Кардиальный синдром. Кардиальные синдромы
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Осмотр выявляет большое количество периферических симптомов. Бледность кож- ных покровов является результатом спазма сосудов кожи (ухудшение обеспечения кро- вью жизненно-важных органов). Выявляются симптомы, связанные с маятникообразным током крови в аорту и назад, в левый желудочек. Выявляется симптом – «пляска каротид» (набухание в систолу и спадение в диастолу сонных артерий). «Капиллярный пульс» - синхронная с пульсом пульсация белого пятна, возникающего при надавливании на ногте- вую пластинку. Систоло-диастолическое покачивание головы – симптом Мюссе или «ки- тайского болванчика». Симптом диафрагмы или зрачка (симптом Ландольфи) – расшире- ние и сужение зрачка по фазам деятельности сердца. Симптом Мюллера – чередование гиперемии и побледнения мягкого неба и язычка. При закидывании ноги на ногу – систо- ло-диастолическое дрожание стопы верхней расположенной ноги. Пациента с таким поро- ком называют «человек-пульс», так как он слегка приподнимается в систолу и опускается в диастолу. Это особенно заметно, если пациент лежит на чем-то вроде раскладушки. При осмотре области сердца – видимый на глаз верхушечный толчок, смещенный влево и вниз. При пальпации верхушечный толчок смещен влево и вниз, вплоть до VII межреберья и средне-подмышечной линии, разлитой, «куполообразный», приподнимающий фонендо- скоп. Пульс на лучевой артерии - большой, высокий и скачущий. Его часто называют pulsus magnum et celer. При перкуссии отмечается расширение границ относительной сердечной тупости влево и вниз, вплоть до VII межреберья и средне-подмышечной линии. При аускультации на верхушке сердца ослабление I тона, так как сокращение левого желудочка идет вокруг большего объема крови. На аорте II тон не слышен, выслушивает- ся убывающий диастолический шум, проводящийся в точку Боткина. При прогрессировании порока развивается «митрализация аортального порока» по типу недостаточности митрального клапана, вследствие дилатации левого желудочка и расширения митрального кольца. В этом случае на верхушке появляется мягкий, нежный, короткий и никуда не проводящийся систолический шум. Возможна «митрализация аор- тального порока» по типу относительного митрального стеноза. В этом случае мощный поток возвращающейся из аорты крови в левый желудочек ударяет в створки митрального клапана изнутри, прикрывая его, тем самым, суживая его отверстие. В случае относитель- ного митрального стеноза выслушивается функциональный, диастолический шум Флинта (ухом выслушивается редко, выявляется ФКГ). На периферических крупных сосудах при пережатии их фонендоскопом и создании, таким образом, искусственного стеноза, можно услышать двойной тон Траубе и двойной шум систолодиастолический Дюрозье-Виноградова. Артериальное давление изменено: систолическое повышается, диастолическое снижается, пульсовое давление большое (на- пример, 130/40 мм рт. ст.). Период компенсации за счет мощного левого желудочка весьма длительный. Деком- пенсация развивается по обычному сценарию: застой в малом, затем в большом круге кровообращения. Осложнения: сердечная астма, инфаркт миокарда, тромбоэмболические осложнения. СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ Аортальный стеноз – это приобретенный или врожденный порок с обструкцией пути оттока из левого желудочка. Причины: 1)врожденный бикуспидальный аортальный клапан с исходом в склеротический (38% случаев); 2)сенильный кальциноз у больных старше 65 лет с изнашиванием клапанов и грубы- ми известковыми отложениями; чаще развивается у мужчин и быстро прогрессирует; встречается в 33 % случаев; 3)ревматизм – 24% случаев; 4) атеросклероз, сифилис и редкие причины в остальных случаях. В норме аортальное отверстие до 3 см 2 . Нарушение гемодинамики начинается при сужении его до 0,5 см 2 . Компенсация