К онтроль качества клинических лабораторных исследований. Внутрилабораторный контроль качества клинических лабораторных исследований. Построение контрольных карт. Критерии оценки контрольной карты. Правила Вестгарда
 Скачать 2.79 Mb.
|
|
3. Ситуационная задача. Пациент 40 лет, плазма прозрачная, холестерин 5,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП 0,94 ммоль/л, индекс атерогенности 4,5 ед. Вопрос: Липидный спектр можно расценить как: Предполагаемый ответ: А. нормальный; Б. гиперлипидемия; В. гипохолестеринемия; Г. спектр атерогенного характера; Д. спектр, характерный для нефротического синдрома. Билет №5 ВОПРОС 1 - Исследования в лабораторной гематологии. Общий анализ крови. Подсчет лейкоцитарной формулы. Оценка скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Общий анализ крови – набор тестов, направленных на определение количества различных клеток крови, их параметров (размера и др.) и показателей, отражающих их соотношение и функционирование. Параметры крови, которые определяются во время клинического исследования: Количество эритроцитов. Гематокрит (соотношение объема плазмы крови к количеству эритроцитов). Количество базофилов. СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Количество тромбоцитов. Цветовой показатель. Уровень гемоглобина. Количество лейкоцитов.  Методика определния цитометрия, метод рассеяния лазерного излучения, химическое окрашивание; безцианидный метод определения гемоглобина; Материал - венозная кровь, капиллярная кровь Наполнитель - ЭДТА Пациенту - натощак или не менее чем через 3 часа после последнего принятия пищи. После заполнения микроветы с ЭДТА до метки, плотно закрыть крышкой и тотчас многократно перемешать (не встряхивать!). Подсчет лейкоцитарной формулы При микроскопии происходит дифференцировка незрелых форм гранулоцитов на промиелоциты, миелоциты и метамиелоциты, указываются палочкоядерные нейтрофилы, плазматические клетки и, при обнаружении, отмечаются лимфоциты разной степени зрелости, значительная вариация размеров клеток лимфоидного ряда; полиморфизм ядер лимфоцитов; краевая базофилия и вакуолизация цитоплазмы лимфоцитов, неровный контур ядра и цитоплазмы. При визуальном дифференциальном подсчете имеются три главных источника ошибок: неравномерное распределение клеток в препарате, нераспознование клеток и наличии погрешности при повторных анализах. СОЭ Тест, оценивающий скорость разделения крови на плазму и эритроциты. Скорость разделения в основном определяется степенью их агрегации, т. е. способностью слипаться друг с другом. Техника - Метод капиллярной фотометрии. Как правильно подготовиться к исследованию? Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования. Не принимать пищу в течение 2-3 часов перед исследованием (можно пить чистую негазированную воду). Прекратить прием лекарственных препаратов за 24 часа перед исследованием (по согласованию с врачом). При капиллярной фотометрии используется кинетический метод "остановленной струи". В начале анализа СОЭ происходит запрограммированное перемешивание пробы в целях дезагрегирования эритроцитов. Неэффективная дезагрегация или наличие микросгустков могут повлиять на конечный результат, т. к. анализатор фактически измеряет кинетику агрегации эритроцитов. При этом измерение происходит в диапазоне от 2 до 120 мм/ч. Результаты измерения СОЭ данным методом имеют высокую корреляцию с методом Вестергрена, являющимся эталонным для определения СОЭ в крови, и одинаковые с ним референсные значения. Результаты, получаемые при использовании метода капиллярной фотометрии, в области нормальных значений совпадают с результатами, получаемыми при определении СОЭ методом Панченкова. Однако метод капиллярной фотометрии более чувствителен к повышению СОЭ, и результаты в зоне повышенных значений выше результатов, получаемых методом Панченкова. Повышение уровня патологических белков, находящихся в жидкой части крови, а также некоторых других белков (так называемых