Пластическое возмещение дефектов и деформаций челюстно-лицевой. Кафедра челюстнолицевой хирургии л. И. Т
 Скачать 1.86 Mb.
|
|
Биологические основы свободной пересадки кожи В свободно пересаженном кожном аутотрансплантате происходят закономерные процессы перестройки, в которых можно выделить три периода: – период адаптации, который длится двое суток; при этом имеет место бессосудистое питание аутотрансплантата; эпидермис и частично сосочковый слой дермы некротизируются; – начало периода регенерации совпадает с началом реваскуляриза- ции трансплантата, что отмечается уже с 3-го дня и продолжается до кон- ца 2-го, а иногда и 3-го месяца. Период регенерации завершается восста- новлением (в общих чертах) характерных для кожи структур. Наиболее активно процессы регенерации протекают между 5-ми и 10-ми сутками; – период стабилизации аутотрансплантата начинается с 3-го месяца после пересадки и характеризуется медленно протекающими процессами совершенствования органных особенностей кожи, так как в результате трансплантационной регенерации еще не достигается полного восстанов- ления всех ее органоспецифических структур. Функционально полноценным покровом кожа становится только по- сле реиннервации, которая в большинстве случаев пересадки полнослой- ных и расщепленных лоскутов сначала появляется по периферии лоскута. Первой восстанавливается болевая, затем тактильная, позднее — темпе- ратурная чувствительность; иногда болевая и тактильная чувствительно- сти восстанавливаются одновременно. Более тонкие кожные транспланта- ты приживают лучше, чем толстые; при их пересадке реже наблюдаются осложнения. 10 Оперативно-технические правила трансплантации кожи в челюстно- лицевой хирургии: 1. Проведение общеукрепляющего лечения больного в предопераци- онный период. 2. Тщательная подготовка раневой поверхности, на которую предпо- лагают пересаживать кожу: иссечение рубцовой ткани, гемостаз и вырав- нивание поверхности без образования впадин и выступов. 3. Удаление с полнослойного аутодермотрансплантата подкожной жировой клетчатки, которая препятствует склеиванию кожи с раной и за- держивает их срастание. 4. Трансплантаты кожи, пересаживаемые в полость рта, должны быть, как правило, тоньше, т. е. без соединительной ткани. Такие транс- плантаты приживаются значительно быстрее и прочнее; если пересажи- ваемый кожный трансплантат впоследствии будет испытывать давление (например, протезом), необходимо, чтобы он был более толстым (расщеп- ленным). 5. Пересаживаемый трансплантат кожи должен быть одной толщи- ны, т. е. срезать его нужно в одном слое. Это важно для получения ровно- го оттенка кожного трансплантата после его приживления на лице. 6. При пересадке кожи в полость рта, на нос или лоб следует учиты- вать возможность роста волос на ней. Нужно применять тонкие расщеп- ленные или эпидермальные трансплантаты. 7. При пересадке нескольких трансплантатов не следует оставлять между ними промежутков, так как после их приживления кожа приобре- тает мраморный вид. 8. Пересаженному кожному трансплантату необходимо обеспечить условия полного покоя на 10–12 суток с созданием адекватного (физиоло- гического) давления на него. Оперативно-технические приемы и этапы дермотрансплантации в челюстно-лицевой хирургии: 1. Прежде делают анестезию зоны реципиентного участка в челюст- но-лицевой области, после чего подготавливают реципиентный участок: освежают края и дно дефекта или деформации с тщательным гемостазом раневой поверхности воспринимающего ложа. Далее, соблюдая правила асептики, размер и форму раневой поверхности реципиентного участка переносят на целлофан или отмытую целлулоидную пленку (трафарет). Положив трафарет на донорский участок кожи (с точки зрения органоти- пичности такими наиболее приемлемыми участками являются: заушная область; передневнутренняя поверхность плеча или бедра), очерчивают контуры трафарета. 2. Проводят анестезию донорского участка (инфильтрационная или общее обезболивание). 11 3. Затем делают забор кожного трансплантата с донорского участка небольших размеров (от руки с помощью скальпеля или с помощью спе- циального дерматомного ножа), больших и малых размеров (с помощью клеевого или электро- или пневмодерматомов). После этого на раневую поверхность обширного донорского участка накладывают мазь с антибио- тиком и повязку из двух слоев марли на сутки. На следующий день верх- ний слой меняют, а в дальнейшем приподнимают и подрезают марлю по краям по мере эпителизации раны. Небольшие раны донорских участков, а также раны после забора полнослойных дермотрансплантатов можно зашить или путем сближения их мобилизованных краев, или другими местнопластическими методиками операций. 