первая помощь общий файл (1). Жизнеопасные состояния
 Скачать 117.8 Kb.
|
|
Первая помощь при отморожении Поражение тканей при действии низких температур называется отморожением. Проблема диагностики и лечения этих состояний актуальна всегда. В настоящее время изучение отморожений приобретает большое значение в связи с интенсивным освоением отдельных районов Сибири, Дальнего Востока, Крайнего Севера. Этиология и патогенез. Основной, а порой и единственной причиной отморожения является длительное воздействие низких температур на ткани тела. Однако в развитии отморожений немаловажную роль играют также отягощающие факторы, способствующие большему проявлению и усилению действия холода. Среди метеорологических факторов, способствующих отморожению, известное значение имеет влажность. Описаны многочисленные случаи отморожений при температуре воздуха 5—10° С. В подобных случаях большое значение имело сочетание холода с повышенной влажностью воздуха. Крайне высокая влажность даже при температуре воздуха от +2° С до -4-5° С вызывает мумификацию пальцев стоп. Военные врачи установили, что пребывание в окопах, наполненных жидкой грязью и водой, способствовало более частому возникновению отморожений, чем в окопах с промерзшей землей или покрытой снегом почвой. Увеличение влажности воздуха понижает его теплоизоляцию и способствует повышению тепловых потерь. Кроме того, при повышенной влажности снижаются теплоизоляционные свойства одежды и обуви. ' Из других климатических факторов, способствующих отморожениям, следует отметить силу ветра. Люди легче переносят морозную погоду, если воздух сухой, малоподвижный, чем температуру, близкую к нулю, и наличие повышенной влажности или сильного ветра. Немаловажное значение в возникновении отморожений имеют индивидуальные адаптационные способности организма (коренное население северных районов редко подвергается отморожениям), а также так называемая теплоизоляционная защищенность. В это понятие входит не только вид теплоизоляционного материала (шерсть, войлок и т. д.), но и особенность его использования. Даже самая теплая, но тесная обувь приводит к отечности конечностей, нарушению кровообращения в них и тем самым способствует возникновению отморожений. Большую роль играет общая сопротивляемость организма. Неподвижность больного, затуманеиность сознания, различные экстремальные состояния (тяжелая травма, ранение), а также хронические заболевания сердца и сосудов с недостаточностью кровообращения также способствуют возникновению отморожения и усугубляют его тяжесть. Физическое переутомление (длительные пешие или лыжные переходы) в условиях пониженной температуры и повышенной влажности, связанное с истощением энергетических ресурсов организма и усилением теплопотерь, нередко приводит к отморожению или замерзанию. В развитии отморожения велико значение алкогольного опьянения. Действие алкоголя повышает теплопотери вследствие расширения кожных сосудов и повышенного потоотделения. Значительную роль в развитии отморожений играют местные изменения тканей на участках, которые раньше подвергались воздействию холода. Благоприятствуют отмороже-нию длительное расслабление мускулатуры при вынужденном положении военных в окопах, максимальное сгибание конечностей в суставах. В основе современной теории патогенеза отморожений лежат многочисленные исследования крупных отечественных хирургов: Н. И. Пирогова, Т. Я. Арь- ева, Н. П. Герасименко и других. По их данным, основной причиной гибели тканей при действии низких температур является расстройство кровообращения, а возникающий вследствие этого некроз тканей в подавляющем большинстве случаев является вто-ричным. Основным пусковым моментом развития иек- роза при глубоких отморожениях служит стойкий и длительный спазм периферических сосудов, приводящий к изменению сосудистой стенки, формированию тромбов. КЛАССИФИКАЦИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ Современная классификация отморожений подразумевает их деление по периодам и глубине поражения. Принято различать два периода отморожений — дореактивный и реактивный. Дореактивный период продолжается от нескольких часов до 1 сут. В этом периоде кожа в зоне поражения может иметь различный цвет. Чаще всего она бледная, изредка циано- тичная, холодная на ощупь, в зависимости от тяжег сти поражения может быть малочувствительной или нечувствительной. В области отморожения, особенно в первые часы могут ощущаться жжение и парестезия. Боль не всегда служит типичным симптомом, по мере прогрессирования отморожения чаще возникает чувство жжения. Определить