ИБ пропед1. Кафедра пропедевтики внутренних болезней Заведующий кафедрой история болезни
 Скачать 80.2 Kb.
|
ПРЯМОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗI. Группировка симптомов в синдромы1. Субъективные
2. Объективные.
3. Параклинические.
4. Лабораторные исследования.
Синдромы:
II Формулировка синдромов и выявление основного синдрома:
Субъективно: повышенная утомляемость, головокружение, сердцебиение. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, сухость и волос ногтей, синусовая тахикардия, систолические шумы в области верхушки сердца. Параклинически: снижение гемоглобина и эритроцитов в анализе крови до 45 г/л.
Субъективно: жалобы на обильные маточные кровотечения кровотечения, либо хронические небольшие маточные кровотечения, положительный результат анализа кала на скрытую кровь. Объективно: появление синяков при небольших ушибах или нажатиях. Параклинически: тромбоцитопения, нарушение отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов в костном мозге.
Объективно: ложкообразные ногти, бледность кожных покровов с зеленоватым цветом, кариес зубов, сухость кожи и волос. Параклинически: снижение уровня железа до 4,5 г/л, снижение цветного показателя до 0,52, гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге.
Объективно: гепатомегалия. Параклинически: тромбоцитопения и лейкопения, гигантские формы гранулоцитов, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы, тельца Жолли в костном мозге.
Субъективно: острые боли, средней интенсивности, в области живота на голодный желудок, а также при стрессе, проходящие после приема пищи, иррадиирущие в левый бок В клинической картине заболевания данного пациента основными является анемический и геморрагический синдромы. Анемический синдром начинает проявляться, когда при хронических кровотечения пациент начинает терять железа столько, что с пищей он поступает в количествах недостаточных для нормализации его уровня. К хроническим кровотечениям привели в данном случае миома матки и язва антрального отдела. Длительная потеря железа ведет к снижению гемоглобина в крови, что ведет к гипоксии органов и систем органов, в том числе пищевода, желудка и кишечника. Это способствует развитию поверхностного гастрита. При снижении железа в организме, оно также снижается и в клетках желудка, что способствует атрофии клеток, а это в свою очередь приводит к гастриту, так как снижаются защитные механизмы (слизь, ворсинки). С постоянным истощением железа механизмы компенсации систем организма перестают справляться и наступает стадия декомпенсации. В эту стадию отмечаются изменения на уровне костного мозга, желудочно-кишечного тракта и других систем организма. Из-за постоянной гипоксии и атрофии клеток желудка, которые приводят к гастриту и воспалению ЖКТ, нарушается всасывание питательных веществ, в том числе витамина В12. Витамин В12 учувствует в кроветворении, при его потере отмечается мегалобластное кроветворение в костном мозге, тельца Жолли, нарушается синхронное созревание цитоплазмы и ядра, отстает отшнуровывание тромбоцитов, что в свою очередь приводит тромбоцитопении. А тромбоцитопения ведет к кровотечениям. Замыкается порочный круг. Геморрагический синдром у больной прежде всего связан с миомой матки. Стоит отметить, что миома матки – это гинекологическое заболевание характеризуется появлением новообразования в мышечном слое матки. Предрасполагающими факторами для развития данной патологии являются множественные аборты, что есть у нашей пациентки, а также аденомиоз матки, что так же присутствует у больной, сердечно-сосудистые заболевания и гормональный дисбаланс. При этом мы можем наблюдать такие изменения в матке как сдавление окружающих тканей, сдавление сосудов матки, что приводит к ишемии, также увеличение узла в размерах приводит к истончению слизистой внутреннего слоя матки. Эти изменения приводят к деформации желез, компенсаторному расширению вен в базальных и функциональных слоях с признаками отека тканей и кровоизлияниями. Так как у нашей пациентки выявили фибромиому, то мы можем говорить, о том, что идет замещение мышечных волокон фиброзными. Основной функцией мышечных волокон при менструации является их сокращение и тем самым сдавление сосудов, что характеризует объем кровотечения, а так как фиброзная ткань не способна сокращаться, то и сосуды не сдавливаются, то есть зияют и увеличивают объем кровотечения. При этом миома матки замедляет отторжение эндометрия при менструации, что также влияет на объем кровотечения. Обильные менструации приводят к повышенной потере железа, что в свою очередь усугубляет осложнения миомы. Здесь замыкается порочный круг, так как миома матки зависит не только от гормонального состояния организма, но и от водно-электролитного баланса, в том числе от обмена железа. Дальнейшая потеря значительного объема крови, а с ней и железа приводит к снижению транспортной функции эритроцитов, что способствует гипоксии тканей, особенно тканей ЖКТ, которое приводит к снижению барьерной функции желудка, это в свою очередь приводит к активности хеликобактерной инфекции. Итог - язва антрального отдела, которая является вторым источником кровотечений, что подтверждает положительный анализ кала на скрытую кровь. Геморрагический синдром приводит к хронической постгеморрагической железодефицитной анемии. III. Определение причинно-следственной связи между синдромами Анемия В12-дефицитная Хроническая постгеморрагическая гепатомегалия тромбоцитопения Мимома матки Язвенная болезнь лейкопения Анемический синдром Геморрагический синдром кровоточивость ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ Анемия тяжелой степени полипатогенетическая (хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия в сочетании с В12-дефицитная анемия).
