Кардиальный синдром. Кардиальные синдромы
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Жалобы. Интенсивная боль чаще за грудиной, реже в других областях грудной клет- ки или в эпигастрии. Боль жгучая, быстро достигает максимальной интенсивности, ирра- диация такая же, как при стенокардии (левая рука, плечо, ключица, шея, лопатка, межло- паточное пространство). Боль сопровождается обшей резкой слабостью, тошнотой, рво- той (особенно при локализации в задних отделах левого желудочка), страхом смерти, чув- ством нехватки воздуха, возбуждением, потливостью. Сравнивая со стенокардией можно отметить, что боль при инфаркте миокарда гораздо сильнее, длительнее и не проходит при приеме нитроглицерина. При осмотре больной возбужден, постоянно меняет положение в постели или мечет- ся по комнате. Выражение лица испуганное (страх смерти). Кожные покровы бледные, влажные, цианоз губ. При пальпации область сердца не изменена, верхушечный толчок в обычном для больного месте. Пульс может быть нитевидным. Перкуссия: границы сердца остаются в пределах нормы для данного больного. Аускультация. Ослабление I-ого тона на верхушке, а нередко и обоих тонов. При трансмуральном инфаркте может быть ритм галопа, а на 2-3 день может появиться шум трения перикарда. Может быть, нежный систолический шум на верхушке за счет дис- функции папиллярных мышц, а при разрыве сосочковой мышцы на верхушке и в точке Боткина-Эрба - грубый дующий систолический шум. Обычно наблюдаются аритмии: на ранних стадиях чаще брадикардия и экстрасистолия. АД варьирует: в первые часы у мно- гих оно повышено, а затем развивается относительная или абсолютная гипотония. Лабораторно-инструментальные данные ЭКГ. Характерным и наиболее ранним признаком является смещение (чаще всего подъем) сегмента ST ("спинка кошки"). Уже через несколько часов инфаркта появляется широкий и глубокий зубец - Q, при трансмуральном инфаркте – желудочковый комплекс типа QS. Формирование отрицательного зубца Т начинается обычно в остром периоде. При ультразвуковом исследовании сердца выявляются участки гипокинезии и сниже- ние сократительной способности сердца. Биохимический анализ крови. Уже в первые 6 часов повышается активность креатин- фосфокиназы (КФК) и еѐ МВ-фракции. В настоящее время методом выбора является определение в крови уровня сердечных тропонинов Т или I. Диагноз инфаркта миокарда достоверен при уровне тропонина-Т бо- лее 0,1 мкг/л, тропонина-I – более 0,4 мкг/л. Общий анализ крови. Через несколько часов в крови появляется нейтрофильный лей- коцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия, а несколько позже повышается СОЭ (часто со- четается с повышением температуры тела до 38 С). Современным методом в диагностике инфаркта миокарда является радиоизотопная сцинтиграфия миокарда с применением изотопа технеция 99 Лечение. 1) Обезболивание - наркоз закисью азота с кислородом, морфин 1% - 1 мл в/м или в/в, пантопон 1% - 1мл или промедол 2%-1мл. Действие нар- котических веществ потенцируется антигистаминными препаратами - димедрол 1% 1мл в/м или в/в, пипольфен 2,5% 1-2 мл в/м или в/в. Хороший эффект при применении нейро- лептаналгезии: дроперидол 0, 25% 1-2 мл с фентанилом 0, 005% 1-2 мл в/м или в/в. 2) Стабилизация сердечного ритма: чаще всего с учетом возникновения желудочко- вой экстрасистолии в 1-ые сутки вводят лидокаин 75 мг струйно, с интервалом 5-10 минут дважды повторяют струйное введение по 50 мг, затем переходят на капельное введение со скоростью 1-2 мг в минуту. 3) Показано лечение -блокаторами для снижения частоты сердечных сокращений и предупреждения аритмий - атенолол в дозе 5 мг в/в за 5 минут, а затем 50 мг внутрь и че- рез 12часов повторяют, в дальнейшем по 50 мг 2 раза в день или 100 мг однократно. 3) Стабилизация АД. При резком снижении - полиглюкин в/в капельно, в/в 1 мл 1% раствора мезатона или 1 мл 0,2 % раствора норадреналина. Возможно в/в введение 60 мг преднизолона. Хороший эффекг достигается в/в капельным введением допамина (50 мг в 400 мл 5 % глюкозы). В сочетании с допамином применяют периферические вазодилататоры: нит- роглицерин, нитропруссид натрия в индивидуальной дозировке. 4) Тромболизис и снижение вязкости крови. Введение тромболитических средств: од- номоментно вводят 10000ЕД гепарина в/в, а затем 10000 ЕД гепарина в 200 мл изотониче- ского раствора хлорида натрия с добавлением 1500000 ЕД стрептокиназы (стрептазы) в/в капельно в течение 1 часа. В дальнейшем дозу гепарина определяют по времени сверты- вания на уровне 1,5-2 раза выше нормального в течение недели, затем переходят на не- прямые антикоагулянты (варфарин) под контролем протромбинового индекса (40-50%) и МНО (международное нормированное отношение – 2,5 ед.). 