К онтроль качества клинических лабораторных исследований. Внутрилабораторный контроль качества клинических лабораторных исследований. Построение контрольных карт. Критерии оценки контрольной карты. Правила Вестгарда
 Скачать 2.79 Mb.
|
|
ВОПРОС 2 Исследование спинномозговой жидкости. Клиническое значение. Ликвор вырабатывается сосудистыми сплетениями желудочков мозга. В норме ЦСЖ представляет собой бесцветную прозрачную жидкость без запаха, заполняющую субарахноидальное пространство головного мозга, полости желудочков мозга, спинномозговой канал, периваскулярное и перицеллюлярное пространства ткани мозга. Объем циркулирующего ликвора составляет 90–150 мл у взрослых, 10–60 мл у новорожденных. В течение суток у взрослого человека образуется в среднем около 500 мл ЦСЖ, по мере необходимости может образовываться от 350 до 1150 мл ЦСЖ со скоростью 0,2–0,8 мл/мин, средняя 5 скорость образования составляет 0,35 мл/мин, полное обновление происходит за 6–8 ч. Функции ЦСЖ она предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий, поддерживает постоянство внутричерепного давления и водно-электролитного гомеостаза, участвует в трофических и обменных процессах между кровью и мозгом. Состав ЦСЖ регулируется избирательной проницаемостью гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), которая изменяется при различных патологических состояниях: интоксикациях, действии микробных и вирусных факторов, эндокринных нарушениях и др. Состав ликвора в норме характеризуется: – относительным постоянством; – незначительным содержанием белка (0,2–0,3 г/л); – достаточно большим содержанием воды, солей (особенно хлора и магния); – относительно высокой концентрацией глюкозы (около 60 % от уровня глюкозы крови); – единичными клетками (до 5 лейкоцитов в 1 мкл). ПРАВИЛА ВЗЯТИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ – 1-я пробирка (около 1,5–2, мл) — для анализа клинических показателей (физические свойства, цитоз, и др.); – 2-я пробирка (1–1,5 мл) — для определения биохимических показателей; – 3-я емкость (стерильная; 2–2,5 мл) — для бактериологического исследования; оптимально посев проводить у постели пациента в специальный флакон с питательной средой для культивирования микроорганизмов (во флакон с меньшим объемом питательной среды); – 4-я пробирка (рекомендуется эппендорф; 1–1,5 мл) — для выполнения молекулярно-биологических исследований методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) для диагностики этиологии менингитов путем выявления генома возбудителей инфекций; – отдельная пробирка (стерильная; 1 мл) — для бактериоскопии мазков ликвора (окрашивание по Граму, метиленовой синькой, по Циль–Нильсону и др.) при подозрении на бактериальный менингит; – при необходимости дополнительная пробирка — для специальных исследований (например, на криптококки, интратекальные антитела и др.). Клинико-биохимическое исследование ЦСЖ (физические свойства, цитоз, белок, глюкоза) должно выполняться с соблюдением основных принципов, главным из которых является срочность. Взятая ЦСЖ должна быть исследована по cito! Оптимально исследовать ликвор в течение 30 мин после взятия (не позднее 60 мин). Исследование должно быть комплексным, включающим клиническое, биохимическое, иммунологическое, микробиологическое, молекулярно-биологическое и другие исследования в зависимости от показаний и возможностей лаборатории. Проводимые клинико-лабораторные исследования ЦСЖ включают определение обязательных показателей: – цвет, прозрачность — физические свойства; – количество, вид клеток — клеточный состав (цитоз); – концентрация общего белка, глюкозы и др. — биохимические показатели. Если результаты обязательных исследований без патологии, то выполнение дополнительных, как правило, не показано. При получении патологических результатов обязательных анализов исследования ЦСЖ и по клиническим показаниям необходимы дополнительные клинико-лабораторные исследования: – биохимические (электролиты, концентрация лактата, активность лактатдегидрогеназы, креатинкиназы и др.); – молекулярно-биологические с помощью ПЦР на геном бактериальных, грибковых либо вирусных возбудителей; – иммунологические (определение иммуноглобулинов, наличие специфических антигенов и/или антител); 7 – бактериологический посев с микроскопией препаратов ликвора, окрашенных по Граму, метиленовой синькой; – определение опухолевых маркеров и др. Клиническое исследование ЦСЖ включает макроскопическое (определение физических свойств) и микроскопическое