лежит на левом желудочке, поэтому длится долго. Декомпенсация развивается медленно по типу левожелудочковой недостаточности (при- ступы сердечной астмы и отек легких). Жалобы больные долгие годы не предъявляют, даже выполняя тяжелую работу и за- нимаясь спортом. Позже они начинают жаловаться на сердцебиение, боли в области серд- ца по типу стенокардии, головокружение и обмороки. Появление болей обусловлено не- достаточностью коронарного кровообращения из-за низкого давления в аорте гипертро- фированного миокарда левого желудочка. Возникновение головокружения и обмороков возникает вследствие периодической ишемии мозга. При осмотре отмечается резко выраженная бледность («аортальная бледность»), обусловленная рефлекторным спазмом сосудов кожи. Верхушечный толчок виден в V-VI межреберьях кнаружи от средне-ключичной линии. При пальпации ощущается «приподнимающий» толчок гипертрофированного левого желудочка. В верхней трети грудины определяется вибрация грудной клетки во время систолы («симптом систолического кошачьего мурлыканья»). Пульс при этом пороке – медленный, малый и редкий (pulsus tardus, parvus et rarus). При перкуссии выявляется смещение кнаружи левой границы относительной сердеч- ной тупости сердца за счет гипертрофии левого желудочка. При аускультации сердца на верхушке имеется ослабление I тона и короткий, неж- ный систолический шум вследствие постепенно формирующейся относительной митраль- ной недостаточности (митрализация аортального порока). На аорте выслушивается ослаб- ление II тона, обусловленное понижением артериального давления в аорте и уменьшением амплитуды движения измененных клапанов. Сильный, грубый систолический шум, ин- тенсивность которого нарастает к середине диастолы, а затем убывает до второго тона (на ФКГ этот шум имеет форму ромба или овала). Шум проводится на сонные и подключич- ные артерии, в межлопаточное пространство. Систолическое давление понижается, а диастолическое имеет тенденцию к повыше- нию, пульсовое давление малое (например, 90/75 мм рт. ст.). Осложнения: острая левожелудочковая недостаточность, инфаркт миокарда, тромбо- эмболические осложнения. Основным методом диагностики всех пороков сердца является УЗИ сердца (эхокар- диография). Другие методы используются редко. Лечение порока сердца хирургическое: комиссуротомия или искусственный клапан сердца. Консервативное лечение направлено на уменьшение признаков сердечной недос- таточности и профилактику других осложнений. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Задача № 1 Допризывник Ш., 17 лет, на комиссии жалоб не предъявляет. Из анамнеза известно, что часто болеет простудными заболеваниями. При осмотре – астеническое телосложение, рост 182 см, вес 65 кг, кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски. Верху- шечный толчок виден в V межреберье кнутри на 1,5 см от средне-ключичной линии, при пальпации достаточной силы, локализован. При перкуссии сердца (относительной и абсо- лютной тупости) патологии не выявлено. При аускультации сердца тоны достаточно громкие, ритмичные. На верхушке прослушивается систолический шум. На ЭКГ – синусовая аритмия с ЧСС 65-80 в минуту. Полувертикальная электрическая ось сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Эхокардиоскопия. Аорта без особенностей, Д ± 19 мм (N – 30 мм), створки аорталь- ного клапана интактные, расхождение в систолу 18 мм. Левое предсердие 21 мм (N), пра- вый желудочек 20 мм (N), правое предсердие 33 мм (N), левый желудочек 45 мм (N), ле- гочная артерия 16 мм (N). Митральный клапан «М»-образный, расхождение в диастолу достаточное – 31 мм. Передняя створка митрального клапана провисает в полость левого предсердия на 6-7 мм, регургитация над створками митрального клапана (++). О какой патологии сердца идет речь? Варианты ответа: а) недостаточность митрального клапана б) пролапс митрального клапана в) стеноз митрального отверстия. Задача № 2 При профилактическом осмотре в поликлинике рабочий М., 32 лет, не предъявлял никаких жалоб. Из анамнеза известно, что в детстве перенес ревматическую атаку. Нахо- дился на учете у ревматолога 2 года, затем в связи с переездом на учете не состоял, не ле- чился. Служил в армии. Больным себя не считал. При осмотре – нормостенического тело- сложения. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски, отеков нет. При пальпации - верхушечный толчок в V межреберье слева по средне-ключичной линии. При перкуссии сердца – правая граница относительной сердечной тупости без особенностей, левая - в IV межреберье на 5 см от левого края грудины, в V межреберье – по средне- ключичной линии. При аускультации ритм сердца правильный, I тон на верхушке ослаб- лен, на основании без особенностей. В области верхушки хорошо слышан систолический шум, занимающий всю систолу, слитый с I тоном. Шум проводится в точку Боткина. По- сле физической нагрузки (20 приседаний) шум усиливается. ЭКГ –синусовый ритма, электрическая ось сердца не отклонена. Местное нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Начальные признаки гипер- трофии левого желудочка. Эхокардиоскопия. Аорта без особенностей, Д ± 22 мм (N – 30 мм), створки аорталь- ного клапана интактные, расхождение в систолу 17 мм. Левое предсердие 29 мм (N), пра- вый желудочек 22 мм (N), правое предсердие 31 мм (N), легочная артерия 17 мм (N), ле- вый желудочек 57 мм (N – 56 мм). Митральный клапан «М»-образный, расхождение в диастолу достаточное – 30 мм. Мм. Выраженная регургитация над створками митрального клапана (+++, ++++), до крыши левого предсердия. О какой патологии сердца идет речь? Варианты ответа: а) стеноз митрального отверстия б) пролапс митрального клапана в) недостаточность митрального клапана. Задача № 3 Больной К., 40 лет жалуется на одышку при физической нагрузке, периодические за- грудинные боли с иррадиацией в левую руку, кашель в ночное время, отеки на ногах к ве- черу, слабость. Много лет, с детства, страдает ревматизмом, имеет порок сердца. При ос- мотре – астеник, на лице «митральная бабочка», голени пастозные, отеки стоп. Верхушеч- ный толчок не виден, эпигастральная пульсация. Границы относительной сердечной тупо- сти расширены: справа в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, слева в II-III межреберьях по средне-ключичной линии. I тон на верхушке хлопающий, диасто- лический шум с пресистолическим усилением. В точке Боткина – «ритм перепела» (трех- членный ритм). На основании сердца акцент II тона над легочной артерией, в точке вы- слушивания трехстворчатого клапана – тоны приглушены, короткий систолический шум. В легких ослабленное везикулярное дыхание, крепитация в нижних отделах сзади. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, край мягкий, болезненный при пальпации. ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС 64 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена впра- во. Признаки гипертрофии правого и левого предсердий. Блокада правой ножки пучка Ги- са. Признаки нагрузки на правый желудочек. Эхокардиоскопия. Аорта без особенностей, Д ± 25 мм (N – 30 мм), створки аорталь- ного клапана интактные, расхождение в систолу 19 мм. Поток в аорту не ускорен, регур- гитации нет. Левое предсердие 45 мм (N - 40мм), правое предсердие 42 мм (N – 38мм), правый желудочек 34-36 мм (N – 30мм), стенки правого желудочка утолщены. Левый же- лудочек – 50 мм (N – 56 мм). Митральный клапан «П»-образный, спаян по комиссурам, снижено расхождение в диастолу до 11 мм (N – 19-32 мм), ускорен трансмитральный по- ток до 2,65 м/с (N – 1,0 м/с). Передняя стенка митрального клапана «парусит» в сторону межжелудочковой перегородки. Площадь митрального отверстия 2,1 см². Трикуспидаль- ная регургитация (++, +++). Давление в легочной артерии 25 мм (N –23 мм). О какой патологии