4. Затем кожный трансплантат с донорской почвы переносят на ре- ципиентную раневую поверхность с помощью тонких лигатурных держа- лок, прошитых через края трансплантата, и подшивают к краям раны вос- принимающего ложа по его периметру в положении физиологического натяжения тканей трансплантата. После накладывают черепицеобразную повязку из марлевых шариков и салфеток, обеспечивая давление на трансплантат, которую меняют на следующий день и полностью снимают не ранее 10–12-х суток после операции. При пересадке кожного трансплантата в полость рта для обеспечения физиологического давления изготавливают валики из стенса, обернутые слоем марли, пропитанной йодоформом. 5. Для повышения вероятности приживления свободного аутодер- мотрансплантата в первые 1–2 дня после операции применяют локальную гипотермию и оксигенацию тканей, пропитывая повязки над транспланта- том 3%-ным или 6%-ным растворами перекисью водорода с глицерином. Для профилактики осложнений при пересадке кожных транспланта- тов необходимо соблюдать следующие условия: – тщательная подготовка воспринимающего ложа; – атравматичность техники забора трансплантата; – быстрое его перенесение на раневое реципиентное ложе; – хорошая физиологичная фиксация трансплантата к краям и ране- вому ложу; – тщательный послеоперационный уход и активная антибактери- альная терапия в течение 7–10 дней после операции. Свободная пересадка костной ткани в челюстно-лицевой хирургии Первое упоминание о свободной пересадке костной ткани в челюст- но-лицевой области относится к 1900 г., когда российский хирург В. М. Зыков для замещения дефекта переднего отдела нижней челюсти использовал костный трансплантат, взятый из переднего отдела неизме- 12 ненного участка этой челюсти и пересаженный в область дефекта. Концы трансплантата были помещены в углубления, сделанные во фрагментах нижней челюсти. Показания для проведения костной пластики в челюстно-лицевой хирургии следующие: 1) дефект челюстной (чаще всего нижнечелюстной) кости с наруше- нием ее контуров или непрерывности; 2) функционально значимые дефекты и деформации скуловых кос- тей, костей носа, твердого неба; 3) выраженная атрофия или дефекты альвеолярных отростков челю- стей, которые не позволяют провести адекватное ортопедическое проте- зирование без предварительного хирургического увеличения их высоты (аугментация) и толщины. В настоящее время наиболее часто костную пластику проводят в об- ласти нижней челюсти. В зависимости от сроков проведения различают первичную(костный дефект замещается сразу после его образования вследствие тяжелой трав- мы, удаления опухоли или опухолеподобного образования нижней челю- сти) и вторичнуюкостную пластику (костный дефект замещается не ранее чем через 6–8 месяцев после его образования, при этом в области концов дефекта уже формируется замыкательная кортикальная пластинка). В современной челюстно-лицевой хирургии для замещения костных дефектов используют следующие виды трансплантатов: – аутотрансплантаты — пересадка собственной костной ткани, взятой из донорских участков организма пациента или созданной на осно- ве клонирования аутокости на основе бионанотехнологий; – аллотрансплантаты — пересадка костной ткани от одного чело- века другому (в том числе ортотопические, т. е. из аналогичного органа донора); – имплантаты — использование для замещения костных дефектов органических, неорганических и композиционных материалов с прибли- женными к опорным тканям лица физико-химическими свойствами (био- инертные металлы, пластмассы, керамика и др.). Биологические основы свободной пересадки костной ткани Приживление костного трансплантата происходит в результате про- цессов его ремоделирования и резорбции. Скорость и объем такой ре- зорбции может зависеть от размера, качества, биомеханических свойств и надежности фиксации костного трансплантата к кости воспринимающего ложа. Пересаженный костный аутотрансплантат вызывает раздражение клеток тканей воспринимающего ложа, таким образом костный транс- плантат адаптируется к новым условиям. 13 Замещение костного трансплантата также тесно связано с процессом его реваскуляризации. При этом в области вокруг трансплантата отмеча- ется повышенная васкуляризация. На ранних стадиях в трансплантате также происходят пролиферация ангиобластов и рост капилляров. Рост сосудов происходит в течение первой недели после костной транспланта- ции. Вместе с сосудами в трансплантат проникают клетки и вещества, необходимые для формирования новой кости и замещения резорбирован- ной. Остеокласты, выявляемые на ранних стадиях, резорбируют кость с периферии трансплантата, который постепенно замещается, причем новая кость образуется как на его периферии, так и внутри. После полно- го замещения трансплантата (в течение 3–6 месяцев) новообразованной костью гиперваскуляризация исчезает. В перестройке костного трансплантата задействовано три механизма: остеогенез, остеоиндукция и остеокондукция. Значение каждого из них во многом зависит от вида костного материала и условий в принимающем ложе. Остеогенным называют костный материал, имеющий жизнеспо- собные остеобласты (остеогенные клетки), которые являются источником новой кости. Известно, что некоторые костные трансплантаты (например, гребень подвздошной кости) с относительно высоким содержанием кост- ного мозга обладают более выраженными остеогенными свойствами. Это объясняется значительным количеством недифференцированных клеток. Остеоиндукция — это свойство костного материала активировать окру- жающие ткани, воздействуя на них сигнальными факторами, которые стимулируют активность остеокластов и образование новой кости. Счита- ется, что остеоиндукция характерна для свежих костных трансплантатов. Относительно недавно был синтезирован человеческий рекомбинантный костный морфогенетический протеин (чп-КМП; rh-BMP), индуцирующий образование кости. Остеокондукцией называют свойство костного мате- риала служить своего рода каркасом или физической матрицей для не- дифференцированных мезенхимальных клеток, которые проникают в трансплантат и образуют новую кость. Поэтому уже через 15 суток после пересадки аутокости начинается процесс частичной резорбции трансплантата, который достигает своего максимума к концу второго месяца. В тоже время начинают активизиро- ваться клетки, создающие новую кость, в том числе и в структуре самого трансплантата. Происходит регенерация кости с ее ремоделированием (примерно через 6 месяцев). Морфологические изменения в лиофилизированных алло- и ауто- трансплантатах аналогичны. Разница заключается в скорости и полноцен- ности замещения трансплантата вновь образованной костью. Значительно быстрее и полноценнее перестройка происходит в аутогенной костной ткани, где уже к 16-й неделе после трансплантации в основном заверша- 14 ется процесс ее замещения и регенерации. В лиофилизированной кости ассимиляция происходит медленнее и менее полноценно: только к 24-й неделе в ней происходят такие репаративные процессы, какие наблюда- ются в аутокости уже на 16-й неделе. При замещении дефекта ортотопическим лиофилизированным ал- лотрансплантатом к 12-й неделе он частично замещается новообразован- ной пластинчатой костью, появляющейся по ходу расширенных сосуди- стых каналов и на старых безостеоцитных костных перекладинах. Через 26–35 недель после операции трансплантат почти полностью замещается регенератором, а спустя 44–52 недели структура последнего аналогична структуре челюсти реципиента (А. А. Никитин, Ю. Б. Золотарева, 1979). Наряду с этим установлено, что сроки хранения лиофилизированного аллотрансплантата не оказывают влияния на процессы перестройки. Оперативно-технические принципы и этапы костной пластики нижней челюсти с использованием аутотрансплантатов Наиболее целесообразно выполнять операцию двумя бригадами хи- рургов (по 2–3 человека каждая). При этом одна бригада готовит воспри- нимающее ложе в зоне дефекта нижней челюсти, а вторая осуществляет забор трансплантата, после чего ушивает рану в области донорского уча- стка (рис. 2–10). Рис. 2. Исходная ортопантомограмма нижней челюсти у пациента с морфологически верифицированным диагнозом «адамантинома тела, угла и ветви справа» (показана субтотальная резекция нижней челюсти справа с экзартикуляцией и одномоментной костной пластикой первичного дефекта нижней челюсти аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости с артропластикой височно-нижнечелюстного сустава справа) 15 Рис. 3. Макропрепарат пораженного опухолью Рис. 4. Забор аутотрансплантата резецированного участка нижней челюсти из гребня подвздошной кости справа с экзартикуляцией с образованием первичного костного дефекта Рис. 5. Отмоделированный Рис. 6. Отмоделированный аутотрансплантат аутотрансплантат с формированием из гребня подвздошной кости, помещенный ветви и головки в реципиентную зону и зафиксированный височно-нижнечелюстного сустава, к фрагменту нижней челюсти справа готовый к пересадке системой