Кардиальный синдром. Кардиальные синдромы
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Причины: инфекции (брюшной и сыпной тифы, менингоэнцефалит, пневмония), ин- токсикации (отравление окисью углерода, фосфорорганическими соединениями), острая кровопотеря, болезни эндокринной (надпочечниковая недостаточность, гипер- и гипогли- кемия) и нервной систем (опухоли, сирингомиелия), невесомость, острые заболевания ор- ганов брюшной полости (перитонит и др.), анафилактические реакции, инфаркт миокарда. Патогенез: острое падение сосудистого тонуса или быстрое уменьшение массы цир- кулирующей крови, приводящее к уменьшению венозного при- тока к сердцу, падению артериального и венозного давления, гипоксии мозга и угнетению жизненно важных ор- ганов. Жалобы: ощущение общей слабости, головокружение, зябкость, озноб, жажда, одышка. Осмотр. Больной в сознании, но к окружающему безучастен, реакция зрачков на свет вялая, тремор пальцев рук. Лежит с низко расположенной головой, черты лица заост- рены, конечности холодные, кожные покровы и слизистые бледные с цианотичным от- тенком, лоб, виски, иногда все тело покрыто холодным потом, вены спавшиеся. Дыхание поверхностное, учащенное. При пальпации пульс обычно учащенный, малый и слабый. При перкуссии границы сердца не расширены. При аускультации сердца тахикардия, тоны глухие, иногда аритмичные. Артери- альное давление понижено. Лабораторно-инструментальные данные. Объем циркулирующей крови всегда снижен, частo определяется декомпенсирован- ный метаболический ацидоз, повышение гематокрита. Лечение - неотложное. 1)В зависимости от причины: остановка кровотечения, удаление из организма токси- ческих веществ, специфические антидоты, устранение гипоксии. 2) Больного согревают, укладывают с приподнятыми ногами. 3) Проводят трансфузию кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, солевые растворы). 4) Внутривенно струйно вводят 60-90 мг преднизолона. Показано применение негли- козидных инотропных средств – в/в введение добутамина в дозе 2,5-10 мкг/кг мин, допа- мина 5-20 мкг/кг/мин. Стойкая гипотензия с уровнем САД ниже 60 мм рт.ст. требует до- бавления инфузии норадреналина в виде 1 мл 0, 1% раствора, который разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 60 капель в 1 минуту под контролем АД. Применяют дополнительно 1 мл 1% раствора мезатона подкожно, также можно 2 мл кордиамина, 2 мл 10% раствора кофеина, 2 мл 10% раствора сульфо- камфокаина. Прогноз определяется причиной коллапса и степенью сосудистых расстройств. ШОК - тяжелая острая недостаточность кровообращения с ишемией жизненно- важных органов (почек, мозга, сердца). Основными механизмами развития шока в терапевтической практике являются уменьшение сердечного выброса, гиповолемия и падение периферического сосудистого тонуса. Шок вследствие уменьшения сердечного выброса (кардиогенный шок) чаще на- блюдается в остром периоде инфаркта миокарда, но может быть и следствием тахиарит- мии, тампонады сердца, эмболии крупной ветви легочной артерии. Кардиогенный шок может быть связан с шаровидным тромбом (при митральном пороке) или миксомой пред- сердия, разрывом сосочковой мышцы или межжелудочковой перегородки при инфаркте миокарда, надрывом аортальных клапанов при бактериальном эндокардите с возникнове- нием большого клапанного дефекта. Различают три основных клинических варианта кардиогенного шока: - аритмический шок развивается как результат падения минутного объема кровооб- ращения вследствие тахикардии/тахиаритмии или брадикардии/брадиаритмии; после ку- пирования нарушения ритма достаточно быстро восстанавливается адекватная гемодина- мика; - рефлекторный шок развивается как реакция на боль и характеризуется быстрым от- ветом на обезболивающую терапию; отсутствием признаков застойной сердечной недос- таточности, ухудшения тканевой перфузии (в частности, серого цианоза); пульсовое дав- ление обычно превышает критический уровень; - истинный кардиогенный шок развивается при объеме поражения, превышающем 40- 50% массы миокарда левого желудочка (чаще при передне-боковых и повторных инфарк- тах, у лиц старше 60 лет, на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета), харак- теризуется развернутой картиной шока, устойчивой к терапии, нередко сочетающейся с застойной левожелудочковой недостаточностью; в зависимости от выбранных критериев диагностики этого состояния приводимые уровни летальности (в отсутствие хирургиче- ского лечения) колеблются на уровне 80-100%. В ряде случаев, особенно при развитии инфаркта миокарда у больных, получавших мочегонные препараты, развивающийся шок имеет характер гиповолемического, а адек- ватная гемодинамика относительно просто восстанавливается восполнением циркули- рующего объема. Критерии кардиогенного шока: - специфических жалоб не существует, чаще всего больные указывают на появление выраженной общей слабости. - При осмотре больные адинамичны, сознание нарушено от некоторого кратковре- менного возбуждения в начале до состояния апатии и спутанности сознания. Кожные по- кровы и слизистые оболочки бледные, мраморный рисунок кожи, холодные влажные ко- нечности, периферический цианоз. Может быть холодный липкий пот. - Дыхание частое, поверхностное. - Тоны сердца глухие. Тахикардия, возможны нарушения сердечного ритма (экстра- систолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков). Пульс малый частый или пальпируется только на сонных артериях. Падение систолического артериального давле- ния до 80 мм рт. ст. и ниже. Уменьшение пульсового АД до 20 мм рт. ст. и ниже. - Уменьшение диуреза (олигурия, анурия) - мочеотделение менее 20 мл/ч. Особенно неблагоприятен прогноз при сочетании шока и отека легких. Шок продол- жительностью несколько часов грозит развитием острой почечной недостаточности. Лечение. 1) Адекватная аналгезия. Хороший обезболивающий эффект дают наркотики в соче- тании с атропином и антигистаминными препаратами (морфий 1% - 2мл на 10мл физио- логического раствора в/в + 0, 5 мл 0,1% раствора атропина + 2мл 1% раствора димедрола). Можно применять нейролептоаналгезию - внутривенное введение 1-2 мл 0, 005% раство- ра анальгетика фентанила и 2 мл 0, 25% раствора нейролептика дроперидола. 2) Оксигенация. 3) Лечение нарушений сердечного ритма. Для лечения разных видов аритмий наибо- лее активен лидокаин, сначала внутривенно струйно 5-6 мл 2 % раствора, а затем в/в ка- пельно со скоростью 1-4 мг/мин. При брадикардии в/в вводят 1 мл 0,1% раствора атропи- на. При остановке сердца - дефибрилляция. 4) Коррекция гиповолемии. Коррекция гиповолемии проводится реополиглюкином, низкомолекулярным декстраном. Начальная доза 200 мл. Используется в\в введение изо- тонического раствора натрия хлорида в количестве до 200 мл за 10-20 минут с повторным введением аналогичной дозы при отсутствии эффекта или осложнений. Общий объем вводимой жидкости в отдельных случаях достигает 2-3 л в сутки. 5) Применение вазопрессорных препаратов, нитратов для ограничения зоны некроза, уменьшение пред- и постнагрузки. В одну вену вводят нитраты, в другую прессорные амины, к примеру, нитропруссид натрия в дозе 50 мг в 500 мл 5% глюкозы в левую руку, а дофамин (25 или 200 мг препарата разводят в 125 или 400 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью 12 капель в минуту (суточная доза 400 мг) вводят в правую руку. Вместо до- фамина могут быть использованы допамин, добутрекс, норадреналин. Массивные дозы глюкокортикоидов в настоящее время признаны не достаточно эф- фективными при кардиогенном шоке. Вспомогательное кровообращение в виде контр- пульсации широкого применения не нашло. 6) Для улучшения состояния поврежденного миокарда вводят - глюкагон, неотон. СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ Гипотензия (hypotension, hypopiesis) - состояние, при котором артериальное кровяное давление является аномально низким. Артериальное давление (АД) обычно считают низ- ким, если оно составляет 100/60 мм рт.ст. или менее у мужчины и 95/60 мм рт.