изучение. Макроскопическое исследование. В доставленном в лабораторию ликворе описываются цвет, прозрачность, выраженность ксантохромии при ее наличии, указывается доставленное количество, наличие или отсутствие фибриновой пленки, запаха. Цвет определяется путем сравнения ликвора с дистиллированной водой, в норме ЦСЖ бесцветная (на 99 % состоит из воды). Определение: в пробирку из бесцветного прозрачного стекла, имеющую тот же диаметр и толщину, что и пробирка с ЦСЖ, наливают дистиллированную воду и сравнивают цвет в обеих емкостях, располагая их на уровне глаз на фоне листа белой бумаги. Оценить цвет ликвора (в основном для выявления ксантохромии) возможно с помощью спектрофотометрии, для чего измеряют оптическую плотность исследуемого образца ликвора по отношению к воде (длина волны от 450 нм). По разности оптической плотности судят о степени ксантохромии. При патологических процессах цвет ликвора может изменяться. Ксантохромия — наличие различной степени желтой окраски ликвора, от слегка желтой до желто-коричневой, бурой и коричневой, что обусловлено присутствием продуктов распада гемоглобина эритроцитов: оксигемоглобина, метгемоглобина. Наблюдается при субарахноидальном кровоизлиянии, опухолях ЦНС, некоторых менингитах, травмах, при туберкулезном менингите, внутричерепных гематомах. Желтый цвет ЦСЖ может приобретать также при гипербилирубинемии: при содержании в крови билирубина более 170 мкмоль/л. По механизму появления различают ксантохромию: – застойную — вследствие застоя крови и повышения проницаемости мозговых сосудов (пигменты плазмы просачиваются в ликвор), параллельно отмечается рост концентрации белка; – геморрагическую — вследствие попадания крови в субарахноидальное пространство (ксантохромия появляется позже). Физиологическая билирубинархия — появление билирубина в ЦСЖ — встречается у новорожденных и почти у всех недоношенных (проходит к концу первого месяца жизни). Степень выраженности ксантохромии оценивают визуально по 4-плюсовой системе: 4+ — резко выраженная; 3 + — выраженная; 2+ — умеренно выраженная; 1+ — слабо выраженная. Розовый, красный (кровянистый) цвет ЦСЖ может быть обусловлен примесью эритроцитов крови — эритроцитархия. Она может быть 8 истинной при свежих субарахноидальных кровоизлияниях, свежих кровоизлияниях в вещество мозга (при наличии связи очага кровоизлияния с ликворными путями), при травме мозга, а также может быть ложной за счет попадания крови в ликвор во время выполнения пункции — «путевая» кровь. Прозрачность определяют так же, как и цвет, только при этом обе пробирки (с дистиллированной водой и ликвором) встряхивают и помещают напротив черного фона. В норме ЦСЖ прозрачная. Мутность ликвора может быть обусловлена наличием в ней эритроцитов, лейкоцитов, клеточных, тканевых элементов, большого количества микроорганизмов, повышенным содержанием белка. Чаще всего она наблюдается вследствие присутствия лейкоцитов (более 400 клеток в 1 мкл) и большого количества бактерий (при бактериальных менингитах). Мутность ЦСЖ, устранимая после центрифугирования, обусловлена наличием 9 клеток крови, сохраняющаяся — микрофлорой. Опалесценция ликвора (легкое помутнение) встречается при большом содержании в нем грубодисперсных белков, что наблюдается при туберкулезном менингите, остром сифилитическом менингите, тромбозе синусов головного мозга. Фибриновая пленка в ЦСЖ в норме отсутствует. Она появляется при наличии большого количества фибриногена, при этом значительно повышается концентрация общего белка, что не является признаком определенного заболевания, но является показателем тяжелого повреждения ГЭБ. Встречается часто при туберкулезном менингите, опухолях ЦНС. При микроскопии в свернувшемся фибрине можно видеть клеточные элементы, при туберкулезном менингите можно обнаружить кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза после окраски по Циль–Нильсону. Запаха ЦСЖ в норме не имеет, появляется при комах: уремической — запах аммиака, диабетической — ацетона. Микроскопическое исследование имеет важное диагностическое значение, проводится для определения наличия клеточных элементов в ЦСЖ. Показатели количества (цитоз) и вида лейкоцитов (цитограмма), содержащихся в ликворе, имеют основное значение для дифференциальной диагностики патологий нервной системы, таких как менингитов и менингоэнцефалитов вирусной и бактериальной природы, инсультов, инфарктов. Принцип определения цитоза ликвора заключается в подсчете числа лейкоцитов под микроскопом в специальной камере после разрушения эритроцитов. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦИТОЗА В норме в ликворе содержится до 5–6 ∙ 106 /л лейкоцитов, которые чаще представлены лимфоцитами. При различной патологии ЦНС изменяется как количественный, так и видовой состав клеток ликвора. Увеличение количества лейкоцитов — плеоцитоз, его выраженность, определение в динамике — позволяет судить о характере патологического процесса, эффективности проводимой терапии, прогнозе течения заболевания. В зависимости от количества лейкоцитов различают плеоцитоз слабый (до 50–100 ∙ 106 /л), умеренный (до 600–800 ∙ 106 /л), выраженный (1000 ∙ 106 /л и выше). Важным диагностическим аспектом является вид преобладающих лейкоцитов (более 50 %): плеоцитоз в большинстве случаев бывает нейтрофильный и лимфоцитарный. Плеоцитоз ЦСЖ может в патологических случаях варьировать от нескольких десятков клеток до нескольких тысяч в 1 мкл. Высокий плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов наблюдается при острых бактериальных менингитах различной этиологии (чаще вызванных менингококком, пневмококком и гемофильной палочкой), при абсцессах мозга, актиномикозе. Лимфоцитарный плеоцитоз характерен в первую очередь для менингитов и менингоэнцефалитов вирусной этиологии, а также для нейросифилиса, рассеянного склероза, реактивного асептического менингита, туберкулезного менингита, для хронического воспалительного процесса 11 оболочек мозга, в том числе в послеоперационном периоде (спустя несколько дней после операции вслед за нейтрофильным плеоцитозом). Умеренный или слабый плеоцитоз наблюдается при церебральном сифилисе, туберкулезном менингите, энцефалитах, рассеянном склерозе, опухолях ЦНС, травмах позвоночника и головного мозга и др. Слабый плеоцитоз (или даже нормальный) с преобладанием лимфоцитов характерен для серозного менингита, прогрессивного паралича, церебрального сифилиса, энцефалита, рассеянного склероза, эпилепсии, опухолей ЦНС, травм позвоночника и головного мозга. Чаще всего в ЦСЖ встречаются два вида лейкоцитов: лимфоциты и нейтрофилы, по морфологии они схожи с таковыми из периферической крови. Макрофаги в норме в ликворе отсутствуют. Их наличие при нормальном цитозе наблюдают после кровотечения или при воспалительном процессе, в послеоперационном периоде (активная санация очага). Полное отсутствие макрофагов при плеоцитозе — плохой прогностический признак. Эозинофилы в нормальном ликворе не встречаются. Их появление — признак реакции сосудов соединительной ткани на чужеродные белки. Корреляции между эозинофилией крови и ликвора нет. Обнаруживаются главным образом при паразитарном поражении головного мозга (цистицеркоз, эхинококкоз, трихинеллез), токсоплазмозе. В небольшом количестве (2–3 %) появляются в ликворе при туберкулезном менингите, внутримозговых кровоизлияниях, могут накапливаться при опухолях мозга, гидроцефалии, лекарственной интоксикации, субарахноидальных кровоизлияниях. Базофилы при окраске реактивом Самсона в камере не отличимы от нейтрофилов, при окраске азур-эозином их морфология в ликворе такая же, как в мазках крови. Базофилы обнаруживаются в ликворе при тяжело протекающих нейроинфекциях, особенно у детей. Плазматические клетки выявляются в ЦСЖ только при патологии ЦНС. Особенно характерно появление плазмоцитов в ликворе больных рассеянным склерозом, энцефалитом, хроническими формами нейросифилиса, на стадии выздоровления воспалительных заболеваний (обычно в сочетании с умеренным плеоцитозом). Эпителиальные клетки (мезотелиальные, арахноэндотелиальные) в норме отсутствуют. Обнаруживаются при новообразованиях оболочек мозга, иногда при воспалительных процессах. Опухолевые клетки и их комплексы также в норме отсутствуют. При патологии обнаруживаются в ликворе желудочков мозга при злокачественных опухолях, невриноме слухового нерва, эпиндиомах, метастазах рака в кору больших полушарий мозга. Ситуационная задача. У пациента количество мочи – 70 мл; цвет – светло-желтый; мутная; pH – 7,0; запах – обычный; относительная плотность – 1,030; белок – 30 г/л. Микроскопия: слизь – немного; лейкоциты – 30–40 в поле зрения; эритроциты – неизмененные, 1–2 в поле зрения; клетки почечного эпителия, частично в состоянии жировой дистрофии, 15–20 в поле зрения; клетки переходного эпителия – 0–1 в поле зрения; цилиндры – гиалиновые и зернистые, 8–10 в поле зрения; эпителиальные – 2–3 в поле зрения; зернисто-жировые и гиалиново капельные – 2–3 в поле зрения, восковидные – единичные в препарате. В крови гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия. Вопрос: Наиболее вероятный диагноз: Предполагаемый ответ: А. цистит; Б. пиелонефрит; В. нефротический синдром; Г. острая почечная недостаточность; Д. хроническая почечная недостаточность. Ответ – Д 9 1. Миелопролиферативные заболевания. Классификация. Клинические проявления. Лабораторная диагностика. Миелопролиферативные опухоли. Под данным термином рассматривают группу опухолей системы крови - хронических лейкозов, которые развиваются на уровне ранних предшественников миелопоэза, все потомство которых – гранулоциты, моноциты, эритрокариоциты, мегакариоциты (но не лимфоциты) – принадлежит к опухолевому клону. Наиболее типичными заболеваниями в данной группе лейкозов являются: хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз, эритремия, хронический моноцитарный лейкоз. Хронический миелолейкоз Хронический миелолейкоз – опухоль, возникающая из ранних клеток, предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм. Клеточный субстрат лейкоза представлен обычно гранулоцитами, нейтрофилами. В 86–88% случаев хронического миелолейкоза отмечается появление измененной Rh′хромосомы (филадельфийской), которая присутствует почти во всех клетках костного мозга – гранулоцитах, моноцитах, эритрокариоцитах и мегакариоцитах. Заболевание проходит 2 стадии: развернутую доброкачественную (моноклоновую) и терминальную злокачественную (поликлоновую). Картина крови в развернутой стадии характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. В лейкоцитарной формуле, кроме омоложения состава гранулоцитов, может быть увеличен процент базофилов и эозинофилов («базофильноэозинофильная ассоциация»). Кроме того, в крови могут быть единичные бластные клетки без признаков атипизма. Красная кровь в начале болезни существенно не меняется. Количество тромбоцитов в отдельных случаях может быть снижено, чаще оно нормально. В 20–30% случаев с самого начала отмечается тромбоцитоз, который может достигать высоких цифр: 1,5 × 106 – 2 × 106 в 1 мкл и более. Костный мозг в развернутой стадии очень богат клеточными элементами. В костном мозге отмечается почти полное вытеснение жира преимущественно гранулоцитарными клетками. При высоком тромбоцитозе много мегакариоцитов. В мазке костного мозга преобладают гранулоциты: соотношение лейкоцитов и эритроцитов достигает 10 : 1, 20 : 1 и более в результате увеличения гранулоцитов. Снижение содержания щелочной фосфатазы в зрелых нейтрофилах (иногда до нуля) является специфическим признаком развернутой стадии хронического миелолейкоза. Терминальная стадия лейкоза характеризуется качественными изменениями процесса. Выраженная анемизация вызывает большую нагрузку на сердце, появляются отеки и одышка. Тромбоцитопения и сдвиги в свертывающей системе вызывают геморрагические осложнения. Возникновение миелоидных инфильтратов приводит к поражению ЖКТ, легких, спинного и головного мозга, слизистых оболочек ротовой полости. Резко увеличены и болезненны селезенка и печень. Гематологические изменения в терминальной стадии проявляются угнетением нормального кроветворения: наблюдаются анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения; в гемограмме снижается процент СЯН и ПЯН, увеличивается количество базофилов, миелоцитов, промиелоцитов и бластных клеток. Одно из проявлений терминальной стадии - бластный криз. Содержание бластов в периферической крови может достигать 5 – 15%. Криз характеризуется нарастанием содержания бластов и в костном мозге. Строение бластов в терминальной стадии меняется: появляются атипичные формы с широкой цитоплазмой, с неправильными контурами ядра и цитоплазмы. Эритремия Эритремия (истинная полицитемия; болезнь Вакеза) – хронический миелолейкоз с гиперпластическим поражением по четырем росткам: гранулоцитарному, моноцитарному, эритроидному, мегакариоцитарному. В наибольшей степени поврежден эритроидный росток. Эритремия встречается преимущественно в пожилом возрасте. Выделяют 3 стадии течения заболевания: начальная, развернутая (эритремическая) и терминальная. Анализ крови указывает на «чистую» эритроцитемию или эритроцитемию и тромбоцитоз или панмиелоз и нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, увеличением числа базофилов. В костном мозге наблюдается тотальная трехростковая гиперплазия с выраженным мегакариоцитозом. В терминальной стадии клиническая картина определяется исходом заболевания - циррозом печени, коронаротромбозом, очагом размягчения в головном мозге на почве тромбозов мозговых сосудов