Документ Microsoft Word (2). Жалобы одышку при подъеме на 23 этаж, отеки на нижних конечностях, быструю утомляемость, снижение слуха и шум на оба уха, боль в области поясницы с иррадиацией в левую ногу, и коленных суставов
 Скачать 28.95 Kb.
|
|
ФИО: МИРЗАКУЛОВ УАЛИХАН МИРЗАБЕКОВИЧ 18.01.1962 г.р. Жалобы: одышку при подъеме на 2-3 этаж, отеки на нижних конечностях, быструю утомляемость, снижение слуха и шум на оба уха, боль в области поясницы с иррадиацией в левую ногу, и коленных суставов. Анамнез заболевания: боли начались в 2010 году, в 2019 годи боли усилились, в связи с чем была сделана КТ поясничного отдела позвоночника от 01.11.19г на КТ признаки умеренно выраженных дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника. Протрузии межпозвонковых дисков L3-L4.L4-L5.L-S1 позвонков. Грыжа Шморля L1-L3.L4 позвонков. Спондилартроз. Сколиоз. В динамике отрицательная тенденция. Страдает артериальной гипертензией в последние несколько лет, максимальное поднятие 160/100, не лечился, 2017 году пациент перенес ОИМ передней стенки. Проведена тромболитическая терапия. Затем была проведение плановая КАГ, по результатам которой выявлено двухсосудистое поражение коронарного русла (субокклюзия LAD и стеноз 50-60% RCA) 07.11.17г. проведена операция АКШ (LIMA к LAD на работающем сердце). Двусторонняя нейросенсорная тугоухость с легкой степенью снижения слуха от воздействия производственного шума. Заболевание профессиональное , первичное. Анамнез жизни: Вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, гемотрансфузии, туберкулез, контакт с инфекционными больными отрицает. Вредных привычек нет. Наследственность: по матери ИБС. Основная профессия: Корпорация Казахмыс,ЛМЗ,токарь, стаж 19 лет 6 мес. В анамнезе- ИБС. 2-х сосудистое поражение коронарного русла. ПИМ (2017г.). Состояние после МКШ (2017г.)Артериальная гипертензия 2 ст., риск 4. ХСН ФК2. Заболевание общее. Принимает- бисопролол 5 мг х 1т. в день, под контр. АД, ЧСС, короним 10 мг х 1т. утром, тромбо-асс 0,1х 1т. после ужина, аторис 10 мг х 1т. вечером. Аллергоанамнез: спокоен Объективные данные Общее состояние относительно удовлетворительное. Телосложение правильное. Повышенного питания. ИМТ – 35,5 кг/м2 (рост – 172 см, вес – 105 кг). Кожные покровы обычной окраски, физиологического оттенка. Периферических отеков на ногах, симметричные, твердые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Система органов дыхания: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, обе половины участвуют в акте дыхания. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет ЧДД 16 в мин. При топографической перкуссии границы легких в норме. Перкуторно-легочный звук. Аускультативно-дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин. Сатурация О2 – 98%. Сердечно-сосудистая система: Область сердца при осмотре за счет послеоперационного рубца вдоль грудины изменена. Патологическая пульсация надчревной области, сосудов шеи, крупных сосудов конечностей отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,0 см кнутри от СКЛ. Границы относительной сердечной тупости: 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - III межреберье, левая - на 1,0 см кнутри от СКЛ в V межреберье. Тоны сердца достаточной звучности ритм правильный. ЧСС- 72 в 1 мин. Пульс - 72 в 1 мин. Пульс большой симметричный на обеих руках. АД - 120/80 мм рт.ст. Пищеварительная система: Аппетит сохранен. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный Мочевыделительная система: Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное Неврологический статус: Сознание ясное, адекватен, ориентирован. Обоняние не нарушено. Зрачки D=S круглые, фотреакции живые. Глазные щели D=S. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма, диплопии нет. Лицо симметрично. Глоточные, небные рефлексы сохранены. Язык по средней линии. Парезов, гипотрофии мышц нет. Сухожильные рефлексы с рук, ног (коленные, ахилловы) снижены D=S. Патологических знаков нет. Локально: дефанс длинных мышц спины, паравертебральные точки при пальпации болезненно в п/о позвоночника на уровне L3-S1 слева. Симптом Ласега + слева 80 гр. В позе Ромберга устойчив. ПНП выполняет правильно. Чувствительность - легкая гипестезия в левой ноге в L5,S1 дерматомах. Функция тазовых органов сохранна. Лабораторные исследования: 16.02.2022 ОАМ относительная плотность (удельный вес) мочи - 1 020,00000 (1020 ) ; реакция мочи - 5,00000 (5 ) ; прозрачность мочи - прозрачная ; цвет мочи - Желтый ; эпителий плоский в моче - 2,00000 в п/зр (2 в п/зр) ; эритроциты в моче (ОАМ) - 0,00000 в п/зр (0 в п/зр) ; лейкоциты в моче - 2,00000 в п/зр (2 в п/зр) ; белок в моче - 0,00000 г/л (0 г/л) ; глюкоза в моче - 0,00000 ммоль/л (0 ммоль/л) ; 16.02.2022 ОАК (6 параметров) на анализаторе цветовой показатель - 0,90000 (0,9 ) ; относительное (%) количество моноцитов (MON%) в крови - 6,00000 % (6 %) ; относительное (%) количество эозинофилов (EO%) в крови - 3,00000 % (3 %) ; процентное (%) количество базофилов (BA%) в крови - 0,00000 % (0 %) ; процентное (%) количество лимфоцитов (LYM%) в крови - 37,00000 % (37 %) ; процентное (%) количество нейтрофилов (NEUT%) в крови - 54,00000 % (54 %) ; гемaтокрит (HCT) в крови - 51,00000 % (51 %) ; тромбоциты (PLT) в крови - 215,00000 /л (215 /л) ; эритроциты (RBC) в крови - 5,20000 /л (5,2 /л) ; лейкоциты в крови - 5,20000 /л (5,2 /л) ; гемоглобин (HGB) в крови - 165,00000 г/л (165 г/л) ; СОЭ (анализатор) - 3,00000 мм/ч (3 мм/ч) ; 17.02.2022 10:34 Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе глюкоза в сыворотке крови - 5,8 ммоль/л ; Инструментальные исследования: ЭКГ от 15.02.2022г. Ритм синусовый, регулярный, с ЧСС 71 в минуту. Отклонение ЭОС влево. Вольтаж достаточный. Патологический комплекс QS в V2-V4, отрицательный зубец Т в V2-V4, I отведении (рубцовые изменения переднеперегородочной, верхушечной областей ЛЖ). КТ п/о позвоночника от 2019г., заключение: КТ-признаки умеренно выраженных дегенеративных изменений п/о позвоночника. Протрузии дисков L3-L4,L4-L5,L5-S1.Грыжи Шморля. Спондилоартроз. Сколиоз. КТ п/о позвоночника от 01.02.2022г.: заключение: КТ-признаки остеохондроза, спондилоартроза п/о позвоночника. Протрузия диска L5-S1, экструзия диска L3-L4, L4-L5. Снижение высоты м/п пространства L4-L5 с умеренным сужением обоих корешковых каналов. Вентральный листез L3, дорзальный листез L4 1 степени. Аудиометрия от 16.02.2022г№ 67 Данные тональной пороговой аудиометрии имеется повышение порогов в чувствительности на высокие частоты: справа 85 ДБ, слева 80 ДБ, на средние частоты: справа 45 ДБ, слева 35 ДБ, на низкие частоты справа 45 ДБ, слева 40 ДБ. Данные костной проводимости имеется повышение порогов в чувствительности на высокие частоты: справа 45 ДБ слева 55 ДБ, на средние частоты, справа 20ДБ, слева 30 ДБ, на низкие частоты справа 20ДБ, слева 20ДБ. УЗДГ от 16.02.2022г Заключение: Высокая периферическая сопротивляемость по сонным и позвоночным артериям на фоне атеросклероза сосудов головного мозга. По позвоночным артериям снижен кровоток с2х сторон больше справа (не искл экстровазальная компрессии) Задачи: Определите основные синдромы Проведите дифференциальную диагностику Поставьте клинический диагноз Тактика лечения Синдромы: суставной синдром, синдром артериальной гипертензии, синдром сердечной недостаточности, болевой синдром Основной синдром- суставной, так как пациента беспокоят боли в поясничной области с иррадиацией в левую ногу Дифференциальный