ЛЕЧЕНИЯ Больной назначена диета 1 стола для язвенной болезни желудка, обогащённая продуктами богатыми железа, такими как абрикосы, орехи, горох, печень, грибы, фасоль, тыквенные семечки в обработке соответствующей данному столу (вареная пища, желательно перетертая, избегая острого, соленого, жирного, кислого). Для снижения степени тяжести анемии и повышения уровня гемоглобина в крови пациентке прописали препарат железа – сорбифер дурулес по 1 таблетке 2 раза в день в течение 4 месяцев с контролем уровня железа в крови. Я считаю, что данное лечение прописано пациентке не своевременно, так как у нее язвенная болезнь антрального отдела желудка. При данной патологии должная часть препарата не будет всасываться, а значит лечение будет не эффективным. Для начала я бы прописала пациентке препарат железа для парентерального введения, такой как Феррум Лек (ампулы по 5мл). Удобство препарата в том, что его можно вводить как внутривенно так и внутримышечно, не опасаясь флебита. Вводят внутривенно по схеме: в первый день – половину ампулы (2,5мл), во второй день – целую ампулу (5мл), в третий день – две ампулы (10мл), в последующие дни по 2 ампулы 2 раза в неделю до использования всех ампул прописанных на курс лечения (количество и частота введения будут зависеть от скорости нормализации гемоглобина). Курс лечения определяется по таблице:
Одновременно с парентеральным лечением Феррум Лек проводит терапию по лечению язвенной болезни. При успешном лечении язвы антрального отдела желудка перейти на энтеральное применение препарата железа сорбифер дурулес по 1 таблетке 2 раза в день с контролем уровня железа и гемоглобина в крови. Анемия у пациентки полипатогенетическая с признаками В12-дефицитной анемии, которая утяжеляет железодефицитную анемию и требует усложнения лечения. Для этого пациентке назначили уколы витамина В12 по 500 мкг 1 раз в день курсом 3 недели с учетом появления ретикулоцитов в пунктате костного мозга и повышением гемоглобина в крови. После нормализации кроветворения проводят поддерживающие курсы инъекций витамина В12 в дозе 100 мкг 2 раза в месяц. Препарат выбора для внутримышечного введения – цианокобаломин в ампулах по 0,5 мл, содержащий 200мкг действующего вещества в 1 мл. А также рекомендация по приему продуктов богатых витамином В12, таких как печь, мясо, почки, сыр, яйца, молоко. Для устранения одного из источников кровотечения, а также устранения причины, снижающей поступление железа и витамина В12 пациентке прописано лечения хеликобактерной инфекции. Мы проводим лечение хеликобактерной инфекции, а не язвенной болезни, потому что у больной была выявлена язва антрального отдела желудка – это место, которое больше всего населено H. Pylori (способствуют атрофии, метаплазии и малегнизации), а также язвы этого отдела чаще всего малегнизируются. Лечение двухэтапное. На первом этапе тройная терапия в течении 1 недели Ультоп 20 мг 2 раза в день по 1 капсуле, Фромилид 500 мг 2 раза вдень по 1 таблетке, Хиконцил 500 мг 2 раза в день по 2 капсулы. Потом во 2 и 3 неделю применять только Ультоп 20 мг 1 раз в день утром по 1 капсуле. При неэффективности данной терапии или при невозможности определения чувствительности микроорганизма можно провести четырехкомпонентную терапию: омепразол 20 мг (1 капсула) 2 раза в день, де-нол 140 мг (1 таблетка) за 30 минут до еды 4 раза в день, метронидазол 250 мг (1 таблетка) 3 раза в день, тетрациклин 100 мг (1 таблетка) 4 раза в день в течение недели. Провести эзофагогастродуоденоскопию для контроля лечения. Рекомендация по удалению миомы матки, как основного источника кровотечения. Лечение цистита фурадонином по 0,2 г (2 таблетки) 3 раза в день в течение 7 дней. Контрольный анализ мочи на наличие микроорганизмов. ДНЕВНИК КУРАЦИИ
