ИБ пропед1. Кафедра пропедевтики внутренних болезней Заведующий кафедрой история болезни
 Скачать 80.2 Kb.
|
Подключичные: не увеличены (менее 0,5 см) подвижны, эластичной консистенции неспаянные, безболезненные, не спаяны между собой.Грудные: не увеличены (менее 0,5 см) подвижны, эластичной консистенции неспаянные, безболезненные, не спаяны между собой.Подмышечные: не увеличены (менее 0,5 см) подвижны, эластичной консистенции неспаянные, безболезненные, не спаяны между собой.Поверхностные локтевые: не увеличены (менее 0,5 см) подвижны, эластичной консистенции неспаянные, безболезненные, не спаяны между собой.Паховые: не увеличены (менее 0,5 см) подвижны, эластичной консистенции неспаянные, безболезненные, не спаяны между собой.Подколенные: не увеличены (менее 0,5 см) подвижны, эластичной консистенции неспаянные, безболезненные, не спаяны между собой.Осмотр головы: Конъюктива глаз белая с проступающими капиллярами, зрачки реагируют на свет нормально. Нос не деформирован. Нервная система Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазие, двоение, нистагм не обнаружены. Величина зрачков 2,5 мм, форма округлая, реакция зрачков на свет сохранена. Отмечается снижение остроты зрения. Слух и вестибулярный аппарат: имеются незначительные изменения в слухе. Мимическая мускулатура, глотание и движение языка соответствуют норме. Расстройств речи, чтения и письма не выявлено. Походка обычная. В позе Ромберга устойчива. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корниальный и глоточный) сохранены. Кожные, брюшные рефлексы симметричны, умеренно выражены. Патологические рефлексы не обнаружены. Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения отсутствуют. Нарушения глубокой и поверхностной чувствительности: отсутствует. Дермографизм отсутствует. Менингеальные симптомы отсутсвуют. Органы дыхания Голос: нормальный, звучныйНосовое дыхание: сохранено. Осмотр.Форма грудной клетки нормальная, симметричная. Искривление позвоночника отсутствует. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Лопатки нормально прилегают. Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная с обоих сторон. Грудная клетка при дыхании движется равномерно. Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Отдышку не наблюдала. Болезненность грудной клетки при пальпации не было. Эпигастральный угол 90°.Пальпация.Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными участками.Перкуссия.Сравнительная перкуссия:Над передними, задними, боковыми отделами легких перкуторный звук ясный, легочный.Гамма звучности над передними, боковыми и задними отделами грудной клетки сохранена. Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушки спереди справа и слева соответствуют норме. Высота стояния верхушки сзади справа и слева на уровне остистого отростка. Ширина полей Кренига соответствует норме. Граница нижнего края легких по окологрудинной, среднеключичной, передней, средней и задней аксиллярной линий, лопаточной соответствует норме. Подвижность нижнего легочного края: По среднеподмышечной линии
Подвижность легочного нижнего края по средней подмышечной линии справа и слева на вдохе соответствует норме Бронхофония: сохранена, шепотная речь разборчива. Аускультация: Над симметричными участками передних, боковых, задних отделов легких выслушивается везикулярное дыхание. Свойства везикулярного дыхания: напоминает звук «Ф», вдох слышится на всей фазе вдоха, выдох на протяжении 1/3 фазы выдоха. Выдох тише, чем вдох по тональности. Дополнительные шумы не выслушиваются. Органы кровообращения Осмотр: грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации и выпячиваний не отмечается. Дрожание в области сердца, эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от срединно ключичной линии, ограничен, не разлитой, не усилен, его диаметр равен 2 см. Толчок правого желудочка не определяется. Патологической пульсации на основании сердца не обнаружено. Патологической пульсации аорты не определяется. Патологической пульсации легочной аорты не определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Перкуссия:
