К онтроль качества клинических лабораторных исследований. Внутрилабораторный контроль качества клинических лабораторных исследований. Построение контрольных карт. Критерии оценки контрольной карты. Правила Вестгарда
 Скачать 2.79 Mb.
|
|
На втором этапе достаточно проведение цитохимических маркерных реакций: 1. Положительная реакция на судан и пероксидазу (острый миелобластный лейкоз); 2. Резко положительная реакция на неспецифическую эстеразу (острый монобластный лейкоз); 3. Положительная реакция на гликоген (острый лим- фолейкоз). При возникновении сомнений проводится пункционное исследование костного мозга. Следует отметить, что при постановке диагноза острого лейкоза необходимо дифференцировать его тип для выбора тактики лечения и прогноза заболевания. ВОПРОС 2 Заболевания органов мочевыделительной системы. Исследование мочи. Клиническое значение. НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ • Инфекции мочевыделительной системы (уретрит, цистит, пиелонефрит). Не менее 20-25% женщин в течение жизни один или несколько раз переносят цистит, а 10% страдают хроническим циститом. Пиелонефрит встречается у 10-20% людей (чаще всего – женщин). При своевременном обращении и корректном лечении инфекции мочевыделительной системы излечиваются полностью, и, наоборот, при отсутствии адекватной медицинской помощи они могут перерасти в более серьезные заболевания. • Мочекаменная болезнь. До 40% всех урологических больных страдают именно мочекаменной болезнью. • Рак мочевого пузыря. В группу риска заболевания раком мочевого пузыря выделяют мужчин (болеют в 3-4 раза чаще женщин) в возрасте 40-60 лет. Преаналитика Должна быть собрана средняя порция мочи. Желательно указать был ли забор мочи самостоятельным или с помощью катетера. Для общего анализа предпочтительно использовать “утреннюю” мочу, которая в течение ночи собирается в мочевом пузыре; это снижает естественные суточные колебания показателей мочи и тем самым более объективно характеризует исследуемые параметры. Объём мочи для полного исследования – 100-200 мл. Моча должна быть собрана после тщательного туалета наружных половых органов в сухую, чистую, хорошо отмытую от чистящих и дезинфицирующих средств посуду. Несоблюдение этого правила может повлечь за собой повышение количества эритроцитов и лейкоцитов в моче, что затруднит постановку правильного диагноза. Моча должна быть доставлена в лабораторию в течение 1 часа, исследована на автоматическом анализаторе и после отцентрифугирована для формирования остатка. После этого врач КЛД наносит 1/2 капли остатка на предметное стекло и исследует препарат при увеличении 40. Должно быть исследовано не менее 20 полей зрения. Цвет мочи в норме колеблется от светло-жёлтого до насыщенно-жёлтого. Окраска мочи зависит от содержания в ней пигментов: урохрома, уроэритрина. Меняется от зелёно-жёлтого до цвета «пива» из-за присутствия желчных пигментов, цвета «мясных помоев» - от наличия примесей крови, гемоглобина. : красный на фоне приёма рифампицина, пирамидона; тёмно-бурый или чёрный из-за приёма нафтола. Прозрачность Помутнение может быть обусловлено наличием эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, бактерий, жировых капель Удельный вес мочи 1012-1025. зависит от количества растворённых в ней веществ: мочевины, мочевой кислоты, креатинина, солей. Уменьшение указывает на снижение концетрационной способности почек, полиурию, обильное питьё. Повышение удельного веса наблюдается при олигоурии, у больных с гломерулонефритом, при сердечно-сосудистой недостаточности. Элементы осадка мочи, видимые под микроскопом, делят на неорганизованные (различные соли) и организованные (клеточные элементы и цилиндры). К организованному осадку мочи относятся эпителиальные клетки (клетки плоского эпителия, клетки переходного эпителия, клетки почечного эпителия), лейкоциты, эритроциты и цилиндры (гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные). Лейкоциты в норме обнаруживаются 0 – 2 в поле зрения, увеличение их указывает на инфекционно-воспалительный процесс в почках и мочевыводящих путях. Эритроциты в осадке единичные, появление их свидетельствует о воспалительном процессе, опухоли или обострении мочекаменной болезни. Эпителиальные клетки обнаруживаются до 3 в поле зрения, Появление в моче цилиндров наблюдается при почечной патологии, сопровождающейся протеинурией, лейкоцитурией, гематурией Подсчет количества форменных элементов по Нечипоренко Метод Нечипоренко- микроскопическое исследование мочи, целью