Пластическое возмещение дефектов и деформаций челюстно-лицевой. Кафедра челюстнолицевой хирургии л. И. Т
 Скачать 1.86 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Л. И. Т ЕСЕВИЧ , В. В. Б АРЬЯШ ПЛАСТИЧЕСКОЕ ВОЗМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ СВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКОЙ ТКАНЕЙ Учебно-методическое пособие Минск БГМУ 2010 УДК 616.716.8-007.24-089.844 (075.8) ББК 56.6 я73 Т36 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 27.10.2010 г., протокол № 2 Р е ц е н з е н т ы: зав. каф. челюстно-лицевой хирургии Белорусской медицин- ской академии последипломного образования, проф. А. С. Артюшкевич; проф. каф. хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования В. Н. Подгайский Тесевич, Л. И. Т36 Пластическое возмещение дефектов и деформаций челюстно-лицевой облас- ти свободной пересадкой тканей : учеб.-метод. пособие / Л. И. Тесевич, В. В. Барьяш. – Минск : БГМУ, 2010. – 63 с. ISBN 978-985-528-275-5. Содержит план изучения темы и блок информации о видах трансплантатов, показаниях, био- логических основах, оперативно-технических принципах и этапах пластических оперативных вмешательств по устранению дефектов и деформаций челюстно-лицевой области с использова- нием свободной пересадки кожных, костных, хрящевых, жировых, фасциальных и реваскуляри- зированных трансплантатов. Предназначено для студентов 5-го курса стоматологического факультета, врачей-интернов и клинических ординаторов. УДК 616.716.8-007.24-089.844 (075.8) ББК 56.6 я73 ISBN 978-985-528-275-5 © Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2010 2 Мотивационная характеристика темы Тема занятия: «Пластическое возмещение дефектов и деформаций челюстно-лицевой области свободной пересадкой тканей». Общее время занятия: 315 минут. Свободная пересадка кожи является одним из наиболее распростра- ненных видов свободного переноса пластического материала при восста- новительных и реконструктивных операциях на лице, полости рта и шее. В современной челюстно-лицевой хирургии используют также свободную пересадку фасции, жировой клетчатки, хряща и костной ткани в виде ауто- и аллогенных трансплантатов, реваскуляризированных комплексов тканей для устранения сложных и объемных дефектов и деформаций. Знание видов трансплантатов, показаний для применения свободной пересадки тканей для возмещения дефектов и деформаций челюстно- лицевой области, основных оперативно-технических принципов и этапов хирургических вмешательств позволит студенту и врачу избрать опти- мальную тактику при диагностике, лечении и реабилитации больных с та- кой патологией.При изучении темы занятия следует особое внимание уделить методам клинического, дополнительного, рентгенологического и специального обследования, диагностике и анализу врожденных и приоб- ретенных дефектов и деформаций лица и шеи, устранение которых целе- сообразно осуществлять с использованием свободной пересадки тканей. При изучении данной темы студентам также необходимо иметь представ- ление об основных исторических этапах становления трансплантологии, как раздела пластической хирургии челюстно-лицевой области. Цель занятия: ознакомить студентов с основными видами транс- плантатов, показаниями к их применению, биологическими принципами трансплантологии в челюстно-лицевой хирургии; обучить анализу дефек- тов и деформаций лица и шеи с составлением плана поэтапного хирурги- ческого лечения на основе оперативно-технических принципов восстано- вительной и реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области с использованием свободной пересадки основных типов тканей. Задачи занятия: 1. Ознакомить студентов с основными видами трансплантатов, ис- пользуемых в челюстно-лицевой хирургии, в зависимости от их происхо- ждения и антигенных свойств. 2. Обучить студентов основным навыкам правильного проведения анализа дефекта или деформации лица и шеи, сопоставляя полученную клиническую симптоматику с данными дополнительных и специальных методов обследования для определения показаний и противопоказаний к пластике с применением свободной пересадки основных типов тканей. 3 3. Изучить основные оперативно-технические принципы и этапы восстановительной и реконструктивной хирургии челюстно-лицевой об- ласти с использованием свободной пересадки основных типов тканей (дерма, кость, хрящ, жировая клетчатка, фасция, реваскуляризированные комплексы тканей) с определением адекватных зон донорских участков. 