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Г. Е. А. находился на лечении в факультетской терапии клиник СибГМУ с 22.03.2017 по 07.04.2017 с диагнозом: анемия тяжелой степени полипатогенетическая (хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия в сочетании с В12-дефицитной анемии). Основной диагноз затруднений не вызвал и выставлен на основании опроса (выраженная слабость, сонливость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, субфебрильное повышение температуры, бессонница, нарушение менструального цикла), осмотра (койлонихия 2 и 3 пальцев левой и правой руки, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, сухость ногтей и кожных покровов), пальпации (увеличение размеров печени, тахикардия 96 уд. в минуту при определение пульса), перкуссии и аускультации (увеличение размеров печени, увеличение размеров сердца, систолический шум), инструментальных исследований (увеличение сердечной тени на ретгенографии органов грудной клетки; миома матки с признаками аденомиоза при ультразвуковом исследовании; недостаточность кардии, язва антрального отдела желудка, поверхностный гастрит при эзофагогастродуоденоскопии; синусовая тахикардия 110 уд/мин, нарушение реполяризации в боковой стенке левого желудочка), лабораторных исследований ( гемоглобин 47 г/л, цветной показатель 0,51, гематокрит 19%, положительный результат на бактерии в моче, эритроциты 3,25*10^12/л, тромбоциты 139*10^12/л, железо 4,5 г/л, положительный результат на кровь в кале, поверхностный антиген вируса гепатита В – положительный, сужение миелоидного ростка, единичные гигантские гранулоциты, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы, мегалопластический тип кроветворения, тельца Жолли, мегакариоциты с умеренной степенью отшнуровки тромбоцитов в миелограмме). С проведением назначенного лечения через неделю произошло повышение уровня тромбоцитов и эритроцитов в крови до нормального уровня (150-320*10^9/л и 3,5-4,72*10^12/л соответственно), повышение уровня гемоглобина до 68 г/л, цветного показателя до 0,7, гематокрита до 25%, железа до 17г/л. В дальнейшем пациентка отмечала улучшение самочувствия, повышение активности. Визуально заметила изменение окраски кожи и слизистых до естественного. При выписке назначили амбулаторное лечение препаратами железа, витамином В12 и терапию хеликобактерной инфекции, провести контроль анализа крови и эзофагогастродуоденоскопию для контроля лечения. Соблюдать диету до стойкой ремиссии язвенной болезни, добавлять в пищу продукты богатые железом и витамином В12. ПРОГНОЗ Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при соблюдении всех рекомендаций врача: длительное лечение препаратами железа и витамином В12, медикаментозное лечение язвы антрального отдела желудка и гастрита, а также лечение хеликобактерной инфекции; консультация гинеколога по удалению миомы матки и лечению кист яичников. РЕКОМЕНДАЦИИ Продолжить дальнейшее лечение препаратами железа и витаминами В12 до стойкой ремиссии, приходить на обследования в больницу по месту жительства для контроля лечения анемии. Залечить язву желудка, гастрит с помощью терапии хеликобактерной инфекции, через 3 месяца провести повторную эзофагогастродуоденоскапию для контроля. Пройти консультацию гинеколога по удалению миомы матки и лечения кист яичников. Соблюдать режим работы с отдыхом, больше гулять и дышать свежим воздухом. Соблюдать диету с повышенным содержанием железа и витаминов. Список использованной литературы:
Дата и подпись куратора Преподаватель кафедры____________________________________________должность, ФИО | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||