глубину поражения в дореактивном периоде трудно, а порой и невозможно. Дореактивный период заканчивается как только нормализуется температура в зоне поражения. С началом согревания начинается реактивный период. В этот период наблюдается потепление, покраснение кожи, нередко возникает чувство жжения, покалывания, появляется боль. Кожа пораженного участка принимает различные оттенки (от выраженной гиперемии до мраморного вида), нарастает отек тканей. Выраженность отека и цвет тканей не всегда характеризуют глубину Холодовой травмы. В первые часы и даже сутки трудно установить степень поражения. Отморожения I степени возникают при короткой экспозиции холодового воздействия. Гипотермия тканей выражена незначительно. Бледность кожи при отогревании сменяется гиперемией. Изредка возможны синюшность или даже мраморность кожи. После согревания тактильная и болевая чувствительность сохраняется. Движения в пальцах кисти и стоп активные. Нередко на пораженных участках температура кожи выше, чем на интактных. Для отморожения II степени наиболее харак- терно образование пузырей с прозрачной жидкостью. Если пузыри не появляются в первые сутки, то в дореактивном периоде кожа поврежденных участков может быть бледной, а после отогревания гипереми- рованной, с цианотичным оттенком. Пузыри могут образоваться и на 2—3-и сутки. Дно вскрытых прозрачных пузырей представляет собой сосочково-эпителиальный слой, чаще всего покрытый фибрином. Кожа чувствительна к болевому и температурному воздействию. Ростковый слой кожи не поврежден, что способствует полному восстановлению кожного покрова спустя 1—2 нед. Ногти отпадают, но затем вновь отрастают. Регенерация утраченных участков кожи происходит полностью. Отморожения I и II степеней относятся к поверхностным. Отморожения III степени наблюдаются при длительном воздействии холода. При этом пузыри появляются рано, они наполнены кровянистым содержимым. Если пузыри не образовались, то в реактивном периоде кожа поврежденных сегментов чаще всего багрово-цианотична, на ощупь холодная (в отличие от отморожений I и II степеней). Анатомическая зона омертвения тканей располагается в подкожной клетчатке. Самостоятельное восстановление кожного покрова невозможно. После отторжения струпа развиваются грануляции и, если не производится пересадка кожи, образуются соединительнотканные рубцы. Регенерации ногтей не происходит. Поврежденные участки нечувствительны к механическим и термическим раздражениям. Отморожения IV степени возникают при длительной Холодовой экспозиции. Нередко сочетаются с III и даже II степенью отморожения. Граница поражения в глубину при IV степени проходит на уровне костей и суставов. Поврежденный участок резко циа- нотичен, холоден на ощупь. Развитие отека происходит спустя 1—2 ч. Отек, как правило, увеличивается ло направлению к проксимальным отделам конечностей. В последующем развивается мумификация, реже влажная гангрена. Отморожения III и IV степеней относятся к глубоким. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОТМОРОЖЕНИЙ Клинически отморожения I степени относятся к легким поражениям. Независимо от локализации и площади поражения общее состояние больного не страдает. Вместе с тем субъективные проявления разнообразны. Прежде всего это боли от умеренно выраженных до нестерпимо жгучих. Цвет кожных покровов в реактивном периоде красный, иногда цианотич- ный, реже мраморный. Кожа всегда теплая на ощупь. Отек тканей умеренно выражен и не прогрессирует. Замедленность и неравномерность кровотока сохраняются до 2-й недели. Отек тканей начинает уменьшаться ко 2—3-му дню, иногда на исходе 1-й недели. Полное выздоровление, если нет осложняющего дерматита, наступает к 5—7-му дню. Возникающие в период болезни расстройства кровообращения, иннервации и функции кожи создают повышенную предрасположенность к воздействию низких температур. При отморожении II степени боли более интенсивные и продолжительные. К ним присоединяются зуд, жжение, напряженность тканей. Все эти симптомы чаще всего исчезают по истечении 2—3 дней. Характерно образование пузырей, заполненных светлой жидкостью. Отек кожи распространяется далеко за пределы пораженного участка. Спустя 7—8 дней про-исходит постепенное сморщивание пузырей. Эпидермальный слой слущивается и под ним выявляется вновь образовавшийся молодой розовый слой эпидермиса. Под ногтями могут образовываться кровоизлияния, которые постепенно рассасываются. Сошедшие ногти заменяются вновь образованными. При отморожениях III степени наблюдаются интенсивные продолжительные боли, образование