ИБ пропед1. Кафедра пропедевтики внутренних болезней Заведующий кафедрой история болезни
 Скачать 80.2 Kb.
|
         Кафедра пропедевтики внутренних болезнейЗаведующий кафедрой: ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИВыполнила: Студентка ЛФ группы №1417 ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России Преподаватель, доцент, кандидат медицинских наук: Томск 2017 г. Паспортные данные Ф.И.О.: Г. Е.А. Дата рождения: 22.01.1971г. (46 лет) Пол: женский Профессия: продавец 2 разряда Место жительства: Томская область Дата поступления: 22.03.2017 г. Дата курации: 29.03.2017 – 07.04.2017 Дата выписки: г. 07.04.2017 г. Диагноз направления: анемия тяжелой степени Диагноз при поступлении: анемии тяжелой степени Клинический диагноз: Анемия тяжелой степени полипатогенетическая (хроническая постгеморрагическая железодефицитная и В12-дефицитная) Фоновое заболевание: Миома матки (аденоматоз), язвенная болезнь в фазе обострения, язва антрального отдела желудка, хронический пиелонефрит, постренальная ХПН. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст., дистальный эзофагит, поверхностный гастрит, дуоденит. АНАМНЕЗОсновные жалобы.
ИСТОРИЯ РАЗВИТЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)Считает себя больной с 43 лет, когда начались ациклические маточные кровотечения (метроррагия). Объем маточных кровотечений каждый месяц бывает по разному, может быть в течение 1 недели обильными или в течение месяца скудные кровянистые выделения. За неделю до месячных появлялись сильные нестерпимые боли в области в области малого таза купируемые обезболивающими препаратами. С наступлением месячных боли прекращались. По данному поводу за медицинской помощью не обращалась и не обследовалась.Носовое кровотечение очень редко (3-5 раз в год), в небольшом количестве В мае 2016 года обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на выраженную слабость, отеки на нижних конечностях, головокружения. В результате обследования был выявлен низкий гемоглобин 47г/л. В порядке СМП госпитализирована в ГБ№3. Лечение проводилось препаратами железа в инъекционной и таблетированной форме. На фоне данной терапии отмечала улучшение самочувствия. По данным УЗИ малого таза выявлена миома матки. После выписки был рекомендован прием препаратов железа на протяжении 3 месяцев. Ухудшение самочувствия с начала 2017 года. Появилась общая слабость, отеки на ногах, сонливость, головокружение. Последнее маточное кровотечение с 7.03 по 16.03 в умеренном количестве. На фоне сохранившегося нарастания слабости, головокружения 22.03.2017 года вызвала СМП, поступила в клинику факультетской терапии. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)Г. Е. А. родилась 22.01.1971 году в городе Асино Томской области в семье рабочих родителей. Была первый ребенком в семье. Физически и интеллектуально развивалась соответственно возрасту. С 7-ми лет пошёл в школу. Закончила 9 классов. Имеет среднее образование. В 2015 году пошла работать продавцом в магазин «Абрикос» с графиком 3 через 3 по 13 часов. Живет одна, жилищные условия удовлетворительные (проживает в благоустроенной квартире), материально обеспечена. Питание регулярное - 3-5 раза в день, полноценное, разнообразное, много употребляет мясной продукции.В школе активно занималась спортом. На данный момент из физических нагрузок только пешие прогулки. После школы около 8 лет курила (меньше пачки в день), в 27 лет бросила на 4 года. С 31 года курит пачку сигарет в год. Менструации начались в 13 лет. Нарушения менструального цикла заметила в 40 лет. Имела 3 беременности, все закончились абортами (последний был в 23 года). Больше беременностей не было. Течение климакса заметила примерно 3.5 года назад. Перенесённые заболевания и операции. О перенесённых детских заболеваниях не помнит. В 6 лет удалили аппендицит. В 11 лет перелом в области локтевого сустава левой руки. С детства была гнойная ангина, тонзиллит, ГРИПП с периодичностью 3 раза в год. Отметила, что с поездками на море ангины больше не отмечала. Около 10 лет назад переболела циститом (обострения при простудах). Имеет врожденный загиб желчного пузыря. В 11 лет поставили хронический холецистит. Семейный анамнез. Отец страдал заболеваниями ЖКТ, причину смерти не уточняла. У матери ИБС, перенесла 2 инсульта с параличом. |