К онтроль качества клинических лабораторных исследований. Внутрилабораторный контроль качества клинических лабораторных исследований. Построение контрольных карт. Критерии оценки контрольной карты. Правила Вестгарда
 Скачать 2.79 Mb.
|
|
2. Исследование выпотных жидкостей. Клиническое значение. Исследование жидкостей из серозных полостей Исследование выпотных жидкостей (экссудатов и транссудатов). Выпотные жидкости – это жидкости, образующиеся и накапливающиеся в серозных полостях (плевральной, брюшной, полости перикарда, а также в синовиальных полостях суставов). Получают выпотные жидкости для исследования путём пункции (прокола), которую производят специальной толстой иглой. Плевральную пункцию делают обычно в восьмом или девятом межреберье, брюшную – по средней линии живота. Выпотную жидкость собирают в сухую чистую посуду и доставляют в лабораторию, где сразу же исследуют. Транссудаты – жидкости механического застойного, отёчного происхождения. Экссудаты – жидкости воспалительного происхождения (при плевритах, перитонитах, перикардитах, артритах). Исследование химических свойств Проба Ривальта Проба Ривальта применяется для отличия экссудатов от транссудатов. В экссудатах содержится воспалительный белок серомуцин, дающий положительную пробу Ривальта. Принцип: коагуляция белка с кислотой. Микроскопическое исследование. Производится путём микроскопирования нативных и окрашенных препаратов. Для этого берут 10 мл жидкости и центрифугируют 5 минут при 3000 об/мин., из осадка готовят препараты. 1. Нативный препарат служит для ориентировочного определения соотношения между отдельными клеточными элементами. 2. Окрашенный по Романовскому–Гимзе мазок служит для подсчёта лейкограммы. Время окраски 8-10 минут. 3. На атипические (опухолевые) клетки готовят не менее 10-30 окрашенных препаратов. Для этого жидкость центрифугируют не менее 6 раз. Клиническое значение: 1. Лейкоциты – встречаются во всех выпотных жидкостях. · Нейтрофиллы – транссудатах до 15-20 в п/зр, в экссудатах в большом количестве. · Эозинофилы – единичные могут быть в любой жидкости. Увеличиваются при аллергических реакциях, гельминтозах, раке. · Лимфоциты – единичные в п/зр в любой жидкости. В большом количестве при туберкулёзе и хроническом лимфолейкозе. 2. Эритроциты – постоянные клетки выпотных жидкостей. Особенно много в геморрагических экссудатах, где они затрудняют исследование нативных препаратов. 3. Клетки мезотелия – крупные клетки с центрально расположенным круглым светло-фиолетовым ядром и базофильной цитоплазмой. Обнаруживаются как в транссудатах, так и в экссудатах, особенно при раке и туберкулёзе. 4. Макрофаги – крупные клетки с светло-голубой цитоплазмой и светло-фиолетовым ядром. Обнаруживаются при кровоизлияниях, опухолях, гнойных процессах. 5. Плазматические клетки – выстилают серозные оболочки. Появляются при затяжных воспалительных процессах и раневых геморрагических плевритах. 6. Полибласты – тканевые клетки различной величены, имеющие базофильную цитоплазму и фиолетовое округлое ядро. Встречаются в гнойных экссудатах, особенно при высоковирулентной флоре. 7. Опухолевые клетки – могут быть различного размера. Бактериоскопическое исследование: из осадка готовят два препарата: один окрашивают по Циль-Нильсену, а другой по Граму. В окрашенных препаратах могут быть обнаружены микобактерии туберкулёза, редко стрептококки, стафилококки, диплококки. Транссудаты обычно стерильны, а экссудаты содержат бактериальную флору. 3. Ситуационная задача. Больной 58 лет поступил в клинику с жалобами на отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, чувство тяжести в подложечной области, общую слабость, похудание в течение 3 месяцев. Лабораторные данные: при исследовании желудочной секреции свободная HCl – 0 ммоль/л, общая кислотность – 20 ммоль/л, реакция на молочную кислоту – положительная. Вопрос: Наиболее вероятный диагноз: В. рак желудка; На основании жалоб (в особенности отвращение к мясной пище, похудание) и лабораторных данных можно предположить диагноз рак желудка. Лабораторные показатели – ахлоргидрия, снижение общей кислотности (в норме 40-60), положительная реакция на молочную кислоту – как следствие ахлоргидрии. 