ст или ме- нее у женщины. Однако такой уровень АД в покое встречается и у здоровых с удовлетво- рительными или высокими функциональными возможностями. Это может быть индиви- дуальный вариант нормы («нормальное низкое АД»), иногда встречается у хорошо трени- рованных спортсменов, характерно для здоровых жителей высокогорья. Такую ХАГ ино- гда называют физиологической. Патологической хронической артериальной гипотензией (ХАГ) признается лишь в тех случаях, когда она сопровождается определенной симпто- матикой. ХАГ в общем обусловлена нарушениями регуляции АД. Эти нарушения могут иметь разную природу. В зависимости от природы дизрегуляции АД всех лиц с ХАГ можно сгруппировать как представлено на рисунке 1. Рис. 1. Классификация ХАГ Причины развития артериальной гипотонии многочисленны. Причинами первичной артериальной гипотонии (гипотоническая болезнь) чаще всего становится наследственная предрасположенность к понижению артериального давления. О гипотонической болезни принято говорить тогда, когда уровень артериального давления, находящийся в пределах нормы по ее нижней границе, часто колеблется в сторону еще большего его понижения. При наличии генетической предрасположенности к гипотонии, ее непосредственной причиной может стать длительное нервное перенапряжение, непол- ноценное питание, инфекции, изменение климатических и погодных условий и многое другое. Во всех этих случаях правильнее рассматривать артериальную гипотонию как са- мостоятельное заболевание. Несколько иная ситуация складывается в случае вторичной гипотонии. Пониженным давлением могут сопровождать многие заболевания. Среди них инфаркт миокарда, сер- дечная недостаточность, эмболия легких, тяжелые инфекционные заболевания, острые за- болевания органов брюшной полости и т.д. Часто гипотония осложняет течение врожден- ных и приобретенных пороков сердца и митральных сосудов, миокардитов, некоторых за- болеваний органов дыхания и желудочно-кишчного тракта (язва желудка и двенадцати- перстной кишки, холецистит, хронический гепатит), онкологических новообразований, за- болеваний кровеносной системы, дистрофии и авитаминоза. Например, известно, что слу- чаи возникновения гипотонии часто отмечались при недостатке витаминов Е, С, В и пан- тотеновой кислоты (В5). Кроме того, гипотонической реакцией могут сопровождаться не- которые виды аритмий, аллергические реакции, отравления. Частая причина возникновения гипотонии – передозировка антигипертензивных средств. Очень часто опасная для больного гипотония возникает при применении некото- рых видов обезболивающих средств во время полостных операций. Хроническая гипотония может быть симптомом некоторых расстройств гормональ- ной сферы. Гипотония может развиться у человека в результате значительной потери жид- кости или острой кровопотери, иногда при высокой температуре тела, может являться про- явлением коллапса. В последнее время выявлена тесная связь артериальной гипотонии с синдромом хро- нической усталости, депрессивными проявлениями. При этом возникает замкнутый круг: синдром хронической усталости вызывает состояние гипотонии, а состояние гипотонии вызывает ощущение усталости, подавленности, проблемы с памятью. Жалобы. Общие проявления. Гипотоникам требуется больше времени для сна, но они часто просыпаются усталыми. Активность и работоспособность приходят в норму только через 2-3 часа, днем ослабевают опять. Пик же активности гипотоников наступает обычно ближе к вечеру. Основными симптомами гипотонии являются: слабость, усталость, повы- шенная чувствительность к жаре и холоду, духоте, яркому свету, громкой речи, учащен- ный пульс и одышка при повышенных физических нагрузках, пониженная половая потен- ция у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин. К симптомам, возникающим при артериальной гипотонии, можно отнести и такие проблемы как ощущение тяжести в желудке, горечи во рту, снижение аппетита, тошнота, отрыжка, изжога, метеоризм, запоры - то есть практически все желудочно-кишечные расстройства. У людей, страдающих гипо- тонией, ухудшается память, они становятся рассеянными, неработоспособными. Преобла- дает эмоциональная неустойчивость, раздражительность. Головная боль часто связана с колебаниями атмосферного давления, обильным приемом пищи, длительным пребыванием «на ногах». Головокружения, пошатывание при ходьбе, обмороки, боли в сердце колюще- го характера – возможные синдромы гипотонии. Своеобразным проявлением ХАГ любой природы может быть ортостатическая (по- стуральная) гипотензия – дополнительное снижение систолического АД на 20 мм рт.ст. и более и диастолического на 10 мм рт.ст. и более непосредственно после перехода из гори- зонтального положения в вертикальное (изредка и при вставании со стула), сохраняющее- ся обычно в течение 1–3 мин. Эти эпизоды наблюдаются чаще и тяжелее протекают у по- жилых с низким мышечным тонусом, что связано с нарушением барорецептивного меха- низма (с потерей вазоконстрикторного рефлекса, снижением сердечного выброса). Они чаще возникают утром, сопровождаются ухудшением перфузии мозга – головокружением, потемнением в глазах, шумом в ушах, иногда обмороком (с опасностью ишемического ин- сульта), падением. Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – самая частая причина ХАГ, особенно у мо- лодых взрослых. При этом ХАГ иногда сочетается с другими признаками вегетативной дистонии (брадикардия, потливость, повышение желудочной секреции, дискинезии пище- варительного тракта, склонность к гипогликемии). Возможно чувство тревоги, психоген- ное усугубление ХАГ после травмирующих ситуаций, что сближает ее с невротическими состояниями. Замечено, что НЦД с ХАГ нередки у высоких худых астеников. При лекарственной ХАГ возможна дополнительная симптоматика, связанная с болез- нью, по поводу которой назначалось лекарство (антиадренергические, гипотензивные, мо- чегонные, противоаритмические препараты, нитраты, транквилизаторы, фенотиазины, наркотики, леводопа). Вегетативная регуляция может быть нарушена при структурных изменениях в раз- личных звеньях нервной системы. Связанная с этим ХАГ возможна при алкогольной и диабетической полинейропатии, при органической вегетативной недостаточности, после симпатэктомии, при любых болезнях спинного мозга, при полиомиелите, сирингомиелии, после травматического повреждения центральной нервной системы. Эти заболевания про- являются более или менее выраженной неврологической симптоматикой. Помимо нее и симптомов, связанных с самой ХАГ, возможны дисфункция мочевого пузыря и кишечни- ка, импотенция, нарушения потоотделения. Таких больных обследуют и лечат совместно с невропатологом. Соматическая патология как причина ХАГ включает болезни, которые могут сопро- вождаться снижением сердечного выброса, чрезмерным расширением периферических со- судов, уменьшением объема циркулирующей крови. Это – хроническая сердечная недос- таточность, клапанные стенозы, длительные тахи– и брадиаритмии, некоторые виды по- стоянной электрокардиостимуляции (низкий сердечный выброс); нефротический синдром (низкий объем циркулирующей крови), анемии, варикозные вены; голодание, гипогидра- тация (снижение тонуса гладкомышечных клеток сосудистой стенки); гипотиреоз различ- ной природы (также и гипертиреоз – в случае передозировки тиреостатиков); надпочечни- ковая недостаточность различной природы (опухоль, туберкулез, травма, атрофия после длительного лечения кортикостероидами), гипофизарная недостаточность различной при- роды. При язвенной болезни и туберкулезе легких ХАГ встречается чаще, чем среди ос- тального населения. Обычно симптоматика соматической болезни преобладает, хотя в не- которых случая ХАГ является ранним проявлением болезни (например, при надпочечни- ковой недостаточности она может предшествовать кожной пигментации). При физиологической и патологической артериальной гипотонии без структурных изменений объективные данные очень скудные. Данные осмотра малоинформативны. Может быть выявлены вегетативные наруше- ния: бледность кожных покровов, мраморная окраска кистей и стоп, потливость ладоней и стоп, понижение температуры тела до 35,8–36°C. При пальпации пульс обычно учащенный, малого наполнения. При перкуссии границы сердца не расширены. При аускультации сердца тахикардия,тоны приглушены. Артериальное давление понижено. При патологической артериальной гипотонии вследствие органической патологии преобладают объективные данные основного заболевания. Лабораторно-инструментальные данные. При физиологической и патологической артериальной гипотонии без структурных изменений лабораторно-инструментальные неинформативны. Может быть выявлено сни- жение толерантности к физическим нагрузкам при выполнении нагрузочной пробы, на ЭКГ – нарушение процессов реполяризации миокарда (снижение зубца Т). - Гипотоникам, так же, как и людям, страдающим гипертонией, очень важно регу- лярно измерять артериальное давление. Поскольку артериальная гипотония может пере- расти в гипертонию с возрастом или при искусственном повышении давления. - Очевидно, что в случае вторичной гипотонии объектом медицинского воздействия должно стать не пониженное давление, которое является лишь симптомом, а основное за- болевание. Для исключения органической патологии артериальной гипотонии необходи- мо комплексное обследование. Лечение. Лечение ХАГ, связанной с НЦД – это проблема нормализации стиля жизни. Общие меры – регулярные физические нагрузки на воздухе в хорошо переносимых пределах (т.