пузырей, наполненных геморрагической жидкостью, некроз всех слоев кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку. Тактильная и температурная чувствительность снижена. Пульс на периферических артериях ослаблен. Отторжение некротизированных тканей заканчивается на 2—3-й неделе. Время отторжения струпа зависит от глубины поражения и реакции организма на травму. Затем наступает период рубцева-ния, продолжающийся примерно 1 мес. Температурная реакция организма выражена в течение 1—2 нед. Наиболее частая локализация отморожения III степени — дистальные (концевые) фаланги пальцев кистей и стоп. Отморожения III степени могут протекать по типу мумифицирующего или влажного некроза. Последний носит затяжной характер, сопровождается более выраженной интоксикацией, температурной реакцией и выделением гноя. Может развиться флегмона кистей, стоп и даже расположенных выше сегментов конечностей. Результатом таких осложнений может быть сепсис. При отморожениях IV степени, помимо быстро образовавшихся нескольких геморрагических пузырей, в течение недели могут появляться новые пузыри. Содержимое поздних пузырей становится ихорозным (гнилостным). Уже к исходу 1-й недели наблюдается разграничение омертвевших тканей от живых — демаркационная борозда. Четкой она становится к концу 2- й недели. Отек тканей, как правило, занимает значительно большую площадь, чем зона мумификации. Если поражены только пальцы кисти или стопы, отек занимает всю кисть или стопу. При тотальном поражении кисти или стопы отек может распространиться на все предплечье или всю голень. Влажная гангрена чаще развивается при большой площади поражения, а также у пожилых лиц с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В течение недели определяется стойкая лихорадка, которая затем сменяется субфебрильной температурой. Характерен остеопороз костей, который выявляется на 3—4-й неделе. Он может распространяться выше области отморожения. Иногда в зоне поражения наблюдается секвестрация костной ткани. Своеобразная форма отморожения — ознобление. Этиологическим фактором ознобления, как и других видов отморожений, является местное действие холода. По клинической картине ознобление аналогично отморожению I степени. К возникновению ознобления предрасполагают повышенная влажность воздуха и ветер. Ознобление может возникать как при умеренно минусовой температуре, так и при плюсовой (от 0 до + 5° С). Подвергаются озноблению открытые части лица (нос, уши, кисти), а также область пальцевстоп (тесная обувь). При озноблении кожа синюшная, иногда красного цвета, холодная на ощупь, чувствительность ее понижена. Отек тканей вокруг области ознобления чаще всего отсутствует. На коже, подвергшейся озноблению, могут образовываться трещины, иногда изъязвления. Ознобление может рецидивировать осенью и весной, но чаще наблюдается зимой ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОТМОРОЖЕНИЯМИ Первая помощь при отморожении, как правило, оказывается в дореактивном периоде в порядке само- и взаимопомощи. В быту существует твердая точка зрения, что основным мероприятием первой помощи является растирание отмороженных участков тела снегом. В дальнейшем пострадавшего переносят в теплое помещение и только при развитии воспалительных явлений (боль, сильный отек, появление пузырей, повышение температуры тела) обращаются за помощью в медицинское учреждение. Растирать снегом отмороженные участки тела нельзя, так как при этом усиливаются охлаждение, а льдинки ранят кожу, что может привести к инфицированию. Правильное оказание первой помощи должно включать в себя следу- В домашних условиях 1. Снять промерзшую обувь, носки, перчатки 2. Поместить конечность больного в ванну с водой температуры 17—18° С, постепенно, в течение 1 ч, повышать температуру воды до 36° С и проводить массаж 3. Дать горячее питье и уложить в теплую постель ющие мероприятия, которые выполняют в определенной последовательности. В полевых условиях 1. Снять промерзшую обувь, носки, перчатки 2. Теплой рукой согреть отмороженные участки тела, растирая их шерстяной тканью 3. При возможности дать горячее питье 4. Наложить теплоизолирующую повязку 5. Доставить больного в медицинское учреждение При транспортировке следует принять все меры к предупреждению повторного охлаждения. Первая помощь при ранениях Повреждение целости кожи и (или) слизистых оболочек называется раной. Ранением называется повреждение тканей и изменения в организме, которые возникают вследствие нанесенного повреждения. Путь, по которому проходит ранящий снаряд, называется раневым каналом. Раны могут