мини-пластин из титана в реципиентную зону Рис. 7. Трансплантат, укутанный Рис. 8. Рана в челюстно-лицевой области, подшитыми к нему сохраненной послойно зашитая с введением надкостницей и мышцами системы дренажей 16 Рис. 9. Послеоперационная контрольная ортопантомограмма нижней челюсти (результат операции первичной костной пластики нижней челюсти справа с артропластикой височно-нижнечелюстного сустава отмоделированным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости) Рис. 10. Результат операции первичной костной пластики нижней челюсти справа с артропластикой височно-нижнечелюстного сустава отмоделированным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости (восстановлены контуры нижней челюсти, прикус, функция открывания рта) Правильное формирование воспринимающего ложа. Данный этап подразумевает отсутствие омертвевших и грубых рубцовых тканей в об- ласти дефекта кости, склерозированной костной ткани на концах отлом- ков и наличие достаточного количества хорошо кровоснабжаемых мягких тканей для прикрытия (укутывания) костного трансплантата. От правиль- ности формирования воспринимающего ложа, в которое будет помещен трансплантат, во многом зависит успех операции. Кроме того, восприни- мающее ложе (и, следовательно, сам трансплантат) должно быть тща- тельно изолировано от полости рта. Для этого накладывают один ряд швов на рану слизистой оболочки полости рта и минимум еще один ряд — на подслизистые мягкие ткани. 17 Важным условием, обеспечивающим успешный исход костной пла- стики, является адекватная обработка концевых отделов дефекта челюсти: с помощью бормашины и костных кусачиков их освежают с обнажением губчатого вещества и создают конгруэнтные поверхности для последую- щего контакта с трансплантатом по типу замка-пенала встык или внак- ладку. Фрагменты челюсти фиксируют в правильном положении и линей- кой определяют размеры дефекта, их сообщают второй бригаде, которая к этому времени должна обеспечить доступ к кости на донорском участке. Выбор донорского участка и забор костного аутотрансплантата. Данную операцию осуществляют, исходя из размеров и формы устраняе- мого дефекта челюстной кости. При дефекте в области подбородка реко- мендуется применять трансплантат из гребня подвздошной кости (чаще слева), который по толщине подходит больше, чем реберный трансплан- тат. Для пластики в области дефекта тела нижней челюсти или ее ветви можно использовать костный фрагмент ребра (V, VI или VII чаще справа), гребня подвздошной кости или фрагмент малоберцовой кости. Для кон- турной пластики скуловых костей, костей носа и твердого неба сегодня используют расщепленные костные аутотрансплантаты из теменных и ви- сочных костей черепа. Для восполнения относительно небольших полост- ных костных дефектов челюстей или для увеличения объема альвеоляр- ного отростка можно использовать расщепленные кортикальные или кортикально-губчатые аутотрансплантаты из области наружной поверх- ности ветви или подбородочного отдела нижней челюсти. В связи с этим оперативный доступ для забора костного аутотрансплантата осуществля- ют с учетом выбранного донорского участка с последующим зашиванием раны донорской зоны. Фиксация трансплантата. Благоприятный исход костно-пластичес- кой операции будет обеспечен правильной фиксацией в области воспри- нимающего ложа к концам дефекта челюсти. В настоящее время с этой целью применяется метод чрезочагового остеосинтеза системой мини- пластин из монолитного или композиционного титана, который обеспе- чивает стабильную жесткую фиксацию всей зоны трансплантации и кост- ных фрагментов на длительный срок (по показаниям может применятся и внеочаговый аппаратурный метод остеосинтеза). Дополнительно можно делать иммобилизацию зоны остеопластики назубными шинами с межчелюстной тягой (при наличии достаточного количества зубов на костных фрагментах челюсти), зубо-наддесневыми (шина Ванкевич) или наддесневыми шинами (шина Порта) при частичной или полной адентии челюстей. Подшивание сохраненных надкостницы, мышцы дна полости рта, укутывая ими трансплантат, к фиксированному костному транс- плантату. Данный этап улучшает питание и повышает степень прижив- 18 ления его в новых условиях. В последующем наружная рана послойно зашивается. Послеоперационное лечение больного, перенесшего аутопластику нижней челюсти, включает необходимые мероприятия, направленные на профилактику различного рода осложнений (гематома, пневмония, пери- тонит, нагноение, остеомиелит, болезнь трансплантата и т. д.) в реципи- ентной и донорской зонах. |