и кровоизлияний, миелофиброзом, сопровождающимся анемией, хроническим миелолейкозом и острым лейкозом. Анемия, развивающаяся при эритремии, может иметь различный механизм развития. Анемия может быть железодефицитной, обусловленной кровотечениями и кровопусканиями; гемодилюционной, связанной с увеличением объема циркулирующей плазмы вследствие увеличения селезенки, гемолитической, вызванной повышением функции селезенки. Наконец, анемия при эритремии может быть следствием неэффективного кроветворения. При исходе эритремии в острый лейкоз или в гипоплазию кроветворения наблюдается анемия, свойственная этим процессам. Хронический моноцитарный лейкоз Это опухолевый процесс с существенным увеличением количества моноцитарных клеток в крови и костном мозге при нормальном или невысоком лейкоцитозе. Клиническая картина болезни долго не имеет характерных особенностей. Бессимптомность отличает хронический моноцитарный лейкоз от реактивного моноцитоза, означающего, как правило, обострение того процесса, которым он обусловлен (туберкулез, рак). У большинства больных отмечается значительное ускорение СОЭ. У больных хроническим моноцитарным лейкозом долго не наблюдается подавления эритроцитарного и тромбоцитарного ростков, возможно появление нормо– или гиперхромной анемии, которая может несколько лет оставаться единственным признаком болезни. Увеличение селезенки отмечено приблизительно у половины больных; существенного увеличения печени и лимфатических узлов не наблюдается. Гематологическая картина болезни так же скромна, как и клиническая. Костномозговое кроветворение при этом лейкозе долго почти не нарушается. Соотношение лейкоцитов и эритроцитов близко к нормальному. В типичных случаях строение моноцитов ничем не примечательно. В отдельных случаях моноциты имеют некоторое своеобразие: круглые, с небольшим вдавлением ядер грубоватой структуры, почти бесцветную цитоплазму со скудной, иногда пылевидной зернистостью. Иногда моноциты имеют причудливо изрезанные контуры. Молодые формы – промоноциты и монобласты – можно обнаружить в основном в терминальной стадии болезни. Диагностика хронического моноцитарного лейкоза основывается на моноцитозе в крови (до 30-40%), моноцитозе в костном мозге, полиморфноклеточной гиперплазии костного мозга в трепанате с диффузным, не образующим пролифератов разрастанием клеток моноцитарного ряда, на выявлении высокого уровня лизоцима в сыворотке и моче больного. Хронический эритромиелоз Хронический эритромиелоз встречается весьма редко, он относится к лейкозам, происходящим из общей клетки – предшественницы миелопоэза, представлен в костном мозге и крови преимущественно эритрокариоцитами. От острого эритромиелоза этот процесс отличается полным или почти полным отсутствием в крови и небольшим процентом в костном мозге эритробластов и миелобластов (в развернутой стадии). Хронический эритромиелоз может протекать 3–5 лет и более. Клинически заболевание проявляется упорной нормо– или гиперхромной макроцитарной анемией. Уровень ретикулоцитов в крови нормален или незначительно повышен. Вместе с тем в крови наблюдается высокий эритрокариоцитоз; в костном мозге – резкая гиперплазия красного ростка, нередко мегалобластного, хотя нет снижения уровня витамина В12 в сыворотке. Гранулоцитарный росток в костном мозге нередко омоложен, встречаются уродливые метамиелоциты, палочкоядерные клетки с нарушенной сегментацией ядра, микрогенерации одноядерных мегакариоцитов. Все изменения (анемия без ретикулоцитоза, гиперплазия красного ростка в костном мозге) указывают на неэффективное кроветворение. Однако в отличие от реактивных процессов, при которых картина так называемого неэффективного кроветворения разной природы обусловлена внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов, в данном случае речь идет об опухоли красного ростка и определяемом ею нарушении его дифференцировки. Строение эритрокариоцитов может быть нормальным, что затрудняет диагностику опухолевого процесса. Цитохимически эритрокариоциты могут давать положительную реакцию на αнафтилацетатэстеразу, не полностью подавляемую фторидом натрия, положительную в отдельных клетках гранулярную PASреакцию и диффузную реакцию на кислую фосфатазу – все это неспецифические признаки, свойственные эритрокариоцитам или гиперплазии красного ростка как опухолевой, так и реактивной природы. В терминальной стадии процесс сопровождается бластозом в костном мозге и крови, саркомным ростом в лимфатических узлах, селезенке или других органах. |