5)Ограничение зоны инфаркта: применение периферических вазодилататоров, -блокаторов, фибринолитиков, оксигенотерапии, гипербарической оксигенации. 6)Ингибиторы АПФ рекомендуется назначать со 2-ых суток, особенно при переднем трансмуральном инфаркте миокарда, так как они положительно влияют на ремоделирова- ние левого желудочка и АД, что ведет к снижению рецидивов инфаркта миокарда и замедлению развития сердечной недос- таточности. РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОСТАНОВКЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ Причины прекращения деятельности сердца: утопление, удушение, отравление газа- ми, поражение электрическим током и молнией, кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда и др. заболевания сердца, тепловой удар, кровопотери, ожоги, замерзание и др. Различают 2 вида прекращения работы сердца: асистолию (полное прекращение дея- тельности сердца) и фибрилляцию желудочков, когда определенные волокна мышцы сердца сокращаются хаотично, некоординированно. Основные симптомы остановки сердца: 1) потеря сознания; 2)отсутствие пульса, в том числе на сонных и бедренных артериях; 3) отсутствие сердечных тонов; 4) остановка дыхания; 5) бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек; 6) расширение зрачков; 7) судороги, которые могут появиться в момент потери сознания и быть первым заметным симптомом остановки сердца. Если в момент клинической смерти невозможно установить ее причину, начинают непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких «рот в рот» или «рот в нос» или же с помощью соответствующей аппаратуры. Техника наружного массажа сердца. Смысл наружного массажа состоит в ритмич- ном сдавливании сердца между грудиной и позвоночником. При этом кровь изгоняется из левого желудочка в аорту и поступает, в частности, в головной мозг, а из правого желу- дочка в легкие, где насыщается кислородом. После того как давление на грудину прекра- щается, полости сердца вновь заполняются кровью. При проведении наружного массажа сердца больного укладывают на спину на твер- дое основание. Реаниматор становится сбоку от больного и ладонными поверхностями рук, наложенных одна на другую, надавливает на грудину с такой силой, чтобы прогнуть ее по направлению к позвоночнику на 4-5 см. Частота сжатий 50-70 в минуту. Руки долж- ны лежать на нижней трети грудины, т.е. на 2 пальца выше мечевидного отростка. При проведении массажа взрослым необходимо применять не только силу рук, надо надавли- вать всем корпусом. Такой массаж требует значительного физического напряжения и очень утомителен. Если реанимацию проводит один человек, то через каждые 15 сдавли- ваний грудины с интервалом 1 сек, он должен, прекратив массаж, произвести 2 сильных вдоха по методу «рот в рот» или «рот в нос» или специальным ручным респиратором. При участии в реанимации 2-х человек следует производить одно раздувание легких по- сле каждых 5 сдавливаний грудины. Критерии эффективности массажа сердца оцениваются по следующим призна- кам: 1) появление пульса на сонных, бедренных, лучевых артериях; 2) повышение артериального давления до 60-80 мм рт. ст.; 3) сужение зрачков и появление их реакции на свет; 4) исчезновение синюшной окраски и "мертвенной" бледности; 5) последующее восстановление самостоятельного дыхания. Следует помнить, что неправильное проведение наружного массажа сердца может привести к тяжелым осложнениям - перелому ребер с повреждением сердца и легких. При сильном давлении на мечевидный отросток грудины может произойти разрыв желудка и печени. Особую осторожность следует проявить при проведении массажа у детей и пожи- лых людей. Если гипоксия миокарда прогрессирует на фоне массажа сердца, для восстановления сердечной деятельности проводят электроимпульсную терапию. Еѐ проводят с помощью разряда 6000 Вт. Для стабилизации ритма сердца показано внутривенное введение 150-200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, внутривенная инфузия солей калия в виде смеси из 100 мл 4% раствора калия хлорида и 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы в течение 60 минут. Рекомендуется внутривенное введение антиаритмиче- ских препаратов: лидокаина 120 мг, новокаинамида 5мл 10% раствора. При возникнове- нии повторной фибрилляции желудочков показано внутривенное введение 1 мл 0,1% рас- твора адреналина и после короткого периода массажа