К онтроль качества клинических лабораторных исследований. Внутрилабораторный контроль качества клинических лабораторных исследований. Построение контрольных карт. Критерии оценки контрольной карты. Правила Вестгарда
 Скачать 2.79 Mb.
|
|
Билет №3 1. Международная система единиц (СИ) в клинической лабораторной диагностике. Правила пересчета показателей в единицы СИ. Международная система единиц, или единицы СИ (сокращенно СИ от французского: Le Système International d'Unités, SI), является современной формой метрической системы и является наиболее широко используемой в мире системой измерения, используемой как в повседневной жизни, так и в науке.
Из семи основных единиц СИ в клинической практике используют только три: метр (м); килограмм (кг); моль (моль). Что такое моль? Моль - это количество вещества, масса которого в граммах эквивалентна его молекулярной (атомной) массе. Это удобная единица измерения, так как 1 моль любого вещества содержит одинаковое количество частиц -- 6,023 х 1023 (т. н. число Авогадро). Примеры Чему равен 1 моль натрия (Na)? Натрий представляет собой одноатомный элемент с атомной массой 23. Следовательно, 1 моль натрия равен 23 г натрия. Чему равен 1 моль воды (Н20)? Молекула воды состоит из двух атомов водорода и одного атома кислорода. Атомная масса водорода равна 1. Атомная масса кислорода равна 16. Следовательно, молекулярная масса воды равна 2 x 1 + 16 = 18. Таким образом, 1 моль воды равен 18 г воды. Чему равен 1 моль глюкозы? Молекулы глюкозы состоит из 6 атомов углерода, 12 атомов водорода и 6 атомов кислорода. Молекулярная формула глюкоза записывается как С6Н12О6. Атомная масса углерода равна 12. Атомная масса водорода равна 1. Атомная масса кислорода равна 16. Следовательно, молекулярная масса глюкоза равна 6 х 12 + 12 х 1 + 6 х 16 = 180. Таким образом, 1 моль глюкозы равен 180 г глюкозы. Итак, 23 г натрия, 18 г воды и 180 г глюкозы содержат по 6,023 х 1023 частиц (атомов в случае натрия или молекул в случае воды и глюкозы). Знание молекулярной формулы какого-либо вещества позволяет использовать моль в качестве единицы его количества. Для некоторых молекулярных комплексов, присутствующих в крови (прежде всего белков), точная молекулярная масса не определена. Соответственно, для них невозможно использовать такую единицу измерения как моль. Десятичные кратные и дольные единицы СИ. Если основные единицы СИ слишком малы или велики для измерения показателя, используют десятичные кратные или дольные единицы. В табл. 2.3 представлены наиболее часто используемые для выражения результатов лабораторных исследований вторичные СИ-единицы длины, массы (веса) и количества вещества. Единицы измерения объема Строго говоря, СИ-единицы объема должны базироваться на метре, например -- метр кубический (м3), сантиметр кубический (см ), миллиметр кубический (мм3) и т. д. Однако когда вводили Международную систему единиц, было решено оставить литр в качестве единицы измерения жидкостей, так как эта единица использовалась практически повсеместно и она практически точно равна 1000 см3 . Фактически 1 литр равен 1000,028 см3 Литр (л) по сути является основной СИ-единицей объема в клинической и лабораторной практике применяются следующие производные от литра единицы объема: децилитр (дл) -- 1/10 (10-1) литра, сантилитр (сл) -- 1/100 (10-2) литра, миллилитр (мл) -- 1/1000 (10-3) литра микролитр (мкл) - 1/1 000 000 (10-6) литра. Запомните: 1 мл = 1,028 см3. Вторичные СИ-единицы длины, массы (веса) и количества