Пластическое возмещение дефектов и деформаций челюстно-лицевой. Кафедра челюстнолицевой хирургии л. И. Т
 Скачать 1.86 Mb.
|
|
в а б е г д Рис. 18. Общий вид нормальной ушной раковины и проволочного шаблона, согнутого соответственно очертаниям завитка (по Г. В. Кручинскому, А. И. Неробееву, 1997): а — пунктирная линия, показывающая, что очертание шаблона должно быть меньше завитка; б — проволочный шаблон; в — схема элементов, выкраиваемых из удален- ного ребра для формирования ушного каркаса: плоские и широкие пластинки для ос- нования каркаса; г — толстая, слегка изогнутая пластинка для формирования углуб- ления; д — пластинка для завитка; е — расщепленная пластинка для противозавитка 36 а б Рис. 19. Схема формирования плоского основания каркаса и завитка (по Г. В. Кручинскому, А. И. Неробееву, 1997): а — проволочный шаблон; б — металлические скобы; в — общий вид каркаса со сто- роны внутренней поверхности и помещенной на свое место пластинки для углубле- ния; г — пластинка для углубления; д — схема поперечного сечения через каркас, где видно расположение основных элементов в виде двух ступенек Рис. 20. Схема одного из вариантов пластики больших крыльных хрящей носа аутохрящевым трансплантатом, взятым из углубления ушной раковины (по Г. В. Кручинскому, 1978) в г д 37 Свободная пересадка жировой ткани в челюстно-лицевой области В современной восстановительной пластической хирургии челюстно- лицевой области свободная пересадка жировой ткани применяется для выравнивания западений на лице (контурная пластика) при любых со- стояниях, характеризующихся атрофией или посттравматическим дефек- том подкожных мягких тканей после огнестрельных ранений, иссечения рубцов, при восстановлении утраченных отделов лица, таких как подбо- родочной области, щеки и т. д. Трансплантация жировой ткани также осуществляется по эстетическим показаниям: для устранения возрастных изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки, а также при желании пациента изменить контур мягких тканей той или иной части лица. Жировая ткань иногда применяется при хирургическом лечении ан- килозов височно-нижнечелюстного сустава в качестве прокладки между остеотомированными фрагментами нижнечелюстной кости при формиро- вании ложного сустава. Впервые в мировой практике пересадка жировой ткани в виде цело- стного анатомического препарата (трансплантата) была сделана Черни в 1896 г. для восстановления грудной железы после ее удаления. Биологические особенности жировой ткани, используемой в ка- честве трансплантационного материала. Жировая ткань, как материал для пластики, очень неустойчива к инфекции и сама может служить ис- точником нагноения, плохо переносит травмы, обладает малой жизнеспо- собностью; в процессе приживления может подвергаться нежелательным изменениям, таким как рассасыванию, сморщиванию, выраженному руб- цеванию и, следовательно, изменению объема (необходим забор жирового аутотрансплантата с избытком по устраняемой глубине дефекта тканей лица в 2–3 раза; окончательный результат такой контурной пластики оценивается не ранее, чем через год после операции). Поэтому в процессе операции пересадки жировой ткани нужно со- блюдать строжайшую асептику, антисептику и осторожность обращения с таким трансплантатом: минимизировать его травму, не сдавливать, ста- раться не касаться его руками во избежание инфицирования (для его удержания при моделировании лучше использовать лигатурные держалки и инструменты), не измельчать трансплантат, а пересаживать его целым пластом или фрагментом с прилежащей фасцией мышцы или собствен- ным слоем дермы. В связи с этим, наиболее подходящими донорскими зонами для забора больших массивов жировой ткани в виде аутотрансплантата для контур- ной пластики лица являются передняя стенка живота и передневнутрен- няя поверхность бедра. 38 О СНОВНЫЕ ОПЕРАТИВНО - ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ СВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКИ ЖИРОВОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА В ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Оперативное вмешательство осуществляется, как правило, под об- щим обезболиванием. После антисептической обработки операционного поля в области реципиентной зоны лица через небольшой разрез присту- пают к формированию подкожного тоннеля воспринимающего раневого ложа до границ контуров устраняемого мягкотканого дефекта для поме- щения в него будущего жирового трансплантата. Во время препаровки тканей необходимо проводить тщательный гемостаз раневой поверхности воспринимающего ложа во избежание образования послеоперационных гематом и профилактики их нагноения. Затем из прозрачной пленки мо- делируют трафарет, соответствующий форме и размерам устраняемого дефекта мягких тканей челюстно-лицевой области. После антисептической подготовки