диагноз: Хронический бруцеллез: при хроническом бруцеллезе у пациента наблюдается контакт с сырым производством скота(ветврачи, доярки, чабаны; или лица, живущие в районе, неблагополучном по бруцеллезу), у моего пациента есть профессиональный анамнез , связанное с длительной физической активностью. В анамнезе должно быть острый бруцеллез за 6 месяцев, у моего пациента наблюдаются боли более 5 лет и данных за острый бруцеллез не было. Во время данной болезни у пациента должно быть субфебрилитет, слабость, боли в суставах, поражение крупных суставов, плохой сон и раздражительность, боли в пояснично-крестовом отделении. У моего пациента есть боли в суставах, боли в поясничном отделе, но остальные симптомы не наблюдаются, что отрицают данную болезнь. Так же наблюдается астеновегетативный синдром, у моего пациента не было. Общий анализ крови – нормо-лейкопения, гипохромная анемия, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, тромбоцитопения, СОЭ – в пределах нормы/незначительно увеличена, у моего пациента все в пределах нормы МРТ при поражении позвоночника: спондилит, спондилодисцит, превертебральный натечник; у моего пациента есть данные за спондилоартроз. Ревматоидный артрит: наблюдаются в основном в мелких суставах, реже в крупных суставах, должны быть утренние сковывающие боли, изменения в суставах, такие как ревматоидные узелки, боли припухлость суставов, всегда симметричные, редко поражаются пояснично-крестцовые отделы. У пациента вначале появилась боль в пояснице, и только после появились боли в коленных суставах, болевые ощущения усиливаются при длительных нагрузках, не наблюдаются изменения костей. В анамнезе наблюдается длительная динамическая нагрузка. Затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе, у моего пациента есть затруднения при сжатия кисти в кулак. Наличие «суточного ритма» боли в суставах с характерным усилением боли в ранние утренние часы, у моего пациента наблюдаются усиление боли при физической нагрузке и вечером. В ОАК: Повышение СОЭ, КТ: остеоартроз, эрозии Опухоль спинного мозга: у пациента должно быть резкое похудание, имеет значение наследственность, субфебрильная температура, боли односторонние, а затем двусторонние усиливающиеяся в ночное время. У моего пациента измений в весе не наблюдалось, У родителей не было данной патологии, только у матери ИБС. Распространение проводниковой гипостезии снизу вверх. Имеются признаки блокады субарахноидального пространства, кахексия. Неуклонно прогрессирующее течение, отсутствие эффекта от консервативного лечения. У моего пациента таких проявлении не было Возможно повышение СОЭ, анемия. Изменения анализов крови неспецифичны. У моего пациента все впределах нормы На Кт Расширение межпозвоночного отверстия, атрофия корней дуг и увеличение расстояния между ними (симптом Элсберга-Дайка). У моего пациента измнений такого вида не было, остеороз и спондилоартроз. Радикулопатия: свойственно боли в области позвоночника поясничного отдела, в анамнезе длительная нагрузка, симптом Лассега: боль появляется при сгибании выпрямленной ноги в тазобедренном суставе, симптом Вассермана, симптом Мацкевича.Данные симптомы у моего пациента есть. На МРТ выбухание фиброзного кольца за пределы задних поверхностей тел позвонков, сочетающееся с дегенеративными изменениями ткани диска; - протрузия (пролапс) диска – выпячивание пульпозного ядра вследствие истончения фиброзного кольца (без его разрыва) за пределы заднего края тел позвонков; - выпадение диска (или грыжа диска), выхождение содержимого пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца вследствие его разрыва; грыжа диска с его секвестрацией (выпавшая часть диска в виде свободного фрагмента располагается в