сердца вновь электрическая дефиб- рилляция. ПОРОКИ СЕРДЦА Различают две основные формы приобретенных пороков сердца: недостаточность клапана и сужение (стеноз) клапанного отверстия. В развитии пороков, независимо от их этиологии и формы, существуют общие закономерности. Морфологические изменения клапана обуславливают нарушение его функции: в частности, обратный ток крови (ре- гургитация) через не полностью замкнутый клапан при его недостаточности или затруд- нение изгнания крови через суженное отверстие. Нарушения внутрисердечной гемодина- мики вызывают компенсаторную гиперфункцию соответствующей камеры сердца с по- следующей ее гипертрофией, а затем – дилатацией. При прогрессировании клапанного поражения происходит ослабление сократительной функции гипертрофированного и ди- латированного миокарда, что приводит к циркуляторным расстройствам в соответствую- щем круге кровообращения. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Данный порок встречается в 44-68 % случаев митральных пороков. Практически все случаи стеноза являются следствием ревматизма. Описываются случаи врожденного мит- рального стеноза, но в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки (синдром Лю- тамбаше). Митральный стеноз обычно формируется в молодом возрасте и чаще у женщин (84%). Площадь митрального отверстия в норме колеблется в пределах 4-6 см 2 . Площадь митрального отверстия 1-1,5 см 2 является критической площадью, при которой возникают отчетливые нарушения внутрисердечной гемодинамики. При отверстии площадью 0,5-1 см 2 необходима операция. Компенсация при данном пороке лежит на слабом левом предсердии и является весь- ма короткой. Митральный стеноз быстро приводит к застою в малом круге кровообраще- ния и гипертрофии правого желудочка. Период компенсации. Жалобы на одышку и боли по типу стенокардии при незначительной физической на- грузке. При осмотре отмечается митральный нанизм (маленький рост, маленькие конечно- сти, болезненная моложавость). Цианотический румянец на верхних скуловых дугах. Кожные покровы бледные. При пальпации верхушечный толчок в обычном месте (5-межреберье, на 1,5-2 см кнутри от левой средне-ключичной линии), локализованный, ослабленный. При перкуссии отмечается расширение левой границы вверх и влево во 2 и 3 межре- берьях. При аускультации на верхушке I тон усилен (хлопающий), ритм «перепела», диасто- лический шум с пресистолическим усилением на верхушке сердца. Период декомпенсации. Жалобы на одышку, кашель, кровохарканье, приступы удушья по типу сердечной ас- тмы и отека легких, охриплость голоса вследствие сдавления увеличенным левым пред- сердием n. Laringeus reccurens, нарушение сердечного ритма по типу мерцательной арит- мии, отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье из-за увеличенной печени, асцит. При осмотре лицо больного отличается выраженным цианозом губ, цианотичным румянцем на щеках в виде так называемой “митральной бабочки” (facies mitralis). Блед- ность кожных покровов, сердечный горб (если порок формируется в детском возрасте), при гипертрофии правого желудочка – сердечный толчок, отеки на ногах, асцит, ортопноэ. При пальпации диастолическое «кошачье мурлыканье» в области верхушки сердца и нижней трети грудины (лучше пальпируется в положении на левом боку при задержке дыхания или после физической нагрузки). При выраженной гипертрофии левого предсер- дия на левой руке может быть ослаблен пульс (симптом Попова) из-за сдавления левой подключичной артерии гипертрофированным левым предсердием, которое может вме- щать до 2-х литров крови. При перкуссии смещение левой границы относительной сердечной тупости вверх и влево, правой границы относительной сердечной тупости вправо. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, в нижних отделах сзади с обеих сторон крепитация застойного характера. При развитии отека легких появляются влажные хрипы. При аускультации сердца на верхушке I тон хлопающий, ритм «перепела», диасто- лический шум с пресистолическим усилением на верхушке сердца. На основании сердца акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, может выслушиваться функциональный диастолический шум Грехема-Стилла (относительная недостаточность клапанов легочно- го ствола из-за расширения устья легочной артерии). Над трехстворчатым клапаном вы- слушивается ослабление I тона из-за функциональной недостаточности и короткий неж- ный, никуда не проводящийся, систолический шум. При развитии фибрилляции предсер- дий наблюдается альтернация I тона (постоянно меняющаяся громкость), могут исчезнуть шумы, «ритм перепела» исчезает, то есть порок может стать немым. Стоит обратить вни- мание на симптом Нестерова – симптом двух молоточков. Один молоточек – I хлопающий тон, второй – акцент на легочной артерии. Артериальное давление обычно низкое. Осложнения: гипертензия малого круга кровообращения с отеком легких, мерца- тельная аритмия, тромбоз сосудов жизненно-важных органов, сердечная недостаточность. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Данный порок сердца в чистом виде встречается не более чем в 10-15 % случаев. Причины: ревматизм, подострый септический эндокардит, атеросклероз, диффузное поражение соединительной ткани (красная волчанка, ревматоидный артрит), травмы сердца. При недостаточности митрального клапана створки полностью не смыкаются, по- этому во время систолы левого желудочка происходит регургитация крови в левое пред- сердие. Компенсация при данном пороке лежит на левом желудочке и бывает достаточно длительной. При декомпенсации возникает застой в малом круге, но гипертензия менее выражена, чем при стенозе, так как нет затруднения для опорожнения левого предсердия. Порок довольно часто осложняется фибрилляцией предсердий, но без тромбозов, так как тромбы смываются вихревыми движениями регургитации. Период компенсации В стадию компенсации специфические жалобы у больных отсутствуют. При осмотре признаки митральной недостаточности не выявляются. При пальпации определяется смещенный влево верхушечный толчок, достаточно сильный, локализованный. При перкуссии отмечается расширение влево границ относительной сердечной тупо- сти в IV и V межреберьях за счет гипертрофии левого желудочка. При аускультации на верхушке сердца выслушивается ослабление I тона из-за не- смыкания створок клапана, может появиться III тон (гемодинамический удар большого количества крови из предсердия о стенку левого желудочка), систолический шум регурги- тации, сливающийся с I тоном, убывающий и проводящийся в точку Боткина и подмы- шечную впадину по току крови. Период декомпенсации Жалобы (за счет сердечной недостаточности) на одышку, кашель, кровохарканье, сердцебиение, отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье, асцит. При осмотре вид больного с сердечной недостаточностью: акроцианоз, отеки на но- гах, ортопноэ, видна пульсация области сердца из-за гипертрофии правого желудочка. При пальпации – сердечный толчок в области абсолютной тупости и «под ложеч- кой», верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитой. При перкуссии - смещение всей границы левой относительной тупости (митральная конфигурация со сглаженной талией сердца), а затем и правой границы относительной ту- пости. При аускультации на верхушке ослабление I тона, вплоть до его исчезновения, до- полнительный III тон, систолический шум (чем выраженнее недостаточность, тем грубее шум). Шум убывающий, проводится в точку Боткина и подмышечную впадину по току крови. Над легочным стволом акцент и раздвоение II тона (повышенное давление в малом круге кровообращения). Над трехстворчатым клапаном I тон ослаблен, может появиться нежный и короткий, никуда не проводящийся систолический шум (относительная недос- таточность клапана вследствие дилатации правого желудочка и расширения клапанного кольца). АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Данный порок возникает при поражении клапанов аорты ревматизмом, подострым септическим эндокардитом, атеросклерозом, сифилисом. Деформированные и разрушен- ные створки перестают смыкаться и в диастолу, в левый желудочек возвращается от 5 до 50 % систолического объема. Компенсация лежит на левом желудочке, который резко увеличивается из-за дилатации и гипертрофии. Сердце при этом пороке может весить до 1 кг («бычье сердце»). В чистом виде этот порок встречается в 14 % случаев поражения клапанов аорты. Жалобы на головные боли, головокружение. Обмороки возникают уже при длитель- но существующем пороке, так же как и боли в сердце по типу стенокардитических (малое наполнение коронарных сосудов кровью в диастолу и большая масса миокарда при неиз- мененном коронарном русле). Может быть потливость из-за большого пульсового давле- ния за счет раздражения периферических холинэргических рецепторов. Больных беспоко- ит одышка, которая носит рефлекторный характер вследствие нарушения мозгового кро- вообращения, но не за счет застоя в малом круге кровообращения. Часто больные ощу- щают выраженное сердцебиение, которое является следствием ударов дилатированного левого желудочка о грудную стенку. |