10 1. Лимфопролиферативные заболевания. Классификация. Клинические проявления. Лабораторная диагностика. Лимфопролиферативные опухоли К лимфопролиферативным относится группа опухолей лимфатической системы, происходящих из В– и Тлимфоцитов. Основные нозологические формы: хронический лимфолейкоз (ХЛЛ); парапротеинемические гемобластозы: а)миеломная болезнь; б) болезнь тяжелых цепей; в) болезнь Вальденстрема. внекостномозговые лимфоцитарные новообразования; кожные лимфоцитарные опухоли. Хронический лимфолейкоз Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль, ее субстрат составляют преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Болезнь проявляется лимфатическим лейкоцитозом, диффузным лимфоцитарным разрастанием в костном мозге, увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени. Многие годы может отмечаться лишь лимфоцитоз – 40–50%, хотя общее количество лейкоцитов колеблется около верхнего предела нормы. Лимфатические узлы могут быть нормальных размеров, но они увеличиваются при различных инфекциях, а после ликвидации воспалительного процесса сокращаются до исходной величины. Возникают общие для всех лейкозов неспецифические явления: повышенная утомляемость, слабость, потливость. На ранних этапах болезни в большинстве случаев анемия и тромбоцитопения не развиваются. Лимфоцитоз в крови постепенно нарастает; 80–90% лимфоцитов, как правило, наблюдается при почти полном замещении костного мозга лимфоцитами. Распространение лимфатической ткани в костном мозге может годами не угнетать продукцию нормальных клеток. Даже при достижении высоких цифр лейкоцитов в крови, 100 000 в 1 мкл и более, анемии часто нет, количество тромбоцитов нормально или незначительно снижено. Исследования костного мозга показывают увеличение содержания лимфоцитов в миелограмме – обычно более 30%, а также отмечаются характерные разрастания лимфоидных клеток, чаще диффузные. Строение лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе не имеет стабильных и типичных признаков. В крови большинство клеток составляют зрелые лимфоциты, ничем не отличающиеся от нормальных. Наряду с такими клетками могут быть лимфоцитарные элементы с более гомогенным ядром, не имеющие еще грубой глыбчатости хроматина зрелого лимфоцита, с широким ободком цитоплазмы, которая иногда, как при инфекционном мононуклеозе, имеет перинуклеарное просветление. Ядра клеток могут иметь своеобразную скрученность петель или быть правильно круглыми; встречаются и бобовидные ядра; цитоплазма бывает с обрывчатыми контурами, иногда с элементами «волосатости». Характерный признак хронического лимфолейкоза – полуразрушенные ядра лимфоцитов – тени Гумнрехта. Их количество не является показателем тяжести процесса. По мере развития болезни в крови начинают встречаться единичные пролимфоциты и лимфобласты. Их большое количество появляется лишь в терминальной стадии болезни. Парапротеинемические гемобластозы Парапротеинемические гемобластозы – опухоли кроветворной системы, субстратом которых являются малигнизированные лимфоциты В и плазматические клетки. Миеломная болезнь Миеломная болезнь (генерализованная плазмоцитома) – парапротеинемический гемобластоз, который характеризуется опухолевым перерождением плазматических клеток. Миеломная болезнь может длительно протекать бессимптомно, сопровождаясь лишь увеличением СОЭ в общем анализе крови. В дальнейшем появляются слабость, похудание, боли в костях. Боли в костях являются наиболее частым признаком миеломы и отмечаются почти у 70% больных. Боли локализуются в позвоночнике и ребрах, возникают главным образом при движении. Частым признаком миеломной болезни является подверженность больных инфекциям в связи со сниженными показателями иммунной системы. Поражение почек наблюдается более чем у половины больных. В терминальной стадии быстро нарастает разрушение костей с прорастанием опухоли в мягкие ткани, появляются метастазы во внутренние органы и в мозговые оболочки, меняется морфология клеточного субстрата (саркоматизация), иногда миелома лейкемизируется. Общее состояние больных ухудшается, они худеют, появляются потливость, лихорадка без определенных очагов инфекции, не поддающаяся антибактериальной терапии. У всех больных по мере прогрессирования болезни развивается анемия, как правило, нормохромная. Прямой зависимости между тяжестью анемии и величиной костных поражений нет. СОЭ ускорена до 40-60мм/ч.. Миелома БенсДжонса протекает с нормальной СОЭ. Реже СОЭ замедлена из за присутствия криоглобулинов. В картине белой крови характерных изменений нет, иногда наблюдается нейтрофилез с умеренным левым сдвигом в формуле, редко гранулоцитопения, в отдельных случаях панцитопения. Часто встречается абсолютный моноцитоз, реже лимфоцитоз. Эозинофилия регистрируется у 2–3% больных. На ранних стадиях болезни бывают гипертромбоцитоз и увеличение количества мегакариоцитов в пунктатах костного мозга. Костный мозг. Световая микроскопия костного мозга является обязательным исследованием при подозрении на миеломную болезнь. В костном мозге определяются опухолевые миеломные клетки в количестве более 15% от всех клеток пунктата. Эти клетки повторяют морфологические признаки клеток плазматического ряда и напоминают проплазмоциты. Диагноз достоверен при значительном количестве миеломных клеток, появлении атипичных многоядерных