острофазовых, появляющихся при воспалении) способствует "склеиванию" эритроцитов. Из-за этого они оседают быстрее и СОЭ повышается. Интерпретация анализа: 1. Анемия Снижение гемоглобина и/или эритроцитов свидетельствует о наличии анемии. С помощью показателя MCV можно провести первичную дифференциальную диагностику анемий: MCV менее 80 fl (микроцитарная анемия). Причины: железодефицитная анемия, талассемия, анемия хронического заболевания, сидеробластическая анемия. MCV 80-100 fl (нормоцитарная анемия). Причины: кровотечение, анемия при ХПН, гемолиз, анемия при недостаточности железа или витамина B12. MCV более 100 fl (макроцитарная анемия). Причины: злоупотребление алкоголем, лекарственные препараты (гидроксимочевина, зидовудин), дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты. 2. Тромбоцитопения Причины: тромбоцитопеническая пурпура / гемолитико-уремический синдром; ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание); лекарственная тромбоцитопения (ко-тримоксазол, прокаинамид, тиазидовые диуретики, гепарин); Следует помнить, что у беременных женщин в норме тромбоциты могут снижаться до 75-150×109/л. 3. Лейкопения Нейтропения. Снижение нейтрофилов менее 0,5×109/л – тяжелая нейтропения. Причины: Врождённый агранулоцитоз (синдром Костманна); Лекарственная нейтропения (карбамазепин, пенициллины, клозапин и другие); Инфекции (сепсис, вирусная инфекция); Аутоиммунная нейтропения (СКВ, синдром Фелти). Лимфопения. Причины: Врождённая лимфопения (агаммаглобулинемия Брутона, тяжелый комбинированный иммунодефицит, синдром ди Джорджи); Приобретенный вариабельный иммунодефицит; Лекарственная лимфопения (глюкокортикостероиды, моноклональные антитела); Вирусная инфекция (ВИЧ); 4. Полицитемия Увеличение концентрации Hb и/или Ht и/или количества эритроцитов может наблюдаться при: Истинная полицитемия – миелопролиферативное заболевание. В анализе крови кроме эритроцитоза наблюдается тромбоцитоз и лейкоцитоз. Относительная полицитемия (компенсаторный ответ костного мозга на гипоксию при ХОБЛ или ИБС; избыток эритропоэтина при почечно-клеточной карциноме). Тромбоцитоз Причины: Первичный тромбоцитоз (злокачественное заболевание миелоидного ростка костного мозга, в том числе эссенциальный тромбоцитоз и хронический миелолейкоз); Вторичный тромбоцитоз после удаления селезенки, при инфекционном процессе, железодефицитной анемии, гемолизе, травме и злокачественных заболеваниях (реактивный тромбоцитоз). Повышение Hb, MCV или общего количества лейкоцитов свидетельствует в пользу первичного тромбоцитоза. Лейкоцитоз Первым шагом при интерпретации лейкоцитоза является оценка лейкоцитарной формулы. Лейкоцитоз может быть обусловлен избытком незрелых лейкоцитов (бластов) при остром лейкозе или зрелых, дифференцированных лейкоцитов (гранулоцитоз, моноцитоз, лимфоцитоз). Гранулоцитоз - нейтрофилия. Причины: Лейкемоидная реакция (реактивная нейтрофилия при наличии инфекции, воспаления, применения некоторых лекарственных средств); Миелопролиферативное заболевание (например, хронический миелолейкоз). Повышение палочкоядерных нейтрофилов более 6 % свидетельствует о наличии инфекции, но также может наблюдаться при хроническом миелолейкозе и других миелопролиферативных заболеваниях. Гранулоцитоз - эозинофилия. Причины: Первичная эозинофилия (гиперэозинофильный миелопролиферативный синдром); Вторичная эозинофилия (паразитозы, гельминтозы, аллергия, васкулиты, лимфома). Гранулоцитоз - базофилия. Причины: Хронический базофильный лейкоз. Моноцитоз. Причины: Миелопролиферативное заболевание, например, ХМЛ; Реактивный моноцитоз (хронические инфекции, гранулематозное воспаление, лучевая терапия, лимфома). Лимфоцитоз. Причины: Реактивный лимфоцитоз (вирусная инфекция). Рекомендуется проведение специфических для вирусов лабораторных тестов. Лимфолейкоз (острый и хронический). Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоцитарная формула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при выявлении патологических изменений) – это скрининговый метод, с помощью которого можно заподозрить или исключить многие заболевания. Этот анализ, однако, не всегда позволяет установить причину изменений, при выявлении которых, как правило, требуются дополнительные лабораторные, в том числе патоморфологические и гистохимические исследования. ВОПРОС 2 - Исследование дуоденального содержимого. Клиническое значение. Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки проводят с целью изучения состава желчи для выявления поражения желчных путей и желчного пузыря, а также для суждения о работе поджелудочной железы. Методика дуоденального зондирования. Дуоденальное содержимое получают с помощью зонда, который представляет собой трубку диаметром 3—5 мм из эластичной резины. К концу зонда прикреплена овальная металлическая или пластмассовая олива с отверстиями, сообщающимися с просветом зонда. Длина зонда около 1,5 м. На расстоянии 45 см от оливы имеется метка (расстояние до желудка), а также метки на расстоянии 70 и 80 см. Микроскопическое исследование дуоденального содержимого. Необходимо производить сразу после выделения каждой из порций. Лейкоциты разрушаются в желчи в течение 5 —10 мин, другие клетки — несколько медленнее. При невозможности немедленного исследования рекомендуется прибавлять к желчи 10% раствор формалина (с подогреванием) или сулему, но они деформируют клетки и убивают лямблии. Пипеткой с баллоном из желчи от- сасывают хлопья слизи и помещают их на предметное стекло. Остальную жидкость центрифугируют, и осадок, как и хлопья, изучают в нативных препаратах. Большое диагностическое значение может иметь наличие эпителия,если он достаточно сохранился, чтобы по его характеру определить место его происхождения: мелкопризматический эпителий желчных ходов; удлиненные цилиндрические клетки с продолговатыми ядрами из желчных протоков; крупные клетки с большим круглым ядром и вакуолизированной цитоплазмой со слизистой оболочки желчного пузыря; крупный эпителий с круглым ядром, выпячивающим нижнюю треть клетки, и утолщенной кутикулой из двенадцатиперстной кишки. Наиболее удобно распознавать клетки в нативном препарате методом фазовоконтрастной микроскопии. Большое диагностическое значение может иметь обнаружение в желчи клеток опухолей,что редко удается при микроскопии нативных препаратов. Более надежно гистологическое исследование уплотненного осадка дуоденального содержимого. Известное значение придают нахождению кристаллов холестеринаи буроватых глыбок билирубината кальция.В небольшом количестве они могут встретиться и у здоровых людей, однако наличие большого их количества заставляет предположить холелитиаз. Важное значение имеет обнаружение в желчи паразитов:чаще всего встречается Lamblia intestinalis, иногда яйца печеночной, кошачьей или китайской двуустки, яйца кривоголовки двенадцатиперстной, а также личинки кишечной угрицы Strongyloides stercolaris. Химический анализ дуоденального содержимого. Из химических компонентов в желчи определяют содержание билирубина,холестерина, желчных кислот, белка. В отношении билирубина важно не столько его абсолютное количество, сколько соотношение между содержанием его в порциях С и В, по которому судят о концентрационной способности желчного пузыря. В норме в порции В содержится 3,4—5,8 ммоль/л (200—400 мг%) билирубина, в порции С — 0,17—0,34 ммоль/л (10—20 мг%). Концентрацию билирубина определяют с помощью иктерус-индекса: желчь разводят до совпадения ее цвета с цветом стандартного раствора двухромово-кислого калия. По степени необходимого для этого разведения судят о «единицах билирубина». Холестеринопределяют так же, как в крови. В порции А содержание его составляет в среднем 0,5 ммоль/л (20 мг%), в порции В — около 2,6—23,4ммоль/л (100—900 мг%), в порции С — 2,0—2,6 ммоль/л (80— 100 мг%). Белок в нормальной желчи отсутствует. Его наличие (протеинохолия) свидетельствует о воспалительном процессе. Определение желчных кислотв желчи проводится колориметрическим методом с использованием реакции Петтенкофера и ее модификаций, в основе которых лежит взаимодействие желчных кислот с глюкозой в присутствии серной кислоты, образование фурфанола и окрашивание раствора в вишнево-красный цвет; более сложными, но точными являются хроматографические, люминесцентные и другие методы. Снижение соотношения концентраций холатов и холестерина в желчи (холатохолестериновый коэффициент) ниже 10 указывает на предрасположенность к образованию желчных камней. 