операционного поля контуры из- готовленного трафарета с помощью 1%-ного раствора бриллиантового зе- леного переносятся на поверхность кожи в донорской зоне. С помощью скальпеля производится деэпидермизация наружной поверхности буду- щего кожно-жирового трансплантата (при большой площади деэпидерми- зацию можно провести электродерматомом). При этом на трансплантате остается в основном только сетчатый слой дермы, который позволяет со- хранить форму тканевого массива пересаживаемой жировой ткани в виде единого анатомического препарата. Затем с помощью скальпеля по кон- турам разрезают подкожно-жировую клетчатку в глубину и, таким обра- зом, формируют деэпидермизированный кожно-жировой аутотрансплантат с необходимым избытком по толщине в 2–3 раза с учетом неизбежного частичного рассасывания жировой ткани трансплантата в реципиентной зоне в процессе адаптации и приживления. Для сохранения формы жиро- вого трансплантата можно проводить его забор (через линейный разрез кожи в донорской зоне) только с соответствующим участком прилежащей широкой фасции бедра. В этом случае наружную поверхность формируе- мого фасциально-жирового аутотрансплантата отделяют от кожи препа- ровкой тканей. После деэпидермизированный кожно-жировой аутотрансплантат по краям прошивают на лигатурные держалки, переносят в реципиентную зону лица, вводят в созданный тоннель тканей воспринимающего ложа. Затем трансплантат фиксируют по контурам устраняемого дефекта тканей лица с помощью этих же лигатурных держалок, проведенных чрескожно на марлевых валиках, пропитанных йодоформным составом. Такая фик- сация сохраняется в течение 10–11 суток. Раны в области донорского участка и лица зашивают, оставляя рези- новые выпускники на 2–3 суток. Также накладывают асептические повязки 39 и назначают курс профилактической антибактериальной терапии в тече- ние 7–10 суток (рис. 21–28). Рис. 21. Исходные Рис. 22. Планирование оперативного доступа, посттравматические дефект контуров и объема устранения дефекта и рубцовая деформация щечной мягких тканей челюстно-лицевой области и приротовой областей с помощью деэпидермизированного кожно-жирового аутотрансплантата Рис. 23. Подкожный тоннель тканей Рис. 24. Деэпидермизация поверхности в реципиентной зоне жирового аутотрансплантата в донорской для жирового аутотрансплантата зоне передненаружной области бедра Рис. 25. Забор деэпидермизированного кожно-жирового аутотрансплантата с зашиванием раны донорского участка 40 Рис. 26. Деэпидермизированный Рис. 27. Деэпидермизированный кожно-жировой аутотрансплантат, кожно-жировой аутотрансплантат, смоделированный по контуру дефекта введенный в тканевой тоннель с гиперкоррекцией по толщине дефекта челюстно-лицевой области и зафиксированный чрескожными лигатурами-держалками в состоянии физиологического натяжения Рис. 28. Результат контурной пластики лица Липофилинг Идею инъекционного введения трансплантируемой жировой ткани (липофилинг) в 1883 г. впервые высказал Neuber для замещения объема подкожных мягких тканей. Для этого он использовал жир задней поверх- ности плеча для коррекции косметического дефекта лица. Lexer применил этот метод для коррекции западающих рубцов. Bames в 1953 г. предложил 41 увеличить молочные железы, используя в качестве наполнителя собст- венную жировую ткань пациентки. На ранних этапах липофилинг применяли редко из-за непредсказуе- мости уменьшения объема вводимого жира вплоть до полного его расса- сывания. Однако клинический опыт и экспериментальные данные позво- лили получить стабильные результаты. На основании полученных научных данных разрабатывалась опти- мальная техника забора и введения жира. В 1994 г. Carpaneta опубликовал данные о зависимости резорбции (рассасывания) пересаженного жира от объема введенной ткани. Его исследования показали, что толщина жиро- вого трансплантата не должна превышать 3 мм. В конце 1990-х годов Aiache и другие авторы представили отдельные положительные результа- ты липофилинга. Нечаев указал на необходимость промывания жировой ткани, чтобы на ней не было крови. Он сообщил о 40–50 % приживаемо- сти адипоцитов. В связи с этим, начиная с 90-х годов ХХ в., такая методика аутодер- мотрансплантации жировой ткани нашла широкое применение в эстети- ческих целях не только при коррекции морщин лица, стареющих рук и др., но и при коррекции контурных деформаций вместе с другими ради- кальными реконструктивными операциями после обширных резекций в онкологической практике и грубых атрофических изменений в травма- тологии и ортопедии. Основные показания к применению липофилинга в челюстно-лице- вой области: – коррекция носослезных борозд; – коррекция носогубных складок и глубоких морщин лица; – увеличение объема губ, скуловых и подбородочных областей; – коррекция врожденных, посттравматических и послеоперацион- ных дефектов