плазмоцитов, обнаружении плазмобластов и многоклеточных колоний. При биохимическом исследовании крови выявляется гиперпротеинемия до 10-12-30 г/л. Электрофоретическое исследование белков плазмы крови производится на сывороточной электрофореграмме. Появляется узкая полоса в зоне миграции γ- и α2-глобулинов. При этом концентрация γ-фракции уменьшается. Эта полоса называется М-градиент и образуется за счет миграции парапротеина G. При электрофоретическом исследовании определяют также иммунохимический вариант болезни. Определение в моче белка Бенс-Джонса. Белок Бенс-Джонса обнаруживают в моче тогда, когда миеломные клетки способны синтезировать и секретировать только легкие полипептидные L-цепи. Такой иммунохимический вариант множественной миеломы (самый частый) называется миеломой Бенс-Джонса или болезнью легких цепей. Белок Бенс-Джонса имеет малый молекулярный вес, следовательно легко проходят через неповрежденный почечный фильтр в мочу и могут быть определены там с помощью реакции преципитации. 2. Сифилис. Этиология и патогенез сифилиса. Лабораторная диагностика сифилиса. Микроскопия бледной спирохеты в темном поле зрения. Серо- и ликвородиагностика. Сифилис – общее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, склонное к хроническому рецидивирующему течению с характерной периодизацией клинических симптомов, способное поражать все органы и системы, передающееся преимущественно половым путем; может передаваться внутриутробно. Этиология. Возбудитель – бледная трепонема, Treponema pallidum, представляет собой штопорообразную спираль, слегка суживающуюся к концам. Патогенез. Источником заражения является больной сифилисом человек, заражение от которого может произойти в любом периоде сифилиса, в том числе латентном. Наиболее заразны больные в первичном и вторичном периодах с активными проявлениями сифилиса на коже и слизистых оболочках. Периоды: Инкубационный период (с момента внедрения в организм бледной трепонемы до появления первого клинического симптома – твердого шанкра) длится обычно 20-40 дней. Первичный период (от появления твердого шанкра до возникновения первого генерализованного высыпания) длится 6-7 нед. Вторичный период (от первого генерализованного высыпания до появления третичных сифилидов – бугорков и гумм) длится 2—4 года, характеризуется волнообразным течением, обилием и разнообразием клинических симптомов. Третичный период начинается чаще на 3—4-м году болезни и при отсутствии лечения длится до конца жизни больного. Методы лабораторной диагностики сифилиса Трепонемные: темнопольная микроскопия, ПЦР, РИБТ, РСКт (с трепонемным антигеном), РИФ, РПГА, ИФА, иммуноблотинг. Нетрепонемные: РСК с кардиолипиновым АГ, РМП, VDRL, RPR – скрининговые тесты. IgM – две недели, IgG – четыре недели. Могут давать ложноположтельные результаты. Обнаружение бледной трепонемы методом темнопольной микроскопии Обнаружение бледной трепонемы в отделяемом сифилидов проводится методом микроскопирования полученных препаратов в темном поле. Исследование базируется на феномене Тиндаля: если в темное помещение пропустить через узкую щель луч солнечного света, то мелкие пылинки, невидимые при обычном освещении, начинают ярко светиться. Для выполнения исследования пользуются специальным темнопольным конденсором при объективе Х40 и окуляре Х10 (Х15). С помощью темнопольного микроскопа проводится исследование БТ в живом виде, что позволяет дифференцировать ее от других трепонем по морфологическим признакам и характеру движения. Материалом для бактериологического исследования на бледную трепонему является тканевая жидкость (серум). Исследованию на бледную трепонему подлежат все высыпания, с подозрением на первичные и вторичные сифилиды (эрозивные и язвенные шанкры, мокнущие и эрозивные папулы, широкие кондиломы на коже и слизистых оболочках рта, половых органов и анальной области). При невозможности исследования высыпаний рекомендуется проводить пункцию увеличенного регионарного лимфатического узла. Полученный серум исследуют в нативном препарате в темном поле зрения или в виде окрашенных препаратов. Каплю полученного серозного экссудата помещают в центр тонкого обезжиренного предметного стекла и покрывают покровным стеклом, при этом капля не должна выходить за пределы последнего. Между линзой темнопольного микроскопа и покровным стеклом помещают маленькую каплю иммерсионного масла, с которой и контактирует линза микроскопа. Бледная трепонема выглядит в виде тонкой спирали или тонкого нежного пунктира с серебристым оттенком. Поскольку БТ плохо выявляется анилиновыми красками, то препараты окрашивают или по Романовскому–Гимзе или серебрением бледных трепонем по Морозову Исследование спинномозговой жидкости при сифилисе Данные исследования СМЖ (ликвора) используются в следующих случаях: − для определения поражения сифилисом нервной системы; − как критерий качества лечения у лиц с патологическими изменениями в ликворе до лечения; − как один из критериев излечения больного. В клинической лаборатории исследуют цитоз, содержание белка, глобулиновые реакции Панди (оценка помутнения с карболовой кислотой) и Ноне–Апельта( оценка помутнения с сульфатом аммония). В серологической лаборатории проводят реакцию Вассермана с разведениями ликвора, реакцию Ланге с коллоидным золотом, РИТ, РИФц (реакцию иммунофлюоресценции с цельным ликвором). 