Пластическое возмещение дефектов и деформаций челюстно-лицевой. Кафедра челюстнолицевой хирургии л. И. Т
 Скачать 1.86 Mb.
|
|
Особенности костной пластики нижней челюсти с использованием аллотрансплантатов На современном этапе распространенность среди населения таких инфекций как ВИЧ, гепатит С с потенциальной возможностью инфициро- вания донорского трансплантационного материала накладывает опреде- ленные ограничения на использование аллотрансплантатов, в том числе и в челюстно-лицевой хирургии. На смену им приходит актуальное на- правление современной генной инженерии по созданию клонированной биоткани аутокости (в перспективе и тканей других органов и систем, в том числе и челюстно-лицевой области), достижения в которой способ- ствуют дальнейшему развитию трансплантации органов и тканей орга- низма человека. Вместе с тем, в некоторых ситуациях использование костных ал- лотрансплантатов в челюстно-лицевой хирургии остается допустимым. Для аллоостеопластики в челюстно-лицевой области могут применяться донорские свежезамороженные или консервированные (формалинизиро- ванные или лиофилизированные— замороженные и высушенные в ва- кууме) нижняя челюсть, гребень подвздошной кости, ребро, бедренная или большеберцовая кость. При этом должны соблюдаться строгие требования законодательства Республики Беларусь по трансплантации и использованию донорских ор- ганов и тканей, лабораторной диагностике по выявлению потенциально зараженного донорского материала и его отбраковке, консервации и хра- нению донорского материала, его документальной маркировке и даль- нейшему использованию в практической хирургии. Н. А. Плотников (1967) использовал метод костной пластики так на- зываемой лиофилизированной костью (Десфор, Блекстейн), при котором применяется замороженная до –70 °С и высушенная в вакууме при темпе- ратуре –20 °С нижнечелюстная или бедренная кость, взятая у трупа- донора. Холод значительно снижает антигенные свойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время. Также используется консервированная 0,5%-ным раствором форма- лина трупная кость. Различные способы консервации трупной кости дают 19 возможность применять ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсутствующим, в том числе ортотопический трансплантат нижней челюсти. Н. А. Плотниковым и А. А. Никитиным (1987) разработаны также ортотопические трансплантаты, взятые с височно-нижнечелюстным сус- тавом. Они позволяют одновременно восстановить не только нижнюю че- люсть, но и сустав (рис. 11). Рис. 11. Варианты костной пластики ортотопическим аллогенным трансплантатом нижней челюсти с артропластикой височно-нижнечелюстного сустава Восстановительные и реконструктивные остеопластические опера- ции на нижней челюсти и височно-нижнечелюстном суставе с использо- ванием костных аллотрансплантатов показаны при следующих поврежде- ниях и их последствиях (Н. А. Плотников, 1986): 1. Артропластика височно-нижнечелюстного сустава ортотопиче- ским аллотрансплантатом с головкой нижнечелюстной кости с восстанов- лением элементов сустава (суставной капсулы и латеральной крыловид- ной мышцы): – кондилэктомия (посттравматический артроз или перелом мыщел- кового отростка); – оскольчатый перелом головки нижней челюсти; – перелом мыщелкового отростка (внутрисуставной, высокий, косой и застарелый) с вывихом головки. 2. Артропластика височно-нижнечелюстного сустава при удалении измененных мыщелковых отростков: – фиброзный анкилоз (пересадка полусустава — нижнего этажа сустава); – костный анкилоз (пересадка полного аллогенного сустава). 3. Первичная одномоментная костная аллопластика: – оскольчатый перелом нижней челюсти с дефектом костной ткани; – перелом в области кисты; – неправильно сросшийся перелом нижней челюсти; 20 – удаление обширного секвестра при посттравматическом остео- миелите. 4. Вторичная костная пластика: – несросшиеся переломы (ложные суставы); – дефекты нижней челюсти не более 5 см при отсутствии выражен- ных рубцовых изменений в мягких тканях воспринимающего костного ложа. 5. Комбинированная пластика (ортотопический аллотрансплантат в сочетании с губчатым аутотрансплантатом) или аутопластика: – дефекты от 5 см до тотальных. Сегодня также используются небиологические материалы (имплан- таты), из которых изготавливают эндопротезы нижней челюсти и мы- щелкового отростка: сапфир (В. И. Куцевляк, Е. Н. Рябоконь, 1995); стекло, кристаллический материал «Биоситалл» (Э. У. Махкамов и соав., 1995); кергап (А. А. Тимофеев, 1998); чистый титан и титан, покрытый оксидом алюминия (А. А. Тимофеев и соавт., 1997, 1998); пористый никелид тита- на (Ю. А. Медведев, 1995); биосовместимые остеокондуктивные полиме- ры (А. И. Неробеев и соавт., 1995) и др. Положительные результаты применения эндопротезов из небиологи- ческих материалов позволяют их широко внедрять в челюстно-лицевую хирургию для проведения костных пластических операций. Свободная пересадка тканей с использованием микрососудистого анастомоза Эра современной пластической и реконструктивной микрохирургии началась с 1960 г., когда J. Jacobson и Е. Suarez, применив микроскоп с 25-кратным увеличением, доказали, что наложение швов под оптиче- ским увеличением не вызывает сужения просвета сосуда (диаметр сши- ваемых сосудов — 1,5–3,2 мм). С накоплением опыта реплантаций пальцев, разработкой новых мик- рохирургических инструментов и улучшением оперативной техники воз- росла надежность микроанастомозов сосудов диаметром 1 мм и менее. Широкое клиническое применение пересадок свободных реваскуля- ризированных комплексов тканей началось с 1973 г., когда эмбрионально- анатомическое изучение сосудов, основанное на исследованиях процесса закладки сосудов, миграции их в различные сегменты тела вместе с обра- зующимися мышцами и костями, позволило изменить прежние представ- ления об архитектонике кровообращения в поверхностных тканях и соз- дать новую, научно обоснованную концепцию распределения артерий (R. Daniel, 1975; Н. Nakajiama и соавт., 1986; G. Taylor и J. Pulmer, 1987). Согласно выявленным закономерностям, путь следования кожных пер- 21 форантных артерийзависит от соотношения основного питающего ство- ла и глубокой фасции. G. Taylor и J. Palmer, сравнив территории, питаемые крупной артери- ей в поверхностных и глубоких тканях человека, обнаружили их частое совпадение. Блок тканей (сегмент), включающий кожу, подлежащие глу- бокие ткани и получающий кровь от одного крупного сосуда, авторы назвали ангиосомом. Все ткани, извлеченные из этого сегмента тела с сохранением глав- ного сосуда, могут быть перенесены на новое место без нарушения в них кровообращения. В зависимости от поставленных задач в пределах ангио- сомного участка можно получать как отдельные кожно-фасциальные, кожно-мышечные, так и многокомпонентные кожно-мышечно-костные ткани. Техническое оснащение микрохирургических операций за послед- ние 30 лет существенно изменилось, в результате чего возросла безопас- ность и надежность этого метода лечения. Однако не все виды сложных трансплантатов с осевым кровообра- щением одинаково приемлемы для пластических операций в области головы и шеи. Наибольшее распространение в челюстно-лицевой хирургии получи- ли следующие виды трансплантатов на микрососудистом анастомозе: 1. Кожно-фасциальные аутотрансплантаты с реваскуляризацией: – дельтовидный; – окололопаточный; – лучевой; – паховый; – тыла стопы; – височная фасция; – боковые поверхности бедра. 2. Кожно-мышечные аутотрансплантаты с реваскуляризацией: – с широчайшей мышцей спины; – тонкой мышцей; – большой ягодичной мышцей; – прямой и косой мышцей живота; – малой грудной мышцей. Такие кожно-фасциальные или кожно-мышечно-костные ткани ан- гиосом можно перемещать на голову и шею с сохранением как питающей ножки (т. е. в виде лоскутов), а также в качестве аутотрансплантатов в за- висимости от расстояния между донорской зоной и дефектом. Такие трансплантаты могут включать: – ребро с включением фрагментов большой и малой грудной мышц; – лопаточную кость с включением фрагмента трапециевидной мышцы; 22 – малоберцовую кость с кожно-фасциальной площадкой; – ключицу с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы; – ребро на межреберных артериях; – лучевую кость с кожно-фасциальным лоскутом с предплечья; – подвздошный гребень; – лопаточную кость без мышцы. При планировании операциис пересадкой свободных реваскуляри- зированных комплексов тканейоценку дефекта проводят по общим по- ложениям пластической хирургии. Решающим условием в пользу такого метода операции является состояние сосудов вблизи дефекта. Неповреж- денные артериальная и венозная системы лица позволяют выполнить ана- стомозы практически на всех ветвях наружной сонной артерии, лицевой и нижнечелюстной венах. Сосуды у больного должны быть оценены перед операцией, так как важно знать состояние местного кровотока в зоне дефекта, подлежащего реконструкции. При селективной ангиографии сон- ной артерии устанавливают уровень облитерации сосуда, наличие и при- годность для анастомозирования оставшихся ветвей. Отсутствие подхо- дящих реципиентных сосудов является