4. Научить студентов планировать предоперационную подготовку пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области и шеи и реабилитационные мероприятия после операций с использованием сво- бодной пересадки тканей. Требования к исходному уровню знаний. Для полного усвоения темы необходимо повторить материал из следующих разделов: 1) морфология человека: – топографо-анатомическое и гистологическое строение тканей челюстно-лицевой области и шеи; – особенности кровоснабжения и иннервации тканей челюстно- лицевой области и шеи; 2) челюстно-лицевая хирургия: – обследование больного с челюстно-лицевой патологией; 3) физиология человека: – особенности репаративно-регенеративных механизмов заживле- ния ран. Контрольные вопросы из смежных дисциплин: 1. Особенности гистологического строения кожных покровов лица и слизистой оболочки полости рта. 2. Особенности гистологического строения челюстей. 3. Основные анатомические структуры кровоснабжения и иннерва- ции челюстно-лицевой области и шеи. 4. Методы объективного обследования, используемые для диагно- стики дефектов и деформаций лица и шеи. 5. Дополнительные методы обследования для диагностики дефектов и деформаций лица и шеи. 6. Основные специальные методы обследования для диагностики дефектов и деформаций лица и шеи. 7. Физиологические особенности, влияющие на репаративно-регене- ративный потенциал тканей челюстно-лицевой области и шеи. Контрольные вопросы по теме занятия: 1. Определение понятия «трансплантат». 2. Ткани, используемые в качестве трансплантатов в современной челюстно-лицевой хирургии. 3. Основные виды трансплантатов в зависимости от происхождения и антигенных свойств. 4 4. Основные показания к свободной пересадке кожи в челюстно- лицевой области. 5. Основные виды дермотрансплантатов в зависимости от толщины забранного слоя дермы, их основные биологические свойства. 6. Периоды биологических процессов перестройки в свободно пере- саженном кожном аутотрансплантате, их сущность. 7. Оперативно-технические принципы трансплантации кожи. 8. Основные оперативно-технические приемы и этапы дермотранс- плантации. 9. Условия, необходимые для профилактики осложнений при пере- садке кожных трансплантатов. 10. Основные показания для проведения костной пластики. 11. Костная пластика в зависимости от сроков проведения. 12. Виды трансплантатов в современной челюстно-лицевой хирур- гии, используемые для замещения костных дефектов. 13. Биологические основы свободной пересадки костной ткани. 14. Основные оперативно-технические принципы и этапы костной пластики нижней челюсти с использованием аутотрансплантатов. 15. Особенности костной пластики нижней челюсти с использова- нием аллотрансплантатов. 16. Основные способы консервации костных аллотрансплантатов. 17. Определение понятия «ангиосом». 18. Виды трансплантатов на микрососудистом анастомозе, получив- шие наибольшее распространение. 19. Комплексы тканей, которые включают в себя трансплантаты на микрососудистом анастомозе. 20. Противопоказания к свободной пересадке реваскуляризирован- ных тканей. 21. Оснащение, необходимое для проведения микрохирургических операций с пересадкой свободных реваскуляризированных комплексов тканей. 22. Основные оперативно-технические принципы и этапы операций трансплантации тканей челюстно-лицевой области с использованием микрососудистых анастомозов. 23. Возможные осложнения при наложении сосудистого анастомоза. 24. Особенности послеоперационного периода и реабилитации па- циентов с трансплантацией тканей челюстно-лицевой области с исполь- зованием микрососудистых анастомозов. 25. Основные показания для свободной пересадки хряща. 26. Биологические особенности хрящевой ткани у человека, имею- щие значение при ее трансплантации. 5 27. Основные донорские зоны забора аутохрящевых трансплантатов, используемых при пластических восстановительных операциях. 28. Основные оперативно-технические принципы и этапы ауто- трансплантации реберного хряща. 29. Показания для свободной пересадки жирового аутотрансплантата. 30. Биологические особенности жировой ткани, используемой в качестве трансплантационного материала. 31. Основные принципы и этапы свободной пересадки жирового аутотрансплантата. 32. Основные показания к липофилингу. 33. Основные принципы и этапы липофилинга. 34. Показания для свободной пересадки фасциального аутотранс- плантата. 