быть проникающими в естественные полости (плевральную, брюшинную, полость черепа или суставов) организма. В зависимости от раневого канала раны различают: сквозные (имеется входное и выходное отверстия), слепые (есть только входное отверстие) и касательные. По виду повреждения тканей ранения выделяют: - с повреждением костей; -с повреждением крупных сосудов; - с повреждением крупных нервов. По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей различают раны резаные, колотые, рубленые, укушенные, рваные, скальпированные, ушибленные, размозженные и огнестрельные. Резаная рана, наносимая острым предметом, характеризуется преобладанием длины над глубиной, ровными краями, минимальным объемом погибших тканей и реактивных изменений вокруг раны. Чаще всего развивается осложнение - обильное кровотечение, иногда наблюдается довольно значительное расхождение их краев или «зияние». Рубленая рана - возникает от воздействия тяжелого острого предмета, имеет различную глубину и объем нежизнеспособных тканей. Может сочетаться с ушибом, а иногда с размозжением мягких тканей и даже повреждением костей. Рваная рана - образуется при воздействии на мягкие ткани повреждающего фактора, превышающего физическую способность их к растяжению. Края ее неправильной формы, отмечается отслойка или отрыв тканей и разрушение тканевых элементов на значительном протяжении. Колотая рана - возникает при повреждении мягких тканей иглой, шилом, гвоздем, ножом, штыком и др. Эти раны обычно глубокие, часто слепые, с небольшим входным отверстием и могут сопровождаться повреждением кровеносных сосудов, внутренних органов. Зачастую преобладает внутреннее кровотечение, не замечаемое снаружи. Скальпированная рана - характеризуется полной или частичной отслойкой кожи, а на волосистой части головы - почти всех мягких тканей без существенного их повреждения. Ушибленная рана - возникает от удара тупым предметом, как и размозженная рана, при которой наблюдается раздавливание и разрыв тканей со значительной зоной первичного и впоследствии вторичного травматического омертвения тканей с обильным микробным загрязнением. Ушибленные раны имеют обычно неправильную форму с образованием кровоподтеков. Укушенная рана - возникает вследствие укуса животным или человеком, отличается обильным микробным загрязнением и частыми инфекционными осложнениями. Она может включить в себя признаки, свойственные рваным, ушибленным и размозженным ранам, и нередко инфицируется патогенной флорой, содержащейся в слюне укусившего. Особую разновидность представляют собой огнестрельные ранения, которые возникают при воздействии на организм ранящих снарядов стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия. В этой связи они подразделяются на: пулевые, осколочные и минно-взрывные. Огнестрельная рана. Раны, наносимые огнестрельным оружием, существенно, можно сказать принципиально, отличаются от всех других ранений и повреждений по своей структуре, характеру морфологических и патофизиологических изменений местного и общего характера, течению восстановительных процессов и сроков заживления. Многообразие систем огнестрельного оружия и боеприпасов обусловливает большое разнообразие огнестрельных ран. Эффект физического действия огнестрельного снаряда на ткани зависит с одной стороны от его свойств: величины, формы, массы, скорости полета, с другой - от структуры и физических свойств поражаемых тканей: их плотности, упругости, процента содержания воды, наличия эластических или хрупких структур. Прямое действие огнестрельного снаряда (пули) вызывает размозжение, разрывы и расщепление тканей. В результате прямого действия снаряда образуется раневой канал, заполненный разрушенными тканями - раневым детритом. Проходя через ткань, огнестрельный снаряд оставляет за собой след в виде так называемой временной пульсирующей полости, которая несколько миллисекунд пульсирует. Так образуется зона сотрясения, зоны непрямого действия бокового удара снаряда. Величина ее может превосходить размеры пули или осколка в 30 - 40 раз, а давление в ней может достигать 100 атм. Таким образом, в отличие от ран, нанесенных холодным оружием, огнестрельная рана имеет три зоны: - первичного раневого канала; - контузии; - молекулярного сотрясения. В целом она характеризуется следующими особенностями: - наличием омертвевших и омертвевающих тканей; - образованием новых очагов омертвения в ближайшие часы и дни после ранения; - неравномерной протяженностью поврежденных и омертвевших тканей в различных участках стенки раневого канала; - нередко присутствием в тканях