3. Ситуационная задача. У пациента с генерализованным герпесом была заподозрена ВИЧ-инфекция. Вопрос: Какие лабораторные исследования могут это подтвердить? Предполагаемый ответ: А. Определение антител к ВИЧ/антигенов ВИЧ методом ИФА 11 1. Реактивные изменения крови. Реактивные изменения в системе кроветворения при различных заболеваниях (вирусных, бактериальных, паразитарных инвазиях, хирургических вмешательствах) = лейкемоидные реакции ("подобные лейкозу": от "лейкемия" и eidos (греч.) - вид); это изменения , напоминающие лейкозы, но всегда имеющие реактивный характер и никогда не переходящие в ту опухоль, которую они напоминают; это неопухолевые увеличение и уменьшение количества клеток в крови, необычная морфология клеток, а также изменения в кроветворных органах; однако в большинстве случаев под этим термином подразумевается увеличение содержания клеток в крови (лейкоцитоз, эритроцитоз, тромбоцитоз). Дифференциальный диагноз с лейкозами подразумевает что: при лейкемоидной реакции обычно имеется существенная причина с яркой клинической картиной (например, воспаления); изменения крови при лейкемоидных реакциях преходящи - с исчезновением причины показатели крови нормализуются; нет признаков угнетения нормального кроветворения. Лейкоцитоз (у взрослых - лейкоцитов более 9х109/л) Увеличение общего числа лейкоцитов редко характеризуется пропорциональным изменением клеток разных видов, поэтому применяют конкретные термины: нейтрофилез, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, базофилия. Необходимо анализировать абсолютные показатели содержания клеток. Физиологический лейкоцитоз (перераспределительный, без увеличения продукции лейкоцитов) наблюдается при мышечной работе, эмоциональном напряжении, боли, приеме белковой пищи, резкой смене температуры окружающей среды, действии ультрафиолетовых лучей, ионизирующей радиации, приеме глюкокортикоидов. Реактивный лейкоцитоз (как результат усиления лейкопоэза в ответ на выброс провоспалительных факторов: цитокинов, токсинов, продуктов активации комплемента и т. п.) наблюдается при инфекциях и воспалениях, обширных повреждениях тканей, опухолях, интоксикациях, острых анемиях, постспленэктомическом состоянии. (Лейкоцитоз при лейкозах обусловлен неконтролируемой опухолевой пролиферацией лейкозных клеток). Нейтрофилез (нейтрофилов более 6х109/л) Увеличение числа нейтрофилов определяет физиологический лейкоцитоз и большую часть случаев реактивного лейкоцитоза. Реактивный нейтрофилез может сопровождать любое воспаление, бактериальные, грибковые и паразитарные инфекции (локализованные и генерализованные), некротические изменения тка-ней, интоксикации, гипоксемию и опухоли различной локализации. При длительном воздействии факторов, индуцирующих нейтрофилез, происходит истощение костномозгового гранулоцитарного резерва, и в кровь выходят молодые клетки нейтрофильного ряда: палочкоядерные, метамиелоциты, миелоциты и промиелоциты – «левый сдвиг» = лейкемоидная реакция нейтрофильного типа. Дифференциальный диагноз между реактивным лейкоцитозом и хроническим миелолейкозом (ХМЛ) обычно несложен, т.к. в первом случае имеется яркая клиническая картина, а при выздоровлении картина крови нормализуется. В клинически неотчетливых случаях исследуют активность щелочной фосфатазы нейтрофилов крови (высокая при реактивных состояниях и низкая при ХМЛ), при ХМЛ в костном мозге обнаруживают филадельфийскую хромосому или химерный ген ВСR-АВL, а в трепанобиоптате - гиперплазию кроветворной ткани Моноцитоз (моноцитов более 0,8х1О9/л) Реактивный моноцитоз может развиваться при состояниях, характеризующихся персистенцией антигена в организме, т. е. при хронических длительных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, реактивных гистиоцитозах, опухолях. Дифференциальный диагноз проводят с острыми (отмечается характерная картина в костном мозге) и хроническими моноцитарными и миеломоноцитарными лейкозами. Диагноз «хронический лейкоз» может быть поставлен после тщательного обследования пациента и исключения всех возможных причин, способных вызвать реактивный моноцитоз, при обнаружении в гистологических препаратах резкой гиперплазии кроветворного костного