мягких тканей челюстно-лицевой области; – использование метода в комплексе с другими эстетическими операциями в челюстно-лицевой области. О СНОВНЫЕ ОПЕРАТИВНО - ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ ЛИПОФИЛИНГА В ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Липофилинг может выполняться как амбулаторно, в кабинете хирур- га, так и в специализированном отделении стационара с применением седативных препаратов или (по показаниям) под общим обезболиванием. Все этапы липофилинга необходимо осуществлять, строго соблюдая пра- вила асептики и антисептики. Щадящий забор жира в глубоком жировом слое. На этом этапе с помощью липосакции из донорской области ягодиц, живота или бедер откачивается жировая ткань. Для обеспечения щадящего режима это про- 42 делывается специальной канюлей диаметром 3 мм, подсоединенной к шприцу объемом до 50 мл, в котором с помощью оттяжки поршня созда- ется отрицательное давление. Забор жира в глубоком жировом слое требует меньше усилий, что способствует меньшему повреждению ади- поцитов и меньшей примеси крови. Сохранение при заборе тканевой структуры гарантирует сохранность как клеток, так и межклеточных мезенхимальных прослоек, ответственных за последующую васкуляриза- цию и несущих клетки-предшественники — предадипоциты. Разрушение жировой ткани при обычной агрессивной липосакции означает высвобо- ждение жира (эмульсии), неспособного прижиться в зоне пересадки, более того, вредного (масляные кисты, эмболы). Оно означает также вы- свобождение внутриклеточных литических ферментов и запуск процессов «самопереваривания» в извлеченном материале. Теоретически не важно, где забирать жировую ткань, но липосакция в глубоком слое обходится без физического усилия, в отличие от поверх- ностного. Прединъекционная обработка жировой ткани. После того, как жировая ткань откачена канюлей, хирург обрабатывает и подвергает ее очистке специальным образом: многократно промывает забранную жиро- вую ткань физиологическим раствором NaCL в приближенных к анаэроб- ным (без доступа кислорода) условиях. Ее задача — устранить примеси крови, неклеточный жир и литические ферменты при максимальной изо- ляции от воздействия на жировой трансплантат внешних физических фак- торов. Иногда жировая ткань до пересадки подвергается центрифугирова- нию, благодаря чему она становится жидкой и легко вводится с помощью шприца. Инъекция жирового трансплантата. Данная инъекция производит- ся с помощью канюли диаметром 3 мм, отдельными жировыми столбика- ми длиной 2–4 см, разделенными между собой хорошо васкуляризиро- ванной тканью. После операции на место пересадки обычно накладывает- ся асептическая повязка. Возможные осложнения липофилинга: – инфекция; – аллергическая реакция на анестезию; – кровотечение; – формирование неровного рельефа кожи, абсцесс или образование рубца. Если инъекции жировой ткани производятся в нескольких местах, может возникнуть асимметричность, что проявляется в появлении неров- ностей на различных участках кожи. В зависимости от вида осложнения может потребоваться медикаментозное либо хирургическое лечение. Тщательное соблюдение рекомендаций врача помогает уменьшить риск 43 их возникновения, который повышается при нарушении методологиче- ских принципов липофилинга и чаще обусловлен: – агрессивной липоаспирацией, направленной на ускоренное извлече- ние жировой ткани, а не на предельную атравматичность этой процедуры; – разрушающими методами очистки жировой ткани; – игнорированием очистки жирового трансплантата от повреждаю- щих агентов или применением способов, вызывающих экзоэндогенное его повреждение; – превышением пределов васкуляризирующей способности тканей реципиентной зоны, массивной инъекцией жировой ткани. Чем полнее учтены ограничения липофилинга (анатомические осо- бенности зоны пересадки), тем более эффективен метод. Трансплантация фасции в челюстно-лицевой области Впервые в клинической практике фасцию пересадил в 1909 г. Кирш- нер. В общей хирургии пересадка фасции с успехом использовалась для подкрепления линии швов, грыжевых ворот, мышечных и сухожильных дефектов и сфинктера при выпадении прямой кишки. В современной восстановительной пластической хирургии челюстно- лицевой области свободная пересадка фасции может быть показана для нивелирования западений на лице при любых состояниях, характери- зующихся атрофией или дефектом (врожденного или приобретенного генеза) мягкотканого массива тканей; при наличии сформированных атрофичных рубцов; комбинированном способе динамической миопла- стики или статическом подвешивании отвисающих тканей лица (веки, щеки, нижняя губа) при устранении последствий перенесенного паралича мимических мышц; а также при хирургическом лечении анкилозов височ- но-нижнечелюстного сустава в качестве фасциальной прокладки между остеотомированными