которого является определение количества форменных элементов эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в одном миллилитре биоматериала. Доставленную мочу отливают 5 - 10 мл в центрифужную градуированную пробирку и центрифугируют 3 мин при 3 500 об/мин, заполняют камеру Горяева. Обычным способом во всей сетке камеры подсчитывают число форменных элементов (раздельно лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров) в 1 мм3 осадка мочи Для подсчета цилиндров необходимо просмотреть не менее 4 камер Горяева. Для исследования мочи по методу Нечипоренко собирается только средняя порция (в середине мочеиспускания). Нормы Лейкоциты -до 2000 кл в мл Эритроциты - до 1000 кл/мл цилиндры - до 20 в мл Плюс смотри общий анализ мочи Определение концентрационной способности почек по Зимницкому Биоматериал: Моча доставляется пациентом в 8 пластиковых контейнерах. Подготовка к исследованию: Пациент должен поготовить 8 емкостей для сбора мочи. . с 9-12 ч, 2. 12-15 ч, 3. 15-18 ч, 4.18-21 ч, 5. 21-24ч, 6. 0-3 ч, 7.3-6 ч, 8. 6- 9 ч. Утром до 9 ч пациент опоражняет мочевой пузырь . Затем в течение суток моча собирается отдельными трехчасовыми порциями в подписанные емкости. Если объема контейнера недостаточно, то использовать дополнительный с указанием трехчасового интервала.8 контейнеров. Моча, собранная за сутки трехчасовыми порциями. Контейнеры должны иметь четкую маркировку по времени. Моча, собранная за сутки, доставляется в лабораторию вся. Исследование проводится в условиях свободного приема жидкости. В течение 24 часов каждые 3 часа мочу собирают в отдельные банки, измеряют ее количество и определяют относительную плотность. Также учитывают объем выпитой жидкости. Плюс смотри общий анализ мочи Плотность мочи сравнивается с плотностью воды. Определение относительной плотности отражает функциональную способность почек к концентрированию и разведению и часто используется как скрининг-тест при массовых осмотрах населения. В норме утренняя порция мочи должна иметь относительную плотность 1,020-1,024. Концентрационная функция почек при оценке пробы Зимницкого считается умеренно сниженной, если значения максимальной плотности не поднимаются выше 1,020. А снижение максимальной относительной плотности мочи до 1,015-1,016 расценивают как значительное. Состояние, при котором максимальная относительная плотность мочи в пробе Зимницкого менее 1,010 характеризуется как гипостенурия. Полное нарушение осморегулирующей функции почек, осмотическая концентрация мочи ниже, чем осмотическая концентрация плазмы крови, тяжёлое поражение канальцев почек. Гипостенурия выявляется при тяжёлых тубулоинтерстициальных нефропатиях, ХПН, несахарном диабете. Относительная плотность мочи меньше 1,005 у больного с полиурией означает фактическое отсутствие секреции АДГ, которое наблюдается при нейрогенном несахарном диабете или у детей с врождённым нефрогенным несахарным диабетом. Относительная плотность мочи зависит от молекулярной массы растворённых в ней частиц. Белок, глюкоза повышают удельный вес мочи. Например, сахарный диабет можно заподозрить при цифрах относительной плотности от 1,030 и выше на фоне полиурии. Ситуационная задача. Больной с температурой 39,6°C, кашель с выделением мокроты, боль в груди, одышка, затрудненное дыхание. Анализ мокроты: количество – 350 мл, при стоянии образовалось три слоя; запах – гнилостный; цвет – серовато-желтый; характер – слизисто-гнойный; консистенция – жидкая с умеренно вязкими клочками; некротические кусочки, местами буроватые и серовато-черные; микроскопическое исследование: лейкоциты – до 100 в п/з; эритроциты – до 50 в п/з; альвеолярные макрофаги – до 3 в п/з; эластические волокна – изолированно и в виде больших скоплений; пробки Дитриха, в составе которых капли жира; микобактерии не обнаружены. Вопрос: Предположительный диагноз: Предполагаемый ответ: тонзиллит; пневмония; плеврит; бронхоэктатическая болезнь; туберкулез. Ответ - Б Билет №8 Миелодиспластические синдромы(МДС). Классификация. Клинические проявления. Лабораторная диагностика. Гетерогенная группа клональных заболеваний системы крови, возникающих вследствие мутации гемопоэтической стволовой клетки и характеризующихся цитопенией, признаками дисмиелопоэза и высоким риском трансформации в острый лейкоз (ОЛ) Классификация. Рефрактерная цитопения с однолинейной дисплазией: рефрактерная анемия рефрактерная нейтропения рефрактерная тромбоцитопения Рефрактерная анемия с «кольцевыми» сидеробластами Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией Рефрактерная анемия с избытком бластов Рефрактерная анемия с избытком бластов МДС с изолированной делецией МДС неклассифицируемый Основные клинические проявления МДС не специфичны, и наиболее часто обусловлены как количественными, так и качественными изменениями системы кроветворения: цитопенический синдром (анемический синдром, геморрагический синдром, лейкопения) инфекционные осложнения, В-симптомы, спленомегалия, аутоиммунные проявления. Анемический синдром – анемические жалобы (слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение) могут быть разной степени выраженности и встречаются в 80- 90% случаев МДС. Геморрагический синдром— клинически значимая тромбоцитопения в анализах крови отмечена в 25-70 % случаев, геморрагические проявления в дебюте заболевания отмечены в 15-30% (петехиальные высыпания на коже и слизистых, носовые, десневые, маточные, почечные и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в склеры и головной мозг), Наиболее частыми из инфекционных проявлений являются бактериальные пневмонии, абсцессы кожи и оппортунистические инфекции, включая вирусные, пневмоцистные, микобактериальные Лабораторная диагностика Ведущими симптомами МДС являются цитопении, которые диагностируют при стойком снижении гематологических показателей ниже пороговых значений: Hb < 100 г/л; абсолютное число нейтрофилов (АЧН) < 1,5 х 109/л и/или тромбоцитов < 100 х 109/л. После полного терапевтического обследования больного, исключившего «вторичный» характер цитопении, необходимо проведение гематологического обследования, которое включает в себя: морфологическое исследование периферической крови и костного мозга для оценки аномалий клеток периферической крови и клеток предшественников; трепанобиопсию костного мозга; цитогенетическое исследование для выявления хромосомных аномалий. В случае если дисплазия присутствует в костном мозге лишь в одном из ростков кроветворения менее, чем в 10% клеток, нет увеличения количества бластов в периферической крови или костном мозге, кольцевые сидеробласты составляют менее 15% от эритроидных предшественников и не выявлено цитогенетических аномалий, то до окончательной верификации диагноза МДС рекомендовано выполнить повторное исследование костного мозга через 3-6 мес., в зависимости от динамики клинических проявлений. Для верификации диагноза, определения варианта заболевания и выбора тактики терапии необходимо полное терапевтическое и гематологическое обследование. Рекомендуется исследование клинического анализа крови +тромбоциты +ретикулоциты Комментарии: всем пациентам в дебюте заболевания, и на всем протяжении наблюдения с частотой от ежедневного определения до 1 раза в 3-6 месяцев. Рекомендуется биохимический анализ крови: общий белок, альбумины и глобулины, мочевина, креатинин, билирубин общий и прямой; активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), холестерин, триглицериды, глюкоза; Рекомендуется исследование сывороточных показателей метаболизма железа (железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин, трансферрин, насыщение трансферрина железом -НТЖ) Рекомендуется исследование содержания витамина В12 в сыворотке и фолатов в сыворотке и эритроцитах ( желательно) Комментарии: всем пациентам в дебюте заболевания , и на всем протяжении наблюдения при прогрессии анемии/цитопении. Рекомендуется исследование уровня сывороточного эритропоэтина Рекомендуется прямая проба Кумбса, исследование гаптоглобина Рекомендуется исследование крови на наличие ПНГ-клона методом высокочувствительной проточной цитометрии. Рекомендуется исследование коагулограммы (АЧТВ, протромбин, фибриноген, агрегация тромбоцитов) Рекомендуется иммунохимическое исследование белков сыворотки с определением иммуноглобулинов классов G, A, M, парапротеинов, криоглобулинов, С-реактивного белка (СРБ) Рекомендуется исследование маркеров воспаления соединительной ткани (АСЛ-О, ревматоидный фактор, АнтиДНК) В соответствии с текущими рекомендациями ВОЗ при оценке дисплазии кроветворных клеток следует придерживаться ряда общих правил. При дифференцированном подсчете миелокариоцитов в миелограмме необходимо исследовать не менее 500 ядросодержащих клеток костного мозга, при подсчете лейкоцитов в периферической крови – не менее 200. Мазки для оценки дисплазии должны быть приготовлены ex tempora, а при использовании образцов, содержащих антикоагулянты, срок их хранения не должен превышать 2 часов. Мазки рекомендуется окрашивать по или Романовского