мозга с почти полным вытеснением жировой ткани, выявлением клонового гемопоэза. Лимфоцитоз (у взрослых - лимфоцитов более 3х109/л) Основными причинами реактивного лимфоцитоза являются вирусные инфекции, а также хронические бактериальные инфекции и токсоплазмоз. В большинстве случаев характерная клиническая картина, а часто и детский возраст пациентов, исключают вероятность хронического лимфолейкоза (ХЛЛ). В неясных случаях иммунофенотипирование выявляет поликлональность лимфоцитов при реактивных состояниях и моноклональность при ХЛЛ (СВ19+, СВ20+, СВ23+ и СВ5+) или лейкемизации лимфом. Инфекционный лимфоцитоз Почти бессимптомная вирусная инфекция маленьких детей, протекающая с кратковременным (5-7 дней) лимфоцитозом, однако уровень лейкоцитов при этом может достигать 30-50 х 109/л, а доля лимфоцитов составлять 70-80%. Инфекционный мононуклеоз Острое вирусное заболевание (воздушно-капельная инфекция) с выраженной бласттрансформацией лимфоцитов, появлением этих клеток в крови, реактивным лимфаденитом. Диагностика инфекционного мононуклеоза Основывается на сочетании ведущих клинических симптомов (лихорадка, ангина, увеличение лимфоузлов и селезенки) с характерной гематологической картиной (лимфоцитоз, более 10% атипичных мононуклеаров в двух анализах с интервалом более 5 дней). При этом учитывают возраст пациента и динамику количества атипичных мононуклеаров: они нарастают к 10-му дню болезни, снижаются медленно, на протяжении нескольких месяцев. У здорового человека их количество составляет до 1/6 от числа лимфоцитов. Количество атипичных мононуклеаров возрастает при любых вирусных инфекциях (ОРВИ, грипп, гепатит, цитомегаловирусная инфекция, герпес, детские инфекции), других инфекциях (иерсиниоз, токсоплазмоз, хламидиоз), вакцинациях, при аутоиммунных заболеваниях, лекарственной непереносимости, опухолях. Дифференциальный диагноз проводят с учетом клинической картины, возраста, результатов серологических исследований. Во всех случаях инфекционного мононуклеоза обязательно обследование на ВИЧ-инфекцию, т.к. при последней нередки случаи мононуклеозо-подобного синдрома: увеличение лимфоузлов и количества мононуклеаров в крови. Эозинофилия (эозинофилов более 0,4х109/л) Эозинофилия - характерная черта аллергизации организма; стойкая и значительная эозинофилия может быть вызвана глистными и паразитарными инвазиями, опухолями, коллагенозами, иммунодефицитами (гипер-IgЕ-синдром) . Большая эозинофилия (эозинофилов более 1,5 х 109/л), продолжающаяся более 6 месяцев при отсутствии известного этиологического фактора, расценивается как гиперэозинофильный синдром, характеризующийся также тяжелыми органными нарушениями, обусловленными токсическим действием эозинофилов. В случае обнаружения клонового характера кроветворения может быть диагностирован хронический эозинофильный лейкоз. Эритроцитоз (эритроцитов более 6х1012/л, гемоглобин повышен) Различают абсолютные (первичные и вторичные) эритроцитозы, вызванные усилением эритропоэза, и относительные гемоконцентрационные эритроцитозы, характеризующиеся уменьшением объема плазмы. Тромбоцитозы (тромбоцитов более 500х109/л) Тромбоцитоз может быть первичным, в результате опухолевой пролиферации мегакариоцитов при хронических миелопролиферативных заболеваниях (ХМПЗ) (эссенциальная тромбоцитемия, идиопатический миелофиброз, ХМЛ, эритремия), и вторичным, реактивным. Симптоматический (реактивный) тромбоцитоз возможен при злокачественных новообразованиях, воспалительных заболеваниях, после кровотечений, гемолитических кризов, после оперативных вмешательств и удаления селезенки. Вторичный тромбоцитоз обычно не столь выражен, как первичный, реже осложняется тромбозом (или кровотечением) и исчезает при устранении причины. 2. Понятие об иммунитете. Функциональная организация иммунной системы. Определение и виды иммунитета (врожденный, приобретенный). Понятие об иммунной системе и иммунологической реактивности. Методы исследования иммунной системы. Иммунитет – способность организма защищаться от чужеродных агентов. Иммунная система имеет сложную организацию, которую можно рассматривать на трех уровнях: 1)органный уровень. Выделяют центральные органы иммунной системы – костный мозг, тимус; и периферические – лимфатические узлы, миндалины, аппендикс, селезенка, лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками. «)клеточный уровень. Функционально все клетки делятся на 4 группы: антигенпредставляющие клетки( дендритные многоотросчатые клетки – около видов, макрофаги, В - лимфоциты) регуляторные клетки. ( Т – индукторы, Т – хелперы). Клеток Т – супрессоров не существует, но существуют клетки, обладающие супрессорной активностью( один из типов Т - хелперов). Эффекторные клетки( В – лимфоциты, которые дифференцируются в плазматические клетки; Т – киллеры или цитотоксические Т- лимфоциты, NK – клетки, макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы). Клетки памяти. 