3. Ситуационная задача. Молодой человек госпитализирован с переломом бедра и разрывом селезенки после аварии. После проведения спленэктомии был положен на вытяжение. Суточный диурез составил 300 мл. В сыворотке мочевина – 21,5 ммоль/л (референтный диапазон 2,5–5,5 ммоль/л), калий – 6,5 ммоль/л (3,5–5,0 ммоль/л). Вопрос: Объясните причину гиперкалиемии Предполагаемый ответ: А. у больного – острая почечная недостаточность, снижена экскреция калия с мочой; Б. отсутствие селезенки вызывает гиперкалиемию; В. калий выделяется из переломанной костной ткани; Г. повышение мочевины сопровождается увеличением калия в сыворотке; Д. калий перестал связываться тканью селезенки Правильный ответ – А Вследствие олигоурии, повышенной мочевине в сыворотке можно предположить нарушение деятельности выделительной системы. Билет №6 Анемии. Классификация. Характеристика. Анемии – состояния, характеризующиеся уменьшением содержания гемоглобина в общем объеме крови, а также как правило, и в единице объема крови.  В большинстве случаев патологии анемии характеризуются и эритропенией, в связи с чем анемия может проявляться одновременным уменьшением содержания в единице объема крови и гемоглобина, и эритроцитов. Анемии в ряде случаев могут быть отнесены к самостоятельным нозологическим формам патологии, в других – являются лишь симптомом какого-то заболевания. Касаясь механизмов развития и происхождения анемий, следует отметить, что они могут носить наследственный, врожденный характер, однако в большинстве случаев анемии являются вторичными, или приобретенными. В зависимости от патогенеза выделяют три основные группы анемий: 1. Постгеморрагические (острые и хронические). 2. Гемолитические (врожденные и приобретенные). 3. Дизэритропоэтические, обусловленные нарушением костномозгового кроветворения. В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии: Легкая - уровень гемоглобина выше 90 г/л; Средняя - гемоглобин в пределах 90-70 г/л; Тяжелая - уровень гемоглобина менее 70 г/л. Клиника. Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, сонливость Головокружение, головные боли, шум в ушах, мелькание "мушек" перед глазами, Сердцебиение при небольшой физической нагрузке или в покое Одышка при небольшой физической нагрузке или в покое Нередко первой жалобой у пожилых пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, является учащение приступов стенокардии, даже после небольшой физической нагрузки. Характер и выраженность жалоб при анемии разнообразны и зависят от вида, степени тяжести анемии, скорости ее развития и индивидуальных особенностей больного. ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ Общий клинический анализ крови с обязательным определением: Количества эритроцитов Количества ретикулоцитов Гемоглобина Гематокрита Среднего объема эритроцитов (MCV) Ширины распределения эритроцитов по объему (RDW) Среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) Средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC) Количества лейкоцитов Количества тромбоцитов ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Определение уровня железа сыворотки крови, ферритина и насыщенных трансферринов; общей железосвязывающей способности и ненасыщенных трансферринов. Аспирационная биопсия костного мозга не является обязательным исследованием для диагностики железодефицитной анемии и проводится лишь по особым показаниям. В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ |