Пластическое возмещение дефектов и деформаций челюстно-лицевой. Кафедра челюстнолицевой хирургии л. И. Т
 Скачать 1.86 Mb.
|
|
Наложение микрососудистых анастомозов в реципиентной зоне. Вначале проводят окончательную обработку реципиентных сосудов по правилам микрососудистой хирургической техники. При сомнениях в пригодности артерии для адекватного кровоснабжения массивного транс- плантата проводят прямое наблюдение за силой вытекающей струи крови после пересечения реципиентной артерии. Иногда пульсация артерии вы- ражена хорошо, но струя крови слабая либо быстро прекращается через 1–2 с. В такой ситуации необходимо принять соответствующие меры про- тив спазма артерии: механическая дилатация, лекарственное воздействие (применение спазмолитиков, таких как растворы папаверина, но-шпы, праксилена) или прикладывание непосредственно к сосудам раствора ве- рапамил-гидрохлорида. Если после принятых мер активность кровотока не увеличивается, то необходимо продолжить обнажение реципиентной артерии в проксималь- ном направлении. Затем под 8–10-кратным увеличением внимательно осматривают просвет сосудов, удаляют поврежденные концы и промывают физиологи- ческим раствором с добавлением гепарина для удаления нитей фибрина и форменных элементов крови. Сосуды требуют очень бережного обра- щения — пинцетами можно захватывать только периадвентициальную ткань. Саму адвентицию не удаляют, а периадвентициальную ткань тща- тельно сдвигают и иссекают, чтобы она не мешала при наложении сосу- дистого анастомоза. На подготовленные таким образом реципиентные артерию и вену на- кладывают микроклипсы, сформированный ранее трансплантат переносят в область дефекта или деформации челюстно-лицевой области и фикси- руют в правильном положении несколькими швами-держалками за кожу или подкожно-жировую клетчатку. Концы сосудов трансплантата и реци- пиентного ложа максимально сближают, иногда для этой цели использу- ют биполярную клипсу (рис. 13, а, б). 27 Наложение анастомозов между сосудами трансплантата и реципи- ентного ложа, как правило, производят под увеличением от 5 до 20 крат и осуществляют по стандартной методике атравматичной круглой иглой с нитью 8/0–10/0 отдельными узловатыми швами. На сосуд диаметром 0,6– 1,5 мм накладывают 8–10 швов (сосуды сшивают с неповрежденной ин- тимой) (рис. 13, в, г). а б в г Рис. 13. Один из вариантов аутотрансплантации кожно-фасциально-мышечного торакодорсального трансплантата при устранении сквозного дефекта лица (по А. И. Неробееву, 1997): а — схема дефекта и места обнаружения реципиентных сосудов (лицевая артерия и вена); б — трансплантат перенесен в область дефекта лица, деэпидермизация транс- плантата в центре тканевого массива; в — анастомоз между сосудами трансплантата и реципиентными сосудами лица (лицевой артерией и веной), трансплантат сложен вдвое для создания кожной дубликатуры в области сквозного дефекта лица; г — на- ложение швов на раны лица и шеи 28 Для обеспечения восстановления адекватной гемодинамики в рева- скуляризированных тканях трансплантата более выгодно наложение ана- стомоза «конец в конец», однако, он пригоден только для сосудов одина- кового диаметра. Если же диаметр сосудов отличается не более чем в 1,5– 2 раза, то меньший сосуд необходимо срезать косо под углом. В осталь- ных случаях используют аутовенозную вставку, уменьшающую различия в диаметре, или накладывают анастомоз «конец в бок». Первыми сшивают сосуды, расположенные более глубоко, затем по- верхностные. После наложения анастомозов клипсы снимают с артерии, а через несколько секунд — с вены. Функционирование анастомозов опре- деляют по пульсации артерии дистальнее от линии швов, по венозному оттоку также за пределами швов, по появляющейся кровоточивости тканей трансплантата и по капиллярному наполнению при надавливании на кожу трансплантата. Участок побледнения поверхности трансплантата, исче- зающий в течение 3 секунд, свидетельствует о хорошем кровоснабжении в пересаженных реваскуляризированных тканях. Отсутствие перечислен- ных признаков свидетельствует о сосудистом спазме или технической ошибке. Мониторинг температуры кожи трансплантата также помогает оценить жизнеспособность его тканей. При адекватном кровоснабжении реваскуляризированного трансплантата разница его температуры по срав- нению с температурой нормальной кожи не должна превышать 2 °С. Возможные осложнения при наложении сосудистого анастомоза: 1. Опасность развития тромбоза в зоне анастомоза (чаще развивается в течение первых 20 мин после восстановления кровотока по анастомози- руемым сосудам). 