вещества, используемые в лабораторной практике Основная единица длины -- метр (м) Вторичные единицы: Сантиметр (см) -- 1/100 (10-2) метра; 100 см = 1 м Миллиметр (мм) -- 1/1000 (10-3) метра; 1000 мм = 1 м, 10 мм = 1 см Микрометр (мкм) -- 1/1 000 000 (10-6) метра; 1 000 000 мкм = 1 м, 10 000 мкм = 1 см, 1000 мкм = 1 мм Нанометр (нм) -- 1/1 000 000 000 (10-9) метра; 1 000 000 000 нм = 1 м, 10 000 000 нм = 1 см, 1 000 000 нм = 1 мм, 1000 нм = 1 мкм Основная единица массы (веса) -- килограмм (кг) Вторичные единицы: Грамм (г) -- 1/1000 (10-3) килограмма; 1000 г = 1 кг Миллиграмм (мг) -- 1/1000 (10-3) грамма; 1000 мг = 1 г, 1 000 000 мг = 1 кг Микрограмм (мкг) -- 1/1000 (10-3) миллиграмма; 1000 мкг = 1 мг, 1 000 000 мкг = 1 г, 1 000 000 000 мкг = 1 кг Нанограмм (нг) -- 1/1000 (10-3) микрограмма; 1000 нг = 1 мкг, 1 000 000 нг = 1 мг, 1 000 000 000 нг = 1 г, 1 000 000 000 000 нг = 1 кг Пикограмм (пг) -- 1/1000 (10-3) нанограмма; 1000 пг = 1 нг, 1 000 000 пг = 1 мкг, 1 000 000 000 = 1 мг, 1 000 000 000 000 пг = 1 г Основная единица количества вещества -- моль (моль) Вторичные единицы: Миллимолъ (ммоль) -- 1/1000 (10-3) молей; 1000 ммоль = 1 моль Микромоль (мкмолъ) -- 1/1000 (10-3) миллимолей; 1000 мкмоль = 1 ммоль, 1 000 000 мкмоль = 1 моль Наномоль (нмоль) -- 1/1000 (10-3) микромолей; 1000 нмоль = 1 мкмоль, 1 000 000 нмоль = 1 ммоль, 1 000 000 000 нмоль = 1 моль Пикомоль (пмолъ) -- 1/1000 (10-3) наномолей; 1000 пмоль = 1 нмоль, 1 000 000 пмоль = 1 мкмоль, 1 000 000 000 пмоль = 1 ммоль Единицы концентрации. Практически все количественные лабораторные анализы включают определение концентрации того или иного веществ в крови или моче. Концентрацию можно выразить как количество или массу (вес) вещества, содержащееся в определенном объеме жидкости. Единицы концентрации, таким образом, состоят из двух элементов -- единиц массы (веса) и единиц объема. Например, если мы взвесили 20 г соли и растворили ее в 1 л (объем) воды, то получился раствор соли с концентрацией 20 г на 1 л (20 г/л). В этом случае единица массы (веса) - это грамм, единица объема -- литр, а СИ-единица концентрации -- г/л. Если можно точно измерить молекулярную массу вещества (для многих веществ, определяемых в лабораторных условиях она известна), то для расчета концентрации используют единицу количества вещества (моль). Приведем примеры использования разных единиц для выражения результатов лабораторных анализов. Что означает фраза: «Натрий плазмы равен 144 ммоль/л»? Это означает, что в каждом литре плазмы содержится 144 ммоль натрия. 2. Исследование мокроты. Клиническое значение. Общеклиническое исследование мокроты Мокрота — патологическое отделяемое лёгких и дыхательных путей (бронхов, трахеи, гортани). Клинический анализ мокроты включает описание её характера, общих свойств и микроскопическое исследование. ОБЩИЕ СВОЙСТВА Количество мокроты обычно колеблется от 10 до 100 мл в сутки. Мало мокроты отделяется при острых бронхитах, пневмониях, застойных явлениях в лёгких, в начале приступа бронхиальной астмы. В конце присту-па бронхиальной астмы количество выделяемой мокроты увеличивается. Большое количество мокроты (иногда до 0,5 л) может выделяться при отё-ке лёгких, а также при нагноительных процессах в лёгких при условии со-общения полости с бронхом (при абсцессе, бронхоэктатической болезни, гангрене лёгкого, при туберкулёзном процессе в лёгком, сопровождающем-ся распадом ткани). Необходимо иметь в виду, что уменьшение количества отделяемой мокроты при