инородных тел. Тяжесть огнестрельного ранения можно объяснить с позиций эволюции живых организмов. С объектами, обладающими такой высокой кинетической энергией, как огнестрельные снаряды биологические виды никогда ранее не сталкивались и соответственно выработать и эволюционно закрепить механизмы адаптации к таким видам ранений у них не было возможности. Кроме выше перечисленных видов ранений можно выделить еще: единичные и множественные ранения; комбинированные (сочетанные) ранения. Под множественным ранением понимается ранение, причиненное многими снарядами в нескольких областях тела, а под комбинированным (сочетанным) - ранение, причиненное одним снарядом в нескольких областях тела. Бывает так, что наряду с травматическим фактором воздействовало и какое-либо иное вредное начало, например, термическое, электрическое, радиационное или химическое. Из последних в военное время приобретают значительный интерес и значение раны, отравленные боевыми отравляющими веществами (БОВ). Эти ранения нередко получают название смешанных ран (миксты). Основными осложнениями ранения являются: кровотечение, болевой шок, микробное загрязнение. С кровотечением из раны мы боремся в соответствии с правилами, изложенными выше. С болевым шоком брются с использованием обезболивающего, находящегося в аптечке индивидуальной (шприц-тюбик с белым колпачком, содержащий 1 мл 2% раствора промедола). Каждая рана загрязнена микробами. Принято различать первичное и вторичное ее микробное загрязнение. Первичное загрязнение наступает в момент нанесения раны. Вторичное загрязнение раны, как правило, связано с нарушением правил асептики во время перевязок и операций. Бактериальное загрязнение огнестрельной раны, наличие в ней мертвых и омертвевающих тканей, а также сложность хода и строения раневого канала создают благоприятные условия для развития инфекционных осложнений. Самыми грозным инфекционными осложнениями являются: рожа, газовая гангрена, столбняк, сепсис. Для предупреждения этих осложнений наиболее важным является своевременное и правильное оказание первой медицинской помощи, которая оказывается в порядке само - и взаимопомощи. Для этого необходимо наложить на рану повязку. Перед наложением повязки всем раненым с переломами костей, обширными ранами и ожогами, раненым в грудь и живот вводятся обезболивающие средства шприц тюбиком из индивидуальной аптечки При оказании первой медицинской помощи необходимо быстро освободить рану от одежды (обуви) и наложить на нее повязку. Для этих целей предназначен пакет перевязочный медицинский (ППМ). Дать пострадавшему антибактериальное средство, находящееся в индивидуальной аптечке. Одежду раненого снимают или разрезают по шву. При ранениях конечностей сначала надо снять одежду со здоровой конечности, а затем с поврежденной. На поле боя одежду чаще всего разрезают. При ранениях стопы и голени сапог разрезают по заднему шву голенища до задника, осторожно освобождают пятку и медленно стягивают сапог. После наложения повязки одежду одевают в обратном порядке. ПРИ наложении повязок необходимо; 1. Не прикасаться к ране руками, не пытаться удалять из нее попавшие туда обрывки одежды, осколки или другие инородные тела, не промывать рану; 2. Не касаться руками и ничем другим той части повязки, которая будет соприкасаться с раной. При проникающем ранении грудной клетки и попадании воздуха в плевральную полость (пневмоторакс) из раны выделяется пенистая кровяная жидкость, при этом раненый задыхается. Помощь оказывается таким раненым с целью прекращения доступа воздуха через рану. Для этого проводится незамедлительная герметизация раневого дефекта с помощью стерильных воздухонепроницаемых материалов (полиэтиленововой пленки или прорезиненной оболочки индивидуального перевязочного пакета). Необходимо внутренней стороной прорезиненной оболочки закрыть рану, затем нало-жить обе подушечки и плотно прибинтовать (герметическая (акклюзионная) повязка). Дополнительно накладывают бинтовую повязку на грудь. Таких раненых нужно эвакуировать в полусидячем положении При ранении живота внутренние органы могут выпасть наружу. Вправлять их обратно в брюшную полость нельзя во избежание заноса инфекции. Повязка накладывается поверх выпавших внутренностей, прибинтовав их к животу . Повязку можно смочить чистой (кипяченой или специально обработанной) водой. Раненому в живот нельзя давать пить и есть, т.к. это может резко ухудшить его состояние. Транспортировать раненого в живот нужно в лежачем положении с согнутыми в коленях ногами, чтобы максимально расслабить мышцы брюшного пресса. |