2. Замедленная капиллярная реакция тканей пересаживаемого лоску- та — неадекватность притока крови, его синюшность говорит о затрудне- нии венозного оттока. Если указанные признаки в течение короткого вре- мени не исчезают, необходимо резецировать тромбированный участок со- судов и наложить анастомоз заново. 3. Тромбоз в зоне анастомоза свидетельствует либо о грубой техни- ческой ошибке при наложении микрососудистых швов, либо о препятст- вии притока или оттока крови из-за перегиба или перекрутки сосудов, сдавливания их тканями трансплантата. 4. При наложении микрососудистых швов могут возникнуть различ- ные ошибки: – неправильный выбор шовного материала; – недостаточный доступ к сосудам и неадекватная их мобилизация; – чрезмерный захват краев сосуда при наложении шва, что приводит к сужению зоны анастомоза; – редкие швы, следствием которых является негерметичность ана- стомоза; 29 – сильное затягивание узлов, что приводит к прорезыванию стенок сосудов; – натяжение сшиваемых сосудов также приводит к прорезыванию шва и сужению линии анастомоза. Зашивание раны донорской зоны, реципиентной зоны и краев трансплантата. Раневой дефект в донорской зоне закрывают сближением и послойным зашиванием краев тканей, мобилизованных после широкой их препаровки, или перемещением выкроенных ротационных кожно- жировых лоскутов, также одномоментной свободной пересадкой расщеп- ленного аутотрансплантата кожи, взятого с помощью дерматома. При подшивании реваскуляризированного трансплантата к краям ра- ны реципиентного ложа необходимо избегать натяжения или перекручи- вания сосудистой ножки. Под трансплантат вводят несколько резиновых выпускников и на линии швов накладывают асептическую повязку, обес- печивающую физиологическое давление на ткани. Центральную зону по- верхности трансплантата целесообразно оставлять свободной от повязки для динамического наблюдения за состоянием реваскуляризированных тканей. Послеоперационный период Послеоперационное наблюдение должно быть таким же присталь- ным, как и операционный мониторинг. Необходимо поддерживать физио- логическую температуру тела больного и обеспечивать сбалансированный гомеостаз параметров крови. Первые 24–48 часов после операции пациен- ты находятся в отделении или палате интенсивной терапии, где им назна- чают адекватные дозы обезболивающих и седативных препаратов. Помимо наблюдения за больным, необходимо тщательно контролировать состоя- ние трансплантата. Дежурный хирург или медицинская сестра должны постоянно контролировать капиллярную реакцию в тканях реваскуляри- зированного трансплантата. После перевода пациента в специализирован- ное отделение микрохирургии дальнейшее наблюдение за ним и состоя- нием трансплантата осуществляет лечащий врач отделения и дежурная бригада медицинского персонала, которые оценивают кровообращение трансплантата по температуре, реакции капилляров, цвету и тургору его тканей по сравнению с аналогичными показателями идентичной ткани на противоположной стороне челюстно-лицевой области. Клинические наблюдения целесообразно дополнять мониторингом приборов, работающих по принципу фотоплетизмографии или на основе эффекта Допплера. При подозрении на тромбоз артериального или венозного анастомо- зов необходима срочная операция: ревизия сосудистого анастомоза с тромбэктомией. Возникающие осложнения необходимо корректировать 30 в кратчайшие сроки, пока жизнеспособность тканей