нагноительных процессах в лёгких может быть как следствием стихания воспалительного процесса, так и результатом на-рушения дренирования гнойной полости, что часто сопровождается ухуд-шением состояния больного. Увеличение количества мокроты может рас-цениваться как признак ухудшения состояния больного, если оно зависит от обострения, например, нагноительного процесса; в других случаях, ког-да увеличение количества мокроты связано с улучшением дренирования полости, оно расценивается как положительный симптом. Цвет мокроты. Чаще мокрота бесцветная, присоединение гнойного ком-понента придаёт ей зеленоватый оттенок, что наблюдают при абсцессе лёг-кого, гангрене лёгкого, бронхоэктатической болезни, актиномикозе лёгко-го. При появлении в мокроте примеси свежей крови мокрота окрашивается в различные оттенки красного цвета (мокрота при кровохаркании у боль-ных туберкулёзом, актиномикозом, раком лёгкого, абсцессом лёгкого, при инфаркте лёгкого, сердечной астме и отёке лёгких). Мокрота ржавого цвета (при крупозной, очаговой и гриппозной пневмо-нии, при туберкулёзе лёгких с творожистым распадом, застое в лёгких, отё-ке лёгких, при лёгочной форме сибирской язвы) или мокрота коричневого цвета (при инфаркте лёгкого) указывает на содержание в ней не свежей крови, а продуктов её распада (гематин). Грязно-зелёный или жёлто-зелёный цвет может иметь мокрота, отделя-ющаяся при различных патологических процессах в лёгких, сочетающихся с наличием у больных желтухи. Жёлто-канареечный цвет мокроты иногда наблюдают при эозинофиль-ных пневмониях. Отхождение мокроты цвета охры возможно при сидерозе лёгкого. Черноватая или сероватая мокрота бывает при примеси угольной пыли и у курильщиков. Мокроту могут окрашивать некоторые ЛС, например, рифампицин окра-шивает отделяемое в красный цвет. Запах. Мокрота обычно не имеет запаха. Появлению запаха способствует нарушение оттока мокроты. Гнилостный запах она приобретает при абс-цессе, гангрене лёгкого, при гнилостном бронхите в результате присоеди-нения гнилостной инфекции, бронхоэктатической болезни, раке лёгкого, осложнившемся некрозом. Для вскрывшейся эхинококковой кисты харак-терен своеобразный фруктовый запах мокроты. Слоистость мокроты. Гнойная мокрота при стоянии обычно разделяется на 2 слоя, гнилостная — на 3 слоя (верхний пенистый, средний серозный, нижний гнойный). Особенно характерно появление трёхслойной мокро-ты для гангрены лёгкого, в то время как появление двухслойной мокроты обычно наблюдают при абсцессе лёгкого и бронхоэктатической болезни. Реакция. Мокрота обычно имеет щелочную или нейтральную реакцию. Разложившаяся мокрота приобретает кислую реакцию. Характер мокроты ■Слизистая мокрота выделяется при остром и хроническом бронхите, астматическом бронхите, трахеите. ■Слизисто-гнойная мокрота характерна для абсцесса и гангрены лёгко-го, гнойного бронхита, обострения хронического бронхита, стафило-кокковой пневмонии. ■Гнойно-слизистая мокрота характерна для бронхопневмонии. ■ Гнойная мокрота возможна при бронхоэктазах, стафилококковой пнев-монии, абсцессе, гангрене, актиномикозе лёгких. ■Серозная мокрота отделяется при отёке лёгкого. ■Серозно-гнойная мокрота возможна при абсцессе лёгкого. ■Кровянистая мокрота выделяется при инфаркте лёгких, новообразова-ниях, пневмонии (иногда), травме лёгкого, актиномикозе и сифилисе. Следует отметить, что кровохарканье и примесь крови к мокроте на-блюдают не во всех случаях инфарктов лёгких (в 12−52%). Поэтому отсутствие кровохарканья не даёт оснований отказываться от диагно-за инфаркта лёгкого. Также нужно помнить, что не всегда появление обильной примеси крови в мокроте обусловлено лёгочной патологией. Симулировать лёгочное кровотечение могут, например, желудочное или носовое кровотечения. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Микроскопическое исследование мокроты позволяет обнаружить слизь, клеточные элементы, волокнистые и кристаллические образования, грибы, бактерии и паразиты. Клетки ■ Альвеолярные макрофаги— клетки ретикулогистиоцитарного проис-хождения. Большое количество макрофагов в мокроте выявляют при хронических процессах и на стадии разрешения острых процессов в бронхолёгочной системе. Альвеолярные макрофаги, содержащие ге-мосидерин («клетки сердечных пороков»), выявляют при инфаркте лёгкого, кровоизлиянии, застое в малом кругу кровообращения. Мак-рофаги с липидными каплями — признак обструктивного процесса в бронхах и бронхиолах. ■ Ксантомные клетки(жировые макрофаги) обнаруживают при абсцессе, актиномикозе, эхинококкозе лёгких. ■ Клетки цилиндрического мерцательного эпителия— клетки слизистой обо-лочки гортани, трахеи и бронхов; их обнаруживают при бронхитах, трахеи-тах, бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях лёгких. ■ Плоский эпителийобнаруживают при попадании в мокроту слюны, он не имеет диагностического значения. ■ Лейкоцитыв том или ином количестве присутствуют в любой мокро-те. Большое количество нейтрофилов выявляют в слизисто-гнойной и гнойной мокроте. Эозинофилами богата мокрота при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, глистных поражениях лёгких, ин-фаркте лёгкого. Эозинофилы могут появиться в мокроте при тубер-кулёзе и раке лёгкого. Лимфоциты в большом количестве обнаружива-ют при коклюше и, реже, при туберкулёзе. ■ Эритроциты. Обнаружение единичных эритроцитов в мокроте диагнос-тического значения не имеет. При наличии свежей крови в мокроте определяют неизменённые эритроциты, если же с мокротой отходит кровь, находившаяся в дыхательных путях в течение длительного вре-мени, обнаруживают выщелоченные эритроциты. ■ Клетки злокачественных опухолейобнаруживают при злокачественных новообразованиях. Волокна ■ Эластические волокнапоявляются при распаде ткани лёгкого, который сопровождается разрушением эпителиального слоя и освобождением эластических волокон; их обнаруживают при туберкулёзе, абсцессе, эхинококкозе, новообразованиях в лёгких. ■ Коралловидные волокнавыявляют при хронических заболеваниях лёг-ких, таких как кавернозный туберкулёз. ■ Обызвествлённые эластические волокна— эластические волокна, про-питанные солями кальция. Обнаружение их в мокроте характерно для распада туберкулёзного петрификата. Спирали, кристаллы ■ Спирали Куршмана образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи. Во время кашлевого толчка вязкая слизь вы-брасывается в просвет более крупного бронха, закручиваясь спиралью. Спирали Куршмана появляются при бронхиальной астме, бронхитах, опухолях лёгких, сдавливающих бронхи. ■ Кристаллы Шарко−Лейдена— продукты распада эозинофилов. Обыч-но появляются в мокроте, содержащей эозинофилы; характерны для бронхиальной астмы, аллергических состояний, эозинофильных ин-фильтратов в лёгких, лёгочной двуустки. ■ Кристаллы ХСпоявляются при абсцессе, эхинококкозе лёгкого, ново-образованиях в лёгких. ■ Кристаллы гематоидинахарактерны для абсцесса и гангрены лёгкого. ■ Друзы актиномицетавыявляют при актиномикозе лёгких. ■ Элементы эхинококкапоявляются при эхинококкозе