3)молекулярный уровень. Врожденный иммунитет обусловливается наследственными анатомо-физиологическими особенностями организма и представляет собой совокупность факторов и механизмов неспецифической защиты. К ним относятся: • механические барьеры (кожа, слизистые); • нормальная непатогенная микрофлора (аутофлора) кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного и мочеполового трактов; • физико-химические барьеры: а) лизоцим крови, лимфы, слизистых оболочек и секретов (слезная и семенная (эякулят) жидкость, материнское молоко); б) антимикробные пептиды (кателицидины, дефенсины и др.) эпителия кожи, дыхательных путей, мочеполового тракта; в) соляная кислота (HCl) желудочного сока; г) пищеварительные ферменты, альдегиды и жирные кислоты сальных и потовых желез; д) монооксигеназная система печени (цитохром Р450); • естественные натуральные антитела, представляющие собой IgM, которые постоянно присутствуют в крови и направлены против условно-патогенной флоры; каталитические антитела, обладающие протеиназной и нуклеазной активностью; • система естественной цитотоксичности (натуральные киллеры - NK, интерфероны α, β, γ), обеспечивающие экстренную защиту против вирусов и других внутриклеточных патогенов без воспалительной реакции, а также индукцию апоптоза HLA I-негативных «своих» инфицированных, опухолевых, деградирующих и поврежденных клеток; • фагоциты профессиональные (макрофаги, нейтрофилы) и вспомогательные (или факультативные - дендритные клетки, фибробласты и др.); • система комплемента • белки теплового шока (HPS - heat shock proteins) - белки клеток, повышающие термотолерантность, участвующие в регуляции апоптоза и образовании комплексов с чужеродными (антигенными) пептидами, облегчая связывание и поглощение «несвоего» макрофагами; • белки острой фазы, образующиеся в печени в ответ на повреждение клеток и тканей (например, С-реактивный белок) Адаптивный иммунитет вырабатывается в процессе жизни индивида и представляет собой специфическую защитную реакцию организма на конкретный чужеродный агент (антиген) с участием лимфоцитов. В его основе лежит способность лимфоцитов распознавать антигены и организовывать их деструкцию, в то время как врожденный иммунитет не дифференцирует антигены и реализуется в отношении любого антигена вне зависимости от его природы. Иммунологическая реактивность — это способность организма отвечать на действие антигена специфическими по отношению к нему клеточными и гуморальными реакциями. Эта способность обусловлена существованием двух видов иммунных клеток: Т-лимфоцитов, которые непосредственно реагируют с антигеном и осуществляют клеточные иммунные реакции, и В-лимфоцитов, превращающихся под действием антигена в плазматические клетки, которые вырабатывают иммуноглобулины, ответственные за гуморальные иммунные реакции. Т- и В-лимфоциты несут на своей поверхности специфические рецепторы для распознавания антигенов. При поступлении антигенных веществ в организм осуществляется: – презентация и распознавание антигена; – размножение Т- и В-лимфоцитов клона, несущего рецепторы или продуцирующего антитела против этого антигена, заканчивающееся образованием субпопуляций лимфоцитов и антител; – специфическое взаимодействие субпопуляций Т-лимфоцитов и антител с антигеном; – образование комплексов антиген–антитело с участием лейкоцитов крови, биологически активных веществ, ускоряющих инактивацию антигена в организме; – формирование иммунной памяти; – предупреждение и угнетение выработки антител против компонентов собственного организма, т. е. индукция и поддержание иммунной толерантности к своим антигенам. Тесты I уровня — это ориентирующие тесты. К ним относятся: 1. Определение относительного и абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови (лейкограмма). 2. Определение относительного и абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов. 3. Определение концентрации основных классов сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG). 4. Определение фагоцитарной активности лейкоцитов. 5. Определение титра комплемента (не всегда). Аналитические тесты рекомендуется применять для углубленного анализа состояния иммунной системы, определения уровня и выраженности нарушений в иммунной системе. 1. Определение основных популяций лимфоцитов и субпопуляций регуляторных Т-лимфоцитов с помощью моноклональных антител. 2. Тест торможения миграции лейкоцитов. 3. Оценка пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов на митогены, антигены, аллогенные клетки (РБТЛ). 4. Оценка активности киллерных лимфоцитов (К— и ЕК-клетки). 