Конфигурация сердца: Длинник сердца – 14 см (должный – 12,5 см). Поперечник сердца – 13 см (должный – 12 см). Высота правого атриовазального угла – на уровне нижнего края III реберного хряща на 0,5 см правее от правого края грудины. Ширина сосудистого пучка: 6 см. Это соответствует норме Отмечается гипертрофия левого желудочка, увеличение длинника, поперечника сердца, а также увеличение левой границы. Аускультация: Тоны сердца ритмичные, приглушены. I тон на верхушке продолжительнее II тона, громче и ниже по тональности, после продолжительной паузы совпадает с пульсовой волной, усилен больше всего. II тон на основании громче, короче и выше по тональности I тона, следует после короткой паузы, не совпадает с пульсовой волной, II тон на аорте усилен. При аускультации в положении лежа и при задержке дыхания на выдохе патологических изменений не выявлено. Исследование артерий Видимая пульсация: видимой пульсации сонных артерий, артерий яремной ямки и артерий конечностей не определяется. Капиллярный пульс не определяется. Симптом Мюссе отрицательный. Свойства пульса на лучевой артерии: пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, немного учащен, 96 уд. в минуту, форма пульсовой волны правильная, стенка сосуда эластичная, дефицит пульса отсутствует. Аускультация артерий: сосудистые тоны и шумы не выслушиваются. Артериальное давление: одинаков слева и справа, 128/80 мм.рт.ст. Исследование сонной и бедренной артерии: двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не определяются. Набухание и видимая пульсация не определяются. Венный пульс отрицательный. Система пищеварения Полость рта: Язык – не увеличен, цвет обычный, сосочковый слой слабо выражен, трещин, язв, болезненности не обнаружено, обложен белым налетом. Зубы - большая часть сохранена, неподвижны, кариес. Десны – окраска бледная, разрыхленности, изъясвленности, гнойных выделений, некроза и болезненности не обнаруженно Мягкое и твердое небо – окраска бледная, налета и геморрагий не обнаружено Зев, задняя стенка глотки – окраска бледная, налета и экссудата не обнаружено. Миндалины – не увеличены, слегка выступают за пределы небных дужек Исследование живота: Живот – выпячивание равномерное, симметричен, брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, есть послеоперационный рубец в правой подвздошной области, расширенные подкожные вены не выявлены. Видимая перистальтика не определяется. Скопление жидкости и газов не определяется. Окружность живота в области пупка – 68 см. Болезненность при пальпации и болевые точки отсутствуют. Поверхностная пальпация:живот мягкий, болезненность отсутствует, грыжи не определяются. Отклонений от нормы не обнаружено. Глубокая пальпация:
Желудок: Над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница лежит на 2,5 см выше пупка, безболезненная, ровная, гладкая, эластичная. Шум плеска не определяется. Это соответствует норме. Гепатобилиарная система: Границы печени:
При пальпации печень увеличена, безболезненна, ровная, гладкая, эластичная, мягкая. Селезенка Пальпаторно: не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно: Верхняя граница по средне-подмышечной линии – IX ребро Нижняя граница по средне-подмышечной линии – XI ребро Задний верхний полюс – находится в Х межреберье по левой лопаточной линии Передне нижний полюс - не выходит за линию costoarticularis Длинник равен 13 см (Норма: 12-15 см), поперечник – 6,5 см (Норма: 5-8 см). Поджелудочная железа: не пальпируется. Пальпация зоны Шоффара, точки Дежардена и Мейо - Робсона безболезненна. Желчный пузырь Пальпаторно не определяется, симптомы Керра, Мюсси, Ортнера отрицательные. Точка проекции безболезненна. Мочевыделительная система Область поясницы не изменена, почки не пальпируются, болевых точек по ходу мочеточников не выявлено, симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторный звук над лобком тимпанический, обусловленный газом в кишечнике. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Эндокринная система Щитовидная железа нормальных размеров (3,0-3,5 см (длина), 1,5-2 см (ширина)), эластичной консистенции. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Другие патологические проявления со стороны эндокринной системы: не выявлены. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||