абсолютным противопоказанием к свободной пересадке реваскуляризированных тканей. Поэтому особенно тщательно нужно обследовать больных с заболеваниями периферических сосудов. В таких случаях может быть показана и допплерография. При значительном атеросклеротическом изменении сосудов следует избегать наложения сосудистых анастомозов в зоне атеросклеротической бляшки, а возможно, и вообще отказаться от данного вида оперативного вмеша- тельства. Необходимое оснащение для проведения микрохирургических операций с пересадкой свободных реваскуляризированных комплексов тканей Проведение микрохирургических операций требует обязательного использования операционного микроскопа, специального хирургического инструментария и шовного материала. Для микрохирургических операций микроскопы должны обеспечи- вать достаточной обзор операционного поля, высокую контрастность, значительное увеличение с возможностью изменения кратности (жела- тельно плавное изменение от 4 до 40 крат). Желательно иметь микроскоп с zoom-контролем, что гарантирует точность требуемого увеличения. Существуют различные типы операционных микроскопов: моноскопы, диплоскопы и триплоскопы. Для микрохирургических реконструктивных операций наиболее удобны дипло- и триплоскопы, которые позволяют осуществлять адек- ватный визуальный контроль за ходом микрохирургического этапа опера- 23 ции. В современных дипло- и триплоскопах имеется оптический дели- тель — устройство, разделяющее световой поток. Часть светового потока, отведенная к дополнительным окулярам, позволяет ассистенту видеть то же, что и хирургу. При возможности микроскопы комплектуются видеоаппаратурой, позволяющей выводить картину операционного поля на цветной монитор. Операционные кресла для хирурга и ассистента — обязательный ат- рибут микрохирургической операционной. Поскольку операция длится не- сколько часов, кресло должно быть удобным, с обязательным упором для спины. Высота кресла должна регулироваться. Колеса или ролики, на ко- торых передвигается кресло, должны фиксироваться стопорными устрой- ствами, чтобы удерживать его стабильное положение. Большинство мик- рохирургов предпочитают кресла с подставками для предплечья и кисти. Длина инструментов может быть различной в зависимости от облас- ти хирургии, в которой они применяются (для реконструктивной пласти- ческой микрохирургии — 160–180 мм). Форма рукояток должна способ- ствовать легкому перемещению инструментов из одного положения в другое и не осложнять проведение манипуляций, не закрывать операци- онного поля. Все микрохирургические инструменты должны быть мато- вого цвета во избежание появления световых бликов от их поверхности. Длину и жесткость пружинящих микроинструментов с приобретением опыта работы нужно подбирать индивидуально. Основные инструменты в наборе микрохирурга: микропинцеты, микроиглодержатели, микронож- ницы, одиночные и двойные микрососудистые зажимы. Важным в микрохирургии является подбор шовного материала. В идеальном случае каждый хирург хотел бы иметь в распоряжении атравматические иглы, которые не тупятся от повторного прохождения сквозь ткани, не сгибаются и не ломаются. Нить должна быть прочно прикреплена к игле. Для микрошвов она должна быть такого же диаметра, что и сама нить. В реконструктивной и пластической микрохирургии це- лесообразно использовать нить наименьшего диаметра, способную удер- живать еще не зажившие поврежденные ткани. Это сводит к минимуму травмирование тканей при прохождении нити во время наложения швов. Наиболее распространенные шовные материалы, используемые в настоя- щее время в реконструктивной и пластической хирургии, производятся следующими фирмами: «Ethicon» (Шотландия), «USSC» (США), «Davis&Geck» (США), «Sharpoint» (США). Для шва сосуда диаметром от 1 до 3,5 мм применяют нити 10/0–8/0. Во время операции целесообразно проводить мониторинг температу- ры тела пациента. В операционной должен быть обеспечен комфортный температурный режим, при необходимости нужно активно согревать больного (для этого можно использовать специальный операционный 24 стол, оснащенный матрацем с водяным подогревом). Жидкости, вводи- мые пациенту внутривенно, также необходимо предварительно подогре- вать, так как даже очень небольшое понижение температуры тканей в зоне операции способно вызвать значительное снижение кровотока в реваску- ляризированных тканях, вплоть до полного его прекращения. Снижение объема циркулирующей жидкости в организме пациента может приводить к рефлекторному сужению сосудов за счет раздражения вазорецепторов крупных