5. Выявление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). 6. Определение различных компонентов комплемента. 7. Оценка различных этапов фагоцитоза и рецепторного аппарата фагоцитов. 8. Тесты по определению медиаторов иммунной системы, в том числе продукции и рецепции интерлейкинов. 9. Анализ генов, ответственных за экспрессию иммунологически значимых молекул. 10. Определение специфических Ig Ε. 11. НСТ-тест. 12. Другие исследования состояния иммунной системы. 3. Ситуационная задача. Пациенту Г., 71 год, необходимо переливание крови по медицинским показаниям. Перед отправкой биоматериала в лабораторию лечащий врач определил группу крови и резус-принадлежность пациента. Вопрос: Интерпретируйте полученный результат Предполагаемый ответ: Г) АВ0(IV) Rh- 12 1. Исследование пунктата костного мозга. Клинико-диагностическое значение миелограммы. Цитологический анализ костного мозга играет большую роль в диагностике заболеваний кроветворной системы. Подсчет миелограммы дает представление о характере эритропоэза (нормобластический или мегалобластический), позволяет обнаружить клетки, характерные для различных заболеваний системы крови (множественной миеломы, острых лейкозов, хронического миелолейкоза, хронического лимфолейкоза, лейкемизированных неходжкинских лимфом, болезни Гоше, Ниманна-Пика, метастазов рака в костном мозге и др.). Данные миелограммы необходимы для проведения дифференциального диагноза с лейкемоидными реакциями. Сопоставление данных костномозгового кроветворения с картиной периферической крови и клинической симптоматикой позволяет уточнить причину анемии. Имеются абсолютные и относительные показания к стернальной пункции. Абсолютные показания: все анемии (кроме типичной железодефицитной), различные цитопении (одноростковая, двуростковая, панцитопения), острые лейкозы, хронические лейкозы в начальной стадии (для подтверждения диагноза и исключения лейкемоидных реакций), выраженное изолированное увеличение СОЭ (для исключения множественной миеломы и макроглобулинемии Вальденстрема), подозрение на метастазы злокачественной опухоли в костном мозге. Относительные показания: железодефицитные анемии, хронические лейкозы в развернутой стадии. Морфологический анализ клеток костного мозга (подсчет миелограммы) производят на 500 клеток костного мозга, после чего вычисляют процентное содержание каждого вида клеток. При анализе миелограммы необходимо оценить клеточность костного мозга (нормо-, гипо- или гиперклеточный), дать качественную характеристику всех клеточных рядов с определением индексов созревания, лейкоэритробластического соотношения, характера эритропоэза (нормобластический, мегалобластический или с мегалобластоидными чертами) и количества митозов. Отдельно следует оценить мегакариоцитопоэз (количество и функция мегакариоцитов). 2. Воспаление и его роль в иммунной защите. Виды воспаления. Стадии воспалительного процесса. Клеточные факторы воспаления. Медиаторы воспаления. Прокальцитонин и клиническое значение его исследования. Воспаление — это сложная защитноприспособительная реакция организма, возникающая в ответ на повреждение или действие патогенного фактора, и проявляющаяся тремя основными взаимосвязанными процессами: альтерацией, экссудацией и пролиферацией. Виды. I.Альтеративное воспаление. Оно преимущественно развивается при поражении паренхиматозных органов – миокардитах, гепатитах, нефритах, энцефалитах. При данном воспалении превалируют дистрофические процессы в очаге воспаления над экссудацией и пролиферацией. Оно может быть по течению острым и хроническим. При остром воспалении преобладает дистрофические процессы и некроз в клетках, а при хроническом - атрофические изменения. II.Экссудативное воспаление. Характеризуется преобладанием микроциркуляторных расстройств в очаге воспаления над явлениями альтерации и регенеративными процессами. По характеру экссудата различают серозное,фибринозное, геморрагическое, гнойное, гнилостное и катаральное воспаления. 1. Серозное воспаление. Для этого воспаления характерно образование серозного экссудата (от лат. serum – сыворотка), который представляет собой прозрачную или слегка мутноватую, либо красноватую жидкость, содержащую 3–5% белка, микробов и их токсинов. 2. Фибринозное воспаление характеризуется тем, что экссудат содержит фибрин. 3. Гнойное воспаление характеризуется образованием экссудата с большим содержанием функционирующих и деструктурированных полиморфноядерных лейкоцитов, погибших клеток поврежденных тканей, белков, липидов, кетоновых тел, мылов, холестерина и РНК, обеспечивающую ему вязкость. 4. Гнилостное воспаление (гангренозное, ихорозное) является осложнением других видов воспаления, возникает при попадании в поврежденную ткань гнилостных бактерий 5. Катаральное воспаление (от греч. katarheo - стекаю) развивается только на слизистых оболочках и сопровождается образованием жидкого экссудата.