трансплантата еще сохранена. Вероятность таких осложнений возрастает в тех случаях, когда наблюдаются трудности при наложении сосудистых анастомозов. Сегодня современный уровень развития микрососудистой хирургии не только позволяет проводить свободную пересадку реваскуляризиро- ванных комплексов аутотканей в челюстно-лицевой области, но и дает возможность осуществить трансплантацию аллогенных донорских орто- топических комплексов органов и тканей в виде сложных анатомически цельных областей и зон лица (Франция, Китай, США). Но не всегда отда- ленные результаты таких операций являются успешными, так как их дос- тижение требует соблюдения тщательного режима образа жизни, пожиз- ненного и дорогостоящего фармакологического обеспечения пациента. Свободная пересадка хрящевой ткани в челюстно-лицевой области В настоящее время свободная пересадка хряща в качестве опорного материала используется в восстановительной челюстно-лицевой хирургии при ринопластике, отопластике, контурной пластике лица. В 1890 г. Мангольдт впервые пересадил свободный реберный хрящ при операции на гортани, что стало крупным событием в пластической хирургии. Хрящ в качестве опорного материала получил широкое распростра- нение, в том числе и при пластических операциях в челюстно-лицевой области, так как его в силу особенностей строения и питания лучше моде- лировать. Также он успешнее приживается в реципиентной зоне по срав- нению с ранее применявшимися костными трансплантатами. С учетом принципа органотипичности восстанавливаемых тканей основными показаниями для свободной пересадки хрящаявляются: 1) седловидные врожденные и приобретенные дефекты или дефор- мации костных или хрящевых отделов спинки наружного носа; 2) врожденные и приобретенные сквозные и несквозные тотальные и субтотальные дефекты кожно-хрящевого отдела кончика, крыльев и пере- городки носа; 3) врожденная деформация больших крыльных хрящей носа с их ги- поплазией; 4) врожденные и приобретенные сквозные тотальные и субтотальные дефекты ушной раковины; 5) врожденные деформации ушной раковины с гипоплазией ее хряща; 6) артропластика височно-нижнечелюстного сустава. 31 Биологические особенности хрящевой ткани у человека, имеющие значение при ее трансплантации,прежде всего связаны с морфологиче- ской структурой строения хряща и его питанием. Все хрящевые ткани состоят из клеток (хондробласты, хондроциты, хондрокласты) и межклеточного вещества. Межклеточное вещество обра- зовано основным аморфным веществом и волокнами. С учетом особенно- стей межклеточного вещества выделяют три вида хрящевой ткани: гиали- новую, эластическую и волокнистую. В хрящевой ткани содержится 70– 80 % воды, 10–15 % органических веществ, 4–7 % солей. До 70 % сухого остатка вещества хрящевой ткани составляет коллаген. Хрящевая ткань не содержит сосудов, ее питание осуществляется из надхрящницы. Рост хряща с периферии (аппозиционный рост) происходит за счет надхрящ- ницы. Находящиеся внутри хряща хондроциты способны к делению, дифференцированию и синтезу межклеточного вещества. За счет этого хрящ может расти изнутри (интерстициальный рост). Гиалиновый хрящ находится в местах соединения ребер с грудиной, в гортани, трахее, бронхах крупного калибра, на суставных поверхностях; из него образован скелет эмбриона. Гиалиновая хрящевая ткань различ- ных органов имеет общее строение, но в то же время отличается органно- специфичностью. Это проявляется в расположении клеток и строении межклеточного вещества. Опорная функция такого хряща обеспечивается наличием гидрофильных протеогликанов с высоким уровнем гидратации (65–85 %). Одновременно с этим обеспечивается диффузия питательных веществ, солей, метаболитов и газов. Эластический хрящ встречается в органах, подвергающихся изги- бам (ушная раковина, хрящ гортани). Его строение похоже на гиалино- вый, но в отличие от него в межклеточном веществе, кроме гиалиновых волокон, есть тонкие эластические волокна толщиной до 5 мкм, идущие в разных направлениях. Липидов, гликогена