лёгких. ■ Пробки Дитриха — комочки желтовато-серого цвета, имеющие неприят-ный запах. Состоят из детрита, бактерий, жирных кислот, капелек жира. Они характерны для абсцесса лёгкого и бронхоэктатической болезни. ■ Тетрада Эрлиха состоит из четырех элементов: обызвествлённого детри-та, обызвествлённых эластических волокон, кристаллов ХС и микобак-терий туберкулёза. Появляется при распаде обызвествлённого первич-ного туберкулёзного очага. Мицелий и почкующиеся клетки грибовпоявляются при грибковых пора-жениях бронхолёгочной системы. Пневмоцистыпоявляются при пневмоцистной пневмонии. Сферулы грибоввыявляют при кокцидиоидомикозе лёгких. Личинки аскаридвыявляют при аскаридозе. Личинки кишечной угрицывыявляются при стронгилоидозе. Яйца лёгочной двуусткивыявляются при парагонимозе. Элементы, обнаруживаемые в мокроте при бронхиальной астме. При брон-хиальной астме обычно отделяется малое количество слизистой, вязкой мокроты. Макроскопически можно увидеть спирали Куршмана. При мик-роскопическом исследовании характерно наличие эозинофилов, цилинд-рического эпителия, встречаются кристаллы Шарко−Лейдена. Бактериоскопическое исследование мокроты Своевременная идентификация инфекционного возбудителя очень важ-на для правильного выбора антибактериального препарата с целью предот-вращения развития резистентности бактерий при эмпирическом назначе-нии антибиотика. Окраска по Граму — наиболее распространённый метод окраски всех видов материала, полученного от больного (мокроты, брон-хоальвеолярного смыва и др.), для быстрого и ориентировочного установ-ления инфекционного агента. С помощью бактериоскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, проводят предварительную оценку возможного этиологического агента. Окрашенный по Граму мазок мокроты исследуют до посева её на питательные среды также и с целью оценки пригодности для культивирования и идентификации вероятного возбудителя. Мокроту считают пригодной, если в мазке, окрашенном по Граму, при малом увеличении микроско-па обнаруживают более 25 лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения. Признаками качественного образца мокроты, который мож-но использовать для культивирования, является преобладание в ней лейкоцитов над эпителиальными клетками, а также наличие бактерий одного вида, которые располагаются внутри лейкоцитов или вокруг них. Грампо-ложительные бактерии в препарате имеют тёмно-синюю окраску, грамот-рицательные — розовую. Возбудители атипичных пневмоний (микоплазмы, легионеллы, риккетсии и хламидии) не окрашиваются по Граму, поэтому для их выявления в основном используются серологические методы. Окраску мазков мокроты по Цилю−Нильсену используют для идентифи-кации кислотоустойчивых бацилл, в первую очередь микобактерий тубер-кулёза. Препарат готовят из гнойных частиц мокроты, которые выбира-ют из 4−6 разных мест. Отобранные частицы тщательно растирают между 2 предметными стеклами до гомогенной массы, высушивают на воздухе, фиксируют над пламенем горелки. Микобактерии туберкулёза окрашива-ются в красный цвет, все остальные элементы мокроты и бактерии в синий. Микобактерии туберкулёза имеют вид тонких, слегка изогнутых палочек различной длины, с утолщениями на концах или посередине, располагают-ся группами и поодиночке. Обнаружение микобактерий туберкулёза — на-иболее достоверный признак туберкулёзного поражения лёгких. Метод ок-раски мазков по Цилю−Нильсену при активных формах туберкулёза лёгких обладает чувствительностью 50% и специфичностью 80−85% |