Экссудат содержит много муцина, поэтому он жидкий и тягучий. III. Пролиферативное воспаление характеризуется преобладанием явления размножения клеточных элементов над альтеративными и экссудативными изменениями. Этот тип воспаления называют так же продуктивным. 1. Диффузное характеризуется размножением клеток на обширном участке органа, а иногда и во всем органе. В связи с тем, что пролиферативное воспаление протекает преимущественно в строме (интерстиции) органа, этот вид воспаления называют интерстициальным. Возникает при действии слабых раздражителей (кормовых токсины, бруцеллеза, гельминтозов). 2. Гранулематозное (от лат. granulum - зернышко) воспаление характеризуется очаговым размножением клеточных элементов. Возникает при хронических инфекциях (туберкулезе, сапе, бруцеллезе, трихинеллезе). По течению воспаления подразделяют на: острые и хронические. В зависимости от иммунологической реактивности организма различают нормэргическое воспаление, гипер- и гипоэргическое. 1. Нормэргическое воспаление наблюдается при первичном контакте флогогенного фактора с организмом животного и характеризуется умеренным проявлением признаков. 2. Гиперэргическое воспаление возникает при повторном попадании раздражителя антигенной природы в организм и проявляется бурным течением с резко выраженными признаками. Развивается по типу гиперчувствительности немедленного или замедленного типа. 3. Гипоэргическое воспаление возможно у животных с высокой степенью резистентности и проявляется ослаблением внешних признаков или их отсутствием. Клетки, функции которых активируются при воспалении, подразделяют на две группы по месту их пребывания на момент воздействия повреждающего агента: первая — дендритные клетки, макрофаги и тучные клетки, которые содержатся в тканях постоянно (клетки-резиденты), вторая — другие клетки, поступающие в зону воспаления извне (клетки-эмигранты). К ним относятся гранулоциты (нейтрофильные, эозинофильные), моноциты и лимфоциты. Под медиаторами (посредниками) воспаления понимают биологически активные вещества, реализующие возникновение и поддержку различных воспалительных явлений, например повышение сосудистой проницаемости, эмиграцию и т.д. Кинины, Эйкозаноиды, простагландины, лейкотриены, тромбоксаны, биогенные амины (гистамин, серотонин), лизосомальные ферменты, цитокины, ацетилхолин, катехоламины. Прокальцитонин – предшественник гормона кальцитонина. КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ПОВЫШЕНА КОНЦЕНТРАЦИЯ ПКТ А. Связанные с инфекциями – сепсис с документированной бактериемией или без нее – состояния, связанные с сепсисом, такие, как панкреатиты – явные системные инфекции, которые могут иметь место при пневмонии или пиелонефрите – явные системные грибковые инфекции, тяжелая малярия Б. Несвязанные с инфекциями. – ожоги –обширные травмы – солнечный удар (тепловой удар) - первый день/первые дни после большого хирургического вмешательства - прием медикаментов, вызывающих высвобождение провоспалительных цитокинов - у новорожденных (1-2 день жизни) - у пациентов с длительным или тяжелым кардиогенным шоком - у пациентов с тяжелыми и продолжительными нарушениями микроциркуляции. В. Связанные с респираторными заболеваниями. – аспирационные или ингаляционные пневмониты – респираторный дистресс-синдром взрослых – легочная нейроэндокринная гиперплазия, имеющая место при хронической обструктивной болезни легких или хронические бронхиты, связанные с курением. Г. Связанные со злокачественными опухолями – медуллярный тироидный рак – мелкоклеточный рак легких – немелкоклеточный рак легких – карциноидная опухоль – другие нейроэндокринные опухоли (феохромоцитома, опухоль клеток островков панкреатической железы. 3. Ситуационная задача. Ребенок 4 лет. Роды оперативные, кесаревым сечением, мать при кормлении принимала антибиотики, на первых месяцах жизни наблюдались проявления пищевой аллергии, стоматит, дисбиоз кишечника. С 2,5 года ребенок начал посещать детское дошкольное учреждение, с этого периода болеет ОРВИ ежемесячно.В иммунограмме: лейкоциты – 8,8 109 /л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 31%, эозинофилы – 5%, моноциты – 4%, лимфоциты – 58%, CD3 (Т-лимфоциты) – 75%, CD19 (В-лимфоциты) – 10%, фагоцитарный индекс – 1,62, IgA – следы, IgG – в пределах нормы, уровень комплемента на нижних значениях референтного диапазона. Вопрос: Наиболее вероятно, что иммунодефицит развивается по типу: В) селективный дефицит IgA; это первичное (наследственное – полученное от родителей или врожденное – возникшее внутриутробно) иммунодефицитное состояние, характеризующееся полным или частичным отсутствием в организме иммуноглобулинов класса А. |