е. имеющие тренирующее значение), достаточный сон и отдых, умение переключаться в от- дыхе, отказ от алкоголя – могут со временем улучшить вегетативную регуляцию. Иногда полезно санаторно–курортное лечение. Больной должен понимать, что закрепление ра- ционального стиля жизни – основное лечение, но оно требует времени, улучшение будет медленным. По возможности, необходимо устранение факторов, способствующих поддержанию ХАГ. При наличии у больного ортостатической гипотензии нужно научить его подни- маться с постели не сразу, посидеть 1–2 мин перед вставанием. Реакция смягчается, если спать с поднятой головной частью ложа. Постпрандиальная гипотензия может быть по- степенно устранена, если питаться чаще и малыми порциями. Лекарства, способствующие гипотензии, должны быть частично или полностью отменены. Некоторые виды деятельности – работа на транспорте, на высоте, вблизи движущих- ся механизмов, работа в условиях высокой температуры, в духоте, в контакте с вибраци- ей, электромагнитным излучением, ртутью – по разным причинам не подходят для боль- ных, склонных к головокружениям и обморокам. Людям с гипотонией полезно пить кофе, чай и другие тонизирующие напитки. Разу- меется, речь идет не о том, чтобы выпивать десять чашек растворимого кофе в течение дня, а о том, что начать день с чашечки крепкого хорошо сваренного кофе для гипотоника – не только удовольствие, но и приятная необходимость. Полезны при гипотонии и дру- гие продукты питания, повышающие давление, в частности, жирные и соленые. Впрочем, во всем должна быть мера. Помогает при гипотонии и всякого рода тренировка сосудов, например, контрастный душ, обливание холодной водой, баня или сауна, массаж и гидромассаж. Но и здесь, как во всем, гипотоникам очень важно чувство меры и умение прислушиваться к своему ор- ганизму. Перепады температур не должны быть слишком резкими, а «знакомство» с бан- ными процедурами нужно начинать постепенно, избегая всего того, что вызывает непри- ятные ощущения. Что касается обливания, то лучше обливаться целиком, с головой, чтобы не возника- ло разницы в тонусе сосудов головы и всего остального тела. Массажные процедуры, как и умеренные физические нагрузки, действуют на гипотоников положительно. Массаж при гипотонии укрепляет организм, улучшает работу сердечно-сосудистой, нервной (регули- рующей кровообращение), мышечной систем, обмен веществ, помогает научиться пра- вильно чередовать расслабление и сокращение мышц. В случаях, когда на фоне общих мер у больного сохраняется связанная с ХАГ выра- женная клиническая симптоматика, необходимо назначение лекарственных препаратов. Применяют «тонизирующие» препараты: кофеин по 50 мг утром, настойку женьшеня по 15–25 капель утром и днем, пантокрин по 30 капель утром и днем, экстракт элеутерококка по 20 капель утром и днем. Медикаментозное лечение ХАГ, связанное с НЦД, включает в себя применение a– адреностимулирующих антагонистов, среди которых наибольший интерес представляет мидодрина гидрохлорид – Гутрон. Показания к применению Гутрона: ортостатические нарушения регуляции сосудистого тонуса; конституциональная гипотензия; симптоматическая гипотензия в период реконвалесценции, после операций, родов и т.д.; гипотоническая лабильность при изменении погоды; сложности при подъеме утром; самопроизвольное мочеиспускание при расстройстве функции сфинктера мочевого пузыря; нарушения эякуляции. При ХАГ препарат назначают в среднем по 7 капель 2 р/сут (утром и вечером) или по 1 таб. 2 р/сут. При необходимости – по 7 капель 3 р/сут или по 1 таб. 3 р/сут. В случае со- путствующей психотропной терапии больных с НЦД Гутрон следует назначать в начале лечения по 7 капель 2 р/сут или по 1 таб. 2 р/сут. При необходимости доза может быть увеличена до 15 капель 2–3 р/сут или 2 таб. 2–3 р/сут. ХАГ, связанная с органическим поражением нервной системы или с соматической па- тологией, может быть уменьшена или устранена только при активном лечении основной болезни. При эндокринных заболеваниях АД сравнительно быстро нормализуется при адекватной заместительной терапии соответствующими гормонами. |