фрагментами нижнечелюстной кости при формиро- вании ложного сустава. В современной пластической челюстно-лицевой хирургии наряду с аутогенной применяют и аллогенную (свежезамороженную или лиофи- лизированную) фасцию. Биологические особенности фасциальной ткани, используемой в качестве трансплантационного материала. Фасциальные транспланта- ты, аутогенные и аллогенные, при свободной пересадке сохраняют свою первоначальную прочность. Специфический характер анатомического строения фасциальной ткани, низкая степень кровоснабжения и ее иннер- вация повышают устойчивость фасциальных трансплантатов в процессе их адаптации к новым условиям реципиентной зоны в челюстно-лицевой 44 области. Иммуногенные свойства фасциальной ткани выражены слабо, что важно при использовании аллогенных трансплантатов. Изменения в пересаженной фасции зависят от локализации, назначе- ния трансплантата и способа консервирования аллогенного материала. Фасциальные трансплантаты, пересаженные в подкожную жировую клетчатку в состоянии физиологического натяжения, медленно пере- страиваются, замещаясь соединительной и жировой тканью. При опера- тивном лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава фасциальные трансплантаты, применяемые в качестве прокладки между остеотомиро- ванными фрагментами нижнечелюстной кости для формирования ложно- го сустава, перестраиваются медленно и замещаются в последующем рубцовой тканью. Аутогенные фасциальные трансплантаты в зависимости от цели хирургического лечения могут использоваться в виде полосок или фраг- ментов, при этом для формирования ложного сустава и при контурной пластике лица чаще применяют фасциально-жировые трансплантаты. Аллогенные фасциальные трансплантаты (контурная пластика лица) используют без слоя подкожной жировой клетчатки. О СНОВНЫЕ ОПЕРАТИВНО - ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ СВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКИ ФАСЦИАЛЬНОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА В ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ( КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА ) Оперативное вмешательство осуществляется, как правило, под об- щим обезболиванием. После антисептической обработки операционного поля в области реципиентной зоны лица делают небольшой разрез и фор- мируют подкожный тоннель воспринимающего раневого ложа до границ контуров устраняемого мягкотканого дефекта для помещения в него будущего фасциального трансплантата. Во время препаровки тканей не- обходим тщательный гемостаз раневой поверхности воспринимающего ложа во избежание образования послеоперационных гематом и профилак- тики их нагноения. После формирования воспринимающего ложа из про- зрачной пленки моделируют трафарет, соответствующий форме и разме- рам устраняемого дефекта мягких тканей челюстно-лицевой области. Забор фасции для пластических операций в челюстно-лицевой облас- ти чаще всего осуществляют спередненаружной поверхности широкой фасции бедра пациента, так как в этой зоне она более доступна, обладает значительной прочностью и обширным запасом необходимого материала. После антисептической подготовки операционного поля донорской зоны в зависимости от величины подлежащего иссечению фасциального трансплантата производят разрез в средней трети бедра по его переднена- ружной поверхности. При заборе только фасциального трансплантата разрез делают через кожу и подкожную жировую клетчатку до широкой 45 фасции бедра. Разведя края раны крючками, проводят тщательный гемо- стаз раневой поверхности и препарируют подкожную жировую клетчатку от фасции. Затем намечают границы подлежащего иссечению трансплан- тата по форме заготовленного трафарета, рассекая фасцию двумя про- дольными разрезами, соединенными в верхнем отделе поперечным разре- зом. Верхний конец фасции захватывают двумя зажимами и, натягивая его в направлении нижнего отдела бедра, отделяют от мышц и отсекают в нижнем конце раны. Затем проводят гемостаз кровоточащих сосудов мышцы. Края фасции по возможности сближают и сшивают во избежание формирования мышечной грыжи. Забранный фасциальный аутотрансплантат окончательно моделиру- ют по форме устраняемого дефекта тканей челюстно-лицевой области, по краям прошивают на лигатурные держалки, переносят в реципиентную зону лица, вводят в созданный тоннель тканей воспринимающего ложа. После трансплантат фиксируют по контурам устраняемого дефекта тканей лица с помощью этих же лигатурных держалок, проведенных чрескожно на марлевых валиках, пропитанных йодоформным составом. Такая фик- сация сохраняется в течение 10–11 суток. Раны в области донорского участка и лица зашивают, оставляя рези- новые выпускники на 2–3 суток; накладываются асептические повязки. Также назначают курс профилактической антибактериальной терапии в течение 7–10 суток. При |