эпидуральном пространстве). У моего пациента на КТ были обнаружены похожие изменения. Клинический диагноз: Хроническая рецидивирующая пояснично-крестцовая радикулопатия с поражением двигательных и чувствительных волокон корешков L5, S1 на фоне остеохондроза позвоночника на уровне L3-S1 позвонков, экструзии дисков L3-L4, L4-L5, протрузии диска L5-S1, вентрального листеза L3, дорзального листеза L4, корешково-болевой синдром. Заболевание ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ Сопутствующий диагноз: Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью снижения слуха от воздействия производственного шума. Заболевание профессиональное, повторное. ИБС. 2-х сосудистое поражение коронарного русла. ПИМ (2017г.). Состояние после МКШ (2017г.) Артериальная гипертензия 2 ст., риск 4. ХСН ФК2. Хроническая рецидивирующая пояснично-крестцовая радикулопатия с поражением двигательных и чувствительных волокон корешков L5, S1 на фоне остеохондроза позвоночника на уровне L3-S1 позвонков, экструзии дисков L3-L4, L4-L5, протрузии диска L5-S1, вентрального листеза L3, дорзального листеза L4, корешково-болевой синдром. Из анамнеза длительное время работал Корпорация Казахмыс,ЛМЗ,токарь, стаж 19 лет 6 мес. Более 5 лет суставной синдром- боли в пояснично крестцовой области, с иррадиацией в левую ногу, боли в коленных суставах. При осмотре симптом Лассега, На КТ КТ-признаки остеохондроза, спондилоартроза п/о позвоночника. Протрузия диска L5-S1, экструзия диска L3-L4, L4-L5. Снижение высоты м/п пространства L4-L5 с умеренным сужением обоих корешковых каналов. Вентральный листез L3, дорзальный листез L4 1 степени. Заболевание ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ Корпорация Казахмыс,ЛМЗ,токарь, стаж 19 лет 6 мес Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью снижения слуха от воздействия производственного шума. Шум в ушах, длительное время работал токарем, Аудиометрия от 16.02.2022г№ 67 Данные тональной пороговой аудиометрии имеется повышение порогов в чувствительности на высокие частоты: справа 85 ДБ, слева 80 ДБ, на средние частоты: справа 45 ДБ, слева 35 ДБ, на низкие частоты справа 45 ДБ, слева 40 ДБ. Данные костной проводимости имеется повышение порогов в чувствительности на высокие частоты: справа 45 ДБ слева 55 ДБ, на средние частоты, справа 20ДБ, слева 30 ДБ, на низкие частоты справа 20ДБ, слева 20ДБ. Заболевание профессиональное. В процессе работы токаря имело место вынужденное положение тела 65-80% времени смены, воздействие производственного шума. ИБС. Синдром артериальной гипертензии, синдром сердечной недостаточности, ПИМ 2-х сосудистое поражение коронарного русла. По данным УЗДГ от 16.02.2022г Заключение: Высокая периферическая сопротивляемость по сонным и позвоночным артериям на фоне атеросклероза сосудов головного мозга. По позвоночным артериям снижен кровоток с2х сторон больше справа (не искл экстровазальная компрессии) ПИМ (2017г.) Перенесенный инфаркт миокарда в 2017 Состояние после МКШ (2017г.) После ПИМ был проведен АКШ Артериальная гипертензия: головные боли, темные мушки перед глазами, беспокойство. Максимальное поднятие 160/100 Риск 4- перенесенный инфаркт миокарда и АГ 2 степени ХСН- ПИМ, одышка при поднятии по лестнице на 2-3 этаж, отек ног ФК- одышка при поднятии на 2-3 этаж. Лечение Немедикаментозное лечение: режим III; ЛФК; сохранение физической активности;, диета 10 Ограничение потребления соли всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью до 2-3 г в день Медикаментозное лечение: Симптоматическое лечение: при болях- Нестероидный противовоспалительный препарат- Диклофенак- По 75 мг (3 мл) в/м е/день до трех дней, далее переход к оральным НПВС- Лорноксикам- Внутрь, 8 мг, 2 раза в день |