35. Биологические особенности фасциальной ткани, используемой в качестве трансплантационного материала. 36. Основные принципы и этапы свободной пересадки фасциально- го аутотрансплантата. Определение. Основные виды трансплантации Свободная пересадка органов и тканей (трансплантация) широко представлена в современной челюстно-лицевой хирургии. Она применя- ется для устранения сложных обширных дефектов, деформаций лица и шеи и может сочетаться как с пластикой лоскутами на питающей ножке, так и с местно-пластическими операциями. Благодаря накопленному опыту предшествующих поколений пласти- ческих хирургов, углубленному изучению биологических основ и прин- ципов пересадки тканей, совершенствованию оперативно-технических приемов, разработке и использованию современных инструментов, слож- ных технологических и операционных систем (в том числе с применением микрохирургических, оптических, компьютерных, генно-инженерных, нано- и биотехнологий), достижениям в фармакологии и обеспечении всех этапов хирургического восстановительного лечения, в настоящее время при трансплантации с целью ликвидации дефектов и деформаций могут использоваться практически любые ткани с учетом принципа орга- нотипичности (кожа, фасции, жировая клетчатка, мышцы, нервы, сосуды, хрящи, кости, слизистая оболочка, волосяные фолликулы и др.) как в виде моноткани, так и в виде сложных их сочетаний, вплоть до пересадки не- которых органов и тканей челюстно-лицевой области единым анатомо- функциональным блоком или в виде клонированной биоткани. 6 При этом необходимо оценивать возможность адекватного выбора донорского источника и достаточного объема трансплантационного мате- риала с учетом его антигенных и биологических свойств. Достижения в материаловедении и биотехнологии позволили значи- тельно расширить ассортимент органических и неорганических материа- лов, а также их композитов, которые можно использовать в качестве имплантационного материала в челюстно-лицевой хирургии. Трансплантатами называется сформированный массив тканей (мяг- ких или опорных) или орган, утративший свою питающую связь с обла- стью или местом заготовки. Участок, в который переносится трансплан- тат, называется реципиентным. В зависимости от происхождения и антигенных свойств используе- мого трансплантата различают: 1. Аутотрансплантацию — пересадку собственных тканей или ор- ганов самого пациента (при этом он оказывается одновременно и донором, и реципиентом), взятых с одного (донорского) участка и пересаженных на другой (реципиентный в челюстно-лицевой области) или клонированных из аутоклеток на основе соответствующих бионанотехнологий. При этом различий в антигенной структуре тканей трансплантата донорского и реципиентного участков нет, что способствует приживле- нию и адаптации трансплантата в новых условиях жизнедеятельности. 2. Изотрансплантацию — пересадку тканей или органов из орга- низма от одного генетически идентичного близнеца другому. При этом различий в антигенной структуре тканей трансплантата донорского и реципиентного участков также нет. 3. Аллотрансплантацию — пересадку тканей или органов из орга- низма от одного генетически различного индивидуума другому того же биологического вида. При этом необходимо учитывать различия в антигенной структуре тканей трансплантата донора и реципиента и осуществлять необходимые мероприятия при заборе, последующем хранении, предоперационной под- готовке и послеоперационной защите таких трансплантатов, в том числе и с использованием необходимых фармакологических средств (иммуносу- прессоры), что уменьшает риск их отторжения и способствует приживле- нию и адаптации трансплантата в новых условиях жизнедеятельности. К разновидностям аллотрансплантации относят: – алловитальную трансплантацию — пересадку жизнеспособного аллотрансплантата, который приживляется в организме реципиента и со- храняет свою жизнедеятельность и функцию (например: почки, сердце, печень, легкие, поджелудочная железа, костный мозг); – аллостатическую трансплантацию — пересадку нежизнеспособ- ного аллотрансплантата, ткани которого не приживляются в организме 7 реципиента, а служат как бы каркасом восстанавливаемого органа и по мере рассасывания замещаются на аналогичные органотипичные ткани реципиента (например: лиофилизированные или свежезамороженные хрящи и кости, фасции); – ксенотрансплантацию — пересадку тканей или органов из орга- низма индивидуума одного биологического вида индивидууму другого биологического