и хондроитинсульфатов в эла- стическом хряще меньше, чем в гиалиновом. Волокнистый хрящ располагается в межпозвоночных дисках, полу- подвижных сочленениях, местах перехода сухожилий и связок в гиалино- вый хрящ. Межклеточное вещество такого хряща содержит параллельные коллагеновые пучки, постепенно разрыхляющиеся и переходящие в гиа- линовый хрящ. По направлению от гиалинового хряща к сухожилию волокнистый хрящ становится похожим на сухожилие. Регенерация хрящевых тканей, имеющих надхрящницу, происходит за счет размножения и дифференцирования хондрогенных клеток и ново- образования ими межклеточного вещества. Суставные хрящи не имеют надхрящницу, поэтому их регенерационные способности сводятся к вы- работке хондроцитами только межклеточного вещества. 32 Таким образом, при трансплантации хрящевой ткани из-за низкой проницаемости ее матрикса и отсутствия сосудов хрящ малодоступен клеткам и факторам иммунной системы в реципиентной зоне и поэтому в иммунологическом аспекте обладает низкой активностью. Можно трансплантировать как собственный хрящ (аутопластика), так и донор- ский (аллопластика). Донорскими зонами, обладающими наибольшими органотипическими свойствами для восстанавливаемых хрящевых тканей челюстно-лицевой области, являются реберные хрящи, четырехугольный хрящ носовой перегородки и хрящи ушных раковин. Основные оперативно-технические принципы и этапы аутотрансплантации реберного хряща в челюстно-лицевой области Подготовка реципиентного ложа для хрящевого аутотрансплан- тата. Операция проводится под адекватным анестезиологическим посо- бием с соблюдением всех правил асептики и антисептики там, где нужно отпрепарировать и приподнять часть тканей для последующего введения хрящевого трансплантата. Например, для устранения седловидной де- формации спинки носа (при такой патологии наиболее часто проводится операция трансплантации реберного хряща) необходимо на ней подкожно сделать тоннель тканей. Для этого могут использоваться несколько аль- тернативных вариантов оперативного подступа в зависимости от размеров деформации, выраженности рубцовых изменений в прилежащих тканях: фигурный разрез в области кончика носа или эндоназальный разрез в об- ласти верхнего свода преддверия полости носа либо его перегородки. Через этот разрез с помощью препаровки тканей зажимом Москито или хирургическими ножницами формируют реципиентное ложе в виде тканевого тоннеля необходимой протяженности для будущего хрящевого трансплантата (при этом оцениваются основные размеры и форма транс- плантата), устраняющего седловидную деформацию. При отпрепарирова- нии кожи в области спинки носа необходимо следить за тем, чтобы не перфорировать ее, что легко можно сделать там, где приходится отделять припаянные к кости рубцы. Тоннель формируется по возможности свободным, чтобы можно было легко ввести трансплантат. Кожа над ним не должна быть сильно натянута, так как могут появиться пролежни с омертвением тканей. Забор реберного хрящевого аутотрансплантата. Хрящ обычно бе- рется из ребра с правой стороны грудной клетки самого пациента. После подготовки операционного поля намечают место забора реберного хряща. Обычно пальпируют край реберной дуги на уровне сосковой линии. Точка пересечения двух линий соответствует местоположению хрящевой части 7-го и 8-го ребер, которые чаще всего берут для трансплантата. Хрящ все- 33 гда нужно брать с некоторым запасом, чтобы после последующего моде- лирования размеры трансплантата не оказались меньше требуемых. Операция начинается с обнажения ребра. Для этого делают разрез над проекцией хрящевой части ребра, рассекают кожу, подкожную клет- чатку, апоневроз, мышцы. Затем рану расширяют крючками, участок ре- берного хряща, предназначенный для забора трансплантата, выделяют из окружающих тканей с соблюдением необходимых предосторожностей по профилактике повреждения плевры во время последующего иссечения реберного хряща. Большинство хирургов предпочитает забирать ребер- ный хрящ всей