сердца идет речь? Варианты ответа: а) недостаточность митрального клапана б) стеноз митрального отверстия в стадию компенсации в) стеноз митрального отверстия в стадию декомпенсации. Задача № 4 Больной М., 47 лет при поступлении в стационар предъявляет жалобы на периодиче- ские головные боли, головокружение, сжимающие боли за грудиной. Подобные явления стали возникать последние несколько лет, чаще связаны с нагрузкой. Два дня назад во время работы на даче потерял сознание. Из анамнеза известно, что в детстве часто болел ангинами. На учете не состоит, не обследовался. При осмотре правильного телосложения, хорошо развиты мышцы плечевого пояса, активен. Кожные покровы немного бледные, на шеи – «пляска каротид», симптом Квинке и Мюссе. При осмотре грудной клетки виден разлитой, приподнимающий фонендоскоп верхушечный толчок в VI межреберье по пе- редне-подмышечной линии. Границы относительной сердечной тупости смещены влево в IV межреберье до срединно-ключичной линии, в V – на 2 см кнаружи от средне- ключичной линии, в VI – по передне-подмышечной линии. При аускультации на верхуш- ке тоны сердца ритмичные, приглушены, короткий систолический шум, нежный, никуда не проводится. На основании сердца II тон на аорте ослаблен, диастолический шум. АД 160/50 мм рт. ст. на обеих руках. ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС 84 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка с признаками его перегрузки. Эхокардиоскопия. Аорта без особенностей, Д ± 22 мм (N – 30 мм), створки аорталь- ного клапана интактные, расхождение в систолу 17 мм. Регургитация над створками аор- ты (++, +++). Левый желудочек 63 мм (N – 56 мм). Левое предсердие 23 мм (N). Правые отделы не изменены. Митральный клапан «М»-образный, регургитация над створками митрального клапана (++). О какой патологии сердца идет речь? Варианты ответа: а) стеноз устья аорты б) недостаточность аортального клапана в) недостаточность митрального клапана. Задача № 5 Больная К., 72 лет доставлена в травматологическое отделение с переломом правой плечевой кости. При осмотре терапевтом предъявляет жалобы на головные боли, голово- кружение, периодические боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, проходящие по- сле приема нитроглицерина. При осмотре – гиперстенического телосложения, кожные по- кровы бледные. Верхушечный толчок виден на глаз в IV межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. При перкуссии границы относительной сердечной тупо- сти смещены влево в IV межреберье до средне-ключимчной линии, в V – на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации на верхушке тоны сердца ритмичные, приглушены, короткий систолический шум, нежный, никуда не проводится. На основании сердца во II межреберье пальпируется “систолическое кошачье мурлыканье”, здесь же слышен грубый систолический шум, проводящийся на сонные артрерии и в межлопаточ- ное пространство. II тон на аорте ослаблен. АД 90/80 мм рт. ст. на обеих руках. ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС 90 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка с признаками его перегрузки. Эхокардиоскопия. Аорта без особенностей, Д ± 22 мм (N – 30 мм), створки аорталь- ного клапана утолщены, расхождение в систолу резко снижено - 10 мм (N – 15-24 мм).поток в аорту ускорен – 2,1 м/с (N – 1,7 м/с). в основании правой коронарной створки – включения кальция. Левый желудочек 60 мм (N – 56 мм). Левое предсердие 23 мм (N). Правые отделы не изменены. Митральный клапан «М»-образный, регургитация над створками митрального клапана (+). О какой патологии сердца идет речь? Варианты ответа: а) аортальная недостаточность б) недостаточность митрального клапана в) стеноз устья аорты. Задача № 6 Больной Б., 19 лет страдает ревматизмом с 12 лет. Находится на учете у ревматолога. При диспансеризации жалуется на одышку при нагрузке, сжимающие боли за грудиной, слабость, утомляемость. При осмотре – выглядит моложе своего возраста, астеник. Верхушечный толчок - в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, ощущается «диастолическое кошачье мурлыканье». При перкуссии границы относительной сердечной тупости смеще- ны влево во II и III межреберьях на 2 см кнаружи. При аускультации I тон на верхушке хлопающий, диастолический шум с пресистолическим усилением. В точке Боткина – «ритм перепела» (трехчленный ритм). ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС 64 в минуту. Увеличена нагрузка на левое предсердие. Единичные суправентрикулярные экстрасистолы. Эхокардиоскопия. Аорта без особенностей, Д ± 25 мм (N – 30 мм), створки аорталь- ного клапана интактные, расхождение в систолу 19 мм. Поток в аорту не ускорен, регур- гитации нет. Левое предсердие 50 мм (N - 40мм). Левый желудочек – 50 мм (N – 56 мм). Митральный клапан «П»-образный, спаян по комиссурам, снижено расхождение в диа- столу до 17 мм (N – 19 мм), ускорен трансмитральный поток до 2,65 м/с (N – 1,0 м/с). Пе- редняя стенка митрального клапана «парусит» в сторону межжелудочковой перегородки. Площадь митрального отверстия 2,1 см². Давление в легочной артерии 20 мм (N). О какой патологии сердца идет речь? Варианты ответа: а) недостаточность митрального клапана б) стеноз митрального отверстия в стадию компенсации в) стеноз митрального отверстия в стадию декомпенсации. Задача № 7 Больная А., 43 лет поступила в стационар с жалобами на одышку при нагрузке, при- ступы удушья по ночам, сердцебиение, отеки на ногах. Больна ревматизмом 20 лет, с 25 лет находят порок сердца, состоит на учете. Ухудшение состояния около 5 лет. Инвалид 2 группы. При осмотре – вынужденное положение (ортопноэ), акроцианоз на фоне бледно- сти кожи, отеки стоп и голеней, эпигастральная пульсация, положительный венный пульс. Границы относительной сердечной тупости расширены: справа в IV межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины, слева в II-III-IV межреберьях по средне-ключичной ли- нии. Сосудистый пучок 6 мм. При аускультации сердца ритм правильный, тоны приглу- шены, систолодиастолический шум на верхушке. Акцент II тона на легочном стволе, гру- бый систолический шум на аорте. В легких ослабленное везикулярное дыхание, мелкопу- зырчатые влажные хрипы в нижних отделах сзади. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, край мягкий, болезненный при пальпации. ЭКГ. Синусовая тахикардия с ЧСС 100-120 в минуту. Электрическая ось сердца от- клонена вправо. Признаки гипертрофии правого и левого желудочков. Блокада правой ножки пучка Гиса. Эхокардиоскопия. Аорта без особенностей, Д ± 25 мм (N – 30 мм), створки аорталь- ного клапана изменены, утолщены и спаяны между собой, расхождение в систолу 13 мм. Поток в аорту не ускорен, регургитации нет. Левое предсердие 43 мм (N - 40мм), правое предсердие 40 мм (N – 38мм), правый желудочек 34 мм (N – 30мм), стенки правого желу- дочка утолщены. Левый желудочек – 58 мм (N – 56 мм). Митральный клапан «П»- образный, спаян по комиссурам, снижено расхождение в диастолу до 13 мм (N – 19мм), ускорен трансмитральный поток до 2,65 м/с (N – 1,0 м/с). над створками митрального кла- пана регургитация (++, +++). Давление в легочной артерии 25 мм (N –23 мм). О какой патологии сердца идет речь? Варианты ответа: а) сочетанный митральный порок б) аортальный порок (стеноз с митрализацией) в) сочетанный митральный порок в сочетании со стенозом устья аорты. ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ № 1 – б (пролапс митрального клапана) № 2 – в (недостаточность митрального клапана) № 3 – в (стеноз митрального отверстия в стадию декомпенсации) № 4 – б (недостаточность аортального клапана) № 5 – в (аортальный стеноз) № 6 – б (стеноз митрального отверстия в стадию компенсации) №7 – в (сочетанный митральный порок в сочетании со стенозом устья аорты) |