вен. Поэтому необходимо предупреждать и вос- полнять любую потерю жидкости во время операции до наступления реф- лекторной вазоконстрикции. Для поддержания водного баланса необхо- димо постоянно контролировать центральное венозное давление и диурез у больного. Желательно проводить гемодилюцию для поддержания высо- кообъемного пульсирующего кровотока (Гнездилов и др., 1989). Оперативно-технические принципы и этапы операций трансплантации тканей в челюстно-лицевой области с использованием микрососудистых анастомозов Пластические операции с использованием микрососудистых анасто- мозов технически сложны и включают четыре этапа: 1) подготовка реципиентного ложа для трансплантата; 2) формирование трансплантата и перемещение его в область дефекта; 3) наложение микрососудистых анастомозов в реципиентной зоне; 4) зашивание раны донорской зоны, реципиентной зоны и краев трансплантата. Этапы выполняют последовательно, если работает одна бригада хи- рургов. При возможности следует использовать вторую бригаду, поручив ей формирование трансплантата и зашивание донорской раны. Работа в две бригады значительно сокращает время оперативного вмешательства, однако, она возможна, если донорская зона расположена на значительном расстоянии от дефекта — паховая область, голень, тыл стопы, предплечье. Важно и положение больного на столе, при котором обе бригады могут работать одновременно. Подготовка реципиентного ложа для трансплантата. С обеспече- нием адекватного анестезиологического пособия в зоне дефекта или де- формации челюстно-лицевой области выделяют воспринимающие сосу- ды. Оценивают сильный напор крови в артерии, достаточный для питания будущего трансплантата тканей. Склеротические уплотнения стенки, от- слойка внутренней оболочки и рыхлость средней, наблюдаемые иногда у лиц пожилого возраста, усложняют технику наложения анастомоза. Концы сосудов иссекают до появления неповрежденных участков. Восприни- мающие сосуды отпрепаровывают на 2–3 см, что облегчает их перемеще- ние во время работы с использованием оптического оборудования. 25 Первая часть операции, как правило, проходит под визуальным кон- тролем. Микроскоп используют только при грубых рубцовых изменениях, распространяющихся вплоть до сосудистой стенки. Завершив предвари- тельное выделение реципиентных сосудов, подготавливают восприни- мающую раневую поверхность, после чего моделируют трафарет из плен- ки по форме устраняемого дефекта или деформации. Формирование трансплантата и перемещение его в область дефекта. Во время формирования трансплантата в донорской зоне боль- ше внимания уделяют состоянию его сосудистой ножки. Недостаточной длины сосуды затрудняют последующее наложение анастомозов, поэтому их препаровка должна быть продолжена до основного сосудистого ствола. Иногда для увеличения просвета иссекают фрагмент стенки главной арте- рии в месте отхождения питающей ветви (в некоторых случаях приходит- ся проводить пластическое удлинение сосудистой ножки трансплантатом из аутовены). При формировании трансплантата контролируют капилляр- ное кровотечение по его краям. По окончании выделения выбирают сосу- ды, пригодные для сшивания. При наличии двух артерий и возможности использовать только одну для анастомоза выбирают большую. Можно предварительно провести функциональную пробу: зажать микроклипсой один из стволов и через 10–15 мин проверить изменение кровоснабжения лоскута. На сосуды, намеченные для анастомоза, накладывают разные по форме микроклипсы на артерию и вену. При длинной сосудистой ножке клипсы или зажим накладывают лишь на центральные концы сосудов (рис. 12). Рис. 12. Один из вариантов формирования кожно-фасциально-мышечного торакодорсального трансплантата при устранении сквозного дефекта лица (по А. И. Неробееву, 1997) 26 Клипсы обязательны при короткой сосудистой ножке, так как суще- ствуют трудности идентификации спазмированных сосудов. Сформиро- ванный трансплантат отсекают, переносят к дефекту или заворачивают во влажную салфетку и помещают на столик операционной сестры. Культи сосудов в донорской зоне прошивают. Если положение больного на операционном столе не позволяет пе- рейти сразу к микрососудистому этапу операции в области дефекта или деформации челюстно-лицевой области, то донорскую рану зашивают, закрывают стерильной повязкой, придают больному необходимое поло- жение для продолжения работы в реципиентной зоне. В остальных случа- ях наложение микрососудистых анастомозов в реципиентной зоне прово- дят одновременно с зашиванием раны в зоне донорского участка. |