальным мышлением рекомендуется рассмотреть для возможности применения миртазапин [1, 4, 6, 12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). При лечения суицидальных проявлений при БГ Рекомендуется рассматриваться для возможного применения препараты лития [1, 4, 6, 12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). Комментарии: Следует помнить, что применение препаратов лития ограничивается необходимостью тщательного и регулярного лекарственного мониторинга — содержания лития в крови. Для коррекции раздражительности рекомендуется применять нейролептики (наиболее эффективны), ингибиторы обратного захвата серотонина и нормотимики (стабилизаторы настроения) из группы противоэпилептических препаратов (например, карбамазепин**, ламотриджин, вальпроевая кислота**) [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). Для коррекции гиперсексуальности рекомендуется применять нейролептики [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). Агрессивное поведение и психозы при БГ Рекомендуется корректировать назначением нейролептиков, а само лечение острых психотических расстройств должно осуществляться в тесном контакте с психиатрами [4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). Лечение пациентов с ювенильной формой БГ Рекомендуется осуществлять по такому же симптоматическому принципу, что и лечение взрослых пациентов [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). Комментарии: Фенотип ювенильной формы БГ часто отличается от такого у взрослых больных. Так, у детей с БГ гораздо реже наблюдается хорея, часто отмечаются выраженные нарушения поведения и эпилептические приступы. На поздних стадиях БГ Рекомендуется больше внимания уделять коррекции и профилактике соматических осложнений (эмболических, кардиологических, лёгочных, урологических и т.д.), а также профилактике и лечению интеркуррентных инфекций, уходу и кормлению пациента (зондовое или через гастростому при нарушениях глотания) [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). При планировании у пациента с БГ оперативного вмешательства, требующего общей анестезии, рекомендуется полностью информировать анестезиолога обо всех применяемых пациентом лекарственных препаратах с целью минимизации риска нежелательных лекарственных взаимодействий при проведении общей анестезии. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3) [5]. Комментарии: В литературе описаны единичные случаи развития нежелательных реакций при применении средств для анестезии. Так, описано развитие длительного паралича при применении деполяризующих миорелаксантов и длительное восстановление после применения тиопентала натрия и мидазолама. В связи с этими сообщениями, рекомендовалось избегать применения у пациентов с БГ тиопентала натрия, сукцинилхолина и мидазолама. Однако, по данным работы Kivela et al., при анализе последствий 17 случаев общей анестезии у 11 пациентов с БГ (в том числе с применением сукцинилхолина в 7 пособиях и недеполяризующих миорелаксантов — в 11 пособиях), серьёзных нежелательных явлений выявлено не было. 3.2 Хирургическое лечение Не рекомендуются хирургические методы симптоматического лечения БГ для рутинного применения [1, 4, 6, 12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: В литературе представлены единичные клинические наблюдения применения долгосрочной электрической стимуляции бледного шара с помощью имплантированных электродов (deep brain stimulation — DBS) при БГ с целью уменьшения выраженности фармакорезистентной хореи. Однако опыт применения этого подхода при БГ крайне ограничен; в настоящее время проводится два клинических исследования, направленных на прояснение этого вопроса. 3.3 Иное лечение В случае наличия у пациента на поздних стадиях БГ тяжёлой дисфагии, которая является одной из причин прогрессирующего снижения массы тела, а также может привести к аспирационной пневмонии, рекомендуется рассмотреть возможность проведения чрескожной эндоскопической гастростомии [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). Для коррекции дизартрии на ранних стадиях заболевания рекомендуется назначать логопедические занятия [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). Комментарии: На поздних стадиях для общения можно использовать распечатанные специальные таблицы, включающие в себя наиболее часто используемые пациентом и ухаживающим за ним лицом слова, темы и фразы. В таблицах все запросы классифицированы по темам и подразделам. Альтернативой этому может служить использование электронных планшетов с заранее записанными аудиосообщениями. 4. Реабилитация Рекомендуется проводить занятия с инструктором ЛФК, знакомым с актуальными подходами к нейрореабилитации при БГ [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). Если у пациента наблюдается неконтролируемое снижение массы тела, рекомендуется проведение консультации диетолога для выявления корректируемых факторов, которые способствуют потере массы тела у конкретного пациента [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). Комментарии: Регулирование питания является одним из важнейших аспектов ведения пациентов с БГ. Употребляя больше пищи, чем асимптомные носители мутации и пациенты на ранних стадиях БГ, пациенты с развёрнутыми клиническими проявлениями этого заболевания теряют массу тела, имеют большие энергозатраты при нарушенном периферическом метаболизме энергии и снижение плотности костной ткани. По данным Trejo et al., добавление к обычной суточной калорийности питания 473 ккал в течение 90 дней способствует нормализации ИМТ у 2/3 пациентов, не приводя при этом к каким-либо изменениям неврологического статуса. Вместе с тем, в настоящее время нет убедительных данных, что нормализация массы тела повышает качество жизни или уменьшает выраженность каких-либо симптомов, однако рекомендация употреблять в пищу больше калорийной еды является приятной для пациентов и позволяет рассматривать специальную диету как один из немногих приятных аспектов лечения БГ. Снижение массы тела является следствием не только биоэнергетических нарушений, но результатом взаимодействия нескольких факторов, в частности, социальных ограничений (нехватка средств для покупки качественной и калорийной пищи, отсутствие ухаживающего лица, которое бы могло готовить пищу для пациента в течение всего дня), когнитивных нарушений у пациента (больной может забывать употреблять пищу или утрачивать навыки принятия пищи), нарушений глотания, нарушений контроля произвольных движений, психических и поведенческих расстройств. Рекомендуется информировать пациентов и ухаживающих за ними лиц/членов семей о целесообразности при необходимости адаптировать места проживания с целью минимизации рисков травматизации больных вследствие нарушений контроля произвольных движений (например, убрать ковры, о которые пациент может запнуться, расставить мебель таким образом, чтобы больной мог опираться на неё при передвижении по помещению), а также — на поздних стадиях заболевания, когда развиваются постуральные нарушения, — носить пациентам защитные приспособления при передвижении на длительные расстояния (наколенники, налокотники и пр.) или использовать коляски/ходунков [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). 5. Профилактика Рекомендуется информировать пациентов и ухаживающих за ними лиц/членов семей о целесообразности при необходимости адаптировать места проживания с целью минимизации рисков травматизации пациентов вследствие нарушений контроля произвольных движений (например, убрать ковры, о которые пациент может запнуться, расставить мебель таким образом, чтобы больной мог опираться на неё при передвижении по помещению), а также — на поздних стадиях заболевания, когда развиваются постуральные нарушения, — носить пациентам защитные приспособления при передвижении на длительные расстояния (наколенники, налокотники и пр.) или использовать коляски/ходунков [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3). Рекомендуется уделять достаточно времени при общении с пациентами и членами их семей проведению медико- генетического консультирования [1]. |