Гимзе( доп - Май-Грюнвальда). Диагностически значимой дисплазией считается, когда доля клеток с признаками дисплазии превышает 10% от 100 подсчитанных эритрокариоцитов, 100 гранулоцитов и не менее 30 мегакариоцитов. Рекомендуется цитохимическое исследование клеток красного ряда -окраска на железо по Перлсу для выявления кольцевых сидеробластов. всем пациентам в дебюте заболевания, при красном ростке более 10%, при прогрессии заболевания и для оценки эффективности терапии. К кольцевым сидеробластам относят эритрокариоциты с 5 и более перинуклеарно расположенными гранулами митохондриального железа, которые охватывают не менее 1/3 окружности ядра. Кольцевые сидеробласты могут определяться в разном количестве при различных вариантах МДС, не только при РАКС, например, при РЦМД, РАИБ и даже при злокачественных новообразованиях негемопоэтической природы, апластической и мегалобластных анемиях, однако, это не имеет клинического значения. Рекомендуется цитогенетическое исследование клеток костного мозга. всем пациентам в момент диагностики заболевания, при оценке эффективности терапии и при прогрессии заболевания. Цитогенетический анализ играет ключевую роль в верификации диагноза МДС. Хромосомные аномалии наблюдаются у 50--60% больных. Наиболее частыми одиночными аберрациями являются del(5q), моносомия 7 или del (7q), трисомия 8 и del (20q). Для оценки особенностей кариотипа, по возможности, должно быть проанализировано не менее 20 метафаз, которые должны быть описаны в соответствии с рекомендациями Международной системы по цитогенетической номенклатуре человека (An International ystem for Human Cytogenetic Nomen-clature, Для выявления аномального клона необходимо определить, по крайней мере, в двух метафазах дополнительные хромосомы или их структурные изменения, а потерю (утрату) хромосомы не менее чем в трех. Под комплексными аномалиями кариотипа понимают случаи с тремя или большим числом независимых изменений, выявленных не менее чем в двух метафазах. Рекомендуется FISH –исследование (флуоресцентная in situ гибридизация) с зондами к 5, 7, 8, 3 хромосомам. В случае если стандартное цитогенетическое исследование не было выполнено, например, вследствие отсутствия метафаз или других технических трудностей, анализ следует дополнить FISH (флюоресцентная in situ гибридизация) тестами. Кроме того, этот метод может быть полезен для выявления сложных аберраций. С помощью FISH аномалии могут быть обнаружены в 15% случаев с нормальным кариотипом. Рекомендуемые ДНК-зонды для диагностики МДС -- 5q31, cen7, 7q31, cen8, TP53, 20q, Несмотря на то, что FISH очень чувствительный метод, его следует применять обоснованно. Полноценный скрининг на наличие хромосомных аберрации не может осуществляться только с помощью этой методики. Стандартное цитогенетические исследование при МДС является строго обязательным. Использование FISH с целью выявления хромосомных аномалии рекомендуется в случае повторяющихся неудач при проведении стандартного цитогенетического исследования и у пациентов с нормальным кариотипом. Однако выполнение данного вида исследования возможно только в научных центрах или в лабораториях с выкоким профессиональным уровнем достат и /или в рамках научных исследований. При дифференциальной диагностике МДС на материале трепанобиоптатов костного мозга в каждом случае должны быть оценены: клеточность; состояние стромы с оценкой ретикулинового фиброза) признаки гемосидероза и миелодисплазии; Рекомендуется иммуногистохимическое исследование костного мозга при сложных ситуациях, для верификации гистологической картины. пациентам в дебюте заболевания, для оценки эффективности терапии и при прогрессии заболевания. Однако выполнение данного вида исследования возможно только в научных центрах и /или в рамках научных исследований Иммуногистохимические исследования при МДС проводят на срезах парафиновых блоков трепанобиоптатов костного мозга. Антитела к CD34 применяют для визуализации и полуколичественной оценки клеток с бластной морфологией вне зон эндоста; антитела к CD61/СD42b для идентификации клеток мегакариоцитарного ростка, выявления мегакариобластов, мегакариоцитов небольших размеров с гиполобулярными ядрами, микроформ. При ИГХ-исследовании можно выявить снижение экспрессии TdT+, CD19+ и PAX5+, что характерно для МДС; признаки моноцитарной дифференцировки при «левом сдвиге» гранулоцитарного ростка при дифференциальной диагностике с хроническим миеломоноцитарным лейкозом (ХММЛ), заболеванием из группы МДС/МПЗ. |