толщины, но когда требуется менее тонкий слой хряща, можно ограничиться забором поверхностно расположенной пластинки хряща, не иссекая его полностью. После того, как реберный хрящ иссечен, рана донорского участка по- слойно зашивается, а хрящ переносят на отдельный операционный столик и обрабатывают, предварительно моделируя необходимый по размерам и форме трансплантат (трансплантаты). Путем нескольких пробных вве- дений в реципиентную зону хрящ постепенно окончательно моделируют, придавая ему оптимальную форму и размер, добиваясь максимального непосредственного функционального и эстетического результата. После моделирования хрящевого аутотрансплантата (трансплантатов) его вводят в созданный тканевой тоннель воспринимающего ложа и, по возможности, фиксируют к тканям с помощью лигатурных швов. Затем рану зашивают наглухо с наложением наружной фиксирующей асептиче- ской повязки, обеспечивающей физиологический покой трансплантата на весь период его первичного приживления и адаптации. Для успешного приживления хрящевого аутотрансплантата большое значение имеют общее состояние организма, отсутствие сопутствующей общесоматической патологии и очагов острой инфекции в области носа, асептичность проведенной операции, стерильность трансплантата и сте- пень инфицирования его во время обработки и введения под кожу, опыт- ность хирурга (рис. 14–17). Осложнения при свободной пересадке аутохряща могут наблюдаться как в реципиентной зоне, так и в области донорской раны в виде воспале- ния или нагноения. С целью профилактики таких осложнений назначают профилактический курс антибактериальной терапии. Самым серьезным осложнением во время забора реберного аутохря- щевого трансплантата может быть ранение плевры, что сразу же можно узнать по звуку присасывания воздуха в донорской ране. В этом случае зону повреждения плевры прикрывают фрагментом межреберной мышцы и прижимают его сшивающимся над ним апоневрозом. Присасывание воз- духа сразу же прекращается, так как поступивший в плевральное про- странство воздух быстро рассасывается. 34 Рис. 14. Исходная посттравматическая Рис. 15. Забор реберного хрящевого седловидная деформация спинки носа аутотрансплантата Рис. 16. Смоделированные реберные Рис. 17. Результат ринопластики хрящевые аутотрансплантаты с помощью смоделированных для восстановления контуров спинки носа хрящевых реберных аутотрансплантатов и удлинения кожного отдела перегородки носа Смоделированные ауто- или аллохрящевые реберные трансплантаты также целесообразно использовать при отопластике для создания хряще- вого каркаса при устранении тотальных и субтотальных дефектов ушной раковины (рис. 18–19). Для устранения небольших по размеру дефектов или деформаций хрящевого отдела носа или ушной раковины альтернативным донорским участком для забора органотипического трансплантата является ушная раковина, размеры, толщина и упругость хряща которой достаточные для моделирования трансплантата (рис. 20). Вместе с тем, в некоторых ситуациях остается допустимым использо- вание донорских аллохрящевых трансплантатов с учетом органотипично- сти восстанавливаемых тканей в челюстно-лицевой области. С этой целью могут применяться донорские свежезамороженные или консервирован- 35 ные (формалинизированные или лиофилизированные — замороженные и высушенные в вакууме) реберные хрящи, хрящи ушных раковин. При этом должны соблюдаться строгие и жесткие требования по со- блюдению законодательства Республики Беларусь по трансплантации и использованию донорских органов и тканей, лабораторной диагностике по выявлению потенциально зараженного донорского материала и его отбраковке, консервации и хранению донорского материала, его докумен- тальной маркировке и дальнейшему использованию в практической хирургии. После пересадки донорского хряща его адаптация в новых условиях в реципиентной зоне сопровождается постепенной перестройкой алло- хрящевой ткани с деструкцией клеточных элементов хряща, которая за- вершается только через год. |