вида. При этом существенные различия в антигенной структуре тканей до- нора и реципиента таких трансплантатов даже с использованием фарма- кологического прикрытия не позволяют в настоящее время осуществлять долговременное их жизнеобеспечение. – имплантацию — использование трансплантатов из искусствен- ных органических, неорганических и композиционных материалов (металл, пластмасса, керамика и др.). При этом в зависимости от химической структуры они могут биоде- градировать (рассасываться), замещаясь тканями реципиента, оказывая, как правило, стимулирующее действие на такой процесс (например, гид- роксиаппатит, кальцийфосфатная керамика); инкапсулироваться (напри- мер, пластмассы), могут быть биоинертны (следовательно, достаточно долговечны при использовании: например, титан, золото) к тканям орга- низма реципиента. Свободная пересадка кожи Первое официальное сообщение об успешной пересадке кожи при- надлежит Ж.-Л. Ревердену (J.-L. Reverdin), в 1869 г. опубликовавшим результаты трансплантации круглых островков кожи диаметром 3–4 мм, забранные с помощью скальпеля и пересаженные на гранулирующую рану в области грудной клетки. В 1938 г. хирург Pedgett и инженер Hood использовали сконструиро- ванный ими барабанный дерматом с регулировкой глубины движения лезвия для забора кожных трансплантатов, после чего свободная пересад- ка кожи нашла широкое применение в клинической практике. В отечественной хирургии первыми последователями в свободной пересадке кожи были С. М. Янович-Чаинский и А. С. Яценко (1871 г.). Показания к свободной пересадке кожи: 1) наличие обширной свежей или гранулирующей раны, которую невозможно закрыть местными тканями или лоскутами; 2) значительная атрофия альвеолярных отростков и связанная с этим необходимость углубления преддверия рта для обеспечения лучшей фик- сации съемного пластинчатого протеза; 3) наличие обширных рубцов слизистой оболочки полости рта; 8 4) обширные раны в полости рта после резекции верхней челюсти; 5) синехии после воспалительных процессов, а также посттравмати- ческие в носовых ходах и носоглотке; 6) эпидермизация раневых поверхностей лоскутов при ураностафи- лопластике, отопластике, блефаропластике и формировании других дуб- лированных лоскутов; 7) обширные посттравматические глубокие рубцы или послеожого- вые рубцы лица и шеи; 8) трансплантация кожи при использовании методов погружной кожной пластики. В челюстно-лицевой восстановительной хирургии используют раз- ные по толщине трансплантаты кожи, которые в зависимости от толщины забранного слоя дермы Ю. К. Джанелидзе предложил классифицировать следующим образом (рис. 1): Рис. 1. Схематическое строение кожи человека и толщина различных кожных трансплантатов, применяемых для пересадки в челюстно-лицевой области: 1 — эпидермис; 2 — сосочковый слой дермы; 3 — сетчатый слой дермы; 4 — под- кожная жировая клетчатка; 5 — фасция; а — тонкий дермоэпителиальный транс- плантат по Тиршу; б — расщепленный трансплантат по Блеру–Брауну; в — транс- плантат по Педжету в три четверти толщины кожи; г — трансплантат, состоящий целиком из всех слоев кожи без клетчатки Свойства и характеристика аутодермотрансплантатов: 1. Тонкий дермоэпителиальный трансплантат по Тиршу (0,2–0,4 мм) лучше других приживается; подвержен сильному сморщиванию, рана до- норского участка заживает самостоятельно и быстро; через 4 мес. с этого донорского участка можно повторно забрать трансплантат; не дает роста волос. 9 2. Расщепленный трансплантат по Блеру–Брауну (0,5–0,6 мм) при- живается несколько хуже, чем тонкий; не дает роста волос; подвержен меньшему сморщиванию, чем тонкий; рана донорского участка заживает самостоятельно; через 4–6 мес. с этого донорского участка можно по- вторно забрать трансплантат. 3. Трансплантат по Педжету в три четверти толщины кожи(0,6– 0,7 мм) приживается хуже, чем тонкий и расщепленный; может давать рост единичных волос; подвержен меньшему сморщиванию, чем тонкий и расщепленный; рана донорского участка заживает самостоятельно, но более длительно, чем у предыдущих; через 6 мес. с этого донорского уча- стка можно повторно забрать трансплантат. 4. Трансплантат, состоящий целиком из всех слоев кожи без клет- чатки (0,8–1 мм) приживается хуже всех и поэтому ограничен в размерах; дает рост волос; сохраняет первоначальный цвет; подвержен наименьше- му сморщиванию; рана донорского участка не заживает самостоятельно и требует пластического закрытия. |